Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Хронический кардиоренальный синдром
.pdf
О. Б. Кузьмин
ХРОНИЧЕСКИЙ
КАРДИОРЕНАЛЬНЫЙ
СИНДРОМ
Оренбург – 2014
УДК [616.12–008.46-06:616.61]-085
ББК 54.10,9-37-7-52
К 89
Рецензенты:
Л. П. Ларионов – докт. мед. наук, профессор;
А. В. Дубищев – докт. мед. наук, профессор.
К 89 Кузьмин О. Б.
Хронический кардиоренальный синдром. –
Оренбург: Издательство ОрГМА. – Оренбург, 2014. – 244 с. , ил.
ISBN 978–5–91924–059–4
Монография посвящена хроническому кардиоренальному синдрому, представляющему собой хроническое ухудшение функции сердца у больных ХСН,
ведущее к одновременному повреждению и/или нарушению функции почек.
Клинически хронический кардиоренальный синдром проявляется в развитии и
прогрессировании у больных ХСН хронической болезни почек, присоединение
которой существенно ухудшает прогноз жизни пациентов.
В монографии излагаются современные представления о патогенезе, клинических проявлениях и подходах к лекарственной терапии нарушения функции почек при ХСН. Особое внимание уделено нейрогуморальным и системным гемодинамическим нарушениям, которые запускают в почках больных
ХСН нейрогуморальные, гемодинамические и гипоксические механизмы повреждения почечной ткани, вызывающие развитие гломерулосклероза, тубулоинтерстициального фиброза и потерю почечной функции. Подробно рассмотрены патологические процессы, которые участвуют в повреждении сердечно–сосудистой системы у больных ХСН с хроническим кардиоренальным синдромом и ведут к повышению риска общей и сердечно–сосудистой смертности. Представлены также данные о клинической эффективности и особенностях практического применения у больных ХСН с нарушенной функцией почек
ингибиторов АПФ, антагонистов АТ
стов рецепторов альдостерона, β–адреноблокаторов, диуретиков, омега–3 полиненасыщенных жирных кислот и статинов.
Книга предназначена для врачей общей практики, кардиологов, нефрологов и врачей других специальностей, интересующихся проблемами кардиологии
и нефрологии.
–ангиотензиновых рецепторов, антагони-
1
ISBN 978–5–91924–059–4
УДК [616.12–008.46-06:616.61]-085
ББК 54.10,9-37-7-52
© Кузьмин О. Б., 2014
O. B. Kuzmin
CHRONIC
CARDIO–RENAL
SYNDROME
Orenburg – 2014
UDK [616.12–008.46-06:616.61]-085
BBK 54.10,9-37-7-52
К 89
Reviewers:
L. P. Larionov – doctor med. sciences, professor;
А. V. Dubischev, doctor med. sciences, professor.
К 89 Kuzmin O. B.
Сhronic cardio–renal syndrome. – Orenburg :
OrGMA, 2014. – 244 p., il.
ISBN 978–5–91924–059–4
e monograph is devoted to chronic cardio–renal syndrome, which is a chronic
deterioration of heart function in patients with CHF, leading to simultaneous damage
and/or renal dysfunction. Clinically, chronic cardio–renal syndrome is manifested in
the development and progression the chronic kidney disease in heart failure patients,
joining a signicantly worsens life prognosis.
e book outlines current understanding of the pathogenesis, clinical
manifestations, and approaches to drug therapy of renal dysfunction in CHF. Particular
attention is paid to neurohumoral and systemic hemodynamic disturbances that
trigger in kidney of heart failure patients neurohumoral, hemodynamic and hypoxic
injury of renal tissue, causing the development of glomerulosclerosis, tubulointerstitial
brosis and loss of kidney function. e pathological processes, which are involved in
the injury of cardiovascular system in patients with CHF and cardio–renal syndrome
and lead to an increased risk of total and cardiovascular mortality is considered in
detail. Also are presented the date on clinical ecacy and features of practical use in
heart failure patient with impaired renal function ACE inhibitors, AT
– angiotensin
1
receptor antagonists, aldosterone receptor antagonists, β–adrenoceptor blockers,
diuretics. omega–3 polyunsaturated fatty acids and statins.
For general practioners, cardiologists, nephrologists and other physicians
interested in the problems of cardiology and nephrology.
UDK [616.12–008.46-06:616.61]-085
BBK 54.10,9-37-7-52
ISBN 978–5–91924–059–4
© Kuzmin O. B., 2014
Оглавление
Введение ............................................................................................ 9
Глава 1. Кардиоренальные синдромы ......................................13
Глава 2. Хронический кардиоренальный синдром
у больных сердечной недостаточностью .............................21
2.1. Морфологическая картина сердечной нефропатии ... 21
2.2. Механизмы развития и прогрессирования
нефропатии при сердечной недостаточности ....................23
2.2.1. Нарушение внутриклубочковой гемодинамики .....24
2.2.2. Гипоксическое повреждение почек ............................. 34
2.2.3. Уремические токсины ..................................................... 44
2.3. Заключение ........................................................................... 46
Глава 3. Доклинические и клинические проявления
нефропатии при сердечной недостаточности и их
прогностическое значение ..........................................................48
3.1. Доклинические признаки повреждения почек ...........48
3.1.1. Вторая стадия хронической болезни почек ..............50
3.1.2. Микроальбуминурия ...................................................... 51
3.1.3. Раннее выявление в моче биомаркеров
канальцевого повреждения почек ......................................... 57
3.2. Клинические проявления хронической болезни почек ....61
3.2.1. Протеинурия ..................................................................... 61
3.2.2. Избыточное увеличение содержания
креатинина в крови ...................................................................62
3.2.3. Снижение скорости клубочковой фильтрации ........64
3.3. Заключение ........................................................................... 66
Глава 4. Хронический кардиоренальный синдром
и прогрессирование сердечно–сосудистых заболеваний ......68
4.1. Патологические процессы, индуцируемые хроничес–
кой болезнью почек в сердечно–сосудистой системе .......69
5
4.2. Избыточная нейрогуморальная активация .................74
4.3. Объемная перегрузка сердца и венозный застой .......77
4.4. Анемия ...................................................................................79
4.5. Уремические токсины ........................................................81
4.6. Заключение ........................................................................... 88
Глава 5. Подходы к нефропротективной терапии
больных сердечной недостаточностью с хронической
болезнью почек .............................................................................. 90
5.1. Предотвращение нарушений внутрипочечной
гемодинамики .............................................................................. 91
5.2. Устранение гиперволюмии и венозного застоя ..........94
5.3. Ослабление гипоксического повреждения почек .....101
5.4. Снижение повреждающего действия диуретиков
на почки ..................................................................................... 105
5.5. Заключение .........................................................................110
Глава 6. Клиническая эффективность лекарственной
терапии больных ХСН с хронической болезнью почек .... 113
6.1. Ингибиторы системы ренин–ангиотензин–
альдостерон ................................................................................114
6.1.1. Ингибиторы ангиотензин–I–превращающего фермен–
и антагонисты АТ1–ангиотензиновых рецепторов .....114
та
6.1.2. Антагонисты рецепторов альдостерона ..................129
6.1.3. Прямые ингибиторы ренина ......................................140
6.1.4. Заключение ......................................................................152
6.2. Бета–адреноблокаторы ....................................................153
6.3. Диуретики ..........................................................................166
6.4. Омега–3 полиненасыщенные жирные кислоты ........181
6.5. Статины ...............................................................................187
6.6. Заключение .........................................................................196
Список литературы ....................................................................203
Список сокращений ...................................................................240
6
Contents
Introduction .......................................................................................9
Chapter 1. Cardio–renal syndromes .............................................13
Chapter 2. Chronic cardio–renal syndrome in heart failure
patients ..............................................................................................21
2.1. Morphologic picture in cardiac nephropathy ...................21
2.2. Mechanisms of development and progression
of nephropathy in heart failure ...................................................23
2.2.1. Disturbances of intraglomerular hemodynamic ...........24
2.2.2. Hypoxic renal injury ..........................................................34
2.2.3. Uremic toxins ......................................................................44
2.3. Conclusions.............................................................................46
Chapter 3. Preclinical and clinical signs of nephropathy in heart
failure and their prognostic value ..................................................48
3.1. Preclinical features of renal injury ....................................... 48
3.1.1. Second stage of chronic kidney disease ...........................50
3.1.2. Microalbuminuria ...............................................................51
3.1.3. Early detection of urinary biomarkers of
kidney tubular damage .................................................................57
3.2. Clinical features of chronic kidney disease ......................... 61
3.2.1. Proteinuria ...........................................................................61
3.2.2. Excessive increase of blood creatinine .............................62
3.2.3. Reduction of glomerular ltration rate ............................ 64
3.3. Conclusions.............................................................................66
Chapter 4. Chronic cardio–renal syndrome and progression of
cardiovascular diseases .................................................................... 68
4.1. Pathological processes, induce by chronic kidney disease
in cardiovascular system ..............................................................69
4.2. Excessive neurohumoral activation ..................................... 74
4.3. Volume heart overload and venous congestion .................77
7
4.4. Anemia ....................................................................................79
4.5. Uremic toxins .........................................................................81
4.6. Conclusions.............................................................................88
Chapter 5. e approaches for renoprotective therapy
of heart failure patients with chronic kidney disease ..................90
5.1. Prevention of intraglomerular hemodynamics disturbances .91
5.2. Reduction of hypervolemia and venous congestion..........94
5.3. Weakening of the hypoxic renal injury .............................101
5.4. Reduction of the harmful eects of diuretics on kidney ...105
5.5. Conclusions...........................................................................110
Chapter 6. Clinical eectiveness of drug therapy in heart
failure patients with chronic kidney disease ...............................113
6.1. Inhibitors of renin–angiotensin–aldosterone system ......114
6.1.1. Angiotensin–I–converting enzyme inhibitors and
AT1– angiotensin receptor antagonists ....................................114
6.1.2. Aldosterone receptor antagonists ...................................129
6.1.3. Direct renin inhibitors ......................................................140
6.1.4. Conclusions .......................................................................152
6.2. Beta–adrenoceptor blockers ...............................................153
6.3. Diuretics ................................................................................166
6.4. Omega–3 polyunsaturated fatty acids ...............................181
6.5. Statins ....................................................................................187
6.6. Conclusions...........................................................................196
Literature list ...................................................................................203
Shorts list ......................................................................................... 240
8
Введение
Прогноз жизни пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) во многом зависит от сопутствующих заболеваний, связанных с повреждением и нарушением функции других органов. Одним из таких заболеваний является
хроническая болезнь почек (ХБП), которая выявляется не менее чем у 45% амбулаторных больных ХСН [J. Ezekowitz et al.,
2004; R. C. Campbell et al., 2009] и 57–98% лиц, госпитализированных в стационар по поводу ее обострения [G. L. Smith et al.,
2006; Y. Amsalem et al., 2008; S. Hamaguchi et al., 2009].
ХБП разной степени тяжести, возникающая у пациентов с ХСН II–IV ФК NYHA, является клиническим проявлением хронического кардиоренального синдрома, развитие
и прогрессирование которого не только оказывает неблагоприятное влияние на клиническую картину и качество жизни таких больных, но и существенно увеличивает риск их повторной госпитализации и смерти от сердечно–сосудистых и
других причин.
В основе развития хронического кардиоренального синдрома лежит нарушение системной артериальной и ве-
нозной гемодинамики и избыточное повышение активности СНС, циркулирующей РААС и почечной тканевой
РАС, которые запускают в почках нейрогуморальные, гемо-
динамические и гипоксические механизмы развития гломерулосклероза и тубулоинтерстициального фиброза, вызывающие потерю почечной функции. Самым ранним из них
является компенсаторное по своей природе сужение эфферентных гломерулярных артериол, которое сопровождается
увеличением фильтрационной фракции и появлением стойкой гломерулярной гипертензии, вызывающей механическое
повреждение фенестрированного эндотелия, подоцитов и
мезангиальных клеток клубочков. По мере дальнейшего
9
ухудшения постгломерулярного кровотока и появления у
больных ХСН III–IV ФК NYHA анемического синдрома в
механизм склеротического повреждения почек включается
нарастающая тканевая гипоксия, которая ведет к развитию
и прогрессированию гипоксического повреждения клубочков, ПК и окружающей их интерстициальной ткани. На более поздних стадиях в патогенетический механизм формирования сердечной нефропатии включаются также почечный венозный застой, способствующий нарушению кровоснабжения почек, и уремический токсин индоксил сульфат,
обладающий выраженным нефротоксическим действием
[Г. П. Арутюнов, 2008; О. Б. Кузьмин, 2011].
Результаты контролируемых исследований, выполнен-
ных в больших группах больных ХСН II–IV ФК NYHA, показывают, что доклиническое и, особенно, клинически вы-
раженное нарушение функции почек является фактором
повышенного риска, который способствует прогрессиро-
ванию повреждения сердца, коронарных сосудов и значительному росту общей и сердечно–сосудистой смертности
[Y. Amsalem et al., 2008; S. Hamaguchi et al., 2009]. Нарушение
функции почек у пациентов с ХСН ведет к существенному
ухудшению нейрогуморального статуса и ускоряет патологические процессы, которые лежат в основе развития и/или
прогрессирования ХСН и других сердечно–сосудистых заболеваний (сердечно–сосудистого континуума). Ведущее
значение среди них имеют атеросклеротическое повреждение сосудов и ГЛЖ сердца, которые являются самостоятельными факторами риска повышенной сердечно–сосудистой
заболеваемости и смертности. Свой вклад в ускорение декомпенсации сердца у больных ХСН с ХБП вносит и артериосклероз сосудов, который нарушает эластичность и демпфирующую функцию аорты и других крупных проводящих артерий и способствует развитию диастолической дисфункции
10
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]