Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Хронический кардиоренальный синдром
.pdf
креция альбуминов в диапазоне 10–29 мг/г креатинина мочи,
однако эти данные требуют дополнительного клинического
подтверждения.
го нарушения функции почек при ХСН, имеющим прогностическое значение, может быть также определение содержания в
моче биомаркеров канальцевого повреждения почек, прежде
всего NAG, позволяющее выявить наличие повреждения ПК не
только у лиц с 2 и более тяжелыми стадиями ХБП, но и у пациентов с сохраненной функцией почек (СКФ ≥ 90 мл/мин/1,73 м2).
Лабораторным тестом для выявления легко-
3.2. Клинические проявления хронической
болезни почек
В перечень клинических проявлений выраженной дисфунк-
ции почек входят протеинурия, превышение содержания кре-
атинина в сыворотке крови более 133 мкмоль/л у мужчин и 124
мкмоль/л у женщин и/или снижение уровня расчетной СКФ
менее 60 мл/мин/1,73 м2, соответствующее переходу ХБП в 3a
стадию заболевания [G. Mancia et al., 2007; Комитет экспертов
РМОАТ–ВНОК, 2008]. Появление у пациентов с ХСН клинических признаков хронического кардиоренального синдрома свидетельствует о существенном нарушении функции почек.
3.2.1. Протеинурия
В общей популяции больных ХСН клинически выраженная протеинурия встречается значительно реже, чем микроальбуминурия, но имеет более неблагоприятное прогностическое значение.
В представленном выше исследовании по программе
CHARM, в котором участвовало 2310 больных ХСН II–IV ФК
NYHA с нормальной или сниженной ФВ ЛЖ, частота выявления МАУ достигала 30%, в то время как количество лиц с
61
явной протеинурией составило всего 11%. Проведенные при
этом расчеты показали, что у таких пациентов, несмотря на
лечение кандесартаном в течение 24 месяцев, относительный
риск достижения комбинированной конечной точки, включавшей повторную госпитализацию по поводу обострения
ХСН и смерть от сердечно–сосудистых причин, возрастает
по сравнению с обычными больными в 1,75 раза, а риск общей смертности – в 1,76 раза [C. E. Jackson et al., 2009].
Похожие результаты были получены и в одном из фрагментов исследования Val–HeFT, посвященном оценке эффективности терапии больных ХСН с нарушенной функцией почек при добавлении антагониста АТ1–ангиотензиновых рецепторов валсартана к ингибиторам АПФ. В него были включены 5010 лиц с ХСН II–IV ФК NYHA, из которых у 58% была
выявлена ХБП (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2) и 8% имели выраженную протеинурию. Клинические исходы оценивались
спустя 4 месяца лечения по двум конечным точкам – общей
смертности и показателю, включавшему смерть, внезапную
смерть и первые случаи госпитализации пациентов по поводу
обострения ХСН или оказания им скорой помощи с использованием инотропных средств или вазодилататоров. В результате установлено, что добавление валсартана к лекарственной
терапии больных ХСН с нарушенной функцией почек оказывает умеренный нефропротективный эффект, однако риск достижения обеих конечных точек у лиц с протеинурией остается в 1,18 раза выше, чем у пациентов с относительно нормальным уровнем выделения белка с мочой [I. S. Anand et al., 2009].
3.2.2. Избыточное увеличение содержания
креатинина в крови
Концентрация креатинина в сыворотке крови, составля-
ющая в норме у здорового человека 88,6 мкмоль/л (10 мг/л),
62
является одним из основных показателей почечного повреждения и формирования ХБП. Увеличение этого показателя до значений, превышающих верхнюю границу его физиологических колебаний, говорит о легкой дисфункции
почек. Прирост содержания креатинина примерно до 130
мкмоль/л косвенно свидетельствует о снижении СКФ ниже
60 мл/мин/1,73 м2 и переходе ХБП в 3 стадию заболевания.
Современные рекомендации по ведению нефрологических
пациентов в качестве показателя явной нефропатии рассматривают увеличение концентрации креатинина в сыворотке
крови до величин, превышающих 133 мкмоль/л для мужчин
и 124 мкмоль/л для женщин [G. Mancia et al., 2007; Комитет
экспертов РМОАТ–ВНОК, 2008].
В одной из клинических работ специально анализировалась связь нарушения функции почек, оцениваемого по величине концентрации креатинина в сыворотке крови, с показателями внезапной и общей смертности у 398 больных с
ХСН различной степени тяжести, срочно госпитализированных по разным поводам. Предварительное обследование показало, что у 40,9% из них имеется ХБП с содержанием креатинина в крови более 133 мкмоль/л. После выписки из стационара больные находились на стандартной лекарственной терапии и наблюдались в среднем в течение 43 месяцев.
В итоге оказалось, что в группе лиц с явной нефропатией показатели внезапной и общей смертности достигают 8,6% и
54,9%, в то время как среди лиц с относительно сохраненной
функцией почек их величины не превышают соответственно 3% и 31,9%. Индекс выживаемости таких больных в конце
наблюдения достоверно снизился по сравнению с контрольной группой пациентов в 1,97 раза [N. Cohen et al., 2004].
Высокая информативность избыточного увеличения креатинина в крови как маркера повышенной общей
смертности была подтверждена и в исследовании COACH,
63
посвященном оценке влияния ухудшения функции почек у
больных с ХСН на исходы во время пребывания и после выписки их из стационара в течение ближайших 12 месяцев. В исследовании участвовали 1023 больных ХСН со средним значением СКФ при поступлении 55 мл/мин/1,73 м2. Показателем
ухудшения функции почек служило увеличение концентрации креатинина в сыворотке крови на 26,5 мкмоль/л или
прирост его на 25% по сравнению с исходным уровнем. Во
время пребывания в госпитале умерло 11% пациентов, в первые 6 месяцев после выхода из него – 16% и в последующие
6 месяцев – еще 9%. Между ухудшением функции почек и
прогнозом жизни больных была установлена прямая связь,
проявлявшаяся в достоверном увеличении риска общей
смертности в 1,63 раза на госпитальном этапе, в 2,06 раза – в
первые 6 месяцев и в 5,03 раза – в последующие 6 месяцев после выписки из стационара [K. Damman et al., 2009].
3.2.3. Снижение скорости клубочковой
фильтрации
Расчет величины СКФ (Сcr) по формулам MDRD или
CKD–EPI позволяет не только наиболее точно оценить функциональное состояние почек, но и получить представление о
стадии и последующей динамике ХБП (таблица 1.2).
Результаты крупных проспективных наблюдений показывают, что переход ХБП у больных ХСН в 3a стадию за-
болевания сопровождается резким ускорением повреждения сердечно–сосудистой системы и значительным ростом
общей и сердечно–сосудистой смертности.
Первой из таких работ стал мета–анализ результатов многочисленных ранних клинических исследований с общей численностью 80 098 амбулаторных и госпитализированных
больных с ХСН I–IV ФК NYHA, из которых 63% имели легкую
64
дисфункцию почек (прирост содержания креатинина в сыворотке крови более 88,6 мкмоль/л и СКФ < 90 мл/мин/1,73 м2)
и 29% – выраженное нарушение функции почек (уровень концентрации креатинина в сыворотке крови выше 133 мкмоль/л
и СКФ < 53 мл/мин/1,73 м2). Длительность наблюдения составляла при этом не менее одного года. За этот период в первой
группе умерло 38% и во второй – 51% больных. Рост относительного риска общей смертности в группе лиц с легкой дисфункцией почек составил 1,56 раза, а во второй – 2,31 раза.
Проведенные расчеты показали, что смертность в общей популяции пациентов с ХСН возрастает на 15% при каждом последующем увеличении содержания креатинина в сыворотке
крови на 44,3 мкмоль/л и на 7% при очередном снижении
уровня СКФ на 10 мл/мин/1,73 м2 [G. L. Smith et al., 2006].
Сведения, указывающие на крайне неблагоприятное прогностическое значение клинически выраженной ХБП, получили подтверждение в крупном исследовании, включавшем
4102 больных с ХСН II–IV ФК NYHA, госпитализированных
по поводу ее обострения. Среди них 57% имели исходную
СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2. Общая госпитальная смертность и смертность в течение 1 года в этой популяции пациентов составили соответственно 6,5% и 7,5%, что в 3,0–3,5 раза
превышало аналогичные показатели в группе лиц без нарушения функции почек. Анализ этих результатов показал, что переход ХБП у таких больных в 3 стадию заболевания повышает
риск госпитальной смертности в 2,34 раза и смертности в течение 1 года – в 1,79 раза [Y. Amsalem et al., 2008].
Похожие данные были получены в недавнем исследовании JCARE–CARD, в котором участвовали 2013 лиц с ХСН,
находившихся на стационарном лечении. Из них 70,3%
имели исходную СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2, и 62 человека получали гемодиализную терапию. Все пациенты в соответствии с классификацией NKF K/DOQI были рандомизи-
65
рованы на группы по уровню СКФ 60 и более, 30–59 и менее – 30 мл/мин/1,73 м2, включая гемодиализных больных.
Проведенные расчеты, выполненные в среднем спустя 2,4
года наблюдения, показали, что относительный риск повторной госпитализации и общей смертности быстро нарастает по мере снижения СКФ, составляя 1,52 раза для
больных с СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м2 и 2,57 раза для лиц с
СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2 и пациентов, находившихся
на гемодиализной терапии [S. Hamaguchi et al., 2009].
Вполне очевидно, что появление у больных ХСН явной
протеинурии и других клинических признаков выраженной нефропатии, отражающих переход ХБП в 3а и более
тяжелые стадии заболевания, имеет неблагоприятное прогностическое значение. Результаты проспективных исследований, выполненных в больших группах лиц с ХСН, показывают, что клинически выраженное нарушение функции
почек следует оценивать как крайне неблагоприятный
фактор риска, который ведет к быстрому прогрессированию
повреждения сердечно–сосудистой системы и значительному росту общей и сердечно–сосудистой смертности.
3.3. Заключение
Нефропатия, возникающая у больных ХСН, является причиной формирования у них ХБП, которая ускоряет процессы повреждения сердечно–сосудистой системы и оказывает неблагоприятное влияние на прогноз их жизни. Это касается уже легкой дисфункции почек, основными признаками которой являются переход ХБП во 2 стадию заболевания
(60–74 мл/мин/1,73 м2), микроальбуминурия и раннее выявление в моче высокой активности NAG, маркера канальцевого повреждения почек. Появление у пациентов с ХСН доклинических признаков повреждения почек должно рассматри-
66
ваться как прогностически неблагоприятный показатель
повышенного риска их повторной госпитализации, перехо-
да в следующий ФК NYHA и смерти от сердечно–сосудистых
причин. Еще более неблагоприятное прогностическое значение имеет выявление у больных ХСН протеинурии, увеличения содержания креатинина в сыворотке крови более 133
мкмоль/л у мужчин и 124 мкмоль/л у женщин и/или снижения
СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 – клинических симптомов явной нефропатии, которые отражают переход ХБП почек в 3а
и более тяжелые стадии заболевания. Результаты длительных
проспективных исследований, выполненных в больших попу
ляциях больных ХСН, показывают, что клинически выражен-
ная дисфункция почек является крайне неблагоприятным
фактором риска, который ведет к быстрому прогрессирова-
нию повреждения сердца, сосудистой системы и значительному росту сердечно–сосудистой и общей смертности.
67
Глава 4
Хронический кардиоренальный синдром
и прогрессирование сердечно–сосудистых
заболеваний
Хронический кардиоренальный синдром, развивающийся у лиц с ХСН, проявляется в нарастающем нарушении функции почек, которое ведет к ускорению повреждения сердца, сосудов и более быстрому прогрессированию
самой ХСН, ИБС и других сердечно–сосудистых заболеваний. Результаты мета–анализов ранних клинических наблюдений и крупных контролируемых исследований, выполненных в последнее время на больших группах пациентов с ХСН II–IV ФК NYHA, подтверждают, что доклинические и, особенно, клинические проявления ХБП являются факторами риска, которые в этой популяции больных
ассоциируются со значительным ростом повторных госпитализаций, сердечно–сосудистой и общей смертности
[G. L. Smith et al., 2006; S. Hamaguchi et al., 2009; S. Masson
et al., 2010].
Выяснение почечных патофизиологических механизмов, участвующих в ускорении прогрессирования сердечно–сосудистых заболеваний у больных ХСН с хроническим кардиоренальным синдромом, имеет существенное
значение не только для оценки роли почечной дисфункции
в этих патологических процессах, но и для разработки новых подходов к повышению эффективности лекарственной терапии больных ХСН с нарушенной функцией почек.
68
4.1. Патологические процессы, индуцируемые
хронической болезнью почек
в сердечно–сосудистой системе
Повреждение сердечно–сосудистой системы у лиц с ХБП
начинается задолго до достижения ими конечной стадии
заболевания. Расчеты, выполненные на основании ретроспективного анализа результатов, полученных в 85 клинических исследованиях, включавших более 550 000 больных
ХБП, показывают, что «критической точкой» является величина СКФ, соответствующая примерно 75 мл/мин/1,73 м2,
ниже которой начинается нарастающее увеличение сердечно–сосудистой заболеваемости и смертности, достигающее
максимума у пациентов с терминальной почечной недостаточностью [R. Vanholder et al., 2005].
Нарушение функции почек способствует развитию в
сердечно–сосудистой системе разных, но взаимосвязанных
патологических процессов, которые ускоряют прогрессирование сердечно–сосудистых заболеваний. Ведущее значение
среди них имеют атеросклеротическое и артериосклеротическое повреждения центральных и периферических артериальных сосудов. Первое из них ведет к нарастающему нарушению сосудистой проводимости с формированием ишемического повреждения сердца, головного мозга и других
органов, а второе первично нарушает демпфирующую функцию аорты, других крупных артерий, способствуя увеличению постнагрузки левого желудочка (ЛЖ), его дисфункции
и развитию сердечной недостаточности. Особую прогностическую роль у больных ХБП играет гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) сердца, которая является не только фактором
повышенного риска сердечно–сосудистых осложнений, но и
неблагоприятным признаком более быстрого перехода ХБП
в конечную стадию заболевания [E. Paoletti et al., 2011].
69
Атеросклероз сосудов. В атеросклеротическом ремоде-
лировании сосудов при ХБП участвуют дисфункция эндотелия, связанная со снижением продукции и/или биодоступности оксида азота, вялотекущее воспаление и кальцификация интимы, которая является одним из основных звеньев
образования атеросклеротических бляшек. Важную роль в
этом патологическом процессе играют также оксидативный
стресс и внутрисосудистый тромбоз как непосредственная
причина ишемического повреждения сердца, почек и других
органов–мишеней [V. Campean et al., 2005; C. D. Dummer et
al., 2007; R. L. Dummaine et al., 2009].
Клинико–инструментальные признаки атеросклероти-
ческого повреждения сосудов нарастают по мере прогрессирования нарушения функции почек, проявляясь максимально у пациентов, находящихся на диализной терапии.
Результаты, полученные в группе из 165 относительно молодых додиализных больных со 2–3 стадиями ХПН, показывают, что у 43% из них имеется атеросклероз центральных и периферических сосудистых областей. При этом наиболее часто встречается атеросклеротическое поражение
аорты (37%), коронарных артерий (24%), сосудов головного мозга (18%) и почек (14%) [И. М. Кутырина и др., 2006].
Значительная часть таких больных имеет кальцификацию
коронарных сосудов разной степени тяжести, которая является фактором риска развития инфаркта миокарда, кардиосклероза и других сердечно–сосудистых осложнений.
По данным, полученным в одном из фрагментов проспективного исследования MESA, признаки коронарной кальцификации встречаются у 66% лиц из общей группы пациентов
с СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 и затем постепенно нарастают
в течение последующих 3 лет наблюдения [B. R. Kestenbaum
et al., 2009]. Частота выявления тяжелого коронарного атеросклероза, связанного с кальцификацией коронарных артерий,
70
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]