Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Хронический кардиоренальный синдром
.pdf
ЛЖ. В патологические процессы, ускоряющие повреждение
сердечно–сосудистой системы у лиц с хроническим кардиоренальным синдромом, включаются также уремические токсины индоксил сульфат, АДМА и, возможно, гомоцистеин.
В связи с этим становится все более очевидным, что клиническая эффективность лечения больных ХСН с нарушенной функцией почек может быть повышена за счет нефро-
протективной терапии, направленной на предотвращение
развития и/или замедление прогрессирования ХБП. В монографии обсуждаются подходы к нефропротективной терапии таких пациентов, которые включают предотвращение
нарушения внутрипочечной гемодинамики (гломерулярной гипертензии и нарушения постгломерулярного капиллярного кровотока), устранение гиперволюмии и системного венозного застоя, вызывающего избыточное повышение
венозного давления в почках, ослабление гипоксического повреждения почечной ткани и снижение повреждающего действия на почки тиазидных и петлевых диуретиков.
Ослабление или устранение неблагоприятного действия
этих факторов на почки связано с подавлением избыточной
нейрогуморальной активации и других патогенетических механизмов, которые одновременно участвуют в повреждении
миокарда, формировании и прогрессировании ХСН. В связи с этим для нефропротективной терапии больных ХСН с
хроническим кардиоренальным синдромом используются ингибиторы АПФ, АРА, антагонисты рецепторов альдостерона
и другие нейрогуморальные модуляторы, которые рекомендуются для лекарственной терапии сердечной недостаточности.
Однако нарушение функции почек у таких лиц может оказывать существенное влияние на клиническую эффективность
и безопасность применения ингибиторов РААС, β–адреноблокаторов, диуретиков и других лекарственных препаратов, которые используются для лечения ХСН. Исходя из этого,
11
в монографии подробно излагаются современные представления об особенностях нефропротективного действия, клинической эффективности и безопасности практического применения у больных ХСН с хроническим кардиоренальным синдромом ингибиторов АПФ, АРА, антагонистов рецепторов
альдостерона, β–адреноблокаторов, диуретиков, омега–3 полиненасыщенных жирных кислот и статинов, которые широко назначаются в качестве основных и вспомогательных препаратов для лечения ХСН.
Особое внимание уделено оценке нефропротективных свойств и перспективам практического применения
при ХСН алискирена – первого представителя нового класса прямых ингибиторов ренина, который проходит в настоящее время клинические испытания в качестве нового кардиопротективного и нефропротективного лекарственного
средства.
Автор надеется, что современные данные о патогенезе, доклинических и клинических проявлениях хронического кардиоренального синдрома при ХСН, подходах к его
лекарственной терапии, клинической эффективности и безопасности применения лекарственных препаратов, используемых для лечения больных ХСН с нарушенной функцией почек, окажутся полезными для врачей общей практики,
кардиологов, нефрологов и научных работников, интересующихся проблемами кардиологии и нефрологии.
12
Глава 1
Кардиоренальные синдромы
Между функциональным состоянием сердца, сосудистой
системы и почек существует тесная взаимная связь, которая
определяется их совместным участием в поддержании циркуляторного гомеостаза организма и АД крови. Клиническим
проявлением этой взаимосвязи в патологических условиях
является «кардиоренальный синдром» – термин, который
до последнего времени использовался в основном для обозначения быстро развивающегося нарушения функции почек во
время лекарственной терапии пациентов с тяжелой декомпенсированной ХСН. Недавно принята расширенная классификация кардиоренальных синдромов, учитывающая патофизиологические механизмы их формирования, время развития
и длительность прогрессирования, а также этиологические
причины, вызывающие нарушение функции сердца и почек.
Согласно этой классификации, выделяется пять основных
типов кардиоренальных синдромов, которые существенно отличаются друг от друга по вышеуказанным критериям и
подходам к лекарственной терапии (таблица 1.1).
Острый кардиоренальный синдром (тип 1). Острый
кардиоренальный синдром является прямым следствием
острого нарушения функции сердца, вызывающего острое
повреждение и/или нарушение функции почек. Острый кардиоренальный синдром известен также как «синдром ухуд-
шения функции почек», который проявляется в остром
или подостром нарушении почечной функции у пациентов
с острой декомпенсированной ХСН или острым коронарным синдромом. Основной диагностический признак этого синдрома – быстро нарастающее увеличение содержания креатинина в сыворотке крови ≥ 27 мкмоль/л (0,3 мг/дл)
[S. M. Bagshaw et al., 2010].
13
Таблица 1.1 – Классификация кардиоренальных син-
дромов (C. Ronco et al., 2010)
Тип Обозна–
чение
1 тип Острый
кардиоренальный
синдром
2 тип Хрони–
ческий
кардиоренальный
синдром
3 тип Острый
ренокардиальный
синдром
4 тип Хрони–
ческий ренокардиальный
синдром
Определение Первичные
события
Острое ухудшение функции
сердца, ведущее
к острому нарушению и/или
дисфункции
почек
Хроническое
ухудшение
функции сердца, ведущее
к повреждению
и/или дисфункции почек
Острое ухудшение функции
почек, ведущее
к повреждению
и/или дисфункции сердца
Хроническая
болезнь почек,
ведущая к повреждению, заболеванию и/
или дисфункции сердца
Острая сердечная недостаточность,
острый коронарный синдром, кардиогенный шок
Хроническое
заболевание
сердца (ремоделирование
и дисфункция
ЛЖ, диастолическая дисфункция, кардиомиопатия)
Острое нарушение функции почек
Хроническая
болезнь почек
Вторичные
события
Острое
нарушение
функции
почек
Хроническая
болезнь
почек
ОСН, ОКС,
аритмии, шок
Хронические
болезни сердца (ремоделирование
и дисфункция ЛЖ, диастолическая
дисфункция,
ОСН, ОКС)
14
5 тип Вторич–
ный кардиоренальный
синдром
ОКН – острое коронарное нарушение, ОКС – острый коронарный синдром, ОПН – острая почечная недостаточность, ОСН –
острая сердечная недостаточность.
Системное состояние, ведущее к одновременному повреждению и/
или дисфункции сердца и
почек
Системные
заболевания
(сепсис, амилоидоз и т. д.)
ОСН, ОКН,
ОПН, хронические заболевания сердца, ХБП
В формировании острого кардиоренального синдрома
у лиц с декомпенсированной сердечной недостаточностью,
помимо выраженной гипоперфузии почек, гиперактивности
СНС, циркулирующей и почечной тканевой РАС, важную
роль играет системный венозный застой, вызывающий значительный прирост центрального венозного давления, и нарастающий системный оксидативный стресс, который усугубляет одновременное повреждение и ухудшение функции
сердца и почек [W. Mullens et al., 2009; C. Ronco et al., 2012].
Острый кардиоренальный синдром встречается у 27–40%
пациентов с ХСН, госпитализированных по поводу острой
декомпенсации сердца, и, в отличие от острой дисфункции
почек, возникающей при остром коронарном синдроме, ассоциируется с повышенным риском госпитальной смертности, более длительным пребыванием пациентов в стационаре и худшим восстановлением нарушенной функции почек
[Q. Zhou et al., 2012]. У больных ХСН, перенесших острый
кардиоренальный синдром, ускоряется прогрессирование
ХБП с более быстрым переходом в конечную стадию заболевания [B. B. Newsome et al., 2008] и существенно увеличивается риск общей и сердечно–сосудистой смертности
[D. E. Forman et al., 2004; K. Damman et al., 2009].
15
Хронический кардиоренальный синдром (тип 2). Хро-
нический кардиоренальный синдром развивается у большинства больных ХСН в ответ на нарастающее нарушение систолической и/или диастолической функции ЛЖ сердца и представляет собой клиническое проявление ХБП, которая прогрессирует по мере ухудшения сократительной способности
миокарда и перехода ХСН в более тяжелые стадии (функциональные классы).
Главными причинами возникновения хронической нефропатии у таких пациентов являются нарушение
системной артериальной гемодинамики и избыточная нейрогуморальная активация, которые запускают в почках нейрогуморальные, гемодинамические и гипоксические механизмы склеротического повреждения клубочков, канальцев и околоканальцевого интерстиция, вызывающие нарастающую потерю
почечной функции [Г. П. Арутюнов, 2008; О. Б. Кузьмин, 2011].
Результаты проспективных исследований, выполненных
в больших группах больных ХСН II–IV ФК NYHA, показывают, что клинически выраженное нарушение функции по-
чек является крайне неблагоприятным фактором риска,
который способствует более быстрому прогрессированию
повреждения сердца, сосудистой системы и значительному
росту общей и сердечно–сосудистой смертности [Y. Amsalem
et al., 2008; S. Hamaguchi et al., 2009]. Ухудшение прогноза
жизни в этой популяции больных связано с ускорением под
влиянием дисфункции почек патологических процессов, которые лежат в основе развития и/или прогрессирования сердечно–сосудистых заболеваний (сердечно–сосудистого континуума). Ведущее значение среди них имеют атеросклеротическое повреждение сосудов и ГЛЖ сердца, которые
являются самостоятельными факторами риска повышенной
сердечно–сосудистой заболеваемости и смертности. Свой
вклад в ускорение декомпенсации сердца у больных ХСН с
дисфункцией почек вносит и артериосклероз сосудов, ко-
16
торый нарушает эластичность и демпфирующую функцию
аорты и других крупных проводящих артерий, способствуя
формированию диастолической сердечной недостаточности.
Острый ренокардиальный синдром (тип 3). Острый рено-
кардиальный синдром – острое нарушение функции почек, которое ведет к вторичному повреждению сердца и/или нарушению его функции. Чаще всего этот синдром встречается у пациентов с ОПН различного происхождения (например, при
остром гломерулонефрите) и клинически проявляется в остром
коронарном синдроме, возникновении атриовентрикулярной
блокады и других нарушений проводимости миокарда, развитии ОСН непосредственно после острого нарушения почечной
функции или формировании в дальнейшем застойной ХСН.
В повреждении миокарда при остром ренокардиальном синдроме участвуют различные повреждающие факторы, которые
включают объемную перегрузку сердца, обусловленную задержкой натрия и жидкости в организме, гиперкалиемию и циркулирующие в крови токсины и провоспалительные цитокины, вызывающие воспалительное повреждение и апоптоз клеток миокарда [J. Cerda et al., 2010; A. Chuasuwan, J. A. Kellum, 2012].
Хронический ренокардиальный синдром (тип 4).
Первичным пусковым звеном хронического ренокардиального синдрома является ХБП, которая развивается у пациентов с гипертонической, диабетической и другими видами нефропатий (таблица 1.2).
Таблица 1.2 – Классификация хронической болезни
почек NKF K/DOQI с дополнениями (NKF K/DOQI, 2002;
ADQI 7, 2010)
Стадия Характеристика СКФ
мл/мин/1,73 м
1 Повреждение почек с
нормальной или повышенной СКФ
≥ 90
Окончание таблицы 1.2 на с. 18
2
17
Окончание таблицы 1.2
2 Повреждение почек с
незначительным снижением СКФ
3 Умеренное снижение СКФ 30–59
3а 45–59
3б 30–44
4 Выраженное снижение СКФ 15–29
5 Терминальная почечная
недостаточность
5д диализ
60–89
< 15
Повреждение почек с нарастающей потерей их функции
включает у таких больных патологические процессы, которые
прямо вовлекаются в механизмы развития и/или прогрессирования повреждения сердечно–сосудистой системы. Ведущую
роль среди них играет гиперактивность СНС, циркулирующей
РААС, тканевых РАС сердца и сосудов, которая является главным патогенетическим фактором непрерывного развития сердечно–сосудистых заболеваний (сердечно–сосудистого континуума). Существенный прирост сердечно–сосудистой заболеваемости и смертности, начинающийся в 3 стадии ХБП, обусловлен, прежде всего, увеличением количества больных АГ,
ИБС и цереброваскулярной болезнью, что подтверждает важную роль атеросклеротического повреждения коронарных сосудов и сосудов головного мозга в патогенезе сердечно–сосудистых осложнений у пациентов с ХБП [A. S. Go et al., 2004; M.
Rahman et al., 2006]. На более поздних стадиях ХБП в механизм
повреждения сердечно–сосудистой системы включаются артериосклероз и кальцификация сосудов, приводящие к увеличению жесткости аорты и других крупных артерий. Следствием
этих патологических процессов является нарушение демпфирующей функции аорты и проводящих сосудов эластического типа, которое сопровождается увеличением систолическо-
18
го, пульсового АД и другими нарушениями центральной гемодинамики. Эти гемодинамические сдвиги способствуют
снижению диастолического наполнения коронарных сосудов,
ускоряют процессы гипертрофии и декомпенсации ЛЖ сердца, дополнительно повышая риск развития ХСН, ИБС и других
сердечно–сосудистых осложнений в этой категории больных
[О. Б. Кузьмин, 2007, 2010; S. Niizuma et al., 2008].
В связи с этим нарушение функции почек у лиц с ХБП,
проявляющееся в микроальбуминурии, протеинурии, снижении СКФ и/или других клинических симптомах, оценивается сейчас как прогностически неблагоприятный фактор
риска повышенной сердечно–сосудистой заболеваемости
и смертности. Опасность сердечно–сосудистых осложне-
ний, которые являются главной причиной смерти больных с
ХБП, увеличивается по мере снижения уровня СКФ, достигая максимума у пациентов с 5 стадией заболевания и лиц,
находящихся на гемодиализной терапии.
Вторичный кардиоренальный синдром (тип 5). К этому типу кардиоренальных синдромов относится одновременное повреждение и/или нарушение функции сердца и почек, которое осложняет течение основного острого или хронического системного заболевания или состояния (сепсис,
амилоидоз, сахарный диабет, склеродермия и другие системные хронические воспалительные заболевания). Вторичный
кардиоренальный синдром может быть острым или хроническим. Он описан недавно, и поэтому информация об его
эпидемиологии, клинике и лечении ограничена. Вполне очевидно, что пусковые механизмы и последующее формирование этого клинического синдрома специфичны для каждой
разновидности системного заболевания или патологического состояния. Характерным примером вторичного кардиоренального синдрома является сочетанное поражение сердечно–сосудистой системы и почек, которое может
19
развиваться у лиц с тяжелым септическим состоянием
[S. M. Bagshaw et al., 2009; S. S. Soni et al., 2012].
Таким образом, ХБП разной степени тяжести, возникающая у пациентов с ХСН II–IV ФК NYHA, рассматривается в
настоящее время как клиническое проявление хронического кардиоренального синдрома 2 типа, который постепенно
формируется у большинства больных в ответ на нарастающее нарушение функции ЛЖ сердца, системной артериальной и венозной гемодинамики.
20
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]