Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Питание в триатлоне. Учебно-методическое пособие
.pdf
Также в недавнем систематическом обзоре Boussageon и соавторы показали [11], что терапевтический эффект лечения может
быть увеличен, уменьшен или даже полностью изменен в зависимости от интенсивности эффекта плацебо. Несмотря на то, что
феномен плацебо в основном ограничивался изучением переносимости боли, появляются данные, объясняющие применение этих
эффектов на двигательные и когнитивные функции. В связи с этим
в настоящее время хорошо известно, что эффект плацебо может положительно влиять на:
проявление мышечной силы [17];
•
работоспособность и утомление [34];
•
внимание и бдительность [14];
•
постуральную стабильность [36].
•
В отличие от наиболее популярного мнения, эффект плацебо не
является чисто психологическим явлением. Совокупность знаний
из междисциплинарных областей показала, что ожидание потенциальной пользы от лечения вызывает каскад нейрохимических-электрофизиологических изменений в областях вознаграждения мозга,
в том числе связанных с моторикой [12]. Изменения в метаболизме
дофамина, опиоидов и глутамата являются нейронным представлением, преобразующим декларативные формы вознаграждения
в привлекательное и желаемое поведение, тем самым изменяя активацию в подкорковых и корковых структурах, участвующих в моторном планировании, моторном исполнении и эмоционально-когнитивных атрибутах принятия решений.
Предполагается, что ожидание получения лечения, полезного
для двигательной активности, запускает каскад активаций в областях вознаграждения мозга, которые распространяются от областей
планирования моторики и областей двигательных команд, проходя
через корково-спинномозговые пути до управления скелетными
мышцами, тем самым облегчая двигательную активность. Нельзя
полностью исключать альтернативные объяснения, этот механистический путь является надежным в объяснении результатов воздействия плацебо на двигательную активность и может привести
к новым открытиям и применениям в науках о физических упражнениях.
11
Эффект ноцебо
Термин «ноцебо» имеет то же происхождение, что и «плацебо»,
и означает «причинять вред». Реакцию плацебо можно определить
как положительный результат, возникающий в результате ожиданий
человека, схематических реакций и обусловленных ответов, которые могут взаимодействовать друг с другом и работать как на
сознательном, так и на бессознательном уровне. Аналогичным
образом, негативные ожидания, схематические реакции и обусловленные ответы могут вызывать негативные (т.е. нежелательные
и неприятные) эффекты, т.е. реакцию ноцебо.
Первоначально эффекты ноцебо относились к побочным эффектам, вызываемым плацебо. Позже они были концептуализированы
как негативные изменения, вызванные ожиданиями вредных изменений и сопутствующими эмоциями. Последний подход предполагает наличие сознательных и бессознательных ожиданий, которые
проявляются как неприятные или даже вредные психические
и физические состояния. Было показано, что реакции плацебо и ноцебо играют важную роль во многих сферах жизни, связанных со
здоровьем и работоспособностью. Их можно вызвать, вызывая положительные или отрицательные ожидания, чаще всего предоставляя положительную или отрицательную информацию об эффекте
инертного или реального лечения.
В медицинском контексте ответ на плацебо в первую очередь
относится к уменьшению субъективных соматических симптомов,
тревоги, депрессии и боли. Реакция ноцебо имеет противоположные эффекты, которые могут привести к значительным страданиям,
несоблюдению режима лечения и увеличению числа выбывших
в исследованиях. Помимо медицинских условий, феномены плацебо и ноцебо также могут влиять на физиологические, поведенческие, аффективные и когнитивные функции здоровых людей.
В недавнем РКИ Blumenstein и соавторов спортсмены-лыжники
были случайным образом разделены на две группы и получили
набор новых лыжероллеров с пометкой «низкое сопротивление
качению» (плацебо) и «высокое сопротивление качению» (ноцебо).
Время для каждого отдельного испытания измерялось с помощью
фотоэлементов, в то время как послеэкспериментальные анкеты
12
проверяли субъективную оценку лыжников для воспринимаемой
нагрузки [9]. Результаты исследования показывают, что негативное
отношение спортсменов к своему спортивному снаряжению отрицательно влияет на результаты. Исследователи пришли к выводам,
что поскольку эффект ноцебо значительно сильнее, чем эффект плацебо, когда речь идет об использовании различных видов спортивного инвентаря, можно предположить, что виды спорта, которые
используют различное снаряжение, сталкиваются с проблемой,
когда слишком много внимания уделяется оборудованию, как решающему фактору работоспособности.
Чтобы создать мотивационный климат в молодежном спорте
и обеспечить высокий уровень участия, следует по возможности
избегать эффектов ноцебо. Тренеры должны усилить внимание
к учебным процессам, общему спортивному удовольствию и преуменьшить важность оборудования как решающего фактора работоспособности. Также недавний систематический обзор Horváth
и соавторов пришел к выводам [21], что эффекты ноцебо действительно влияют на двигательную активность и могут быть вызваны
негативной вербальной информацией. Этот эффект может быть
более устойчивым, чем эффект плацебо, но также зависит от типа
двигательной активности, исследуемого образца и ноцебо-агента.
Следовательно, эффекты ноцебо следует распознавать и контролировать в эмпирических исследованиях двигательной активности,
а также их следует предотвращать или устранять в практических
и терапевтических условиях.
Резюмируя данные литературных источников, можно сказать,
что эффекты плацебо, ноцебо и связанные с контекстом эффекты
вовлечены несколько психологических механизмов, включая ожидание, процессы обучения (классическое обусловливание и наблюдательное обучение), подкрепленные ожидания, менталитет и личностные особенности. Нейрофизиологические механизмы в основном
включают эндогенную опиоидную, эндоканнабиноидную и дофаминергическую системы. С клинической точки зрения, манипулирование в здравоохранении с помощью наилучшей доказательной
терапии представляет собой возможность вызвать эффект плацебо
и избежать эффекта ноцебо, соблюдая этический кодекс поведения.
С точки зрения образования, эффекты плацебо и ноцебо – это
13
профессиональные темы, которые должны быть включены в университетскую программу спортивных вузов и медицинских профессий. В прошлом эффект плацебо считался «фальшивым» эффектом, но сегодня мощные результаты, связанные с работоспособностью и с улучшенной верой в тренировочную программу или
новое вмешательство, рассматриваются как реальные эффекты,
которые можно использовать в процессе подготовки спортсменов.
Однако задача спортивного ученого, стремящегося лучше понять,
как человеческое тело и мозг работают вместе в спорте, заключается в том, чтобы контролировать и исключить влияние других
механизмов, ответственных за улучшение спортивных результатов.
Модели иерархии доказательств научных
исследований
В 2007 г. для наглядной оценки доказательности результатов
исследований стала использоваться исследовательская пирамида
(Research Pyramid), которая была предложена Б. Боргетто (B. Bor-
getto) и его коллегами [10]. Исследовательская пирамида возникла
на выпускном семинаре студентов-терапевтов и физиотерапевтов
в Университете прикладных наук (Hochschule fuer Angewandte Wis-
senschaft und Kunst) в Хильдесхайме (Германия) в 2006 г. Во главу
пирамиды специалисты поставили «Систематический обзор» (СО)
и «Мета-анализ» (МА).
Систематический обзор – научное исследование ряда опубликованных отдельных однородных оригинальных исследований
с целью их критического анализа и оценки. Систематический обзор
проводится с использованием методологии, позволяющей исключить случайные и систематические ошибки, а также для обеспечения полного отчета о всех имеющихся исследованиях по данной
теме. Мета-анализ – достаточно новое понятие в научной методологии, которое означает объединение результатов нескольких исследований методами статистики для проверки одной или нескольких
взаимосвязанных научных гипотез. В МА используют либо первичные данные оригинальных исследований, либо обобщают опубликованные (вторичные) результаты исследований, посвященных
14
одной проблеме. МА является частым, но не обязательным компонентом СО.
Существует множество причин для включения МА в СО. Приведем четыре из них: 1) повысить мощность; 2) повысить точность; 3) ответить на вопросы, не поставленные в отдельных исследованиях; 4) решить противоречия или генерировать новые гипотезы. Совместно проведенный СО (процесс отбора исследований)
и МА (статистическая агрегация, которая создает единый размер
эффекта) являются инструментами для оценки наивысшего уровня
доказательств медицинских исследований. Для уменьшения потенциального смещения от отдельных исследований при процессе их
объединения были разработаны: элементы отчетности PRISMA
(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)
[33], инструкции по оценке риска предвзятости отдельных иссле-
дований Cochrane Risk of Bias 2 (RoB2) [39] и подходы для оценки
достоверности доказательств GRADE (Grading of Recommendations
Assessment, Development and Evaluation) [40]. Эталоном СО и МА
клинических исследований является Кокрановское сотрудничество
(Cochrane Collaboration). На третьем уровне пирамиды был «Золотой стандарт» всех исследований – «Рандомизированное контролируемое исследование». Четвертый уровень исследовательской пирамиды составляли «Когортные (наблюдательные) исследования».
Когортные исследования (КИ) – это такой тип медицинских
исследований, который используется для выявления причин заболевания, установления связей между факторами риска и их последствий для здоровья. Основание пирамиды составляли обзорные
статьи, мнения экспертов и групповые научные рекомендации.
В 2008 г. Arbesman и коллеги [6] усложняют модель иерархии
доказательств научных исследований Боргетто (табл. 2).
Более поздние модели исследовательских пирамид включили
в себя исследования «случай-контроль». Исследование «случайконтроль» – это такой тип обсервационного наблюдения, при котором две исследуемые группы, различающиеся по полученному
результату, сравниваются на основе предполагаемого влияющего
фактора. Исследования с контрольной группой часто используются
для определения факторов, которые могут повлиять на состояние
здоровья путем сравнения участников, у которых есть заболевание
15
Таблица 2
Модель иерархии доказательств научных исследований
(Arbesman et al., 2008)
Уровень № Описание
I СО, МА, РКИ
II
III
IV
V
Две группы, не рандомизированные исследования
(например, когортные, случай-контроль)
Одна группа, не рандомизированная
(например, до и после)
Описательные исследования, которые включают анализ
результатов (однотематический дизайн, серия случаев)
Отчеты о случаях и мнения экспертов, которые
включают обзоры описательной литературы
и консенсусные заявления
(«случаи»), и участников, у которых оно отсутствует («контроли»).
Также некоторые исследовательские пирамиды включают в себя
исследования на животных или в пробирке (in-vitro).
Традиционная современная пирамида иерархии доказательств
научных исследований (рис. 2) содержит на своей вершине «метаанализ и систематический обзор», который позволяет обобщить
знания по изучаемому вопросу за последние 5–20 лет (например,
работает ли субстанция X или вмешательство, на какие физиологические структуры оказывает действие, каковы наилучшие схемы
приема, с какими типами событий субстанция или вмешательство
может лучше всего работать).
Далее идет «Золотой стандарт» исследований – это РКИ с плацебо (слепые, двойные слепые, тройные слепые). Данный вид
исследований позволяет ответить на конкретные вопросы, например, будет ли субстанция X или тренировочная программа улучшать работоспособность в плавании на 400 м, или будет ли
улучшаться марафонская работоспособность после приема субстанции Х. Любая субстанция, пищевая добавка или метод имеют
хорошую доказательную базу своей эффективности, если по ним
есть ряд РКИ с большим количеством участников и данных.
16
Мета-анализ
и систематический
обзор
Рандомизированные
контролируемые исследования
Исследования случай-контроль
Исследования в пробирке (in-vitro)
или на животных
Когортные исследования
Обзоры, мнения экспертов, различные рекомендации
Рисунок 2. Пирамида иерархии доказательств научных исследований
Выделяют следующие основные дизайны РКИ [44]: 1) активный
контроль; 2) плацебо-контроль; 3) многоэтапный дизайн с несколькими группами; 4) кластерный рандомизированный; 5) адаптивный
дизайн; 6) платформа. Наблюдательные (когортные и случай-контроль) исследования часто включают в себя большое количество
участников исследования, что позволяет делать достаточно точные
выводы на основе больших статистических данных. Слабые стороны таких исследований: нет возможности прямого участия в них,
возможно только наблюдение, что делает исследование плохо контролируемым. Часто наблюдательные исследования делятся на продольные и поперечные.
Продольное исследование – это метод исследования, используемый для обнаружения отношений между переменными, не связанными с второстепенными переменными. Этот наблюдательный
метод исследования заключается в изучении группы лиц неизменяемого состава в течение продолжительного периода времени. Дополнительные проблемы создает тот факт, что участники иногда по тем
или иным причинам выпадают из исследования, сокращается
17
размер выборки, и тем самым уменьшается количество собранных
данных.
Поперечные исследования (англ. – cross-sectional study, preva-
lence study) являются одномоментными исследованиями, так как
описывают состояние здоровья изучаемой группы в определенный
момент времени. В процессе исследования как бы осуществляется
«срез» (отсюда название – «поперечное исследование»), позволяющий количественно оценить доли больных и здоровых, т.е. получить показатели распространенности различных патологических
состояний в изучаемой популяции. Поперечные исследования
являются описательными исследованиями (ни лонгитюдными, ни
экспериментальными). В отличие от исследований типа «случайконтроль» они могут использоваться для описания не только отношения шансов, но также абсолютных и относительных рисков,
связанных с распространенностью (иногда их называют коэффициентом риска распространенности). Они могут использоваться для
описания некоторых характеристик населения, таких как распространенность заболевания, но не могут доказать причину и следствие. Лонгитюдные исследования отличаются от обоих тем, что
проводят серию наблюдений за членами исследуемой популяции
более одного раза в течение определенного периода времени.
Исследования в пробирке (in-vitro), моделирование, симуляция
и визуализация биологических процессов в компьютере (in-silico)
или на животных относятся к классу пилотных исследований, которые позволяют сделать предварительные выводы о работе, безопасности изучаемых субстанций или тренировочной методике, и в результате этих исследований предпринимаются решения о возможности и надобности применения изучаемого вмешательства на
людях. В результате низкого уровня доказательности результатов
данных видов исследований зачастую они исключаются из исследовательской пирамиды.
Основание пирамиды – это обзоры, мнения экспертов, различные рекомендации, которые помогают специалистам выдвинуть
предварительные идеи или гипотезы (например, что такое субстанция X, как ее можно использовать для повышения работоспособности, насколько это может быть полезно для спортивных сорев-
18
нований или тренировочной программы, есть ли основания предполагать, что эта субстанция может работать).
Финансирование исследований и конфликт
интересов авторов
После ряда проведенных неэтических исследований до 1964 г.
в мировой научной практике создается институт «Этического комитета», главным документом которого становится Хельсинкская
декларация 1964 г. (на данный момент документ претерпевает 9-е
издание) [43]. Наличие Этического комитета подразумевает, что
ученые перед началом исследования и до внесения любых поправок
после начала исследования должны утвердить и одобрить его соответствующим комитетом по этике. А также исследование, дизайн
исследования и статистический анализ должны быть четко описаны,
и при составлении протокола исследования исследователь должен
предоставлять информацию о финансировании, спонсорах, институциональной принадлежности и любых других потенциальных
конфликтах интересов [20].
Конфликт интересов авторов (КИА) существует, когда профессиональное суждение в отношении первичного интереса (например, благополучия пациентов или состоятельности исследования)
может оказаться под влиянием вторичного интереса (в т.ч. финансовой выгоды или личного соперничества) [1]. Если давать более
сложную дефиницию, при этом имеющую отношение к медицинской науке, то КИА – это те, в первую очередь финансовые, отношения автора как на институциональном, так и на индивидуальном
уровне, которые могут создать необъективную ситуацию как для
коллег из медицинских учреждений, так и непосредственно для
пациентов. Несмотря на то, что недавнее исследование показало,
что все основные клинические журналы требуют раскрытия авторского финансового конфликта интересов [38], эти правила раскрытия все еще не соблюдаются во всех журналах [16], а также отраслевое финансирование может влиять на результаты исследования [25].
Также недавний систематический обзор показал, что 51% исследований, финансируемых коммерческими организациями, указали на
пользу экспериментального препарата по сравнению с только 16%
19
исследований, которые спонсируют некоммерческие организации
[5]. Тем не менее источник финансирования или наличие КИА не
означает, что исследования предвзяты. Однако, если мы хотим
выяснить, предвзято ли исследование, нам придется критически
изучить методологию эксперимента, а именно:
• Как исследование сочетается с остальной литературой (есть ли
противоречия).
• Авторские истории (деловые интересы, конфликт интересов,
кластеризация).
• Источники финансирования.
• Как данные анализировались и интерпретировались (методы
исследования).
Официальные позиции и консенсусные заявления
Официальные позиции (position stand (PS)) – это официальное
заявление (обычно авторитетных организаций), разработанное
с использованием определенной научно обоснованной методологии
по важным общественным вопросам, которые заслуживают междисциплинарного рассмотрения и консенсуса. PS служит самым
авторитетным и влиятельным, основанным на фактических данных
заявлением. PS предназначен для: 1) ответа на конкретные научные
и/или клинические вопросы, 2) предоставления общего резюме
литературы и силы доказательств, 3) предоставления научно
обоснованных рекомендаций для поддержки принятия решений
и 4) выявления пробелов в знаниях по изучаемым темам в портфеле
приоритетных областей и инициатив. Обычно для составления PS
привлекаются 5–7 экспертов в изучаемой области. Редакторы и/или
Комитет по поиску литературы сначала определяют ведущего автора
или группу авторов для проведения всестороннего обзора литературы.
После того, как авторы разработают содержание PS, проект отправляется ведущим ученым в данной области для детального рассмотрения. После критической оценки учеными статья пересматривается коллективом авторов, утверждается Исследовательским
комитетом и редакторами и публикуется в качестве консенсусного
заявления и официальной позиции организации по данной теме.
20
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]