Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Некоторые патогенетические аспекты хирургического лечения осложненной желчнокаменной болезни. Монография
.pdf
А. В. БОРОДАЧ, В. А. БОРОДАЧ, А. Л. ПОПОВ
НЕКОТОРЫЕ
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ОСЛОЖНЕННОЙ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ
БОЛЕЗНИ
Монография
СИБИРСКОЕ УНИВЕРСИТЕТСКОЕ ИЗДАТЕЛЬ СТВО
НОВОСИБИРСК – 2017
УДК 616.366-003.7-02-089
ББК 54.13:54.5
Б83
Рецензент:
Руководитель отделения хирургической гепатологии
и панкреатологии института хирургии им. А. В. Вишневского,
лауреат государственной премии РФ и правительства РФ,
президент ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ,
профессор В. А. Вишневский
Бородач, А. В.
Б83
Некоторые патогенетические аспекты хирургического
ле чения осложненной желчнокаменной болезни [Текст]:
Монография / А. В. Бородач, В. А. Бородач. А. Л. Попов. —
Новосибирск: Сиб. унив. изд-во, 2017. — 188 с.
ISBN 978-5-379-02023-1
В книге, основанной на анализе более чем 1200 наблюдений хирургического лечения, изучены причины осложнений желчнокаменной болезни
при остром деструктивном холецистите. При этом патологическом состоянии
организма выявлены патогенетические факторы развития раннего послеоперационного панкреатита как специфического осложнения операций на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Определена динамика протоковой
бактериохолии при хирургическом лечении осложненной желчнокаменной
болезни, ее характер и основные биотопы микрофлоры. Проведено комплексное изучение отдаленных результатов хирургического лечения калькулезного
холецистита, особенностей холереза и химического состава желчи; гистологических и бактериологических изменений внепеченочных желчных путей,
двенадцатиперстной кишки; качества жизни пациентов.
Дана сравнительная патогенетическая оценка клиническим и морфологическим результатам наиболее распространенным способам внутреннего
дренирования внепеченочных желчных путей: супрадуоденальной холедоходуоденостомии и папиллосфинктеротомии. Выяснены причины гипербилирубинемии при остром деструктивном холецистите без органического поражения желчных протоков.
Книга рассчитана на хирургов, гастроэнтерологов.
УДК 616.366-003.7-02-089
ББК 54.13:54.5
ISBN 978-5-379-02023-1
© А. В. Бородач, В. А. Бородач,
А. Л. Попов, 2008
ПРЕДИСЛОВИЕ
Любой врач может задать нам вопрос: чем вызвана необходимость написания данной книги, если учесть, что в центре внимания находится та область, в которой должен разбираться каждый
врач, практикующийся в абдоминальной хирургии.
Желчнокаменная болезнь – заболевание, по поводу которой
написано много статей и монографий. Но большинство работ касаются совершенствования диагностики и хирургического лечения этого распространенного заболевания. Хирург, занимающийся
лечением желчнокаменной болезни, хорошо знает современные
методы диагностики, включающие УЗИ, КТ, РХПГ, чреспеченочную холангиографию, которые позволяют почти в 100% случаев
установить точный диагноз заболеваний желчного пузыря и магистральных желчных протоков.
В хирургическом лечении желчнокаменной болезни, с момента
первой холецистэктомии, в 1882г произведенной Langenbuch, произошли более скромные изменения. Как и 100 лет назад к основным методам лечения желчнокаменной болезни следует отнести
холецистэктомию, в ряде случаев дополненную операциями на
желчных протоках (холедохолитотомия, папиллосфинктеротомия,
билиодигестивные анастомозы). К принципиально же новым методам лечения можно отнести литотрипсию и растворение камней
лизирующими препаратами. Но эти методы лечения (кроме литотрипсии при ЭПТ) из-за их довольно сомнительных результатов,
в настоящее время оставлены во многих клиниках. Применение
малоинвазивных технологий – несомненный прогресс в лечении
заболеваний желчных путей, так как они улучшают качество жизни пациента за счет снижения тяжести операционной травмы и сокращения послеоперационного периода.
Таким образом, диагностика и методы хирургического лечения желчнокаменной болезни благодаря внедрению новых техно-
3
логических приемов, в настоящее время достигли существенного
развития. Несмотря на высокий уровень современной хирургии,
число больных с так называемым постхолецистэктомическим синдромом не уменьшается. Сам термин, на наш взгляд, ошибочен,
так как удаление желчного пузыря вряд ли является причиной тех
заболеваний, которые существовали и до операции (хронический
панкреатит, хронический гепатит, гастрит и т.д.). Ведь хирурги
удаляют больной желчный пузырь, заполненный камнями, который уже не функционирует. А проявления резидуального холедохолитиаза, которые некоторые авторы также относят к постхолецистэктомическому синдрому, целесообразнее отнести к дефектам
хирургического лечения.
Данная монография призвана сократить существующие пробелы в патогенезе возникновения деструктивных форм воспаления в
желчных путях и, по возможности ответить на некоторые вопросы. Мы выяснили, что деструктивные изменения желчного пузыря
при остром калькулезном холецистите обусловлены массивной колонизацией органа за счет снижения концентрации желчных кислот пузырной желчи. Доказано, что гипербилирубинемия у больных острым калькулезным холециститом без органических поражений желчных путей, обусловлена протоковой бактериохолией.
Воспалительные изменения слизистой протоков являются ничем
иным, как проявлением субклинической формы острого холангита. Ранний послеоперационный период папиллосфинктеротомии
сопровождается синдромом транзиторной протоковой гипертензии – главным патогенетическим фактором острого послеоперационного панкреатита. На основании клинических исследований и
лабораторных данных мы высказали свое мнение о причине некоторых заболеваний, условно относящихся к «постхолецистэктомическому синдрому». Мы провели анализ отдаленных результатов
при разных видах неотложного хирургического лечения ЖКБ по
версиям SF-36 и GIC.
Большая часть клинических наблюдений, использованных при
написании книги, проведена в отделении по оказанию неотложной хирургической помощи городской клинической больницы № 1
(главный врач – В.Ф.Коваленко) и в эндоскопическом отделении
областной клинической больницы Новосибирска (главный врач –
В.В.Степанов).
Авторы выражают признательность за консультативную помощь профессору С.Г.Штофину, за безукоризненно выполненные
лабораторные исследования различного материала Д.В.Морозову,
А.Т.Олейниковой, И.Е.Судовых, В.Н. Ильину и хирургам клиники
за практическую помощь.
Мы выражаем глубокую благодарность генеральному директору «Комелии» В.И. Фомину, руководителю ООО «Издательский
ценр «Дар» И.А.Зайкову и работникам издательства, выпустившим
эту книгу.
Профессор В.А.Бородач
5
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БСДК – большой сосочек двенадцатиперстной кишки
ГППЖ – главный проток поджелудочной железы
ДОС – дисфункция сфинктера Одди
ДПК – двенадцатиперстная кишка
ЖКБ – желчнокаменная болезнь
ЖП – желчный пузырь
ОБО — общая бактериальная обсеменённость
ОЖП – общий желчный проток
ОКХ – острый калькулёзный холецистит
ОП – острый панкреатит
ОПОП – острый послеоперационный панкреатит
ПСТ — папиллосфинктеротомия
ПФД – парафатериальный дивертикул
ПХЭС – постхолецистэктомический синдром
СО – сфинктер Одди
ТДПСП – трансдуоденальная папиллосфинктеропластика
ХДА — холедоходуоденоанастомоз
ХДЛ – холедохолитиаз
ХДС — холедоходуоденостомия
ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время в Российской Федерации ежегодно выполняется около 110 тысяч холецистэктомий (70 на 100 тысяч населения). При этом уровень послеоперационной инвалидности варьирует от 5 до 12% (прирост инвалидов 3-8 человек на 100 тысяч населения ежегодно) (Ветшев, П.С., Чилингариди, К.Е., Ипполитов,
Л.И., и соавт., 2003 (19)).
В Западной Сибири, частота ЖКБ во взрослой популяции составляет 1,9% среди мужчин и 9,5% — среди женщин (Reshetnikov
O.V, et al, 2002 (296)). Нам не удалось обнаружить данные о численности населения с удалённым желчным пузырём в России. Однако
известно, что в Швеции, при сопоставимой частоте выполнения
этой операции на 100 тысяч населения, в популяции старше 75 лет
более половины женщин и 32% мужчин перенесли холецистэктомию. По сравнению со сверстниками, эти лица достоверно чаще
испытывают боли в животе, а качество их жизни после холецистэктомии ниже (Borch K, et al, 1998 (102). По современным данным,
частота так называемого ПХЭС достигает 33% (Ure, B.M., et al,
2004 (343)). На причины появления ПХЭС существуют две принципиально разные точки зрения. Первая рассматривает это страдание как продолжение и развитие патофизиологических процессов,
вызвавших ЖКБ (Майер, Е.О., 2000 (50)), и даже как последствие
холецистэктомии (Schoenemann J. & Zeidler J, 1997 (308)).
Как полагают J.Schoenemann & J. Zeidler, 1997 (308), функция
пищеварительной системы после холецистэктомии должна подвергнуться многообразным компенсаторным изменениям. Как известно, компоненты желчи, особенно желчные кислоты, не только
вызывают эмульгирование липидов пищи, но являются одним из
важнейших факторов регуляции моторики тонкой и толстой кишки, а также прямо (за счёт бактерицидных свойств желчных кислот)
и опосредованно (путём влияния на моторику пищеварительного
7
тракта) формируют микробиоценоз химуса и поверхности слизистых оболочек кишечника (Витебский Я.Д., 1976 (26); Парфёнов
А.И., Осипов Г.А., Богомолов П.О., 2003 (61)).
Учитывая то, что желчный пузырь изменяет концентрацию,
дебит и ритм поступления желчи в двенадцатиперстную кишку,
можно предположить, что удаление желчного пузыря окажет существенное влияние на эти параметры. Действительно, Csendes et
al, 2000, через 10 лет после холецистэктомии обнаружили различные диспептические синдромы у 72% больных; у 3% — желчный
рефлюкс-эзофагит; у 1% — рецидивный ХДЛ (136).
В отдалённом послеоперационном периоде холецистэктомии
те или иные расстройства абсорбционно-экскреторной функции
печени и изменения уровня таких сывороточных гормонов, как гидрокортизон, инсулин, гастрин, тироксин и других были обнаружены у 94% больных (Аксёнова, Е.М., Вахрушев, Я.М., 1999 (3)), у
70% — различные нарушения моторики тонкой кишки (Freedman
J, et al, 2001 (166); Chow WH, et al, 1999 (127); Wang TK, et al, 2001
(348); Evans PR, et al, 1997 (154).
В качестве одной из главных причин весьма распространённого в современной клинической практике щелочного (желчного) рефлюкс-гастрита многие авторы называют холецистэктомию
и операции внутреннего дренирования желчных путей (Bansal P,
Sonnenberg A.,1996 (94); Santarelli L., et al, 2003 (305)). Тем не ме-
нее, никаких исследований патогенеза этого патологического состояния и факторов риска его развития после холецистэктомии,
кроме умозрительных предположений о влиянии непрерывного
поступления желчи в ДПК, в доступной литературе мы не нашли
(Fountos A, et al, 2003 (165); Mihmanli M, et al, 1996 (251)).С другой
стороны, в литературе отсутствуют сведения о химическом составе протоковой желчи после холецистэктомии и других операций на
желчевыводящей системе (Schoenemann J, Zeidler J, 1997 (308)).
Приверженцы второй точки зрения на проблему ПХЭС утверждают, что современный уровень развития медицины необходим и
достаточен для полного излечения ЖКБ и её осложнений (Ермолов
А.С., Дасаев Н.А., Юрченко С.В., и соавт., 2002 (37); Chousleb Mizrahi E, et al, 2004 (126)). Согласно этой концепции, ПХЭС является
8
следствием диагностических, тактических или технических ошибок хирургов (резидуальный ХДЛ, травмы внепечёночных желчных протоков, недиагносцированные дуоденостаз, хронический
панкреатит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гипердиагностика ЖКБ и т.п.), следовательно, может быть ликвидирован путём некоторых организационных мероприятий. Без всякого сомнения, ятрогенные травмы желчных протоков представляют собой
серьёзную проблему, требующую дальнейшего изучения и совершенствования (Панченков, Д.Н., Мамалыгина, Л.А., 2004 (60)), од-
нако мы предполагаем посвятить нашу работу изучению больных
без интра — и послеоперационных осложнений, диагностических
ошибок, то есть, изучению нормального послеоперационного периода холецистэктомии и операций дренирования внепечёночных
желчных путей.
Некоторые авторы относят больных с сохраняющимися дооперационными жалобами после холецистэктомии, но не имеющих
указанных заболеваний или ятрогенных повреждений, к группе лиц с психосоматическими неврозами (Stefaniak T, et al, 2004
(322)). Тесно примыкают к такой точке зрения некоторые работы,
посвящённые критериям качества жизни после холецистэктомии.
Они тяготеют к анализу результатов этой операции с точки зрения состояния психики пациента и его степени психосоциальной
адаптации, изначально полагая, что холецистэктомия не может
приводить к каким-либо существенным патофизиологическим изменениям (Ветшев, П.С., Чилингариди, К.Е., Ипполитов, Л.И., и
соавт., 2003 (19); Stefaniak T, et al, 2004 (322)).
Непосредственные и отдалённые результаты операций временного наружного и постоянного внутреннего дренирования внепечёночных желчных путей при хирургическом лечении холедохолитиаза, холангита, механической желтухи в настоящее время
далеки от совершенства. Несмотря на в целом положительный эффект наружного дренирования внепечёночных желчных путей при
завершении ургентных операций, в литературе описаны серьёзные
осложнения и побочные эффекты наружной холедохостомии: бактерохолия, прогрессирующая с увеличением продолжительности
наружного дренирования (Черкасов, В.А., и соавт., 2003 (74);
9
Csendes, A., et al, 2000 (136); Csendes A, et al, 1995 (135)); подтека-
ние желчи в брюшную полость после удаления дренажа с развитием разнообразных форм отграниченного и неотграниченного перитонита (Зубарева, Н. А., 1999 (38); Черкасов, В.А., и соавт., 2003
(74); Csendes A, et al, 1995 (135)). С точки зрения эффективности
удаления конкрементов из внепечёночных желчных путей, успешности лечения острого холангита, болевого синдрома, обусловленного желчной гипертензией, отдалённые результаты ЭПСТ оцениваются положительно (Джаркенов, Т.А., Мовчун, А.А., Хрусталёва,
М.В., и соавт, 2004 (35); Соколов, Л.К., Агейчева, М.В., Малкерова,
и соавт., 1995 (63); Larkin C.J, Huibregste K. 2001 (363); Tranter S.E,
Thompson M.H.. 2002 (364); Maydeo A, Borkar D., 2003 (247); Clas-
sen, M., Born, P., 2004 (128)). Однако, как и любая операция ЭПСТ
сопровождается определённым количеством непосредственных и
отдалённых осложнений, происхождение которых остаётся неясным и практически непредсказуемым, поскольку изучение патогенеза специфических осложнений начато относительно недавно
(Брискин, Б.С., Эктов, П.В., Карцев, и соавт., 2005 (16)).
Второй аспект проблемы отдалённых результатов ПСТ — необратимое нарушение замыкательного механизма в норме стерильных желчных путей, которое приводит к бактерохолии, рефлюксу
активных пищеварительных ферментов в желчные пути. Эти изменения «недостаточно изучены и плохо осмыслены» (Bailli, J., 1999
(93)).
Имеются сообщения, что у всех изученных больных (общее
число которых не превышает 10) в отдалённом послеоперационном периоде ПСТ исподволь развиваются перипортальный фиброз
и хроническая воспалительная инфильтрация паренхимы печени
(Tham, T.C.K., Carr-Locke, D.L., Collins, J.S.A., 1997 (336)).
В мировой литературе, посвящённой проблеме ЖКБ и её
осложнений, значительное внимание уделяется морфологическим
изменениям паренхимы печени, прежде всего, гепатоцитов, и совершенно игнорируется давно установленный факт, что концентрация всех компонентов желчи, их насыщенность и объём желчи
в целом контролируется секреторно-экскреторной деятельностью
эпителия желчевыводящих протоков (Alvaro, 1999 (85)). По сравне-
10
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]