Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Некоторые патогенетические аспекты хирургического лечения осложненной желчнокаменной болезни. Монография
.pdf
Социальная активность 70,83±6,04
Эмоциональное ролевое функционирование 60,32±41,66
Психическое здоровье 52,95±9,03
Таблица 29
Характеристика качества жизни больных группы с удовлетворительными
отдалёнными результатами ХДА по версии анкеты GIC (21 больной)
Шкалы Среднее±стандартное отклонение
Боль 0
Эмоциональное состояние 17,86±5,24
Диспептический синдром 23,95±1,75
Нарушения питания и диета 27,52±4,85
Общее здоровье 10,86±1,01
Суммарная оценка 80,19±12,38
При клиническом обследовании, эти пациенты предъявляли
жалобы чувство горечи во рту натощак; периодическую отрыжку
желчью после приёма пищи или в клиностазе; неустойчивый стул
со склонностью к поносам; дискомфорт в верхних отделах живота
после употребления жирной или жареной пищи, крепкого чая или
кофе, цитрусовых, томатов, сладостей. Они придерживались диеты, рекомендованной при выписке из хирургического отделения,
и периодически употребляли таблеттированные спазмолитики и
заместительные ферментные препараты (фестал, энзистал и т.п.),
с положительным эффектом. Клинически, лабораторно и инструментально, было обследовано 19 больных этой группы.
При осмотре, общее состояние всех больных удовлетворительное; упитанность нормальная или незначительно снижена; живот
при пальпации мягкий, безболезненный; послеоперационный рубец без дефектов и перифокальных воспалительных изменений.
Патологических изменений в клинических анализах крови и мочи,
биохимических анализах сыворотки крови не найдено. При ультрасонографии, достоверного изменения диаметра ОЖП не обнаружено (17,5±5,3 мм и 14,3±7,9 мм соответственно, q>0.1). В этой
группе также отмечается некоторое увеличение эхоплотности стенок внепечёночных желчных путей. При фиброгастродуоденоскопии, у всех больных обнаружен дуоденогастральный рефлюкс раз-
111
личной степени выраженности. Эндоскопически и гистологически,
явления умеренного антрального гастрита найдены также у всех
больных. Холедоходуоденальное соустье у всех больных располагалось на задневерхней поверхности луковицы ДПК и представляло собой округлое отверстие диаметром около 10-12 миллиметров,
из которого постоянно и обильно поступала прозрачная желчь.
При инструментальной пальпации, соустье мягкое, эластичное.
При прохождении перистальтической волны, соустье деформировалось; края его при этом смыкались. При гистологическом изучении эндобиоптатов стенки ОЖП, полученных через соустье, обнаружен склероз подслизистого слоя, гиперплазия слизистых желёз с
их кистозной дегенерацией, перигландурялный фиброз, признаки
рубцевания, мононуклеарная инфильтрация (цветн. рис.15-18).
При получении образцов протоковой желчи (4 случая), аспирированной из просвета ОЖП в стерильных условиях через биопсийный канал фибродуоденоскопа, обнаружено полное совпадение
как показателя ОБО желчи, так и видового состава бактерий с показателями ДПК. Хеликобактерной инвазии слизистой не найдено
ни в одном случае. В то же время, обнаружена нехеликобактерная
бактериальная инвазия слизистой оболочки антрального отдела
желудка и нисходящего отдела ДПК фекальной и другой условнопатогенной микрофлорой (рис. 20). При этом уровень ОБО соста-
5
вил 2,6*10
±4,4*103 КОЕ/мл в желудке и 3,7*105±6,16*104 КОЕ/мл
в ДПК (группа статистически однородна по этим признакам).
При выполнении минутированного дуоденального зондирования, обнаружено, что имеется снижение холатохолестеринового индекса желчи за счёт повышенной концентрации холестерина (6,1±2,38 г/л) и снижения концентрации желчных кислот –
5,89±2,15 г/л. В том числе, холатохолестериновый индекс менее
5 – у 100% против 29,03% — в контрольной группе (q<0.01). При
микроскопии желчи, наличие микролитиаза выявлено у 12 больных из 18 (66,7%) по сравнению с 20,43% в контрольной группе
(p<0.01). Часовой дебит желчи составил 112,3±33,8 мл по сравнению с контрольной группой – 77,12±24,3 мл (p<0.01). (таб.30 и
рис.21).
112
Pseudomonas maltophilia
Proteus vulgaris
Proteus mira bilis
Cytro bac ter freu ndii
Streptococcus viridans spp
Cytro bac ter freu ndii
Enterococcus faecalis
Pseud omonas aeruginosa
Acidobacter freundii
Klebsiella pneum oniae
Enterobac ter faecium
Escherichia coli
0,00%1 ,00%
16,50%
0,00%
1 6,00%
8%
8%
21 %
23 ,00%
2,00%
36 ,00%
12,50%
42%
8,50%
13,50%
59%
29%
12,50%
37%
37 ,00%
Частота вида в
биоптатах слизистой
желудка
Частота вида в
биоптатах слизистой
двенадцатиперстной
кишки
48%
82%
Рисунок 20
Бактериальный спектр слизистой оболочки антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки (согласно критерию доминантности D) у больных в отдалённом
послеоперационном периоде ХДА
4000
3500
3000
2500
2000
Желчные кислоты (г/л)
Холестерин (г/л)
Фосфолипиды (мкмоль/л)
Билирубин общий (мкмоль/л)
5,89
14,9
18
15
12
3100
9
1500
1000
500
2080
6,1
0
204,8
1,57
576,4
6
3
0
Контрольная группаПосле ХДА
Рисунок 21
Основные компоненты желчи порции С дуоденального зондирования в группе больных с удовлетворительными отдалёнными результатами холедоходуоденостомии и
контрольной группы
113
Таблица 30
Компоненты и дебит желчи порции C дуоденального зондирования в группе
больных с удовлетворительными отдалёнными результатами
холедоходуоденостомии
Компоненты и дебит
желчи
Холестерин (г/л) 6,1±2,38 1,57±0,43
Фосфолипиды
(ммоль/л)
Желчные кислоты
(г/л)
Билирубин (мкмоль/л) 204,8±93,1 576,4±231,7
Сиаловые кислоты
(мкмоль/л)
Дебит желчи (мл/ч) 112,3±33,8 77,12±24,3
После холедохо-
дуоденостомии
2,08±0,65 3,1±0,29
5,89±2,15 14,9±3,7
5,39±1,78 1,71±0,44
Контрольная
группа
Статистическое
различие (q)
<0.01
<0.05
<0.01
<0.01
<0.01
<0.01
6.2.1.3. Группа больных с неудовлетворительными результатами
супрадуоденальной холедоходуоденостомии
В группу с неудовлетворительными отдалёнными результатами супрадуоденальной ХДС мы включили 5 больных (7,35%). По
данным анкетирования показатели больных этой группы достоверно отличались по показателям всех шкал больных групп с хорошими и удовлетворительными результатами ХДА как по версии
анкеты SF-36, так и по версии анкеты GIC (таб.31 и 32).
Таблица 31
Характеристика качества жизни больных группы с неудовлетворительны-
ми отдалёнными результатами ХДА по версии анкеты SF-36 (5 больных)
Шкала
Физическое функционирование 14,00±2,24
Физическое ролевое функционирование 10,00±13,69
Интенсивность боли 23,40±10,41
Общее состояние здоровья 16,00±5,48
Жизненная активность 11,00±2,24
Социальная активность 25,00±0
114
Среднее±стандартное
отклонение
Эмоциональное ролевое функционирование 20,00±18,26
Психическое здоровье 37,60±8,76
Таблица 32
Характеристика качества жизни больных группы с неудовлетворительны-
ми отдалёнными результатами ХДА по версии анкеты GIC (5 больных)
Шкалы Среднее±стандартное отклонение
Боль 38,14±0,78
Эмоциональное состояние 46,07±17,45
Диспептический синдром 67,89±56,98
Нарушения питания и диета 67,89±56,98
Общее здоровье 21,17±16,41
Суммарная оценка 241,16±17,63
Двое пациентов из данной группы через год после операции
по поводу хронического калькулёзного холецистита, бескаменного
гнойного холангита обратились повторно по поводу болей в эпигастральной области. После обследования, был установлен диагноз
«Рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки», выполнена
панкреатодуоденальная резекция.
При обследовании трех других больных обнаружен синдром
«слепого мешка», развившийся в сроки 2,5±1,5 года после операции. Эти больные испытывали постоянные тупые боли в правом
подреберье, ознобы, слабость, быструю утомляемость. Уровень
сывороточного билирубина составил 54,8±24,1 мкмоль/л. При последующем инструментальном обследовании, у двух больных обнаружена рубцовая стриктура ХДА (диаметр соустья составил 3 и
5 миллиметров) и терминальный ХДЛ. По характеру конкрементов, мы сделали вывод, что ХДЛ носил резидуальный характер.
Больным была выполнена ЭПСТ с клиническим выздоровлением.
У последнего больного из этой группы синдром «слепого
мешка» развился вследствие сдавления нисходящего отдела ДПК
вместе с анастомозом злокачественной опухолью головки поджелудочной железы. При рентгенологическом исследовании было
обнаружено, что нисходящий отдел ДПК сужен до 7-10 миллиметров. При обильном и стойком рефлюксе в желчные пути было обнаружено, что терминальный отдел ОЖП слепо, конусообразно за-
115
канчивается в 2 сантиметрах от дуоденальной стенки, расширен до
3,5 сантиметров. Наданастомозная часть внепечёночных желчных
протоков расширена умеренно. При ультразвуковом исследовании
органов брюшной полости, обнаружены множественные метастазы в печень, асцит. Выполнено паллиативное хирургическое лечение.
6.2.2. Отдалённые результаты трансдуоденальной
и эндоскопической папиллосфинктеротомии
Отдалённые результаты изучены у 74 человек, при 49 пациентов были после ТДПСП, 25 – после ЭПСТ. Методом анкетирования
нами изучено 70 больных из 157 (44,58%); клинико-лабораторное и
инструментальное обследование прошли 57 человек. Мы объединили пациентов после обеих операций, поскольку все сопоставленные нами параметры не отличались в обеих этих группах. Принципиально важно, что патоморфологические и патофизиологические последствия этих операций для пищеварительной системы
представляются нам полностью тождественными. По результатам
обследования, больные были разделены на 3 группы: группа с хорошими отдалёнными результатами, группа с удовлетворительными отдалёнными результатами и группа с неудовлетворительными
отдалёнными результатами. Результаты анкетирования больных по
версии SF-36 представлены в таб.33.
Таблица 33
Результаты оценки качества жизни в отдалённом послеоперационном пе-
риоде ПСТ по данным анкеты SF-36
Результат операции Хороший ре-
зультат ПСТ
Физическое функционирование
Физическое ролевое
функционирование
Интенсивность боли 82,86±20,33 84,00±10,17 31,00±0
80,00±16,64 82,50±5,77 13,33±2,89
69,12±11,82* 51,56±19,29* 16,67±14,44
116
Удовлетвори-
тельный ре-
зультат ПСТ
Неудовлетво-
рительный ре-
зультат ПСТ
Общее состояние здоровья
Жизненная активность 55,78±19,91* 41,87±8,34* 11,67±2,89
Социальное функционирование
Эмоциональное ролевое
функционирование
Психическое здоровье 56,08±8,67 54,00±9,24 33,33±9,24
Число больных 51 16 3
57,23±28,31 50,12±2,06 13,33±5,77
72,30±20,81 71,09±5,98 25,00±0
67,32±35,58 64,58±41,22 21,11±19,25
Примечание: Отличия групп с хорошими и удовлетворительными результатами ПСТ от показателей группы с неудовлетворительными результатами строго достоверны по всем шкалам
(p<0.01). Статистически достоверные отличия между показателями групп с хорошими и удовлетворительными результатами ПСТ
выделены «*».
6.2.2.1. Группа больных с хорошими результатами
папиллосфинктеротомии
К первой группе мы отнесли 51 бывшего пациента (рис.43).
Средний возраст в этой группе составил 67,2±21,4 лет; 41 из 51
человек – женского пола (80,39%). Эти пациенты были полностью
удовлетворены результатами операции, вели обычный образ жизни (пенсионеры по возрасту составили 46 человек, или 90,2%), не
соблюдали рекомендованную при заболеваниях печени и желчных
путей диету с ограничением жирной, острой и жареной пищи и
не отмечали болей в животе и сколько-нибудь существенных расстройств пищеварения.
При анализе результатов анкетирования обнаружено, что имеются достоверные отличия качества жизни по версии анкеты SF-36
по шкалам «физическое ролевое функционирование» (69,12±11,82
против 51,56±19,29, q<0.01) и «жизненная активность» (55,78±19,19
против 41,87±8,34, q<0.01) (таб.34).
При анализе результатов анкетирования больных по версии
анкеты GIC обнаружено, что суммарный показатель качества жизни достоверно различен (37,00±5,65 против 86,19±14,35, q<0.001)
117
за счёт шкал «диспепсия» и «диета» и «эмоциональное состояние»
(таб.35).
Таблица 34
Характеристика качества жизни больных группы с хорошими отдалённы-
ми результатами ПСТ по версии анкеты SF-36 (51 больной)
Шкала
Физическое функционирование 80,00±16,64
Физическое ролевое функционирование 69,12±11,82
Интенсивность боли 82,86±20,33
Общее состояние здоровья 57,24±28,30
Жизненная активность 55,78±19,90
Социальная активность 72,30±20,81
Эмоциональное ролевое функционирование 67,32±35,58
Психическое здоровье 56,08±8,67
Характеристика качества жизни больных группы с хорошими отдалённы-
ми результатами ПСТ по версии анкеты GIC (51 больной)
Среднее±стандартное
отклонение
Таблица 35
Шкалы
Боль
Эмоциональное состояние
Диспептический синдром
Нарушения питания и диета
Общее здоровье
Суммарная оценка
Среднее±стандартное отклонение
0,14±0,491
11,04±3,91
9,92±3,16
3,88±1,07
12,02±0,76
37,00±5,65
Клинически и лабораторно обследовано 38 человек из этой
группы. При осмотре общее состояние всех пациентов удовлетворительное; упитанность соответствует возрасту; живот при пальпации мягкий, безболезненный; какие-либо патологические образования не пальпируются. У больных после трансдуоденальной
папиллосфинктеропластики (32 человека) послеоперационный рубец состоятелен, без дефектов и перифокальных воспалительных
явлений. Патологических изменений в клинических анализах кро-
118
ви и мочи, биохимическом исследовании сыворотки крови (общий
белок крови, общий билирубин и его фракции, аминотрансферазы,
щелочная фосфатаза, α-амилаза, липаза, мочевина) не обнаружено.
При ультрасонографии, внутренний диаметр ОЖП достоверно уменьшился (13,7±5,2 мм и 8,2±1,8 мм соответственно, q<0.05).
Отмечается некоторое увеличение эхоплотности стенок внепечёночных желчных протоков. При фиброгастродуоденоскопии (выполнена 9 больным) дуоденогастральный рефлюкс не найден ни
в одном случае. Холедоходуоденальное соустье у всех больных
представляло собой округлое отверстие диаметром около 7-10
миллиметров, из которого постоянно и обильно поступала прозрачная желчь. При инструментальной пальпации, соустье мягкое,
эластичное. При прохождении перистальтической волны, соустье
деформировалось; края его при этом смыкались. При получении
образцов протоковой желчи (3 случая), аспирированной из просвета ОЖП в стерильных условиях через биопсийный канал фибродуоденоскопа, бактерохолия обнаружена во всех трёх случа-
3
ях. Показатели ОБО протоковой желчи составил 4,8*10
2
и 3,6*10
КОЕ/г (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae,
, 7,3*104
E.coli). Атрофический гастрит обнаружен у всех обследованных
эндоскопически с гастробиопсией пациентов этой группы. При
контрастном рентгеновском исследовании верхних отделов пищеварительного тракта (4 пациентов), кратковременный рефлюкс
водорастворимого контраста (Омнипак) и аэрохолия наблюдались
во всех случаях. Проксимальная граница рефлюктанта ни в одном
случае не достигала уровня конфлюэнса печёночных протоков.
При минутированном дуоденальном зондировании (9 человек) достоверных изменений по сравнению с контрольной группой не обнаружено.
6.2.2.2. Группа больных с удовлетворительными результатами
папиллосфинктеротомии
Ко второй группе мы отнесли 16 больных (22,86%). Средний
возраст больных в этой группе составил 51,5±15,7 года (по сравнению с пациентами первой группы, достоверно моложе; q<0.01),
119
женщин было 12 (75%). Данные анкетирования приведены в таб.36
и 37.
Таблица 36
Характеристика качества жизни больных группы с удовлетворительными
отдалёнными результатами ПСТ по версии анкеты SF-36 (16 больных)
Шкала
Физическое функционирование 82,50±5,77
Физическое ролевое функционирование 51,56±19,29
Интенсивность боли 84,00±10,17
Общее состояние здоровья 50,13±2,06
Жизненная активность 41,88±8,34
Социальная активность 71,09±5,98
Эмоциональное ролевое функционирование 64,58±41,21
Психическое здоровье 54,00±9,24
Характеристика качества жизни больных группы с удовлетворительными
отдалёнными результатами ПСТ по версии анкеты GIC (16 больных)
Среднее±стандартное
отклонение
Таблица 37
Шкалы
Боль
Эмоциональное состояние
Диспептический синдром
Нарушения питания и диета
Общее здоровье
Суммарная оценка
Среднее±стандартное отклонение
0
20,25±6,15
24,75±2,05
29,75±5,76
11,44±0,51
86,19±14,35
При клиническом обследовании, эти пациенты предъявляли
жалобы чувство горечи во рту натощак; периодическую отрыжку
желчью после приёма пищи или в клиностазе; неустойчивый стул
со склонностью к поносам; дискомфорт в верхних отделах живота
после употребления жирной или жареной пищи, крепкого чая или
кофе, цитрусовых, томатов, сладостей. Они придерживались диеты, рекомендованной при выписке из хирургического отделения,
и периодически употребляли таблеттированные спазмолитики и
120
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]