Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Некоторые патогенетические аспекты хирургического лечения осложненной желчнокаменной болезни. Монография
.pdf
3.4. Бактериологическая характеристика
протоковой желчи при холедохолитиазе
Бактериологическое исследование протоковой желчи выполнено у 59 больных ХДЛ; бактериологическое исследование интраоперационного биоптата стенки ОЖП – у 89 больных ХДЛ
(табл.10).
Таблица 10
Нозологическая структура больных при сравнительном изучении степени
общей бактериальной обсеменённости протоковой желчи и
стенки общего желчного протока при хирургическом лечении
холедохолитиаза (89 больных)
Нозологическая
принадлежность
Острый калькулёзный холецистит + ХДЛ
Хронический
калькулёзный холецистит + ХДЛ
Резидуальный
ХДЛ
Рецидивный
ХДЛ
Хронический
калькулёзный холецистит + ХДЛ
+ холангит
Общее число
больных
Посев желчи
(число боль-
ных)
Посев
желчи
(%)
Посев биоптата
ОЖП
(число больных)
21 35,6 27 30,3
15 25,4 19 21,4
5 8,5 7 7,9
5 8,5 7 7,9
13 22,0 29 32,6
59 100% 89 100%
Посев биоптата ОЖП
(%)
71
При бактериологическом исследовании протоковой желчи и
биоптатов стенки ОЖП у пациентов страдающих ХДЛ, нами было
обнаружено значительное качественное и количественное разнообразие микроорганизмов (таб.11).
Таблица 11
Качественный состав микрофлоры протоковой желчи и биоптатов
общего желчного протока при холедохолитиазе (89 больных)
Вид (род)
микроорганизма
E. coli 32 (54,24%) 53 (59,55%)
Proteus spp. 19 (32,20%) 7 (7,86%)
Klebsiella spp. 29 (49,15%) 67 (75,28%)
Acidobacter spp. 7 (11,86%) 6 (6,74%)
Протоковая желчь
(59 пациентов)
Пристеночный слой общего
желчного протока
(89 пациентов)
Pseudomonas
aeruginosa
Pseudomonas
maltophylia
19 (32,2%) 48 (53,93%)
5 (8,47%) 2 (2,25%)
Enterobacter faecium 38 (64,4%) 42 (47,19%)
α-стрептококки 24 (40,68%) 22 (24,72%)
β-стрептококки 4 (6,78%) 7 (7,86%)
Lactobacillus spp. 3 (5,08%) 1 (1,12%)
Corynebacterium spp. 6 (10,17%) 3 (3,37%)
Propionobacterium spp. 1 (1,69%) 0
72
Staphylococcus aureus 3 (5,08%) 1 (1,12%)
Коагулаз-негативные
стафилококки
14 (22,73%) 8 (8,99%)
Micrococcus spp. 2 (3,39%) 1 (1,12%)
Neisseria spp. 1 (1,69%) 1 (1,12%)
Candida spp. 15 (25,42%) 12 (13,48%)
Actynomyces spp. 11 (18,64%) 8 (8,99%)
Aerococcus spp. 5 (8,47%) 3 (3,37%)
Cytrobacter
freundii
6 (10,17%) 10 (11,23%)
Монокультуры были обнаружены только в 15,2% посевов
желчи, в то время как у 84,8% бактерохолия была представлена
микробными ассоциациями (до 18 видов). Среднее число родов
(видов) в ассоциации составило 5,2±3,2/исследование. Для оценки
распространённости того или иного рода (вида) микроорганизмов
в протоковой желчи и пристеночном слое ОЖП при определённой
нозологической форме ХДЛ, нами был разработан оригинальный
метод количественной оценки распространённости определённого
микроорганизма при данной нозологической форме ХДЛ – степень
доминирования микроорганизма. Вычисление для каждого вида
(рода) микроорганизмов производили по следующей формуле:
где Σ
D=Σф /Σ
– сумма показателей бактериальной обсеменённости
фn
* 100%,
ОБО
исследуемой среды данного микроорганизма при данной нозологической форме ХДЛ (КОЕ/мл) в n случаях
n
– сумма показателей общей бактериальной обсеменённо-
Σ
ОБО
сти исследуемой среды при данной нозологической форме ХДЛ
(КОЕ/мл) в n случаях,
73
D – Степень доминирования микроорганизма в исследуемой
среде при данной нозологической форме ХДЛ.
Выделение степени доминирования микроорганизмов позволило разрешить проблему оценки распространённости и взаимовлияния микроорганизмов в изучаемых средах независимо от
того, обнаружена ли монокультура или микробная ассоциация;
выделить группы доминантных микроорганизмов. Доминантным
для определённой среды (протоковая желчь, пристеночный слой
ОЖП) при определённой форме ХДЛ считали микроорганизмы,
имеющие рейтинг не менее 10% от суммарного показателя ОБО
при данной нозологической форме.
При изучении интраоперационных образцов протоковой желчи, бактерохолия была выявлена у 98,3% больных. Число бакте-
3
риальных тел варьировало от 1,2*10
до 1,57*108 КОЕ/мл (размах
параметра в 10000 раз, что свидетельствует о его неравномерном
распределении).
3.4.1. Острый калькулёзный холецистит, осложнённый ХДЛ
Наиболее частыми возбудителями бактерохолии в этой группе
больных (21 больной) была микрофлора толстой кишки (E.coli, Enterobacter faecium), гноеродная флора (Staphylococcus aureus), нозокомиальная флора (Pseudomonas aerugunosa). Уровень ОБО протоковой желчи при ОКХ, осложнённом ХДЛ, резко варьировал. В
4 случаях, при небольших, флотирующих солитарных конкрементах ОЖП, протоковая желчь оказалась стерильной. В остальных 17
6
случаях уровень ОБО протоковой желчи составил 5,5*10
±5,1*105
КОЕ/мл, достигая максимума при конкрементах терминального
9
отдела ОЖП (4,9*10
±1,3*102 КОЕ/г), без клинической картины и
интраоперационных изменений желчи, характерных для холангита. При изучении интраоперационных биоптатов стенки ОЖП (27
больных) обнаружено, что ОБО биоптатов значительно выше ОБО
7
протоковой желчи – 4,3*10
±5,4*103 КОЕ/г против 5,5*106±5,1*105
КОЕ/мл (q<0.01), хотя качественный состав пристеночной микрофлоры не претерпевает существенных изменений по сравнению с
микробным пейзажем протоковой желчи.
74
3.4.2. Хронический калькулёзный холецистит,
осложнённый холедохолитиазом, механической желтухой
Изучена протоковая желчь 15 больных. Доминирующими
микроорганизмами явились представители нозокомиальной, или,
во всяком случае, экзогенной микрофлоры (Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa, коагулазнегативные стафилококки, при
суммарном показателе доминантности 30,5%); реже удавалось
обнаружить флору фекального характера (Acidobacter freundii
(7,1%), E.coli (12,2%), Proteus vulgaris и Proteus mirabilis (5,14%),
Enterobacteriacea (8,02%)). При уровне сывороточного билирубина
>200 мкмоль/л, протоковая желчь была инфицирована в 100% случаев, однако 90,6% флоры было представлено только двумя бактериями — Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa, при
4
незначительной ОБО желчи – 3,1*10
±0,8*103 КОЕ/г. Уровень ОБО
стенки ОЖП (19 больных) был также значительно выше по срав-
7
нению с ОБО протоковой желчи и составил 6,1*10
±3,8*103 КОЕ/г
при однотипном характере микрофлоры (q<0.01).
3.4.3. Хронический калькулёзный холецистит,
осложнённый холедохолитиазом, гнойным холангитом
Изучена протоковая желчь 13 больных. В этих случаях ЖП
был склероатрофическим, а диаметр ОЖП составлял более 1,5
см, толщина его стенки — 3-6 мм; желчь была мутной, с хлопьями фибрина и «замазкой», либо гнойной. Чаще всего выявлялись
микроорганизмы фекальной группы (E.coli, Enterobacter faecalis,
Enterobacteroceae при суммарном D=52,25%) и Pseudomonas
aeruginosa (D=17.21%). Уровень ОБО протоковой желчи составил
7
5,7*10
±8,0*103 КОЕ/г при среднем числе видов в ассоциациях
8,5±3,2. При изучении биоптатов стенки ОЖП (29 больных), уста-
8
новлено, что уровень ОБО равен 8,2*10
±3,5*105 КОЕ/г. Таким образом, при гнойном холангите различие между ОБО протоковой
желчи и поверхностью ОЖП выражены менее всего.
75
3.4.4. Резидуальный холедохолитиаз
Изучена протоковая желчь 5 больных. У большинства пациентов этой группы интервал между первой операцией и повторной составил менее 1 месяца. Попытка эндоскопической литоэкстракции у них либо была неудачной, либо не проведена в связи с нерабочим состоянием эндоскопической аппаратуры, либо
обусловлена другими причинами. Пристеночная микрофлора
ОЖП была представлена типичными «госпитальными» бактериями: Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphyloccus
aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus intermedius и
другие коагулазнегативные стафилококки и монококки (суммарная D=71,04%) и энтерогенной (а, возможно, госпитальной) E.coli
(D=27.12%). При резидуальном ХДЛ обнаружено довольно большое разнообразие видов бактерий, сопоставимом с предыдущей
подгруппой больных (7,3±6,1), но при меньшей степени ОБО про-
5
токовой желчи – 7,6*10
±0,9*104 КОЕ/г. Слишком большое сигмарное отклонение в этой подгруппе больных указывает на её статистическую неоднородность. У больных с наружной холедохостомией, выполненной при холецистэктомии (6 человек) степень ОБО
3
протоковой желчи составила менее 10
ковой у больных без наружной холедохостомии – 3,7*10
КОЕ/г, по сравнению с та-
8
±6,3*102
КОЕ/г. При изучении биоптатов стенки ОЖП (7 больных), уста-
7
новлено, что ОБО равен 2,75*10
±8,95*106 КОЕ/г.
3.4.5.Рецидивный холедохолитиаз
Изучена протоковая желчь 5 больных. Оценку происхождения
конкрементов ОЖП выполняли макроскопически (бурые, рыхлые,
в виде слепков просвета протока, всегда сочетались с «замазкой»).
Типичные представители микрофлоры: Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella pneumoniae, E.coli, Acidobacter freundii, β-стрептококки
(D=68.9%) и E. coli (D=28.1%). Большинство из них – классические
мукофилы, предпочитающие обитать внутри слоя слизи. Уровень
ОБО протоковой желчи высок и соразмерен уровню пристеночной
ОБО (3,9*10
7
±5,7*104 КОЕ/мл; при среднем числе видов в ассоци-
76
ациях 7,5±2,4). При изучении биоптатов стенки ОЖП (7 больных),
7
обнаружено, что ОБО равна 5,7*10
±1,5*103 КОЕ/г (q>0.1).
Таким образом, при бактериологическом изучении биоптатов
стенки ОЖП, полученных у 89 больных при интраоперационной
холедохотомии, рост бактерий был выявлен у всех пациентов. Наиболее часто выявлялись E.coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella
pneumoniae и грамотрицательная кишечная флора (88,75%). Микробные ассоциации имели место у 93,75% больных. Степень ОБО
не зависела ни от уровня сывороточного билирубина, ни от нозо-
7
логической принадлежности, и составила 9,8*10
±3,6*103 КОЕ/г
(статистически однородная выборка). Полученные данные убедительно свидетельствуют о том, что главным биотопом микрофлоры внепечёночных желчных путей при бактерохолии является
стенка ОЖП, а не протоковая желчь (рис.12). По-видимому, местом
обитания бактерий является слой слизи и собственно поверхность
слизистой оболочки ОЖП.
Резид. ХДЛ
ХКХ+ХДЛ+Хол
Рец. ХДЛ
ХКХ+ХДЛ+МЖ
ОКХ+ХДЛ
27500000
760000
820000000
57000000
57000000
39000000
61000000
31000
43000000
4450000
0,00E+00 3,00E+08 6,00E+08 9,00E+08 1,20E+09
Степень ОБО протоковой
желчи (КОЕ/г)
Степень ОБО биоптата
ОЖП (КОЕ/г)
Рисунок 12
Сравнительная характеристика уровня общей бактериальной обсеменённо-
сти протоковой желчи и стенки общего желчного протока у больных ХДЛ.
Условные сокращения:
Резид. ХДЛ – резидуальный холедохолитиаз
ХКХ+ХДЛ+Хол – хронический калькулёзный холецистит, холедохолитиаз, холангит
77
Рец ХДЛ – рецидивный холедохолитиаз
ХКХ+ХДЛ+МЖ – хронический калькулёзный холецистит, холедохолитиаз,
механическая желтуха
ОКХ+ХДЛ – острый калькулёзный холецистит, холедохолитиаз
В то же время, видовой состав микрофлоры менялся в зависимости от нозологической принадлежности и, особенно, от гистологической картины ОЖП (табл.12).
Таблица 12
Пристеночная микрофлора и гистологическое строение общего желчного
протока при различных видах поражений внепечёночных желчных путей
(89 больных)
Нозология Гистологическое
Острый калькулёзный
холецистит,
холедохолитиаз
А) Острый холедохит
Б) Обострение хрониче-
ского холедохита
В) Железистая гипер-
плазия общего желчного
протока, хронический
Хронический кальку-
А) Склероатрофический
лёзный холецистит,
холедохолитиаз, меха-
ническая желтуха
дилатация протока
Б) Железистая гипер-
плазия общего желчного
Хронический кальку-
лёзный холецистит,
холедохолитиаз, гной-
А) Острый эрозивно-
язвенный холедохит
Б) Острый панхоледохит
ный холангит
заключение
холедохит
холедохит,
протока
Пристеночная
микрофлора (наиболее
типичные виды)
E.coli
Enterobacter faecium
Staphylococcus aureus
Pseudomonas
aerugunosa
Klebsiella pneumoniae
Pseudomonas
aeruginosa
Proteus vulgaris
Acidobacter freundii
E.coli
E.coli
Enterobacter faecalis
Pseudomonas
aeruginosa
78
Нозология Гистологическое
заключение
Резидуальный холе-
дохолитиаз
А) Острый холедохит
Б) Хронический склеро-
атрофический холедохит
Пристеночная
микрофлора (наиболее
типичные виды)
Klebsiella pneumoniae
Pseudomonas
aeruginosa
E.coli
Staphyloccus aureus
Коагулаз-негативные
стафилококки
Рецидивный холедо-
холитиаз
Железистая гиперплазия
общего желчного про-
тока, хронический холе-
дохит
Pseudomonas
aeruginosa
Klebsiella pneumoniae
E.coli
Acidobacter freundii
Streptococcus viridans
spp
При выполнении эндобиопсии области БСДК на 2-4 сутки
ЭПСТ (4 больных, по 5 биоптатов у каждого) с бактериологическим исследованием биоптатов, обнаружено, что уровень ОБО
7
краёв соустья составляет 2,9*10
±7,5*105 КОЕ/г.
Это значительно превышает уровень ОБО биоптатов, взятых
3
у тех же пациентов из луковицы ДПК – 5,9*10
±2,1*102 КОЕ/г
(q<0.001).
79
ГЛАВА 4
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА
ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ,
ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ И ХОЛАНГИТЕ
Для гистологического исследования тканей внепечёночных
желчных протоков при остром деструктивном холецистите, биоптаты стенки ОЖП взяты у 5 больных интраоперационно, при
установлении дренажа через культю пузырного протока путём
клиновидной цистикохоледохотомии.
Получение биоптата стенки ОЖП для гистологического исследования при ХДЛ в сочетании с холангитом или изолированного, выполнено путём поперечной холедохотомии у 89 пациентов. Микрохирургическими ножницами отделяли фрагмент стенки
ОЖП в виде полоски шириной от 0,5 до 2 мм (в зависимости от
диаметра протока) у дистального края холедохотомического разреза. Полученный биоптат разделяли пополам перпендикулярно
его длинной оси: один фрагмент помещали в расправленном виде
на картонную основу слизистой оболочкой книзу и фиксировали в
10%-ном нейтральном формалине. Далее препарат обезвоживали
в серии спиртов возрастающей концентрации и заключали в парафин (Меркулов, Г.А., 1969; Волкова, О.В., Елецкий, Ю.К., 1982).
На санном микротоме изготавливали срезы стандартной толщины
(5-6 мкм) перпендикулярно поверхности слизистой с окраской гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону. Второй
фрагмент использовали для бактериологического исследования.
80
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]