Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Некоторые патогенетические аспекты хирургического лечения осложненной желчнокаменной болезни. Монография
.pdf
было выполнено хирургическое лечение изолированного или сочетанного с холангитом ХДЛ по неотложным показаниям в клинике кафедры общей хирургии Новосибирской государственной
медицинской академии по поводу ХДЛ за период 1983-2000 годов.
Из 312 пациентов, 100 была выполнена ЭРХПГ и ЭПСТ с литоэкстракцией. Данные представлены в табл.3 (в графе «Диагноз»
указан послеоперационный диагноз).
Таблица 3
Нозологическая структура доброкачественных поражений внепечёночных
желчных путей за период 1983-2000 гг. (312 больных)
Нозологическая принадлежность Число больных %
Острый флегмонозный калькулёзный
холецистит+холедохолитиаз
Острый гангренозный калькулёзный
холецистит+холедохолитиаз
Хронический калькулёзный
холецистит+холедохолитиаз
Постхолецистэктомический
синдром+холедохолитиаз
Острый флегмонозный калькулёзный хо
лецистит+холедохолитиаз+холангит
Острый гангренозный калькулёзный хо
лецистит+холедохолитиаз+холангит
Хронический калькулёзный холецистит
+холедохолитиаз+холангит
Постхолецистэктомический
синдром+холедохолитиаз+холангит
Острый флегмонозный калькулёзный
холецистит+холангит
Острый гангренозный калькулёзный
холецистит+холангит
Хронический калькулёзный холецистит
(склероатрофический)+холангит
Постхолецистэктомический синдром+рубцовый
папиллостеноз+холангит
Всего
10 3,20
22 7,05
21 6,73
45 14,42
16 5,13
6 1,92
62 19,87
34 10,89
8 2,56
49 15,71
22 7,06
17 5,46
312 100
51
При выполнении поперечной холедохотомии, у 86 пациентов
выполнена инцизионная биопсия стенки ОЖП по следующей оригинальной методике: микрохирургическими ножницами отделяли
фрагмент стенки ОЖП в виде полоски шириной от 0,5 до 2 мм
(в зависимости от диаметра протока) у дистального края холедохотомического разреза. Полученный биоптат разделяли пополам
перпендикулярно его длинной оси: один фрагмент помещали в
расправленном виде на картонную основу слизистой оболочкой
книзу и фиксировали в 10%-ном нейтральном формалине. После
заливки парафином, изготавливали срезы стандартной толщины
перпендикулярно поверхности слизистой с окраской гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону. Второй фрагмент
использовали для культивации пристеночной микрофлоры. Бактериологическое исследование производили методом растирания на
чашки Петри с 5%-ным кровяным агаром и агаром Эндо с последующей культивацией по описанным выше методикам.
Характер удалённых конкрементов (холестериновые, пигментные, смешанные) оценивали визуально. Всем больным указанной
группы выполнена наружная холедохостомия по Holsted или по
В.А.Бородачу- DeRosa (Т-образный дренаж, выведенный через
культю пузырного протока) (13; 14; 146). На 5-е сутки послеоперационного периода и непосредственно перед удалением дренажа,
исследование протоковой желчи повторяли.
Один раз в течение каждых суток послеоперационного периода ТДПСП вплоть до удаления дренажа, в одно и то же время, выполняли фистулохолангиоманометрию путём измерения высоты
столбика желчи в дренажной трубке относительно уровня средней
подмышечной линии. У 4-х больных выполнено бактериологическое исследование эндобиоптатов БСДК в раннем послеоперационном периоде операции с проведением бактериологического исследования по описанной выше методике.
Характер выполненных операций при лечении группы больных ХДЛ в сочетании с холангитом или без такового представлен
на Рис.3.
В качестве основной операции внутреннего дренирования
внепечёночных желчных протоков использована супрадуоденаль-
52
ная ХДС по Kirschner – В.А.Бородачу (формирование однорядного
анастомоза рассасывающейся нитью) 132 случая. У 100 больных
выполнена ЭПСТ с литоэкстракцией. У 57 больных, при неэффективности ЭПСТ, выполнена ТДПСП. У 23 больных выполнена холедохолитотомия, завершённой наружным дренированием общего
желчного протока Т-образной трубкой, выведенной через культю
пузырного протока по указанной методике. В 5 случаях из 23 выбор был обусловлен технической невозможностью выполнения
операций внутреннего дренирования (паравезикальный абсцесс).
В 18 случаях имел место небольшой солитарный конкремент явно
пузырного происхождения при внутреннем диаметре ОЖП менее
10 мм и тонкой стенке протока.
Помимо выполнения общепринятых клинических и биохимических исследований крови и мочи пациентов, ультрасонографии
органов брюшной полости, эндофиброгастродуоденоскопии. У 86
больных рандомизированно выполнено биохимическое исследование протоковой желчи и бактериологическое исследование инцизионного биоптата ОЖП, у 59 из них — бактериологическое исследование пузырной и протоковой желчи с определением уровня
ОБО желчи и видовой принадлежности микрофлоры по методикам, описанным выше. Образцы протоковой желчи получали при
пункции ОЖП, либо через культю пузырного протока, либо перед
ЭРХПГ.
2.1. Изучение отдалённых результатов
хирургического лечения:
Изучение отдалённых результатов хирургического лечения
острого деструктивного холецистита было проведено у 67 больных в сроки от 3 до 10 лет (в среднем, 7±2 года). Для изучения
отдалённых результатов были выбраны больные, у которых мы
предполагали «нормальное» развитие послеоперационного периода. Из исследования были исключены пациенты с ятрогенными
повреждениями; диагностическими ошибками, определёнными
до- или интраоперационно; страдающие хроническими диффузными заболеваниями печени (цирроз, хронический гепатит) и под-
53
23
супрадуоденальная
холедоходуоденостомия
100
57
трансдуоденальная
папиллосфинктеропластика
холедохолитотомия
132
эндоскопическая
папиллосфинктеротомия
Рисунок 3. Виды хирургического лечения холедохолитиаза (312 больных)
желудочной железы (хронический панкреатит), злокачественные
заболевания, операции на пищеварительном тракте, значительно
изменяющие его нормальную функцию (резекция желудка, пищевода, гемиколэктомия, ваготомия и т.д.). Методы исключения указанных заболеваний: аннамнез, данные до- и интраоперационного
обследования.
Исследование отдалённых результатов проведено методами анкетирования при помощи неспецифической анкеты SF-36 Healthy
Status Survey (362), и специфической анкеты, разработанной для
оценки качества жизни пациентов ЖКБ — GIC (301), клиниче-
ского, лабораторного и инструментального исследований (табл.4).
Второй вопрос анкеты SF-36, в оригинальной версии сформулированный «Как бы Вы в целом оценили своё здоровье сейчас по
сравнению с тем, что было год назад?», был модифицирован нами
в соответствии с логикой настоящего исследования на следующий:
«Как бы Вы в целом оценили своё здоровье сейчас по сравнению с
тем, что было до операции?».
54
Таблица 4
Соотношение выписанных и изученных в отдалённом послеоперационном
периоде больных после разных видов операций внутреннего шунтирования
внепечёночных желчных путей (281 больной)
Вид операции
Число выписанных
больных
Число
больных с
изученными
отдалёнными
результатами
%
Умерло от
независимых
от операции
причин
Супрадуоденальная
холедоходуодено-
127 75 59,06 7
стомия
Трансдуоденальная
папиллосфинктеро-
55 49 89,09 3
пластика
Эндоскопическая
папиллосфинктеро-
99 25 25,25 1
томия
Всего
281 149 53,02 11
Оценка надёжности опросников включал определение внутренней согласованности (α Кронбаха) и тест-ретестовой повторяемости. Все пациенты были приглашены письмом для обследования в
клинических условиях. Установлено, что 3 пациента умерли через
несколько лет после операции от заболеваний сердечно-сосудистой
системы (4,48%), 11 выбыли в неизвестном направлении или не
ответили на наш запрос (17,19% от ныне живущих), 7 человек по
разным причинам не смогли явиться для обследования (10,93%).
Таким образом, обследовано методом анкетирования 53 (79,1%
больных), обследовано в клинических условиях 46 (68,6%). Клиническое обследование включало сбор жалоб, анамнез и осмотр,
55
выполнение клинических и биохимических анализов крови, общего анализа мочи, ультрасонографию органов брюшной полости,
фиброгастродуоденоскопию с биопсией слизистых антрального
отдела желудка и нисходящего отдела ДПК. Полученные в асептических условиях биоптаты были изучены гистологически, методом
уреазного теста; для выявления видовой принадлежности пристеночной микрофлоры выполняли бактериологическое исследование
по изложенным выше методикам. Биоптаты слизистых желудка и
ДПК, предназначенные для гистологического исследования, фиксировали в 10%-ном нейтральном формалине с последующей заливкой парафином и окраской гематоксилином и эозином. Срезы
производили перпендикулярно поверхности слизистой оболочки.
Минутированное хроматированное дуоденальное зондирование выполнено 20 больным по методу В.В.Виноградова
и Ю.Ф.Сандулова, 1968, в модификации В.А.Максимова,
А.Л.Чернышёва, К.М.Тарасова, 1998 (51).
Изучение отдалённых результатов неотложного хирургического лечения ХДЛ в сочетании с холангитом и без него выпол-
нено у 149 больных в сроки от 1 до 15 лет (в среднем, 8,7±6,5 года)
(табл.4) по методам, описанным выше для изучения пациентов в
отдалённом послеоперационном периоде острого деструктивного
холецистита.
ПСТ: Отдалённые результаты изучены у 74 человек после
ПСТ, при этом 49 пациентов были после ТДПСП, 25 – после ЭПСТ.
Как удалось выяснить при анкетировании, умерло от независящих
от выполненной операции причин трое больных после ТДПСП и 1
– после ЭПСТ. Таким образом, методом анкетирования нами изучены отдалённые результаты хирургического лечения ХДЛ 70 больных из 157 (44,58%). Клинико-лабораторное обследование прошли
57 человек; инструментальное исследование, включая минутированное дуоденальное зондирование, выполнено 28 пациентам. Мы
объединили результаты пациентов после этих операций, поскольку
все сопоставленные нами параметры не отличались в обеих этих
группах. Принципиально важно, что патоморфологические и патофизиологические последствия названных вмешательств для пищеварительной системы представляются нам полностью тождествен-
56
ными. По результатам обследования, больные были разделены на
3 группы:
группа с хорошими отдалёнными результатами (51)•
группа с удовлетворительными отдалёнными результатами •
(16)
группа с неудовлетворительными отдалёнными результатами •
(3)
ХДС: Обследовано 63 пациента (табл.4). Дуоденальное зондирование выполнено 28 больным. Все пациенты были разделены на
три группы в зависимости от выявленных отдалённых результатов
операции:
группа больных с хорошими отдалёнными результатами (42)•
группа больных с удовлетворительными отдалёнными ре-•
зультатами (21)
группа больных с неудовлетворительными отдалёнными ре-•
зультатами (5)
Установлено, что 11 пациентов умерли через несколько лет после операции от заболеваний сердечно-сосудистой системы и злокачественных новообразований (7,38%). При этом 16 пациентов
ответили на анкету, но по различным причинам не смогли явиться
для обследования (10,74%). Таким образом, обследовано методом
анкетирования 138, обследовано клинически и лабораторно —
122, инструментально – 56. Клиническое обследование включало
сбор жалоб, анамнез и осмотр, выполнение клинических и биохимических анализов крови, общего анализа мочи, ультрасонографию органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопию с
биопсией слизистых антрального отдела желудка и нисходящего
отдела ДПК. Оценка степени атрофии слизистой оболочки ДПК
производили по методу Е.М.Благитко (10). Минутированное хроматированное дуоденальное зондирование выполнено 56 больным
по методу Виноградова-Сандулова, 1968 (51).
Отдалённые результаты хирургического лечения оценивали
как неудовлетворительные, если пациент предъявлял жалобы, совпадающие с предоперационными, отмечал отсутствие положительных изменений, либо ухудшение своего состояния; выявлении
специфических осложнений при осмотре или в анамнезе (резиду-
57
альный или рецидивный ХДЛ, рубцовая стриктура внепечёночных
желчных путей, холангит, инородные тела в зоне хирургического
вмешательства, либо операции по поводу этих состояний). Результат оценивали, как удовлетворительный, если пациент отмечал
улучшение своего состояния, продолжал вести обычный образ жизни; при обследовании не было выявлено отдалённых осложнений
хирургического лечения. Результат оценивали как хороший, если
пациент не предъявлял никаких жалоб на систему пищеварения, и
не было выявлено никаких расстройств системы пищеварения.
Выявленные расстройства, патологические состояния и заболевания пищеварительной системы классифицировали по действующей Международной номенклатуре заболеваний, травм и причин
смерти. В случае если выявленное патологическое состояние не
предусматривалось указанной Номенклатурой, оно рассматривалось с учётом имеющихся литературных данных.
Для сопоставления результатов дуоденального зондирования
в отдалённом послеоперационном периоде холецистэктомии и
операций внутреннего дренирования внепечёночных желчных путей использована рандомизированная выборка результатов дуоденального зондирования 100 больных различными заболеваниями
гастроэнтерологического профиля. Группа выбрана рандомизированно из 293 обследованных больных (хронические гастриты,
хронические панкреатиты без синдрома секреторной недостаточности лица, проходящие обследование по поводу болей в животе)
без холецистэктомии в анамнезе (контрольная группа) (таб.5).
Для хранения, поиска и статистической обработки данных,
рандомизированной выборки нами были использованы программы
Microsoft Access 2002, Microsoft Excel 2002, SPSS (Statistical Package for the Sociological Science, Chicago, USA) v.13. Характеристика выборок осуществлялась методами дескриптивной статистики с
определением мер центральной тенденции (среднего арифметического значения, медианы, моды), мер изменчивости (дисперсии и
стандартного отклонения), характеристики диапазона распределения (минимум, максимум, размах, сумма), характеристики формы
распределения (эксцесс, асимметрия), стандартной ошибки. Характера распределения параметров выборки и её однородность в пре-
58
делах выборки определяли по критериям Колмогорова-Смирнова
и Левина; при величине эксцесса и асимметрии, не прыгающих
по модулю «2». При нормальном (параметрическом) распределении данные представлены в виде среднего арифметического
данного параметра±стандартное отклонение данного параметра.
Меру стабильности среднего значения оценивали по отношению
стандартного отклонения к квадратному корню из размера выборки. Статистическая достоверность различий нормальных выборок
оценивалась при помощи коэффициента Стьюдента. При непараметрическом характере распределения использовали критерий
Манна-Уитни. Для установления степени различия между тремя и
более выборками по уровню выраженности порядковой переменной использовали критерии Краскала-Уоллеса и Фридмана. Величину доверительного интервала более 95% считали достоверной,
99% — строго достоверной. Линейная корреляция оценивалась по
Пирсону, нелинейная корреляция — по методу Спирмена. При коэффициенте корреляции менее 0,3, зависимость интерпретировали
как незначимую; 0,3-0,7 – как умеренно значимую; более 0,7 – как
сильную. Статистические данные представлены в виде таблиц и
диаграмм.
Всем коллегам, оказавшим помощь и содействие в работе, ав-
торы выражает самую глубокую признательность.
Таблица 5
Нозологическая структура контрольной группы больных (100 пациентов)
Нозологическая форма Число
больных
Хронический панкреатит 32 32,00 65,3±18,1
Хронический холецистопанкреатит 25 25,00 62,6±7,5
Хронический неактивный гепатит 8 8,00 49,5±14,2
Хронический гастродуоденит 24 24,00 60,9±19,3
Хронический описторхоз 11 11,00 51,4±11,4
Всего 100 100% 60,78±14,69
59
% Средний возраст
(лет)
ГЛАВА 3
БАКТЕРИОХОЛИЯ И ХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ
ЖЕЛЧИ ПРИ РАЗВИТИИ ОСТРОГО
ДЕСТРУКТИВНОГО ХОЛЕЦИСТИТА,
ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА И ХОЛАНГИТА
3.3. Изучение пузырной и протоковой бактерохолии
при остром деструктивном холецистите
3.3.1. Взаимосвязь формы острого деструктивного
калькулёзного холецистита с составом и бактериальной
обсеменённостью пузырной желчи и возрастом больных
Вопреки общепринятому мнению, нам не удалось обнаружить
достоверных статистических различий между давностью ОХ и нозологической формой этого заболевания, а именно, острым флегмонозным и острым гангренозным холециститом. Для корректной
интерпретации макроскопических и гистологических данных в
пользу флегмонозного или гангренозного холецистита, мы использовали критерии Королева-Пиковского (41). При этом мы относили к острому флегмонозному холециститу флегмонозно-язвенный
холецистит, то есть выявление очагового некроза слизистой и подслизистой оболочек в проекции ущемлённого в шейке ЖП конкремента. С другой стороны, поражение мы расценивали как острый
гангренозный холецистит, если выявляли трансмуральный некроз
стенки ЖП в проекции ущемлённого конкремента, либо некроз
слизистой, изолированный или сочетанный с некрозом подлежащих слоёв, распространяющийся за пределы декубитального поражения. Следуя этому критерию, мы обнаружили, что при остром
флегмонозном холецистите средняя давность заболевания на мо-
60
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]