Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Некоторые патогенетические аспекты хирургического лечения осложненной желчнокаменной болезни. Монография
.pdf
ний; выраженные воспалительно-инфильтративные изменения
стенок анастомозируемых органов.
При формировании ХДА с ретродуоденальным и даже интрапанкреатическим отделами ОЖП возникает опасность травмы ткани поджелудочной железы и многочисленных артериальных и венозных стволов данной области с образованием интрамуральных
гематом, подтекания панкреатического сока, что может значительно осложнить как саму операцию, так и течение послеоперационного периода (39).
Особенности техники трансдуоденальных оперативных
вмешательств при неопухолевом поражении БСДК:
Большинство авторов не придерживается терминологических
правил при обозначении операции рассечения БСДК и каких-либо
анатомических схем или концепций (61). Возможно, это объясняется отсутствием общепринятой, целостной и стройной теории
этиологии, патогенеза и сущности патологического процесса, вызывающего физиологическую непроходимость БСДК. Цели, преследуемые разными авторами, часто не совпадают, а иногда являются совершенно противоположными. Описанные ниже колебания
длины ПСТ обусловлены разными требованиями, которые авторы
предъявляют к самой операции. Поскольку одни выполняют ПСТ
с целью устранения папиллостеноза, то критерием адекватности
оперативного вмешательства считается рассечение суженной,
рубцово-измененной зоны (89; 245; 300). При вколоченном камне
БСДК, длина рассечения обусловлена величиной конкремента (78;
245). Для выполнения ТДПСП по S.A.Jones,1973 (213; 214), целью
которой является не только обеспечение свободного желчеоттока,
но, главное, создание условий для миграции в ДПК резидуальных
и рецидивных конкрементов, требуется сформировать соустье, диаметр которого должен быть равен диаметру супрадуоденального
отдела ОЖП.
Имеются отдельные попытки систематизировать терминологию этой операции. Так, по Rettori,1956 (297):
рассечение БСДК до 5 мм называется папиллотомией, или •
нижней парциальной сфинктеротомией;
41
до 10 -12 мм — субтотальной сфинктеротомией; •
15-20 мм — тотальной сфинктеротомией. •
По Напалкову П.Н., Артемьевой Н.Н.,1981 (58) и J.Delmont,1977
(143):
рассечение БСДК на 5-8 мм — папиллотомия; •
12-20 мм — субтотальная сфинктеротомия (дозированная па-•
пиллоинфундибулотомия);
до 30 мм — тотальная сфинктеротомия.•
Исходя из изложенной выше анатомии сфинктерного аппарата
БСДК, подобные классификации ПСТ, основанные только на длине разреза, не могут быть вполне корректными (поскольку длина
сфинктера варьирует от 5 до 30 мм) и в настоящее время имеют
только историческое значение (323).
Хирургическая техника ТДПСП стала оформляться в виде
законченной, подробно разработанной операции в 50-60-е годы,
когда стали публиковать подробности, необходимые для успешного выполнения ПСТ: комбинированный трансхоледохеальнотрансдуоденальный доступ (20; 200) с выведением БСДК на зонде
для его хорошей экспозиции (118 ). В настоящее время считается
чрезвычайно важным, чтобы длина дуоденотомического разреза
была как можно меньшей. Если по W.Hess,1961 (200), для операции на БСДК была необходима дуоденотомия длиной 4 см, то по
A.Arianoff,1965, — 2 см (88); по Милонову О.Б. и соавт.,1990 —
1-1,5 см (53); по Королеву Б.А. и Пиковскому Д.П.,1990 — 6-8 мм
(41); по Шалимову С.А.,1985 — 5-6 мм (78). Логическим завершением этой тенденции представляется ЭПСТ, вообще не сопровождающаяся вскрытием просвета ДПК. Разработанные в 50-х годах
прошлого века модификации внедуоденальной ПСТ, не связанные
со вскрытием просвета ДПК, оказались слишком сложны и не получили распространения (75; 130; 175).
Вторым важным правилом выполнения ТДПСП являются мероприятия, направленные на избежание повреждения устья ГППЖ,
прежде всего, так называемое правило «11 часов» (40; 41; 213; 20;
215). Однако, как нами уже было сказано в разделе, посвящённом
анатомии БСДК, рассечение в этом направлении не гарантирует от
повреждения впадающего ГППЖ при некоторых анатомических
42
вариантах, встречающихся с частотой 10-20% (45; 101; 132). Поэтому многие авторы рекомендуют при выполнении ПСТ производить поэтапное рассечение БСДК на оливе зонда, максимально
распластывающей папиллу и отодвигающей соседние структуры к
периферии, с обязательной идентификацией устья ГППЖ (89; 200;
215). Прием Leger (227), позволяющий идентифицировать ГППЖ
до рассечения БСДК и заключающийся в ретроградной канюляции
БСДК тонким эластическим зондом (из-за особенностей слияния
протоков, при ретроградной канюляции БСДК зонд в 80-90% попадает в ГППЖ, а не в ОЖП), не является широко распространенными из-за опасения травмы устья ГППЖ и возникновения острого
послеоперационного панкреатита (298).
Чаще предлагается визуальная идентификация устья ГППЖ
после рассечения СО (45; 146), однако эта задача часто оказывается сложной, длительной, иногда – вовсе безуспешной, поэтому
некоторые авторы вообще отказываются от наложения швов на медиальную стенку соустья, опасаясь повреждения ГППЖ (78; 145),
что заведомо ограничивает длину ПСТ размерами дуоденального
окна и обрекает соустье на заживление вторичным натяжением.
Третьей существенной особенностью ПСТ является опасность
повреждения задней стенки ДПК, что грозит развитием дуоденального свища и (или) забрюшинной флегмоны. В отечественной
литературе зона оперативного вмешательства никогда не обозначалась как пространство между верхним краем «дуоденального окна»
и устьем БСДК, так как термин «дуоденальное окно» в отечественной хирургической литературе нам вообще не удалось найти.
При выполнении ПСТ, большинство авторов ориентируется
только на длину разреза (24; 41), о некорректности какового подхода мы уже упоминали. Кроме длины разреза, критерием достижения необходимой ПСТ считается диаметр получаемого устья.
В качестве такового используется: прохождение зонда диаметром
6-8 мм (24; 40); длина разреза, на 1-2 мм превышающая зону руб-
цов (78); исчезновение характерного сжимания зонда, на котором
производится рассечение БСДК (200); диаметр устья должен быть
равен диаметру супрадуоденального ОЖП (54; 298); достижение
границы розовой слизистой БСДК и жёлтой слизистой ОЖП (271).
43
Некоторые авторы предлагают подкладывать салфетку с красителем под мобилизованную по Кохеру ДПК, с тем, чтобы при выполнении ПСТ сразу обнаружить дефект задней стенки по поступлению в просвет кишки этого красителя (298; 219). S.A.Jones, 1973
(213), заведомо рассматривает любую ТДПСП как операцию, при
которой вскрывается задняя стенка ДПК и накладывает прецизионный однорядный узловатый шов нерассасывающимся материалом на слизистые ОЖП и ДПК.
Четвертым правилом для выполнения ПСТ является профилактика рестеноза вновь образуемого соустья. Именно с этой
целью, а также для достижения гемостаза, большинство авторов
используют при выполнении ТДПСП адаптирующие швы, сближающие слизистые ОЖП и ДПК. Для предотвращения рестеноза рекомендуют иссечение треугольного фрагмента ткани БСДК
в месте ПСТ (78; 80). Еще большей радикальностью отличалась
ТДПСП по F.F.Niedner,1965 (264), когда БСДК иссекается по типу
циркумцизии с поэтапным наложением узловых кетгутовых швов
между слизистой ДПК и ОЖП. По описанной методике автором
было выполнено 116 операций в течение 10 лет с летальностью
всего 1,72%. С этой же целью была предложена ТДПСП с наложением механического шва (44), не получившие распространения.
1.3.5. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
ЭПТ впервые выполненная в 1973 году, в настоящее время
стала методом выбора для лечения многочисленных заболеваний
БСДК, ОЖП и ПЖ (123; 128; 109). Только в США ежегодно вы-
полняется более 200 тысяч ЭПТ (255; 330). Термин «эндоскопическая сфинктеротомия» был предложен Nakajima M, et al, 1979.
(259; 312; 316). Эндоскопическая электромиография подтвердила
автономность функции СО человека от двигательной активности
ДПК (81).
Кроме того, в начале 80-х годов появились другие эндоскопические методы диагностики и лечения, технологически и организационно тесно связанные с ЭРХПГ и ЭПТ: ультразвуковая эндоскопия, эндоскопическая манометрия СО и дилятация БСДК при
44
помощи баллона Grüntzig (173; 151; 186). Однако вплоть до настоящего времени, эти методы остаются слишком сложными, дорогостоящими и малоэффективными для практической работы большинства учреждений здравоохранения всего мира и представляют
собой удел небольшого числа научно-исследовательских центров.
Эндоскопическая манометрия СО в настоящее время считается
основным методом диагностики ДОС, однако сопровождается небольшим, но практически значимым удельным весом осложнений
(218; 315; 275). Наиболее перспективным и безопасным из пере-
численных методов в наше время представляется эндоскопическая
ультрасонография (303; 339).
Методики эндоскопической канюляции БСДК и ЭПТ продолжают совершенствоваться (247), поскольку, как считает один из
основоположников этих манипуляций, ни один из изобретённых
до настоящего время эндоскопов и устройств не удовлетворяет
в равной степени всем условиям, необходимым для успешного
выполнения ЭРХПГ и ЭПСТ. Для успеха необходимо соблюдать
правило “four Ps — “position, practice, patience and perseverance” –
«[правильная] позиция, опыт, терпение и настойчивость». (117).
45
ГЛАВА 2
НАБЛЮДАЕМЫЕ БОЛЬНЫЕ
И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Изучение непосредственных результатов
лечения больных острым калькулёзным
холециститом и холедохолитиазом
Методами непосредственного клинического наблюдения исследовано 1212 пациентов, получавших хирургическое лечение в
клинике кафедры общей хирургии Новосибирской государственной медицинской академии по поводу острого калькулёзного холецистита за период 1993-2000 годов. Возрастно-половая структура
изученной группы пациентов представлена на рис.1. Нозологическая структура острого холецистита отображена в табл.1, структура осложнённых форм острого холецистита приведена в табл.2 и
рис.2.
Таблица 1
Нозологическая структура острого калькулёзного холецистита в изучен-
ной группе пациентов за период 1993-2000 гг.
Нозологическая форма Число боль-
ных
Острый простой холецистит 60 4,95
Острый флегмонозный холецистит 774 63,86
Хронический флегмонозный холецистит (хро-
ническая эмпиема)
Острый гангренозный холецистит 335 27,64
Острый гангренозно-перфоративный холеци-
стит
Всего 1212 100
46
26 2,15
17 1,4
%
Таблица 2
(352)
Острый гангренозный холецистит
Число больных с осложне-
(774)
Острый флегмонозный холецистит
Число больных с осложне-
%
ниями
%
ниями
Вид осложнения
Нозологическая форма
Частота осложнённых форм острого холецистита в изученной группе пациентов за период 1993-2000 гг.
Холедохолитиаз 10 1,29 22 6,25
Холедохолитиаз+холангит 16 2,07 6 1,7
Гнойный бескаменный холангит 8 1,03 49 13,9
Диффузный перитонит 9 1,1 9 2,4
Перивезикальный инфильтрат 34 4,4 77 21,9
Перивезикальный абсцесс 1 0,13 52 14,6
Холецистодуоденальный свищ 3 0,39 0 0
Всего 81 10,5 215 60,97
47
80-89 лет
18
106
70-79 лет
60-69 лет
50-59 лет
40-49 лет
30-39 лет
20-29 лет
127
102
248
261
50
14
3
0
126
85
44
28
Женщины
Мужчины
Рисунок 1. Возрастно-половой состав больных острым
калькулёзным холециститом за период 1993-2000 гг. (1212 больных)
Неосложнённый
острый калькулёзный
холецистит
Осложнённый острый
калькулёзный
холецистит
76%
24%
Рисунок 2. Удельный вес осложнённых форм острого
калькулёзного холецистита
48
Все операции были выполнены путём лапаротомии. Всем
больным выполнены общепринятые клинические и биохимические исследования крови и мочи, ультрасонография органов
брюшной полости, эндофиброгастродуоденоскопия. Кроме
того, у 67 больных без поражения внепечёночных желчных
путей, рандомизированно выполнено биохимическое и бактериологическое исследование пузырной и протоковой желчи с
определением уровня ОБО желчи и видового состава микрофлоры. При выполнении цистикохоледохотомии для размещения дренажа в ОЖП, у 5 пациентов выполнена инцизионная
биопсия стенки ОЖП с гистологическим исследованием.
Образцы пузырной желчи получали интраоперационно, путём
пункции полости ЖП, в количестве 5 мл, либо, в случае обтурации
просвета иглы вязкой желчью или «замазкой», путём микрохолецистотомии. Образцы протоковой желчи получали путём введения полиэтиленового катетера, соединённого с пустым стерильным шприцем, через культю пузырного протока, после обработки последней
марлевым шариком, смоченном в 96% этиловом спирте для предупреждения контаминации пузырной микрофлорой. Расположение
иглы в просвете ОЖП контролировали по свободному смещению
иглы во всех трёх плоскостях, визуально и пальпаторно. Объём
аспирата протоковой желчи составил от 1 до 3 мл. Посев полученной таким образом желчи производили в тёплую герметичную стерильную пробирку с мясопептонным бульоном. Доставка пробирки, помещённой в стандартный термоизолирующий пакет, в бактериологическую лабораторию осуществлялась персоналом либо в
пределах 10 минут со времени взятия, либо после кратковременной
инкубации в термостате, размещённом в предоперационной.
После инкубации чашек Петри при температуре (+)35°C в течение 24 часов, подсчитывали выросшие колонии на 1 г биоптата и
определяли титр (КОЕ/г). Предварительная идентификация микроорганизмов осуществлялась: 1) при микроскопии окрашенных по
Граму мазков; 2) по результатам оксидазных (для грамотрицательных палочковидных бактерий) и каталазных (для грамположительных кокков) тестов; 3) по характеру роста и морфологии колоний
на стандартных средах. Дальнейшая идентификация проводилась с
49
использованием общепринятых биохимических тестов. В качестве
контрольных, использовали штаммы: E.coli ATCC 25922, E.coli
ATCC 35218, P.aeruginosa ATCC 27853, E.faecalis ATCC 29212,
S.aureus ATCC 29213.
Для изучения динамики бактериальной обсеменённости протоковой желчи в раннем послеоперационном периоде острого деструктивного холецистита, бактериологическое исследование протоковой желчи выполнено у 21 больного с наружной холедохостомией интраоперационно, на 5-е сутки послеоперационного периода и непосредственно перед удалением дренажа. Сбор протоковой
желчи в раннем послеоперационном периоде выполняли через наружный дренаж в количестве 5 мл двухкратно разными шприцами
с посевом в разные пробирки, после обработки наружного конца
дренажа марлевым шариком, смоченным в 96% этиловом спирте.
Посев материала осуществляли по описанной выше методике. Бактериологические исследования выполнены в бактериологической
лаборатории МУЗ ГКБ№1 (заведующая – А.Т. Олейникова).
Лабораторное исследование желчи выполнялось по общепринятой методике и включало в себя определение количественного
содержания холестерина по методу Либермана-Бурхарда-Илька,
желчных кислот (по Петтенкоферу в модификации Карбача) и
сиаловых кислот (по Гессу), холевой кислоты (по РейнхольдуУилсону), билирубина (по Ендрашику), фосфолипидов (по Девису); микроскопию с целью обнаружения включений клеточного
детрита, микрокристаллов и паразитов (32).
Всем больным указанной группы была выполнена наружная
холедохостомия по Холстеду. На 5-е сутки послеоперационного периода и непосредственно перед удалением дренажа, исследование
протоковой желчи повторяли. По удалении билиарного дренажа в
асептических условиях перевязочной, внутрипротоковую, ослизнённую его часть рассекали продольно стерильными ножницами.
Взятие материала (слизи) для бактериологического исследования
выполняли с наружной и внутренней поверхностей дренажной
трубки отдельно, стерильным ватным тампоном.
Методами непосредственного клинического наблюдения,
изучения истории болезни исследовано 312 пациентов, которым
50
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]