Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Некоторые патогенетические аспекты хирургического лечения осложненной желчнокаменной болезни. Монография
.pdf
нию с интенсивным изучением билиарного эпителия внутрипечёночных желчных путей, особенно, при различных видах гепатитов
и склерозирующем холангите, гистологическое строение внепечёночных желчных путей изучено совершенно недостаточно. Нормальная гистологическая структура этого отдела желчевыводящей
системы изложена только в работах конца 19-го-начала 20-го столетий (Hendrickson W. F., 1898 (198); Matsuno Y., 1923 (244)).
Имеются единичные зарубежные публикации, посвящённые
гистологическим изменениям ОЖП при ХДЛ, выполненные без
бактериологического исследования, на небольшом материале (3040 биоптатов), без учёта конкретной нозологической формы заболевания и скудно интерпретированных (Brasca AP, et al, 2000 (107);
Hopwood D, Wood R, Milne G., 1988 (205)).
Патологические изменения гистологического строения ОЖП
никогда не учитывались при изучении возможных факторов возникновения рецидивного ХДЛ или холангита. С другой стороны,
хорошо известно влияние количественного и качественного состава продуцируемых слизистой ЖП мукопротеидов на поддержание
или нарушение коллоидного равновесия пузырной желчи и развитие холецистолитиаза (Черкасов, В.А., Палатова, Л.Ф., Попов,
А.В., и соавт., 2003 (74); Steward L, et al, 2000 (325)).
Риск рецидивного ХДЛ через 10-15 лет после ЭПСТ составляет от 8 до 21% и, в большинстве случаев, сочетается с рубцовым
стенозом БСДК (Tham, T.C.K., Carr-Locke, D.L., Collins, J.S.A., 1997
(336)). Баллонная дилятация БСДК, о которой обычно сообщается,
что она сохраняет запирательную функцию этого образования, связана с высоким риском острого послеоперационного панкреатита
и рецидивного холедохолитиаза (Васильев, Р.Х., Халчевский, В.М.,
1987 (17); Bailli, J., 1999 (93); Dickinson R.J., Davies S., 1998 (149)).
В настоящее время, частота острого панкреатита после этой эндоскопической манипуляции составляет до 19% при летальности
около 1% и вероятности рецидива ХДЛ в течение года около 2%
(Tham, T.C.K., Carr-Locke, D.L., Collins, J.S.A., 1997 (336)). Четвёр-
тый аспект проблемы, который логично предположить – имеются
ли после папиллосфинктеротомии, как правило, выполняемой после холецистэктомии, патофизиологические изменения, характер-
11
ные для отдалённого послеоперационного периода холецистэктомии и, если имеются, то насколько они выражены?
Даже такое весьма распространённое и подробно изученное
заболевание, как острый калькулёзный холецистит, до сих пор содержит немало нерешённых патогенетических и симптоматологических вопросов. В частности, в доступной нам отечественной и
зарубежной литературе по патогенезу, диагностике и хирургическому лечению ЖКБ и её осложнений не было найдено удовлетворительных объяснений причинам возникновения гипербилирубинемии при остром деструктивном холецистите без органического
поражения внепечёночных желчных путей. Существует мнение,
согласно которому причинами такой гибербилирубинемии являются холецистогенные портальные токсемия и бактеремия (Коро-
лёв, Б.А., Пиковский Д.П., 1971; 1990 (40; 41)). Такое объяснение
представляется нам сомнительным, поскольку при воспалительнодеструктивных процессах в других органах портальной системы
(острый аппендицит; язвенная болезнь ДПК или желудка; кишечная непроходимость и т.д.) гипербилирубинемия наблюдается в
сотни раз реже. Понимание патогенеза гипербилирубинемии при
остром деструктивном холецистите представляется нам полезным
для понимания патогенеза этого заболевания и дальнейшего совершенствования его диагностики и лечения.
Известно, что химический состав пузырной желчи при холестериновом и пигментном холецистолитиазе претерпевает определённые изменения, предрасполагающие и обусловливающие литогенез. Логично предположить, что подобные изменения могут
развиваться в протоковой желчи при холедохогенном, в том числе,
рецидивном ХДЛ, однако публикаций, посвящённых составу протоковой желчи при холедохолитиазе, нами не найдено. В отличие
от других видов хирургической инфекции, качественный состав
микрофлоры протоковой желчи при ХДЛ и холангите интерпретируется без учёта видовых особенностей микроорганизмов, их
экологической ниши и происхождения, ограничиваясь перечнем
обнаруженных бактерий и их чувствительностью к антибиотикам
(Зубарева, Н. А., 1999 (38)). В то же время, известно, что многие
виды микроорганизмов, высеваемые из пузырной или протоковой
12
желчи, не могут культивироваться на средах, содержащих желчь
(Акатов, А.К., Зуева, В.С., 1983 (2); Стасенко, А.А., Чернышов,
В.П., 1997 (69)). Это противоречие пока не получило своего объ-
яснения и представляет собой ещё одну брешь в понимании патогенеза ХДЛ и холангита (Витебский, Я.Д. 1988 (26); Парфёнов, А.
И., Осипов, Г. А., Богомолов, П.О., 2003 (61)).
Информация в публикациях, посвящённых влиянию наружного дренирования внепечёночных желчных путей на наличие,
степень и характер бактериальной обсеменённости желчи, носит
противоречивый характер. Остаётся неясным, следует ли считать
наружную холедохостомию методом, благоприятно влияющим
на состояние внепечёночных желчных путей при желчной гипертензии, ХДЛ и холангите или порочным, ведущим к инфицированию желчных путей и другим послеоперационным осложнениям
(Черкасов, В.А., Палатова, Л.Ф., Попов, А.В., и соавт., 2003 (74)).
Активным противником наружного дренирования является известный аргентинский хирург A. Csendes и его школа (136). Данное обстоятельство препятствует унификации хирургической тактики на
завершающем этапе билиарных операций, и изучение параметров
протоковой бактерохолии в раннем послеоперационном периоде
холедохостомии несомненно является актуальной проблемой.
Таким образом, проблема изучения тонких механизмов билиарного литогенеза и влияние на них традиционно выполняемых
операций остаётся актуальной и требует дальнейшего тщательно-
го изучения.
13
ГЛАВА 1
ХАРАКТЕРИСТИКА
ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
1.2 Распространенность ЖКБ. Заболеваемость ЖКБ в нашей
стране сопоставима с уровнем стран Западной и Северной Европы и значительно меньше, чем в Южной Европе, США и ЮгоВосточной Азии, где 10-20% взрослого населения страдает холелитиазом (287; 307; 308; 342; 260; 281; 285). В Аргентине и Чили
у 47% взрослых женщин выявляется холелитиаз. При этом у половины больных, госпитализированных по поводу ХДЛ, имеет место
холецистохоледохолитиаз, у половины — резидуальные или рецидивные камни ОЖП (156).
Национальная и расовая принадлежность влияют не только на
распространённость ЖКБ, но и на состав конкрементов (260). Другими важнейшими факторами риска развития ЖКБ считаются возраст старше 50 лет, пол, число беременностей, ожирение, диабет,
гемолитические заболевания, цирроз печени, отягощённая наследственность по родственникам первой степени. Вероятность появления ЖКБ при отягощённой наследственности (ЖКБ у кровных
родственников первой степени) – не менее 30% (147; 233; 260; 355).
В возрасте старше 70 лет камненосительство обнаружено у 16%
мужчин и 50% женщин без холецистэктомии в анамнезе (337).
В репродуктивном возрасте, женщины болеют в 4 раза чаще
мужчин, в старческом возрасте половые различия в заболеваемости ЖКБ нивелируются. При морбидном ожирении, частота ЖКБ
достигает 45% (273). Роль гена аполипопротеина E
торого была предложена в качестве патогенетического фактора
наследственной предрасположенности к холестериновой ЖКБ, в
последнее время не подтверждается (194).
В доступной литературе нам не удалось обнаружить данных о
количестве выполняемых в настоящее время ХДС и ТДПСП. Наи-
, мутация ко-
4
14
более популярной операцией внутреннего дренирования внепечёночных желчных путей в современной билиарной хирургии, повидимому, является ЭПСТ. Эта эндооперация считается методом
выбора для лечения резидуального и рецидивного ХДЛ, ретенционного холангита и некоторых других патологических состояний.
Ежегодно только в США выполняется более 200 000 ЭПСТ
(255). Отдалённые результаты ТДПСП изучены значительно хуже.
Самый большой статистический материал, посвящённый ТДПСП
и охватывающий более двух десятков публикаций из разных стран
мира за период в 30 лет, насчитывал всего 4 тысячи операций. Личный опыт крупнейших билиарных хирургов мира крайне редко
превышал 100 ТДПСП (240). Учитывая это, следует признать, что
масштабы ЭПСТ после широкого внедрения её внедрения в клиническую практику в сотни раз превышают частоту выполнения
ТДПСП в период её наибольшей популярности, а число больных
с эндоскопически разрушенным БСДК сопоставимо с распространённостью ЖКБ в популяции (255).
1.2.1. Желчный пузырь и желчные протоки.
Некоторые морфофункциональные данные
в свете патогенеза холелитиаза и возможного патогенеза
постхолецистэктомического синдрома
Эпителиальные клетки ЖП производят резорбцию воды и,
тем самым, способствуют концентрации некоторых органических
компонентов желчи (билирубина, желчных кислот, холестерина,
фосфолипидов и т.д.) в 3-10 раз. Как было обнаружено, за сутки в
ЖП человека всасывается 250-400 мл воды, при этом в ДПК желчь
поступает в количестве около 10 мл/кг веса/сутки (33; 168; 184;
207; 208). Подвергается ли эта функция ЖП после холецистэктомии компенсаторным изменениям и в какой степени, до сих пор
остаётся неизвестным. В межпищеварительный период мышечная
система ЖП не находится в абсолютном покое. Во время 2-й дуоденальной фазы мигрирующего двигательного комплекса ЖП сокращается. Таким образом, у человека каждые 120 минут в ДПК
15
поступает часть пузырной желчи. Помимо этой фазы, в ЖП постоянно поступает печёночная желчь. Этот процесс обеспечивается,
кроме резорбции воды, снижением тонуса и увеличением объёма
этого полого органа, что производит всасывающий эффект на протоковую желчь. Как полагают, активное расслабление мышечных
волокон ЖП возникает под действием симпатической импульсации, а также под действием соматостатина, субстанции P и пептида YY (239; 202; 203; 354).
Последний гастроинтестинальный гормон, вырабатывающийся энтероцитами подвздошной кишки при появлении в её просвете непереваренных липидов, угнетает двигательную активность
проксимальных отделов кишечника и ЖП. Предполагают, что, при
физиологических условиях, этот гормон препятствует избыточному поступлению желчи в пищеварительный тракт и появлению, в
связи с этим, кишечной гипермоторики. Именно действием этого
гормона объясняется частая склонность к гипокинезии ЖП и холецистолитиазу больных хроническим панкреатитом с секреторной
недостаточностью (204). При острых воспалительных процессах,
в ЖП появляется самый мощный из всех известных в настоящее
время прокинетиков желчного пузыря и СО — эндотелин-1, вызывающий спазм мускулатуры того и другого (248).
Влияние сократительной способности ЖП при холецистолитиазе на отдалённые результаты холецистэктомии до сих пор не
определено, а имеющиеся данные противоречивы. С одной стороны, имеются сообщения, что сохранение болевого синдрома и диспептических симптомов после холецистэктомии по поводу хронического калькулёзного холецистита наблюдаются у больных с
исходно сохранной эвакуаторной функцией желчного пузыря, что
составляет около 30% всез больных (141). С другой стороны, не-
благоприятные результаты холецистэктомии обнаружены у больных с гипокинезией ЖП. У этих же больных обнаружен исходно
повышенный почти на 50% уровень сывороточного холецистокинина, который не изменился после холецистэктомии (288; 212).
По предварительным данным, у пациентов после холецистэктомии обнаружено как увеличение, так и уменьшение уровня сывороточного холецистокинина (249). Известно, что дефицит эндоген-
16
ного холецистокинина проводит к синдрому мальабсорции и стеаторее вследствие недостаточного поступления желчи в кишечник.
Избыток холецистокинина приводит к гиперкинетической дискинезии кишечника, спастическим болям в животе и поносам вплоть
до появления так называемого «желчного стула» вследствие избыточного поступления в тонкую кишку желчных кислот (201; 258).
Heinrich Otto Wieland (1928).
Нобелевская премия по химии за изучение
структуры, химических свойств и
метаболизма желчных кислот
Внепечёночные желчные протоки представляют собой системы трубчатых органов, связывающих между собой внешнесекреторную систему печени и ДПК. В отличие от БСДК и, в особенности, печени, их гистологическое строение представлено в литературе чрезвычайно скудно (33; 198; 176; 242; 243; 266). Принято
выделять в стенке ОЖП слизистую, подслизистую и фиброзную
(или фиброзно-мышечную) оболочки. Имеются отдельные работы,
посвященные, прежде всего, спорному вопросу о возможности активного транспорта желчи внепечёночными желчными протоками
у лабораторных животных ( 110). Кроме области БСДК, мышечные
волокна обнаружены в ОЖП в крайне незначительном количестве.
В настоящее время большинство авторов полагает, что у человека
количество мышечных клеток настолько мало, что способно обеспечивать только изменения тонуса протоков, но не их перистальтику для активного транспорта желчи (199).
Собственная пластинка слизистой оболочки ОЖП представлена коллагеновыми волокнами, фибробластами и скудными гладкомышечными волокнами, которые придают внутренней поверх-
17
ности протока лёгкую складчатость и характерный ячеистый вид
(205). Согласно данным Henning et al, 1988 (199), нерастяжимые
коллагеновые волокна фиброзно-мышечного слоя ОЖП образуют
сетчатую структуру. В норме пучки волокон перекрещиваются друг
с другом под углом около 40-45° по отношению к длинной оси протока. При желчной гипертензии этот угол возрастает и становится
тупым, что ведёт к расширению и укорочению протока. При перерастяжении ОЖП из-за длительной механической желтухи или под
давлением конкрементов, сетчатая фиброзно-мышечная структура
протока разрушается. В результате, возникает необратимая дилятация ОЖП. Пороговое значение диаметра протока, по достижении которой восстановление тонуса уже невозможно, достоверно
неизвестна. На основании эмпирических данных она оценивается
величиной около 1,5 см (199). Было обнаружено, что в ОЖП пожилых людей возникает деформация, фрагментация и замена мышечных пучков соединительной тканью. Число капилляров снижается,
что свидетельствует об ухудшении кровоснабжения протока у лиц
пожилого и старческого возраста (47). По некоторым сведениям,
при ЖКБ изменяется характер кровотока в печени (57).
Поверхность внепечёночных желчных протоков покрыта нерастворимой слизью. Муцин имеет двоякое происхождение: вопервых, его продуцирует сам билиарный эпителий и бокаловидные
клетки; во-вторых – специализированные слизистые железы, расположенные в подслизистом слое. Таким образом, эпителиальный
покров желчных протоков, как и эпителий других органов, непосредственно не контактирует с содержимым – в данном случае, с
желчью. По имеющимся немногочисленным сведениям, число слизистых желёз во внепечёночных желчных путях невелико, за исключением терминального отдела ОЖП и БСДК, где железы являются одним из главных структурных компонентов стенки протока.
У пожилых людей отмечена пролиферация слизистых желёз БСДК,
вплоть до развития аденомиоза, частота которого в возрасте более
70 лет достигает, по некоторым данным, 10-15% (162; 163; 164).
Слизистая желчных путей от геринговых канальцев до устья
БСДК покрыта однотипным цилиндрическим эпителием высотой
около 20 мкм, с округлым, базально расположенным ядром. Кро-
18
ме клеток типичного «билиарного» типа, имеются бокаловидные
клетки и клетки энтерохромаффинной системы. Холангиоциты
внутрипечёночных желчных путей весьма многочисленны – они
составляют 3-5% всей клеточной популяции печени (85). Билиарный эпителий формирует окончательный состав желчи, поступающей в ДПК, путём секреции и абсорбции различных веществ, прежде всего воды и бикарбонатов (85). Билиарный эпителий также
секретирует в желчь анионы хлора, белки, в том числе иммуноглобулин A – главный иммуноглобулин желчи (329). Подсчитано, что
жидкость, продуцируемая холангиоцитами, составляет около 40%
всего объёма протоковой желчи (85). Таким образом, именно протоковая составляющая желчи, регулируемая секретином и холецистокинином, в физиологических и патофизиологических условиях
ответственна за величину гидростатического давления в желчных путях и объём желчи, поступающий в ДПК. По отношению к
желчным путям, гастрин выступает антагонистом секретина (178;
258). Помимо участия в образовании желчи, холангиоциты имеют
множество других функций. Их способность выделять различные
провоспалительные медиаторы, цитокины и хемокины указывает на значительную роль этих клеток в развитии воспалительных
реакций. Далее, паракринная секреция факторов роста и других
регуляторных пептидов опосредует обширные взаимосвязи холангиоцитов с другими типами клеток печени, включая гепатоциты,
звёздчатые клетки, эндотелиоциты и лейкоциты (326; 335).
Внутрипечёночные желчные протоки окружены обильным перибилиарным сосудистым сплетением, происходящим из ветвей
собственно печёночной артерии. Венозный отток из него осуществляется непосредственно в синусоиды, что играет роль «быстрого
круга билиарно-печёночной рециркуляции» некоторых липофильных субстанций при их избыточном содержании в желчи. Сюда
относят билирубин, желчные кислоты, холестерин, фосфолипиды,
гидрофобные лекарственные вещества, резорбируемые холангиоцитами и транспортируемые повторно в гепатоциты при их избыточной концентрации в протоковой желчи. Кроме того, в желчных
протоках полностью реабсорбируется глюкоза и значительное количество воды. Абсорбция воды приводит к тому, что очень раз-
19
бавленная синусоидная желчь значительно сгущается по мере продвижения по протоковой системе (85). Во внепечёночных желчных
протоках обнаружено два густых симпатических (паравазальных)
нервных сплетения и два ганглионарных парасимпатических холинэргических нервных сплетения, по-видимому, регулирующих
абсорционно-секреторные процессы (340).
Если эпителий БСДК не имеет отличий от других областей
желчевыводящей системы, то его подлежащие слои устроены
уникальным образом. В подслизистом слое расположены многочисленные трубчато-ацинарные слизистые железы, окруженные
рыхлой соединительной тканью. БСДК – место максимальной
концентрации слизистых желёз во всех желчных путях. Обилие
желёз, как особенность БСДК, было описано ещё Letulle M.,Larrier
N.,1898 (229; 157; 158).
В литературе не существует единой точки зрения на нормальное гистологическое строение БСДК, и это обстоятельство служит
принципиальным препятствием для гистологической диагностики
большинства неопухолевых поражений этого органа. Преобладает,
во всяком случае, количественно, мнение, что для БСДК характерна смешанная железисто-мышечно-сосудистая структура, напоминающая строение предстательной железы (101; 119; 180; 309). Оппоненты указанных авторов (157; 162; 163; 164), после тщательных
исследований на большом гистологическом материале, пришли к
прямо противоположной концепции. Согласно представлениям
этих авторов, железы и мышечный аппарат в норме не смешиваются, а расположены в отдельных слоях стенки БСДК (концепция
«строгой тканевой архитектоники БСДК»). Согласно этой концепции, появление в мышечной оболочке БСДК слизистых желёз является патологическим состоянием, аденомиозом БСДК и характерно для возрастной инволюции.
Дискуссия морфологов 50-70-х годов прошлого века так и
осталась незавершённой (352). По-видимому, с появлением и
стремительным распространением в 80-х годах «безопасной» и
«нетравматичной» ЭПСТ, вопрос о морфологическом субстрате
неопухолевого папиллостеноза представляется клиницистам не-
20
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]