Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Некоторые патогенетические аспекты хирургического лечения осложненной желчнокаменной болезни. Монография
.pdf
мент хирургического вмешательства составила 54,5±28,8 часа, а
при остром гангренозном холецистите — 48,1±32,6 час (q>0.1).
С другой стороны, мы установили, что больные острым гангренозным холециститом достоверно старше по сравнению с больными острым флегмонозным холециститом (63,1±14,6 лет против
57,3±16,2, q<0.05). Кроме того, при фиброгастродуоденоскопии
с биопсией слизистой антрального отдела желудка у 64 больных,
установлено, что при остром гангренозном холецистите достоверно чаще встречается хронический атрофический гастрит, в
том числе, с тонкокишечной метаплазией (88,23% против 35,42%,
q<0.001).
С целью подтверждения роли бактериального фактора в развитии той или иной нозологической формы острого деструктивного
холецистита, мы предприняли бактериологическое изучение пузырной желчи у 48 больных острым флегмонозным холециститом, 17
больных острым гангренозным холециститом и 12 больных хроническим калькулёзным холециститом (контроль) (рис.8). Нами были
установлены статистически достоверные различия между уровнем
ОБО пузырной желчи и степенью деструктивных изменений стенки ЖП (таб.6). Кроме того, нами были выполнены биохимические
исследования пузырной желчи в обеих группах (таб.7).
Уровень общей бактериальной обсеменённости пузырной желчи при
разных формах калькулёзного холецистита (77 больных)
Нозологическая форма остро-
го холецистита
Хронический калькулёзный
холецистит
Статистическая достоверность различия
Острый флегмонозный холецистит
Статистическая достоверность различия
Острый гангренозный холецистит
Число
больных
12 3,2*103±0,85*10
48 4,8*10
17 1,4*10
61
Общая бактериальная обсеменён-
ность пузырной желчи (КОЕ/л)
q<0.001
5
±6,4*10
q<0.001
7
±9,8*10
Таблица 6
3
4
5
Таблица 7
Состав пузырной желчи при разных видах калькулёзного холецистита
(77 больных)
Нозологическая форма
холецистита
Хронический калькулёзный холецистит
Статистическая достоверность различия
Острый флегмонозный
холецистит
Статистическая достоверность различия
Острый гангренозный
холецистит
Число
больных
12 575,2±297,7 22,1±9,2 1,93±0,42
48 442,5±127,2 18,9±6,3 3,97±1,05
17 158,1±97,4 10,7±4,8 5,56±1,24
Билирубин
(мкмоль/л)
q>0.1 q>0.1 q<0.001
q<0.001 q<0.05 q<0.001
Желчные
кислоты
(г/л)
Сиаловые
кислоты
(мкмоль/л)
Как видно из представленных данных, при деструктивных
формах острого холецистита по сравнению с хроническим, достоверно возрастает концентрация сиаловых кислот, что отражает
рост концентрации муцинов желчи при воспалительной экссудации в просвет ЖП (рис.4, 5, 6). В то же время, при остром гангренозном холецистите по сравнению с флегмонозным, резко снижена концентрация бактерицидных желчных кислот (рис.4, 5, 6).
Поскольку одновременно снижается концентрация билирубина и
возрастает концентрация сиаловых кислот, можно предположить,
что, по мере возрастания объёма воспалительного экссудата, бактерицидные свойства желчи утрачиваются, что приводит к бурному процессу бактериальной пролиферации (рис.8). Одновременно
возрастают ОБО тонкой кишки и энтеро-портальная транслокация
при атрофическом гастрите, преобладающим в группе более пожилых больных острым гангренозным холециститом.
62
Хронический калькулёзный холецистит
575,2
Острый флегмонозный холецистит
Острый гангренозный холецистит
158,1
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900
Рисунок 4
Общий билирубин пузырной желчи при разных видах
калькулёзного холецистита (мкмоль/л)
Хронический калькулёзный
холецистит
Острый флегмонозный
холецистит
Острый гангренозный холецистит
442,5
22,1
18,9
10,7
0 5 10 15 20 25 30 35
Рисунок 5
Желчные кислоты пузырной желчи при разных видах
калькулёзного холецистита (г/л)
63
Хронический калькулёзный
холецистит
1,93
Острый флегмонозный холецистит
Острый гангренозный холецистит
01234567
Рисунок 6
Сиаловые кислоты пузырной желчи при разных видах
калькулёзного холецистита (мкмоль/л)
3,97
5,56
3.3.2. Причины гипербилирубинемии
при изолированном остром калькулёзном холецистите
У 6,24% (3) больных изолированным острым флегмонозным
холециститом и у 64,07% (11) больных изолированным острым
гангренозным холециститом (без холедохолитиаза, гнойного холангита, синдрома Mirizzi и других причин явной протоковой
обструкции), при поступлении мы наблюдали умеренную гипербилирубинемию (48,2±21,5 мкмоль/л). В связи с этим обстоятельством, нами было предпринято бактериологическое исследование
протоковой желчи у 65 больных острым деструктивным холециститом, у 21 из которых при поступлении имелась указанная гипербилирубинемия (рис.7).
64
Острый флегмонозный
холецистит
44
1
Острый гангренозный холецистит
Без гипербилирубинемии и
бактерохолии
Гипербилирубинемия+бакте
6311
0 1020304050
рохолия
Гипербилирубинемия без
бактерохолии
Рисунок 7
Сочетание протоковой бактерохолии и гипербилирубинемии при остром
деструктивном холецистите без интраоперационно диагносцированных по-
ражений внепечёночных желчных путей
Обнаружено, что частота гипербилирубинемии у больных
острым деструктивным холециститом достоверно связана с наличием протоковой бактериохолии, поскольку микроорганизмы в
желчи были обнаружены у 20 из 21 пациента с гипербилирубинемией при поступлении (95,24%) (табл.8).
При отсутствии протоковой бактерохолии, частота гипербилирубинемии при изолированных формах острого деструктивного холецистита крайне незначительна (1 больной, или 4,76%) (q<0.001).
В то же время, нам не удалось обнаружить в этой категории больных достоверно значимых различий в уровне ОБО протоковой желчи при нарастании уровня сывороточного билирубина (таб.)
Таким образом, изменения протоковой системы при клинически неосложнённых формах острого деструктивного холецистита
следует относить к начальной, или латентной форме острого холангита, что предполагает, помимо общепринятой антибактериальной терапии и дренирования подпечёночного пространства, также
временное санационное дренирование внепечёночных желчных
путей.
65
Таблица 8
Таблица 9
q>0.1
внепечёночных желчных путей (65 больных)
достоверность
Статистическая
бинемии (%)
Частота протоковой
бактерохолии у боль-
ных без гипербилиру-
рохолией (%)
токовой бакте-
% Из них с про-
бинемией
с гипербилиру-
Число больных
4
±2,5*10
4
3,21*10
3
±2,17*10
3
5,41*10
3
±5,45*10
3
21,6-41,1 41,2-60,5 60,6-80,0 Всего
8,35*10
Сочетание протоковой бактерохолии и гипербилирубинемии (48,2±21,5 мкмоль/л)
при остром деструктивном холецистите без интраоперационно диагносцированных поражений
число
Общее
надлежность
Нозологическая при-
больных
48 3 6,25 100 2,08 q<0.001
Острый флегмоноз-
ный холецистит
17 11 64,7 100 0 q<0.001
холециститом с синдромом гипербилирубинемии и протоковой бактерохолией (21 больной)
Уровень общей бактериальной обсеменённости протоковой желчи у больных острым деструктивным
Острый гангреноз-
ный холецистит
66
Уровень билирубина сыворотки
крови (мкмоль/л)
Число больных 7 9 5 21
Уровень общей бактериаль-
ной обсеменённости прото-
ковой желчи (КОЕ/мл)
3.3.3. Изучение уровня бактерохолии при наружном
дренировании общего желчного протока у больных
деструктивными формами острого холецистита
Бактериологическое исследование протоковой желчи выполнено у 21 больного острым деструктивным холециститом с наружной холедохостомией поэтапно, а именно, интраоперационно, на 5-е сутки послеоперационного периода и непосредственно
перед удалением дренажа (8-10 сутки). Сбор протоковой желчи в
раннем послеоперационном периоде выполняли через наружный
дренаж ОЖП в количестве 5 мл двукратно разными шприцами,
после обработки наружного конца дренажа марлевым шариком,
смоченным в 96% этиловом спирте. Посев материала осуществляли по описанной выше методике в две разные пробирки. Первая
порция дренажной желчи считалась условно контаминированной
и результаты её бактериологического исследования принимались в
расчёты только при полном совпадении результатов с результатом
бактериологического исследования второй порции.
При деструктивных формах ОКХ, наружное дренирование
внепечёночных желчных путей было выполнено у 702 из 1212
больных (57,9%). Нами изучены наличие и уровень ОБО протоковой желчи в раннем послеоперационном периоде у 21 больного
острым флегмонозным холециститом (рис.8) и 17 больных острым
гангренозным холециститом (рис.9).
Как видно из представленным диаграмм, при исходно имеющейся бактерохолии, уровень ОБО протоковой желчи имеет тенденцию к снижению. В то же время, при исходно стерильной протоковой желчи, ко времени удаления дренажа, протоковая бактерохолия обнаружена во всех случаях. Однако, при изучении родового
(при возможности, видового) характера микрофлоры протоковой
желчи (рис.10), нами выявлено, что, в процессе наружного дренирования ОЖП, происходит существенное изменение микробного
пейзажа. Если исходно в протоковой желчи преобладают фекальные бактерии, составляющие 62,64% всех исходно обнаруженных
видов микроорганизмов протоковой желчи, то к концу периода
наружного дренирования доминировала условнопатогенная фло-
67
10000
8000
6000
4000
Острый флегмонозный
холецистит, протоковая
бактерохолия
Острый флегмонозный
холецистит без протоковой
бактерохолии
2000
1472
0
Исходный уровень
бактерохолии
сутки
1472
Бактерохолия перед
удалением дренажа
(8,5±2,4 суток)
0
1253
Бактерохолия на 5-е
послоперационного
2513
1390
периода
Рисунок 8
Изменение уровня протоковой бактерохолии в послеоперационном пе-
риоде острого флегмонозного холецистита
10000
8000
6000
4000
2000
0
0
4294
Исходный уровень
бактерохолии
Острый гангренозный холецистит,
протоковая бактерохолия
Острый гангренозный холецистит без
протоковой бактерохолии
2005
3964
Бактерохолия на 5-е сутки
послоперационного периода
Бактерохолия перед удалением
дренажа (8,5±2,4 суток)
2849
4633
Рисунок 9
Изменение уровня протоковой бактерохолии в раннем послеоперацион-
ном периоде холецистэктомии по поводу острого гангренозного
холецистита
68
ра, родовой состав которой может быть трактован также как нозокомиальная инфекция (85,3%). Отличительной особенностью
последних микроорганизмов является их низкая вирулентность по
отношению к здоровым клеткам при нормальном уровне иммунитета организма-хозяина и их мукофилия, что предопределяет их
сродство к различным инородным телам, в том числе, конкрементам, лигатурам и дренажным устройствам.
Коагулазнегативные
12,64%
17,30%
6,25%
16%
40,39%
1,43%
28,05%
23,84%
5,70%
3,10%
32,10%
059
сутки после операции
29,70%
32,80%
22,80%
3,10%
3,70%
стафилококки
Pseudomonas
aeruginosa
Klebsiella pneumoniae
Acidobacter freundii
Enterobacter faecium
Escherichia coli
1,56%
Рисунок 10
Изменение характера протоковой микрофлоры в раннем
послеоперационном периоде
В этой связи, нами была определена ОБО наружной и внутренней поверхностей удалённых билиарных дренажных трубок
(Рисунок 11). Как видно из представленной диаграммы, средний
уровень ОБО внутренней поверхности дренажной трубки в 177
раз превышает средний уровень ОБО протоковой желчи. Средний
уровень ОБО наружной поверхности превышает её в 52 раза.
Эти данные позволяют сделать вывод о том, что источником
протоковой бактерохолии в раннем послеоперационном периоде
является слой слизи, покрывающей дренажную трубку. Если это
так, мы имеем веские основания предположить, что, после удаления из желчных путей инородного тела, бактерохолия элими-
69
нируется. С другой стороны, средний уровень ОБО наружной поверхности дренажной трубки обнаруживает значительный разброс
значений (1,87*105±1,96*105 КОЕ/мл), что указывает на статистическую неоднородность подгруппы. Действительно, установлено,
что при низком уровне ОБО наружной поверхности дренажной
трубки (5,6*104±7,2*103 КОЕ/мл) (27 больных), удаление дренажа
сопровождается температурной реакцией длительностью несколько часов (без болевого синдрома, что характерно для подтекания
желчи в подпечёночное пространство). Такой реакции не отмечено
при высоком уровне ОБО наружной поверхности дренажной трубки (4,97*105±3,1*104 КОЕ/мл) (11 больных, q<0.01). Таким образом, в первом случае, при удалении дренажа имела место достаточно плотная фиксация трубки в культе пузырного протока, что
привело к «соскабливанию» части слизи с бактериями в просвет
ОЖП с последующей транзиторной гиперпирексией.
Наружная поверхность дренажа при наличии температурной
Наружная поверхность дренажа при отсутствии температурной
реакции на удаление дренажа
реакции на удаление дренажа
Протоковая желчь
Наружная поверхность дренажа
Внутренняя поверхность дренажа
56
497
3,634
187,9
643,3
0 250 500 750
Ты сяч и
Рисунок 11
Средний уровень общей бактериальной обсеменённости дренажной трубки
и протоковой желчи при удалении дренажа (КОЕ/г)
70
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]