Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Некоторые патогенетические аспекты хирургического лечения осложненной желчнокаменной болезни. Монография
.pdf
ального обсеменения внепечёночных желчных протоков и наличия
морфологических предпосылок для персистенции бактерохолии
вследствие повышенной секреции слизи, снижения концентрации
бактерицидных желчных кислот и рубцовой деформации микрорельефа и макрорельефа протоков.
Таким образом, выполнение операций внутреннего дренирования внепечёночных желчных путей представляется в этой группе больных не только показанным, но и единственным надёжным
методом завершения холедохотомии. При визуально неизменённом, тонкостенном ОЖП с единичным, свободно флотирующим
конкрементом явно пузырного происхождения, допустимо не применять внутреннее дренирование. Наличие «замазки», гноя, так
называемого «фибрина» (сгустки слизи, пласты некротизированного эпителия) является макроскопическим выражением грубых и
необратимых гистологических изменений стенки ОЖП, при которых риск рецидива ХДЛ и холангита представляется нам высоким,
бактериальная колонизация внепечёночных желчных путей уже
0% 20% 40% 60% 80% 100%
хорошие результаты
ХДА
ПСТ
холецистэк
томия
61,8
30,9
72,9
80,6
22,9
19,4
4,2
7,4
удовлетворительные
результаты
0
неудовлетворительные
результаты
Рисунок 32
Отдалённые результаты операций внутреннего дренирования внепечёночных желчных путей и холецистэктомии (205 больных). q=0.055 (по критерию Краскала-
Уоллеса)
141
свершилась, а нарушения пассажа и химического состава протоковой желчи неизбежны. В таких случаях имеются безусловные
показания для выполнения операций внутреннего дренирования
внепечёночных желчных путей, конкретный выбор которых зависит прежде всего от диаметра ОЖП и состояния его стенки.
По современным данным, частота ПХЭС у взрослых достигает 33% (343). Csendes et al, 2000, сообщают (135), что через 10 лет
после холецистэктомии обнаружили у 72% больных «различные
диспептические синдромы», у 3% — желчный рефлюкс-эзофагит,
у 1% — ХДЛ (135).
В отдалённом послеоперационном периоде холецистэктомии у 94% больных были обнаружены разнообразные нарушения
функции печени, о чём свидетельствовало изменение уровня метаболизирующихся в печени гормонов (гидрокортизон, инсулин,
гастрин, тироксин и других) (3). В то же время, нам удалось найти
в доступной литературе немного исследований по качеству жизни
пациентов после холецистэктомии (291). Как сообщают Quintana
J.M., et al, 2003 (291), по сравнению с генеральной совокупностью
населения сопоставимого возраста и пола, качество жизни лиц с
холецистэктомией в анамнезе по версии неспецифической анкеты
SF-36 подсчитано как достоверно более низкое.
В связи с такими результатами медико-социологического исследования по результатам хирургического лечения ЖКБ не может не появиться по крайней мере два вопроса. Вопрос первый:
связано ли более низкое качество жизни лиц с холецистэктомией
в анамнезе с удалением желчного пузыря как такового или это качество обусловлено влиянием патологических факторов (гиперхолестеринемия, ожирение, сахарный диабет, и т.д.), приведших к
развитию ЖКБ наряду с другими заболеваниями обмена веществ,
такими как атеросклероз кровеносных сосудов? Вопрос второй:
представляется ли контингент лиц после холецистэктомии, выполненной по поводу калькулёзного холецистита, однородной?
По данным J.M.Quintana et al, 2003 (291), выполнивших оценку
качества жизни больных после «открытой» и лапароскопической
холецистэктомии, показатели всех шкал обнаруживают среднее
квадратичное отклонение, многократно превышающее среднюю
142
величину. Так, например, по шкале «физическое функционирование» указанные авторы приводят величину «3,8±21,8»; по шкале
«интенсивность боли» — «16,9±31,5» и т.д. Несмотря на то, что
J.M.Quintana et al, 2003 (291) игнорируют такой характер распреде-
ления параметров, мы можем определённо заметить по этому поводу – среднее квадратичное отклонение, превышающее половину
средней величины, свидетельствует о неоднородности выборки.
При изучении отдалённых результатов хирургического лечения
деструктивных форм острого калькулёзного холецистита в сроки
7±2,3 года мы пришли к определённому выводу, подтверждённому
как при клинических, лабораторных, инструментальных исследованиях, так и при анкетировании пациентов – контингент больных
после операций на желчном пузыре и внепечёночных желчных путях внутренне неоднороден и представляет разные степени компенсации утраченных функций желчевыводящей системы.
Нами установлено, что у 83,02% пациентов после холецистэктомии по поводу острого калькулёзного холецистита получены хорошие и 16,98% — удовлетворительные отдалённые результаты.
Неудовлетворительных результатов в обследованной нами выборке не обнаружено.
При использовании оценки отдалённых результатов качества
жизни пациентов после холецистэктомии по поводу острого деструктивного холецистита, разделённых на группы по качеству
результатов, мы обнаружили, что показатели качества жизни по
версии SF-36 представлены нормальным распределением, что свидетельствует об однородности выборок.
Показатели качества жизни по версии SF-36 в группе пациентов с хорошими отдалёнными результатами (44 больных) не имеет
достоверных отличий от показателей генеральной совокупности
сопоставимого возраста (таб.19). Показатели группы больных с
удовлетворительными отдалёнными результатами холецистэктомии (9 больных) были достоверно хуже показателей группы больных с хорошими отдалёнными результатами операции и генеральной совокупности сопоставимого возраста по шкалам «физическое
ролевое функционирование» и «жизненная активность» (таб.22)
(q=0.006 и 0.001 соответственно).
143
При сопоставлении показателей по версии анкеты GIC в группах с хорошими и удовлетворительными результатами холецистэктомии, оказалось, что специфическая анкета действительно обладает большей чувствительностью по сравнению с версией SF-36.
Различия между группами были строго достоверными, (суммарный
балл составил 34,82±4,32 против 74,00±0 (q<0.001)) за счёт различий по шкалам «диспепсия» и «диета» (таб.20 и 23, рис. 289).
В группе больных с удовлетворительными результатами (9
человек) мы наблюдали однородную клиническую картину, подтверждённую данными лабораторных и инструментальных исследований, соответствующую хроническому рефлюксному, или
желчному, гастриту. При выполнении минутированного дуоденального зондирования обнаружено, что концентрация желчных
кислот достоверно снижена (9,6±4,3 г/л), а часовой дебит желчи
составил 92,3±23,1 мл по сравнению с контрольной группой –
77,12±24,3 мл (p<0.01) (таб.24 и рис. 23).
Таким образом, дебит желчи в двенадцатиперстную кишку
в этой группе больных после холецистэктомии возрос на 19,5%,
а бактерицидность желчи, вследствие снижения концентрации
желчных кислот, оказалась сниженной. Рефлюкс избыточного
объёма желчи в антральный отдел желудка привёл к снижению pH
содержимого желудка и, в свою очередь, к снижению его бактерицидных свойств. При этом обнаружена нехеликобактерная бактериальная инвазия слизистой оболочки антрального отдела желудка
и нисходящего отдела ДПК фекальной и другой условнопатоген-
5
ной микрофлорой. Уровень ОБО составил 1,34*10
4
мл в желудке и 8,18*10
±2,14*103 КОЕ/мл в ДПК (рис.22).
±6,74*104 КОЕ/
Парадоксальное явление, обнаруженное нами при изучении
отдалённых результатов хирургического лечения деструктивных
форм острого калькулёзного холецистита, заключается в том, что
средний возраст пациентов с хорошими отдалёнными результатами достоверно больше среднего возраста пациентов в группе с
удовлетворительными отдалёнными результатами (74,2±14,8 лет
против 56,9±8,2 лет). У всех изученных больных, по данным дуоденального зондирования, индекс литогенности желчи повышен,
имеется кристаллобилия, что сочетается с данными гистологиче-
144
ских исследований о рубцовых и других дисрегенераторных изменениях стенки ОЖП.
Изучение отдалённых результатов неотложного хирургического лечения калькулёзных и воспалительных поражений внепечёночных желчных путей было проведено у 149 больных из 281 выписанного в сроки от 1 до 15 лет (в среднем, 8,7±6,5 года) (таб.4)
методами анкетирования, клинического, лабораторного и инструментального исследований.
Отдалённые результаты ХДА свидетельствуют о надёжности
этой операции и неоспоримых правах на гражданство в современной билиарной хирургии. Число отличных и хороших результатов
– более 90%. Несмотря на наличие кратковременного дуоденобилиарного рефлюкса и аэрохолии, клиника хронического холангита отсутствует при отсутствии рубцовой стриктуры соустья. Не
отмечается рецидива конкрементов при хирургическом лечении
холедохолитиаза посредством наложения ХДА. В то же время,
при использовании только временного наружного дренирования
или выполнении ЭПСТ, рецидив ХДЛ достигает 10%, а при парафатериальных дивертикулах – 58,8% (139). В последние годы,
однако, некоторые авторы сообщают о персистирующем щелочном рефлюкс-гастрите в отдалённом послеоперационном периоде
ХДА (251).
В отдалённые сроки не только после ХДА, но и после изолированной холецистэктомии, довольно часто обнаруживается
дуодено-гастральный рефлюкс. Некоторыми авторами он обнаружен после холецистэктомии в 38%, после ХДА – до 77% (165).
Средняя частота развития щелочного рефлюкс гастрита после ХДА
составляет значительно меньше — около 7% (321). При обследовании рандомизированной группы больных через 6 месяцев после
холецистэктомии, частота щелочного рефлюкс-гастрита возросла
по сравнению с исходными показателями в 2 раза, удельный вес
хеликобактерной инвазии слизистой антрального отдела желудка
вырос с 32 до 68% (129). Причины появления этого патологического состояния у части больных и отсутствие его у другой части
остаются неясными. Не так давно появились сообщения о выпол-
145
нении ХДА в качестве завершающего этапа лапароскопической
холедохолитотомии (338; 210; 137).
К негативным сторонам ХДА относят возможность возникновения дуодено-билиарного рефлюкса, восходящего холангита, щелочного рефлюкс-гастрита и формирования «слепого мешка» в поданастомозной части холедоха, так называемого «sump syndrome».
В доступной литературе нам удалось найти немного сведений о
частоте sump syndrome после наложения ХДА. Число наблюдений
в одной публикации не превышает 30 случаев. Имеются сведения
о том, что частота синдрома «слепого мешка» не превышает 10%.
Между выполнением ХДА и появлением клинической картины
проходит в среднем 4-5 лет (140; 237). У 2/3 содержимым «слепого
мешка» является разлагающаяся пища. У 1/3 – рыхлые конкременты и «замазка» (113; 114; 115). Причины возникновения синдрома
«слепого мешка» после ХДС неизвестны, как и то, почему он появляется у подавляющего меньшинства больных. По некоторым
данным, это осложнение развивается при рубцовом папиллостенозе. В то же время, совершенно невероятно, чтобы пищевые массы
были способны каким-то образом эвакуироваться через БСДК без
явлений стеноза. По некоторым данным, острый панкреатит, как
первое клиническое проявление sump syndrome обнаруживается у
10% (116). С точки зрения латиноамериканских авторов, предпосылкой для развития синдрома «слепого мешка» является стеноз
самого ХДА (140). Остаётся неясным, какая сила заставляет пищу,
попавшую в поданастомозный сегмент ОЖП, покидать его, если
нет стеноза БСДК или ХДА. Методом выбора при лечении этого
осложнения является эндоскопическая папиллосфинктеротомия с
санацией поданастомозного сегмента ОЖП катетером типа Фогерти или корзинкой Дормиа. Опубликованы отдалённые результаты
такого лечения: через 5 лет найдено 20% рецидивов вследствие
рубцовой стриктуры БСДК (246).
Через 5 лет после начала освоения ЭПСТ в Японии, непосредственные осложнения ЭПСТ составили 8,5% случаев и были представлены кровотечениями, ОПОП и холангитом с летальностью
0,4%. (259). Несколько позже было описано четвёртое специфическое осложнение ЭПСТ – забрюшинная перфорация ДПК. К концу
146
20-го века, после накопления огромного персонального и коллективного опыта этого вмешательства, удельный вес непосредственных осложнений не обнаружил никакой тенденции к снижению.
Средняя частота ранних осложнений ЭПСТ составляет в настоящее время 6-10% с летальностью 0,5-1% (293; 183; 228; 250; 336).
В отдельных наблюдениях, частота ранних послеоперационных
осложнений, достигает 25% (14,6% — ОПОП; 12,8% — кровотечение; 1,8% — перфорация задней стенки ДПК) (63). Частота острого панкреонекроза составляет около 0,5% всех случаев ПСТ и 0,5%
— ЭРХПГ. Ещё в 80-х годах было замечено, что клинические проявления ОПОП развиваются после ЭПТ в первые 6 часов после
манипуляции, при этом у всех больных обнаружена бактерохолия,
представленная бактериями кишечной группы (кишечная палочка,
фекальный стрептококк, клебсиэлла пневмониэ). (265) В настоящее время получены данные, что клинико-лабораторные признаки
острого панкреатита можно обнаружить уже в ближайшие 2 часа
после этой процедуры. (317).
Литературные данные о частоте ОПОП после операционного вмешательства на БСДК также различны. Так, Vayre & al, 1978
(346), полагают, что данное осложнение — очень редкое явление,
в то время как Nardi, 1973 (261), наблюдал его «почти всегда». Последний автор для профилактики послеоперационного пареза желудка при ОПОП, всем больным выполнение ТДПСП обязательно дополнял гастростомией. По данным Hess, 1961 (200), ОПОП
различной степени выраженности наблюдается после ТДПСП в
17,7%. Такую огромную дисперсию частоты ОПОП мы можем
объяснить только разными диагностическими критериями и различным пониманием патогенеза фатальных послеоперационных
осложнений.
По данным литературы, большинство авторов согласны с концепцией о специфической природе ОПОП после ТДПСП (1; 4; 5;
7; 8; 40; 78). Так, по сборной статистике Massenti & al, 1983 (240),
охватывающей 4 298 ТДПСП (самая обширная статистика, посвящённая данной операции), ОПОП обусловил 73,2% летальных
исходов. Частота развития ОПОП в раннем послеоперационном
периоде достигала при этом 25,4%. ОПОП развивается в 2,9% опе-
147
раций на желудке (25) и в 10-25,4% и более — после операций на
БСДК (43; 80; 128; 240), что позволяет усматривать в последнем
случае непосредственную причинно-следственную связь. Однако
некоторые авторы отрицают специфический характер развития
ОПОП при операциях на БСДК, утверждая, что данное осложнение возникает в этом случае не чаще, чем при других операциях
на верхнем этаже брюшной полости (84; 134; 214). В монографии,
специально посвященной острому послеоперационному панкреатиту, ТДПСП, как операция, связанная с данным осложнением, вообще не упоминается (48).
Причины ОПОП после ТДПСП в мировой литературе не подвергнуты тщательному исследованию, обычно умозрительно связываясь с ятрогенным повреждением устья вирсунгова протока или
послеоперационным дуоденопанкреатическим рефлюксом, следовательно, остаётся непредсказуемым у конкретного больного (148).
Нами установлено, что ранний послеоперационный период как
трансдуоденальной, так и эндоскопической папиллосфинктеротомии сопровождается синдромом транзиторной протоковой гипертензии. Максимальная выраженность гипертензии наблюдается на
2-4-е сутки послеоперационного периода, нормализация давления
в ОЖП происходит медленно и отмечена нами на 10-14-е сутки
послеоперационного периода. Выраженность синдрома зависит
от величины внутреннего диаметра ОЖП. При диаметре ОЖП менее 10 мм, протоковая гипертензия выражена значительно сильнее
и продолжается дольше, чем при диаметре ОЖП больше 10 мм
(рис.28). При диаметре ОЖП более 20 мм, протоковая гипертензия,
при отсутствии инородных тел, нами не отмечено. Острый послоперационный панкреатит достоверно чаще обнаружен в подгруппе
с диаметром ОЖП менее 10 миллиметров (5 случаев, или 29,4%)
против 1 случая (2,7%) в подгруппе больных при диаметре ОЖП
более 10 мм при (q<0.001). Таким образом, для развития ОПОП
— специфического осложнения ПСТ – характерна транзиторная
протоковая гипертензия, возникшая в раннем послеоперационном
периоде у 54 из 57 пациентов (94,7%). В то же время, нами найдена положительная корреляция величины послеоперационной
протоковой гипертензии и возраста больных. Средний возраст при
148
диаметре ОЖП более 10 мм был достоверно больше (65,5±21,3
года) среднего возраста больных с интраоперационным диаметром ОЖП менее 10 мм (52,6±14,2 года) (q<0.05). Как показали
наши исследования, в более пожилом возрасте послеоперационная
желчная гипертензия достоверно менее выражена. Морфологическим субстратом транзиторной желчной гипертензии в раннем
послеоперационном периоде ПСТ являются посттравматические
воспалительные изменения краёв соустья, заживление которого
происходит вторичным натяжением. На фоне одновременной протоковой гипертензии, данная стадия послеоперационного периода представляет собой фактор риска развития таких осложнений,
как острый послеоперационный панкреатит и гнойный холангит.
Учитывая разную степень исходных изменений стенки ОЖП и её
бактериальной обсеменённости, такой патологический фактор реализуется в широком спектре патофизиологических состояний, от
полной толерантности к данной операции до фатального панкреонекроза или холангита.
Большинство авторов утверждает, что отдалённые результаты
ЭПСТ вполне благоприятны. При этом оценивают исчезновение
жалоб, предшествовавших хирургическому лечению, отсутствие
ХДЛ и холангита. Согласно таким критериям успешности лечения, в отдалённом периоде ЭПСТ отмечается полное исчезновение
жалоб или улучшение у 92% больных. Никаких изменений своего
состояния не находят 6,2% пациентов, ухудшение заметили 1,8%.
Рецидив ХДЛ найден у 11,3%, стеноз – у 3,5%. Результат ЭПСТ
зависит от показаний к операции: при ХДЛ результаты самые лучшие. При ЭПСТ по поводу ДОС, рестеноз отмечен у 16,8% больных по сравнению с 2,9%, оперированных по поводу ХДЛ. Бактерохолия выявляется у 100% больных, у 50-65% — аэробилия и
дуодено-билиарный рефлюкс. (108; 312; 293). В то же время, имеются публикации, авторы которых настроены скептически (93).
По некоторым данным, частота рецидивного ХДЛ после ЭПСТ и
ТДПСП, по сравнению с холедохолитотомией, возрастает в 7 раз. В
отдалённом послеоперационном периоде ЭПСТ, в биоптатах печени больных обнаружен перипортальный фиброз и воспалительные
изменения. Риск рецидива ХДЛ через 10-15 лет после ЭПСТ оце-
149
нивается от 8 до 21% и, в большинстве случаев, сочетается с рубцовым стенозом БСДК. После баллонной дилятации СО, рецидив
ХДЛ в течение года отмечен у 2% больных при уровне ОПОП от 4
до 19% и летальности около 1% (336).
Факторы риска развития осложнений после ЭРХПГ включают
в себя квалификацию эндоскописта, уровень оборудования и особенности анатомии конкретного пациента. (155). Согласно прави-
лам Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии,
к самостоятельному выполнению ЭПСТ допускаются эндоскописты, выполнившие не менее 100 ЭРХПГ и 25 ЭПСТ под наблюдением опытного специалиста. (345). По мнению ряда исследователей, показания к ЭРХПГ должны быть ограничены только группой
больных с расширенными по данным УЗИ желчными протоками и
высокой вероятностью оперативного вмешательства. В противном
случае, следует выполнять ЯМРТ с контрастным усилением протоковой системы. (167; 283). М.Г. Магомедов, 2003, полагает, что
применение при ХДЛ методик, сопровождающихся травмой БДС
(ЭРХПГ и ЭПТ) – должно быть ограничено только случаями механической желтухи, холангита, билиогенного панкреатита. (49).
В литературе имеются рекомендации выполнять ЭПСТ только
престарелым больным хроническим калькулёзным холециститом
с высокой степенью анестезиологического риска. (345). В то же
время, ещё в 50-е годы прошлого века было обнаружено, что ПСТ
при сохранённом ЖП является значительным фактором риска развития ОКХ (132). Эти данные получили подтверждение в эпоху
ЭПСТ. Так, по сообщениям испанских и американских исследователей, в сроки до 14 месяцев после ЭПСТ, частота острого деструктивного холецистита, требующего неотложного хирургического вмешательства, достигает 24% больных. (257; 331). С другой
стороны, как показали результаты недавнего исследования, выполненного по данным нескольких европейских клиник, выполнение
при остром билиогенном панкреатите ранней ЭПСТ (до 72 часов)
не снижает летальность и не влияет на длительность госпитализации. (91). Появились публикации, в которых сообщается, что
ЭРХПГ уступает свои позиции, как метод диагностики, другим,
менее агрессивным методам: ЯМРТ холангиографии и эндоско-
150
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]