Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Некоторые патогенетические аспекты хирургического лечения осложненной желчнокаменной болезни. Монография
.pdf
пической ультрасонографии. В недалёком будущем, по-видимому,
единственным показанием для ЭРХПГ окончательная диагностика
перед выполнением ЭПСТ (303; 189).
По нашим данным, в группу больных с неудовлетворительными отдалёнными результатами операций внутреннего дренирования внепечёночных желчных путей вошли пациенты с отдалёнными осложнениями этих операций (рубцовый стеноз соустья), так и
больные с остаточными явлениями тяжёлых осложнений раннего
послеоперационного периода (панкреонекроз). У 3 больных из 75
пациентов в отдалённом послеоперационном периоде супрадуоденальной ХДС диагностированы злокачественные новообразования
(2 аденокарциномы БСДК и 1 – рак головки ПЖ) в сроки до 2-х лет
после вмешательства. Такой незначительный временной интервал
позволяет нам с достаточной уверенностью утверждать, что эти
новообразования в начальной стадии имелись при выполнении
холедоходуоденостомии и не были диагностированы по причине
их скрытой локализации и небольшого размера. Все они были исходно сочетаны с гнойным бескаменным холангитом. Операция
супрадуоденальной ХДС требует полного и тщательного предоперационного обследования для исключения опухолевого поражения
области БСДК.
Группы пациентов с удовлетворительными отдалёнными результатами операций внутреннего дренирования внепечёночных
желчных путей полностью избавлены от жалоб и клинической
картины желчнокаменной болезни. С другой стороны, у всех этих
пациентов возникают с различной частотой диспептические явления, связанные с избыточным дебитом желчи: щелочной рефлюксгастрит, неустойчивый стул со склонностью к поносам, непереносимость видов пищи, относящихся к холеретикам. В то же время, концентрация желчных кислот, обладающих бактерицидным
действием, у этих больных достоверно снижена, что приводит к
полимикробной инвазии фекальной флоры в проксимальные отделы пищеварительного тракта, включая антральный отдел желудка, ДПК и внепечёночные желчные пути. При изучении гистологического строения стенки ОЖП в этой группе пациентов,
установлено, что имеют место явления склероза подслизистого
151
слоя с полным исчезновением эластических и мышечных волокон,
вялотекущего пролиферативного воспаления, гиперплазии билиарного эпителия и появлением многочисленных слизистых желёз.
Таким образом, можно предположить, что морфологические изменения внепечёночных желчных путей являются адаптационной
реакцией на рефлюкс агрессивного дуоденального содержимого и
пролиферацию бактерий в желчных протоках. В то же время, избыточное содержание муцинов способствует разбавлению желчи,
снижению её бактерицидности и кристаллизации холестерина, билирубината кальция, других компонентов желчи. Поскольку дебит
желчи достоверно выше в группе с ХДС по сравнению с ПСТ, мы
можем предположить, что большая поверхность резорбции слизистой оболочки внепечёночных желчных путей, имеющаяся после ПСТ, приводит к большему всасыванию воды из протоковой
желчи, в большей степени приближая её состав к физиологическому. Поскольку пациенты с удовлетворительными отдалёнными
результатами операций внутреннего дренирования внепечёночных
желчных путей достоверно моложе пациентов с отличными результатами, мы можем предположить роль дисрегуляции секреции
гастроинтестинальных регуляторных пептидов, возможно, гиперпродукцию секретина и холецистокинина в более молодой группе
больных.
Таким образом, у 93 из обследованных нами 138 больных
(67,4%) получены хорошие отдалённые результаты, у 37 (26,8%) –
удовлетворительные и у 8 (5,8%) – неудовлетворительные результаты после операций внутреннего дренирования внепечёночных
желчных путей, выполненных по неотложным показаниям. Неблагоприятные отдалённые результаты возникают вследствие диагностических ошибок и специфических осложнений раннего послеоперационного периода. Большинство диспептических расстройств
в отдалённом послеоперационном периоде операций внутреннего
дренирования внепечёночных желчных путей, при исключении
других заболеваний органического характера, связано с протоковой дисхолией и избыточным дебитом желчи в двенадцатиперстную кишку. При этом развиваются щелочной рефлюкс-гастрит,
дисбиоз слизистых пищеварительного тракта с функциональными
152
нарушениями его моторики. При таком патологическом состоянии,
противопоказаны пищевые продукты, стимулирующие холерез, и
показана заместительная ферментная терапия в сочетании с мукопротекторами. Несомненно, проблема проблема происхождения и
лечения щелочного рефлюкс-гастрита после хирургического лечения осложнённой желчнокаменной болезни нуждается в дальнейшем изучении.
Нам представляется назревшей и вполне реальной задачей разработать единую региональную базу данных больных после холецистэктомии и операций наружного и внутреннего дренирования
внепечёночных желчных путей, выполненных по поводу ЖКБ. Это
позволило бы продолжить изучение ЖКБ на новом, современном
уровне медицинской науки, решить многочисленные проблемы
тактического и стратегического характера, наладить взаимодействие хирургов и терапевтов-гастроэнтерологов.
153
8. ВЫВОДЫ
Гипербилирубинемия при остром деструктивном холецисти-1.
те без органических поражений желчных путей обусловлена
протоковой бактерохолией и воспалительными изменениями
стенки внепечёночных желчных протоков (протоковая бакте-
рохолия обнаружена у 93,3% указанных больных с гиперби-
лирубинемией).
Главным источником протоковой бактерохолии к 8-10 сут-2.
кам послеоперационного периода является слой слизи, по-
крывающей дренажную трубку. Общая бактериальная об-
семененность протоковой желчи к 8-10 суткам послеопера-
ционного периода составляет 3,63*103±0,68*103 КОЕ/мл,
общая бактериальная обсеменённость пристеночной слизи
– 6,43*105±4,51*104 КОЕ/мл. Протоковая бактерохолия эли-
минируется после удаления дренажа, при условии отсутствия
инородных тел и некротических очагов во внепечёночных
желчных протоках.
В отдалённом послеоперационном периоде холецистэктомии, 3.
выполненной по поводу острого деструктивного холецисти-
та, желчный рефлюкс-гастрит наблюдается у 17% больных.
Происхождение рефлюкс-гастрита объясняется снижением
концентрации бактерицидных компонентов желчи (прежде
всего, желчных кислот), увеличением дебита желчи на 19,5%
по сравнению с группой лиц с функционирующим желчным
пузырём, возрастанием общей бактериальной обсеменён-
ности слизистой оболочки антрального отдела желудка до
1,34*105±6,74*104 КОЕ/мл, дуоденальной слизистой – до
8,18*104±2,14*103 КОЕ/мл.
Ранний послеоперационный период как трансдуоденальной, 4.
так и эндоскопической папиллосфинктеротомии сопрово-
ждается синдромом транзиторной протоковой гипертензии в
154
94,7% случаев. Этиопатогенетическим фактором транзиторной протоковой гипертензии является воспалительный отёк
краёв холедоходуоденального соустья. Заживление холедоходуоденального соустья происходит вторичным натяжением.
Максимальная выраженность протоковой гипертензии наблюдается на 2-4-е сутки послеоперационного периода. Элиминация протоковой гипертензии происходит постепенно, в
среднем на 10-14-е сутки послеоперационного периода.
Протоковая гипертензия и наличие гнойно-некротического 5.
очага в терминальных отделах общего желчного и главного панкреатического протоков представляют собой главный
фактор риска развития острого послеоперационного панкреатита как после эндоскопической, так и трансдуоденальной
папиллосфинктеротомии. При выраженной протоковой гипертензии (195,0±45,2 мм водного столба), острый панкреатит развивается у 29,4% больных; при умеренной протоковой
гипертензии (148,0±42,7 мм водного столба), острый панкреатит развивается в 2,7% случаев. При отсутствии протоковой
гипертензии случаев острого панкреатита не отмечено.
При остром деструктивном калькулёзном холецистите, в стен-6.
ке общего желчного протока преобладают поверхностные
воспалительные изменения. При холедохолитиазе, осложнённом гнойным холангитом, в стенке общего желчного протока преобладает гистологическая картина острого эрозивноязвенного холедохита. При рецидивном холедохолитиазе, в
стенке общего желчного протока преобладает гипертрофический холедохит.
Щелочной рефлюкс-гастрит наблюдается в отдалённом по-7.
слеоперационном периоде у 27,14% больных после эндоскопической и трансдуоденальной папиллосфинктеротомии и
38,24% больных после холедоходуоденостомии. Щелочной
рефлюкс-гастрит, в свою очередь, этиопатогенетически связан с протоковой дисхолией (концентрация желчных кислот
желчи составляет 9,6±4,3 г/л; холестерина – 4,3±1,24 г/л;
холатохолестериновый индекс менее 5 – у 100% больных) и
гиперхолией (92,3±23,1 мл/час), дисбиозом слизистых обо-
155
лочек проксимальных отделов пищеварительного тракта.
Уровень общей бактериальной обсеменённости слизистой
антрального отдела желудка составляет 2,6*105±4,4*103
КОЕ/мл, дуоденальной слизистой – 3,7*105±6,16*104 КОЕ/
мл после холедоходуоденостомии и 9,5*104±6,4*103 КОЕ/мл
и 8,7*105±3,14*104 КОЕ/мл после папиллосфинктеротомии
соответсвенно.
В отдалённом послеоперационном периоде операций вну-8.
треннего дренирования внепечёночных желчных путей всег-
да наблюдается бактерохолия (общая бактериальная обсеме-
нённость протоковой желчи 2,6*104 КОЕ/мл) и умеренный,
кратковременный дуодено-билиарный рефлюкс, не дости-
гающий уровня конфлюэнса печёночных протоков. В стен-
ке внепечёночных желчных протоков сохраняются явления
склероза подслизистого слоя с замещением эластических и
мышечных волокон коллагеновыми; гиперплазия покровного
и железистого эпителия.
156
9. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
Абдуллаев, А.А. — Причины неудовлетворительных результа-1.
тов хирургического лечения желчнокаменной болезни. — Автореф. дис. на соиск.уч.ст. канд. мед. наук, М., 1977
Акатов, А.К., Зуева, В.С. – Стафилококки. – М., Медицина, 1983: 2.
255
Аксёнова, Е.М., Вахрушев, Я.М. – Патогенез функциональных 3.
расстройств печени после холецистэктомии по поводу холелитиаза. – Тер. Архив, 1999; 71(2): 48-52
Алиев, Р.М., Магомедов, А.З. — Лечение острого панкреатита 4.
5-фтор-урацилом. — Вестник хирургии им. Грекова, 1978, № 10:
61-64
Алиев, М.А., Масалин, М.М. — Трансдуоденальная папиллос-5.
финктеротомия. — Хирургия, 1987, №2: 13-18
Аниханова, М.Д. — Детали топографии интрадуоденального и 6.
панкреатического отделов общего желчного протока. — Вестник хирургии им. Грекова, 1960, № 10: 30-35
Арипов, У.А., Благовидов, Л.Ф., Данилов, М.В., Кочиашвили, 7.
ВИ. — Операции на большом дуоденальном соске и поджелудочной железе. — Ташкент, Медицина, 1978: 290
Арипов, У.А., Мазаев, П.Н., Гришкевич, Э.В. — Рентгенологи-8.
ческое исследование в хирургии желчных путей. — Ташкент,
Медицина, 1989: 280
Березов, В.Д., Шимкевич, Л.Л. — Внутренний рельеф большого 9.
дуоденального соска при холецистите и панкреатите. — Архив
патологии, 1983, № 10: 52-55
Благитко, Е.М. – Хроническая дуоденальная непроходимость и 10.
способы её коррекции. – Наука, Новосибирск, 1993: 221
Бондаренко, В.М., Червинец, В.М., Воробьёв, А.А. — Роль пер-11.
систенции условно патогенных бактерий в патогенезе язв желудка и двенадцатиперстной кишки. — Ж. Микробиол. Эпидемиол.
Иммунобиол. 2003 Июль-Август, №4: 11-17
157
Бородач, А.В. — Морфофункциональные особенности большо-12.
го дуоденального сосочка и сфинктера Одди. — Анналы хирур-
гической гепатологии, т.6, №1; 2001: 146-151
Бородач, В.А., Бородач, А.В. – Способ холедоходуоденостомии. 13.
– Патент Российской Федерации на изобретение №2110956,
1997
Бородач, В.А., Штофин, С.Г., Бородач, А.В. — Совершенство-14.
вание диагностики и хирургического лечения желчнокаменной
болезни. — Изд-во Сиб. Универ., г. Новосибирск; 2003: 204
Брискин, Б.С., Титова, Г.П., Эктов, П.В., Клименко, Ю.Ф. – Но-15.
вый взгляд на структуру запирательного механизма терминаль-
ного отдела общего желчного протока. – Анналы хирургической
гепатологии, 2003, 8(1): 63-71
Брискин, Б.С., Эктов, П.В., Карцев, А.Г., Иванов, А.Э. – Ослож-16.
нения эндоскопической папиллотомии и их морфологическая
основа. – Анналы хирургической гепатологии, 2005, т.10, №1:
91-98
Васильев, Р.Х., Халчевский, В.М. — Дилятация стриктур терми-17.
нального отдела общего желчного протока. — Хирургия, 1987,
№ 2: 110-113
Веронский, Г.И., Бородач, А.В., Головнёв, В.А. — Непосред-18.
ственные и отдалённые результаты трансдуоденальной папил-
лосфинктеропластики в эксперименте. — Анналы хирургиче-
ской гепатологии, т.6, №1; 2001: 107-112
Ветшев, П.С., Чилингариди, К.Е., Ипполитов, Л.И., Шпачен-19.
ко, Ф.А. – Качество жизни больных после различных способов
холецистэктомии. – Анналы хирургической гепатологии, 2003,
8(1):72-79
Виноградов, В.В. — Заболевания фатерова соска. — М., Медгиз, 20.
1962:124
Виноградов, В.В., Базилевич, Ф.П., Зима, П.И., Денисенко, В.И. 21.
— Хирургическое лечение камней большого дуоденального со-
ска. — Хирургия, 1985, № 1: 10-14
Виноградов, В.В., Зима, П.И., Брагин, Ф.И., Люфталиев, Т.А. — 22.
Папиллосфинктеротомия. — Хирургия, 1981, № 10: 6-9
Виноградов, В.В., Зима, П.И., Кочиашвили, В.И. — Непроходи-23.
мость желчных путей — М., Медицина, 1977: 312
158
Виноградов, В.В., Мазаев, П.Н., Гришкевич, Э.В. — Рентгено-24.
манометрическое исследование желчных путей. — Л., Медицина, 1964: 164
Вискунов, В.Г. — Острый панкреатит при операциях на желуд-25.
ке и терминальном отделе желчевыводящих путей. — Автореф.
дисс. на соиск. уч.ст. канд. мед. наук, Новосибирск, 1991
Витебский, Я.Д. — Хронические нарушения дуоденальной про-26.
ходимости и проблема недостаточности большого дуоденального сосочка. — Хирургия, 1988, № 12: 51-57
Гальперин, Э.И. — Узловые вопросы хирургии общего желчно-27.
го и печеночных протоков при повторных и реконструктивных
операциях. — Хирургия, 1976, № 11: 52-59
Гальперин Э.И., Волкова Н.В. — Заболевания желчных путей 28.
после холецистэктомии. — М., Медицина, 1988: 272
Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. — Нестандартные ситуации при 29.
операциях на печени и желчных путях. — М., Медицина, 1987:
336
Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Карагюлян С.Р. — Рубцовые 30.
стриктуры желчных протоков. — М., Медицина, 1982: 238
Гальперин Э.И., Островская И.М. — Контрастное исследование 31.
в хирургии желчных путей. — М., Медгиз, 1964: 170
Ганиткевич, Я.В., Карбач, Я.И. — Исследование желчи (Био-32.
химические и биофизические методы). — Киев, Вища Школа,
1985: 136
Горшкова С.И., Курцин И.Т. — Механизмы желчевыделения. — 33.
Л., Наука, 1967: 287
Григорян, Р.С., Старков, Ю.Г. — Эндоскопическая папиллос-34.
финктеротомия при папиллярных дивертикулах. – Хирургия,
2001, №7: 52-55
Джаркенов, Т.А., Мовчун, А.А., Хрусталёва, М.В., Ратникова, 35.
Н.П., Абдуллаев, А.Г., Скипенко, О.Г. – Хирургическая тактика у
больных хроническим калькулёзным холециститом, осложнённым холедохолитиазом. – Хирургия, 2004, №3: 13-17
Дробленков, А.В. – Структура терминальных звеньев желчно-36.
го русла и их холангиоцитарного эпителия в норме и при нарушении оттока желчи. – Автореф. на соиск. уч. ст. к.м.н., СПб,
1996:23
159
Ермолов А.С., Дасаев Н.А., Юрченко С.В., Дургарян Т.В., Рябых 37.
В.И. — Диагностика и лечение холангиолитиаза после холеци-
стэктомии. — Хирургия, 2002, №4: 4-10
Зубарева, Н. А. — Инфекция в патологии и хирургии билиарной 38.
системы при желчнокаменной болезни. — Автореф. дис. на со-
иск. уч. ст. док. мед. наук, — Пермь, 1999
Клименко, Г.А. — Трансдуоденальная папиллосфинктеропла-39.
стика. — Хирургия, 1989, № 1: 47-53
Королёв, Б.А., Пиковский Д.П. — Осложненный холецистит. — 40.
М., Медицина, 1971: 239
Королёв, В.А., Пиковский, Д.П. — Экстренная хирургия желч-41.
ных путей — М., Медицина, 1990: 240
Королёва Т.С. — К анатомии сфинктера общего желчного про-42.
тока (сфинктера Одди). — Автореф. дисс. на соиск.уч.ст. канд.
мед. наук, Л., 1949
Кочнев О.С., Биряльцев В.Н. — Осложнения папиллосфинкте-43.
ротомии и пути их устранения. — Хирургия, 1988, № 12: 87-92
Краковский А.И., Сазонов О.В. — Сравнительная оценка руч-44.
ного и механического швов при папиллосфинктеропластике —
Хирургия, 1987, №2: 30-34
Кузнецов В.В. — О хирургическом доступе к фатерову соску. — 45.
Хирургия, 1965, № 1: 111-113
Кукош, М.В., Буровкин, Б.А., Гомозов, Г.И. — Трансдуоденаль-46.
ные вмешательства при остром холецистите. — Вестник хирур-
гии им. Грекова, 1990, № 7: 25-28
Кялян, Г.П., Азнаурян, А.В. — Возрастные особенности мышеч-47.
ного слоя общего желчного протока человека. – Морфология,
1995;108(1):10-2
Лупальцов, В.И. — Острый послеоперационный панкреатит. — 48.
Киев, Здоров’я, 1988: 135
Магомедов, М. Г. — Малоинвазивные методы лечения холедохо-49.
литиаза. — Авт. дис. на соиск. уч. ст.д. м. н., — М, 2003
Майер, Е.О. – Комплексный подход к хирургическому лечению 50.
больных желчекаменной болезнью и её осложнениями. – Авто-
реф. на соиск. уч. ст. д.м.н. – Новосибирск, 2000: 41
Максимов, В.А., Чернышёв, А.Л., Тарасов, К.М. – Дуоденальное 51.
зондирование. – ЗАО Медицинская Газета, М., 1998: 191
Милонов, О.Б., Грязнов, С.Н. — Двойное внутреннее дрениро-52.
вание желчного протока — М., Медицина, 1986: 158
160
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]