Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Некоторые патогенетические аспекты хирургического лечения осложненной желчнокаменной болезни. Монография
.pdf
Известно также, что при воспалительных процессах в ЖП, в частности, при ЖКБ, возрастает число бокаловидных клеток (190; 193;
206; 251; 252). В то же время, многочисленными исследованиями
установлено, что именно муцин является центром преципитации
холестериновых камней в полости ЖП, а при холецистолитиазе
содержание муцинов в пузырной желчи значительно возрастает
(280; 226; 98).
1.3.3. Бактерохолия и холангит
Холангит характеризуется как инфекционное (как правило,
бактериальное) воспаление внепечёночных желчных протоков, которому присущи определённый симптомокомплекс (триада Шарко
– желтуха, лихорадка, боли в правом подреберье). Полагают, клиническая картина и тяжесть холангита обусловлена массивностью
транслокации бактерий и резорбции их токсинов из протоковой
желчи в кровоток (107; 112; 135; 235; 286). Бактерохолия, согласно
недавним экспериментальным исследованиям, приводит не только к развитию холангита, но и деструктивным формам ОП. Таким
образом, теория E.L. Opie, 1901, получает новую интерпретацию.
Имеет значение не просто рефлюкс желчи в главный панкреатический проток, а рефлюкс именно инфицированной желчи (86; 272).
Бактерохолия не обязательно приводит к холангиту. Полагают,
что ключевую роль в возникновении холангита играет билиарная
гипертензия. При гипертензии нарушается защитная функция купферовых клеток, появляется разрыхленность слоя гепатоцитов, застой желчи, гипопродукция иммуноглобулина А. Тонкие механизмы развития холангита до сих пор остаются неясными (256).
По клиническим данным, острый гнойный холангит преобладает у пожилых пациентов (больные в возрасте 70-79 лет составляют 44% всей группы больных с холангитом). У больных ЖКБ
восьмого десятилетия жизни бактерохолия обнаруживается в 90%
случаев. Летальность в этой возрастной группе в 10 раз выше, в
том числе, при плановых оперативных вмешательствах (188).
Полагают, что бактерии могут проникать в желчные пути восходящим путём из ДПК, либо гематогенно из портальной системы.
31
В норме стерильность желчи поддерживается замыкательной системой БСДК, непрерывным вымывающим действием желчи, бактерицидными свойствами желчных кислот (329). Иммуноглобулин
A и пристеночная слизь препятствуют адгезии большинства видов
бактерий (276). При появлении инородных тел, билиодигестивных
свищей или инконтиненции СО, защитный барьер нарушается.
Наиболее частой разновидностью инородных тел ОЖП являются
конкременты. При ХДЛ, частота бактерохолии составляет 60-95%
(135). Как полагает большинство авторов, именно жизнедеятельность протоковой микрофлоры является важнейшим фактором
формирования и роста пигментных и смешанных конкрементов
при рецидивном ХДЛ (304; 325). Бактерохолия – один из решаю-
щих факторов развития послеоперационных гнойно-септических
осложнений при хирургических вмешательствах на желчных путях (111; 268). Как правило, это штаммы грамотрицательных бак-
терий кишечной группы – E. coli, Klebsiella supp. и др. (350; 351).
1.3.3.1. Характеристика некоторых основных видов
микроорганизмов, вызывающих бактерохолию
Нам не удалось встретить в доступной литературе по хирургии
желчных путей характеристики микрофлоры, вызывающей холангит и бактерохолию, за исключением довольно хаотичного перечисления семейств или видов обнаруженных бактерий. В связи с
этим, мы приводим краткий обзор бактериологической литературы, касающейся наиболее частых возбудителей этих патологических состояний.
Escherichia coli
Самый частый возбудитель бактерохолии (122; 124; 121). Род
Эшерихии (E. coli) делится на многочисленные серовары и биовары, которые значительно отличаются между собой по своему образу жизни, могут быть комменсалами и патогенами. Разные виды
могут быть подвижными или лишёнными жгутиков, однако обычно эти бактерии – перитрихи. Чрезвычайно широко распространён
в природе, являясь нормальными обитателями кишечника почти
всех видов млекопитающих, рептилий и птиц.
32
Вследствие попадания фекалий всех вышеперечисленных
существ, эти бактерии в огромных количествах обнаруживаются
в почве, на различных предметах и объектах и в воде. Является
нормальным обитателем толстой кишки и терминального отдела
подвздошной кишки человека. В тощей кишке в норме не обитает,
зато часто обнаруживается при хронических энтеритах, болезни
Крона, неспецифическом язвенном колите, радиационных энтеритах и других заболеваниях тонкой кишки. При гнойных заболеваниях чаще обнаруживается в ассоциациях с Staphylococcus aureus,
Proteus, Pseudomonas aeruginosa.
Полагают, что факторами риска для развития колибактерной
бактерохолии являются возраст старше 65 лет, ХДЛ, острый холецистит (в том числе, холецистэктомия по поводу острого холецистита в анамнезе), операции на желчных путях в анамнезе (122;
124; 121). Установлено, что возникновение острого панкреонекроза после ЭПСТ или ЭРХГ, в подавляющем большинстве случаев
сопровождается появлением в желчи, крови, либо перитонеальном
экссудате бактерий кишечной группы, ведущее место из которых
занимает E. coli (265). Глюкуронидаза E. coli гидролитически рас-
щепляет гидрофильный глюкуронид билирубина на глюкуроновую кислоту и нерастворимый в воде непрямой билирубин, который выпадает в осадок в виде билирубината кальция, основного
компонента пигментных желчных камней (121).
Установлено, что так называемые коричневые пигментные
камни всегда связаны с ростом в протоковой желчи E. coli. У 10%
больных, перенёсших за несколько лет до обследования ПСП, и
66,6% — папиллэктомию, были обнаружены коричневые пигментные камни ОЖП и колибациллярная бактерохолия (121).
Klebsiella pneumoniae
Один из основных возбудителей, высеваемых из желчи при
ОХ, холангите, опухолях желчных путей (241; 124; 122; 311; 262),
синдроме Кароли (332). Строгий аэроб. Лишена жгутиков, следовательно, не обладает подвижностью, зато образует во внешней
среде обитания мощную капсулу. Вооружена уреазой и в процессе
жизнедеятельности образует аммиак (103). Входит в состав кишечного биоценоза тощей кишки человека в качестве факультативного
33
комменсала. Пристеночная концентрация – 6*107 КОЕ/г (187). Вы-
зывает нозокомиальные инфекционные осложнения в основном у
соматически ослабленных больных.
Путь передачи — руки медицинских работников и пищеварительный тракт пациентов. Род Klebsiella от природы устойчив к
пенициллину. (125).
Последнее время обнаружены штаммы-носители β-лактамаз
широкого спектра действия, устойчивые к цефалоспоринам (348).
Повышенная агрессивность Klebsiella отмечена при гипергликемии, что проявляется в быстром росте и образовании капсулы,
газообразовании (декомпенсированный сахарный диабет, полиорганная недостаточность, сепсис) (295; 230).
В то же время, достоверно установлено, что на тяжесть осложнений и летальность оказывает влияние не степень резистентности
бактерии к антибиотикам, а тяжесть иммунодефицита и сопутствующих заболеваний больного (74). Бета-глюкуронидаза выявляется
у 50-60% штаммов, высеваемых из желчных путей. Обнаружено
также, что гликокаликс бактерии (обнаружен у 90-100% бактерий
при ХДЛ или дренаже желчных путей) часто служит ядром преципитации пигментных камней. (325). Экспериментально установле-
но, что рефлюкс желчи, инфицированной Klebsiella pneumoniae, в
ГППЖ кролика, приводит к ОП, в то время как стерильная желчь
не вызывает деструктивных изменений паренхимы ПЖ (86).
Pseudomonas aeruginosa
Один из наиболее частых возбудителей холангита, особенно
при злокачественных опухолях желчных путей и наличии дренажей и стентов в желчных путях (311; 361). Влажность – самый
важный фактор выживания Pseudomonas aeruginosa в больничных
условиях. Местами обитания бактерии обычно являются: дыхательное оборудование, растворы медикаментов, судна, швабры,
пища, даже средства дезинфекции (270; 315). Одна из наиболее
распространённых условнопатогенных бактерий, передающихся
через эндоскопическое оборудование при несоблюдении правил
обработки фиброскопа, его аксессуаров, при использовании для
их обработки водопроводной воды и машинной обработки инструментария.
34
Существуют два основных источника синегнойной палочки: больной и окружающая среда (водопроводная вода) (96).
Pseudomonas aeruginosa может образовывать колонии даже во
флаконах с иодсодержащими контрастными веществами, применяемыми для выполнения ЭРХПГ (96). Достоверно установлено,
что Pseudomonas aeruginosa неспособна к росту на неповреждённых тканях (192). При росте в виде биоплёнки, колония окружена
слоем слизи, состоящей из альгината, экзополисахарида бактериальной капсулы. Альгинат служит непреодолимым барьером для
многих антибиотиков, фагоцитоза и препятствует дегидратации
бактерий (270).
В условиях нормальной иммунной системы Pseudomonas
aeruginosa живёт в виде биоплёнок с минимальной вирулентностью. При иммунодефиците и наличии некроза преобладает
«планктонная», агрессивная, вирулентная форма, снабжённая жгутиком (274; 353; 160; 195). Макролиды угнетают синтез жгутика,
и снижают вирулентность бактерии. Ферментативная активность:
щелочная протеаза, эластаза, фосфолипаза C, мембранотоксины
(гемолизины). Экзотоксин A ингибирует синтез белка в окружающих тканях (133). Вызывает инфекционные осложнения преимущественно больных на фоне угнетения иммунитета, в том числе,
при хирургическом сепсисе; сахарном диабете; в преклонном возрасте; наличии имплантированных инородных тел (дренажей, протезов); длительной госпитализации; длительной антибиотикотерапии, в процессе которой уничтожается конкурирующая микрофлора (274; 353; 160; 195).
Экологическая ниша Pseudomonas aeruginosa в больном организме – слой слизи, особенно сиализированной, гликопротеины
которой являются специфическим субстратом для бактериальной
адгезии (217). Такая слизь вырабатывается при воспалительных
процессах в дыхательных и желчевыводящих путях (224; 292).
Enterococcus faecium
Один из наиболее частых возбудителей холангита при резидуальном и рецидивном ХДЛ (278). Enterococcus faecium обладает
естественной резистентностью против большинства лактамных
антибиотиков, в связи с этим занимает 2-3-е место по важности
35
среди возбудителей госпитальных инфекционных осложнений у
больных с иммунодефицитом. Приобретает патогенные свойства
при уничтожении конкурентной микрофлоры в процессе длительной антибактериальной терапии. Путь передачи – контактный
(дренажи, катетеры, интубационные трубки) (358).
1.3.4. Хирургическое лечение холедохолитиаза и холангитов
1.3.4.1. Наружное дренирование внепечёночных желчных путей
Актуальной проблемой современной хирургии внепечёночных
желчных путей является выбор способа дренирования желчных
протоков. Наиболее часто применяемые методы дренирования целесообразно выделить в следующие группы: дренирование через
холедохотомическое отверстие, культю пузырного протока, БСДК
при назобилиарном дренировании и через печёночную ткань чрескожным доступом (14; 146; 179).
Благотворное влияние наружного дренирования на непосред-
ственные результаты операций по поводу обструкции внепечёночных путей известны давно (23; 27; 29; 30; 31; 40; 41; 43; 46; 52;
53; 54; 56; 59; 62; 70; 73; 76; 80; 118; 170; 227; 231 и др.). В эксперименте на лабораторных животных с механической желтухой
было доказано, что наружное дренирование ОЖП приводит к нормализации печёночного кровотока, исчезновению гипертрофии
печёночных эндотелиоцитов и уменьшению в числа фенестр в капиллярах печени (243).
В то же время, в литературе описаны серьёзные осложнения и
побочные эффекты наружной холедохостомии: бактерохолия, прогрессирующая с увеличением продолжительности наружного дренирования (74; 135; 136); подтекание желчи в брюшную полость
после удаления дренажа с развитием разнообразных форм отграниченного и неотграниченного перитонита (38; 74; 136). Многочисленные нарекания вызывают силиконовые дренажи. Обнаружено, что дренажи из этого материала при кратковременном (до 3-х
месяцев) наружном дренировании желчных протоков не вызывают
активной пролиферативной реакции окружающих тканей. Послед-
36
ствием такой ареактивности может быть отсутствие сформированного соединительнотканного канала вокруг дренажа и подтекание
желчи в свободную брюшную полость после его удаления (83).
Силиконовые дренажи в настоящее время признаны неудачными
и для длительного дренирования желчных путей. В эксперименте
на собаках было показано, что силиконовые трубки покрываются
муцином, инкрустируются «замазкой» и закупориваются во всех
случаях. Латексные трубки и трубки из красной резины вызывают
выраженную местную гиперплазию слизистой ОЖП, однако продолжают функционировать на протяжении 12 месяцев (347). При
длительном дренировании описано формирование воспалительных псевдополипов слизистой ОЖП в место стояния дренажной
трубки (349).
1.3.4.2. Холедоходуоденостомия
В настоящее время операция наложения ХДА используется при
традиционных хирургических вмешательствах на внепечёночных
желчных путях. Главным показанием для его наложения является
ХДЛ, особенно рецидивный, множественный и гигантские камни
ОЖП. Важнейший критерий возможности наложения ХДА — ширина ОЖП. Она должна составлять не менее 12 мм (140; 234).
К достоинствам супрадуоденальной ХДС следует отнести воз-
можность пассажа через соустье камней и замазки в течение всей
последующей жизни пациента (139; 140; 234; 299); сравнительную
безопасность операции по сравнению с другими видами внутреннего дренирования. По современным данным, летальность при
выполнении ХДА по срочным показаниям составляет около 1,6%
(139).Благоприятные отдаленные результаты ХДС наблюдаются
более чем у 90% пациентов (139; 321).
Наиболее раннее и детальное описание техники ХДС было
дано Sasse F,1913 (360; 24; 299). Jurasz A, 1923; Schlingmann, 1923;
Вольфензон М. В., 1925; и другие стремились наложить анастомоз как можно дистальнее с целью уменьшения длины «слепого» поданастомозного отдела ОЖП (360; 22). При этом они выполняли перевязку желудочно-двенадцатиперстной и верхней
поджелудочно-двенадцатиперстной артерий. ОЖП рассекали
37
продольно между держалками в ретродуоденальном отделе. Само
соустье формировали однорядным узловатым кетгутовым швом
(23). По всей видимости, недостатком этого метода была травматичность и опасность кровотечения, поэтому Flörcken H, 1926, отказался от «низкого» выделения ОЖП. Он накладывал анастомоз
с супрадуоденальным отделом ОЖП, выполняя продольную холедохотомию и продольную дуоденотомию длиной 2-3 см каждая.
Тезис об излишнем риске «низкой» мобилизации ОЖП был поддержан многими хирургами (22). Finsterer H, 1932; 1937, сначала
производил мобилизацию ДПК во избежание натяжения швов анастомоза, затем накладывал узловатые серо-серозные швы между
правой боковой стенкой ОЖП и краем ДПК таким образом, чтобы
закрыть образуемый ими острый угол, открытый сверху и справа.
Продольная холедохотомия от устья пузырного протока, не доходя несколько миллиметров до серо-серозных швов. Дуоденотомия
выполнялась параллельно холедохотомическому отверстию, не
менее 2-3 см длиной. (360).
В. В. Виноградов, 1957; 1959, подчёркивал необходимость формирования широких ХДС, шириной не менее 3-4 см (21), полагая,
что в первые три месяца происходит рубцовое сужение первоначального диаметра соустья на 1/3 и даже на одну вторую. Он выделял начальный отдел ретродуоденального отдела ОЖП, выполнял
продольную холедохотомию и поперечную дуоденотомию. Первый
ряд швов накладывался отдельными узловатыми швами через все
слои. Отличительной особенностью техники наложения этих швов
являлось то, что они завязывались только после наложения швов на
всю заднюю губу анастомоза. Поверх первого ряда швов затем накладывался ещё один ряд узловатых серо-серозных швов.
С целью предотвращения рубцового сужения ХДА в отдалённом послеоперационном периоде, Stock F E, Tinkler L F, 1955; Rathcke L, 1957, предложили формировать соустье однорядным узловатым швов с хорошими результатами (360). Хотя большинство хирургов считало необходимым накладывать холедоходуоденальное
соустье как можно больших размеров (2, 3 и даже 4 см), опасения,
что широкий анастомоз чреват развитием рефлюкс-холангита, не
пропадали. Одним из сторонников «малых» холедоходуоденосто-
38
мий был Kirschner M, 1951. По Kirschner M, 1951, после мобилизация ДПК и выделения ретродуоденальной части ОЖП, производилась поперечная холедохотомия длиной 1 см, если проток широкий;
либо – продольная такой же длины, если проток узкий. Продольная
дуоденотомия длиной менее 1 см, поскольку кишка легко растяжима. Анастомоз формируется двухрядным швом (кетгут и шёлк).
Подобный же метод пропагандировал другой известный билиарный хирург Arianoff A A,1965 (88), хотя методом выбора внутреннего дренирования общего желчного протока считал ТДПСП.
Им же предложен метод термино-латеральной ХДС, когда ОЖП
пересекался в области ретродуоденального его отдела, при этом
дистальная его часть перевязывалась, с проксимальной формировался анастомоз по типу «конец-в-бок».
Идея воссоздать при помощи хирургической техники нормальные физиологические отношения ОЖП и ДПК с формированием
нового интрамурального отдела протока для обеспечения «континенции» весьма заманчива, а попытки её воплотить многочисленны и не оставлены до сих пор. Одними из первых исследователей
этого направления были Coffee, 1955; Mammana C Z, 1955. По всей
видимости, они не оправдывают надежд авторов в отношении отдалённых результатов и значительно сложнее в техническом отношении, поскольку длина пересечённого ОЖП значительно уменьшается, и редко удаётся избежать натяжения швов (170).
Некоторые хирурги полагают, что для достижения хороших отдалённых результатов операции решающее значение имеет выбор
направления холедохотомии. Так, Valdoni P, 1943, предлагал производить косопоперечную холедохотомию. С начала девяностых
годов для наложения ХДА большинство авторов отдаёт предпочтение однорядному подслизистому шву атравматическим шовным
материалом. Для этой цели используют как нерассасывающийся
биологически инертный пролен 4/0 (170), так и синтетический рассасывающийся материал (223).
Одними из первых в нашей стране, мы также начали выполнять однорядную ХДС медленно рассасывающимся синтетическим шовным материалом в собственной модификации и продолжаем придерживаться этого метода, поскольку он позволяет избе-
39
жать натяжения швов анастомоза, ротационной деформации ДПК
и рубцовой деформации ОЖП в виде «песочных часов» с развитием синдрома «слепого мешка» (13; 14). Более того, обязательная
«установка на двухрядность ХДА» заставляет использовать для
наложения второго ряда швов не только малодоступный в повседневной работе многих больниц атравматический шовный материал 4-5/0 и тоньше, но более толстый и не атравматический. Такая
практика приводит к подтеканию желчи в брюшную полость в раннем послеоперационном периоде и грубой рубцовой деформации
соустья в отдалённом послеоперационном периоде.
Факторами риска при выполнении ХДА считают как общесоматические (возраст более 60 лет, наличие конкоминантной соматической патологии, анемию, гипоальбуминемию менее 30 г/л),
так и специфические факторы (гипербилирубинемия более 100
мкмоль/л, холангит, диаметр ОЖП менее 1 см и более 2 см). Необходимо заметить, что многие из этих факторов весьма характерны
для патологических состояний, при которых возникают показания
для внутреннего дренирования, особенно, если операции выполняются по срочным показаниям. Поэтому сами противопоказания
(например, гипербилирубинемия) противоречат характеру патологических изменений, для лечения которых предложена холедоходуоденостомия и нуждаются в критическом отношении.
Летальность после ХДА составляет около 1,6-2% (139; 294).
При выполнении двухрядной ХДС число послеоперационных
осложнений достигает 25% (294). В том числе, несостоятельность швов после формирования латеро-латеральных и терминолатеральных ХДА колеблется от 1,1% до 4 -7,9% и даже, по данным некоторых авторов, достигает 12,7% (39).
Причинами возникновения недостаточности швов соустья
чаще всего являются технические погрешности при выполнении
операции (недостаточно тщательное наложение швов, натяжение
сшиваемых стенок ДПК и ОЖП, травмирование тканей инструментами и шовным материалом); снижение регенеративных процессов у лиц пожилого и старческого возраста, а также у больных
на фоне сахарного диабета и других иммунодефицитных состоя-
40
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]