Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Некоторые патогенетические аспекты хирургического лечения осложненной желчнокаменной болезни. Монография
.pdf
При выполнении послеоперационной фистуломанометрии, обнаружено, что уже через время, необходимое для транспортировки больного в палату, возникает протоковая гипертензия. Данные
представлены в табл.13 и на рис.16
Таблица 13
Зависимость развития протоковой гипертензии от диаметра общего
желчного протока в раннем послеоперационном периоде трансдуоденаль-
ной папиллосфинктеропластики
Давление в ОЖП (мм водн. ст.)
Диаметр ОЖП (мм)
1 сутки 2-4 сутки 14 сутки
< 10 мм (17 больных) 178,0±48,9 195,0±45,2 125,0±25,5
>9 мм ОЖП <21 мм (37 больных) 152,0±38,6 148,0±42,7 54,0±29,9
ОЖП >20 мм (3 больных) 40,0±12,1 15,0±5,5 4,5±3,4
Как видно из представленных данных, среднее давление
в ОЖП, в первые часы после ТДПСП составляет 175,0±47,4 мм
водного столба, на 2-4-е сутки послеоперационного периода достигает уровня 189±59,2 мм водного столба и снижается ниже ста
миллиметров водного столба только к 14 дню послеоперационного
91
периода, то есть ко времени удаления билиарного дренажа. При
выполнении фистулохолангиографии (при стандартном давлении
200 мм водного столба) при наличии синдрома ранней протоковой гипертензии, обнаружено, что соустье резко сужено, контуры
его нечёткие, неровные; имеется выраженный рефлюкс контраста
в ГППЖ и незначительный пассаж в двенадцатиперстную кишку
(см. фистулохолангиограмма). Одновременно, показатели внутрипротокового давления обнаружили отчётливую зависимость от исходного диаметра ОЖП, измеренного интраоперационно.
При диаметре ОЖП менее 10 мм, протоковая гипертензия выражена значительно сильнее и продолжается дольше, чем при диаметре ОЖП больше 10 мм (рис.17).
При диаметре ОЖП более 20 мм, протоковая гипертензия, при
отсутствии инородных тел, не возникает. Частота ОПОП в группе
больных после выполнения ТДПСП составила 10,53% (6 пациентов), при развитии панкреонекроза в 3 случаях (5,26%) с летальностью 100%.
250
200
150
100
50
0
175
80
норма01234567891011121314
168
189
185
177
сутки после операции
172
162
165
158
159
144
136
141
128
94
Рисунок 16
Изменение давления в общем желчном протоке (мм водн. ст.) в раннем по-
слеоперационном периоде трансдуоденальной папиллосфинктеропластики
(57 больных)
92
Одно осложнение было неспецифическим – длительное наружное желчеистечение, с успешным консервативным лечением.
Частота возникновения ОПОП в подгруппе с диаметром ОЖП менее 10 миллиметров составила 5 случаев (29,4%) при среднем возрасте пациентов в подгруппе 52,6±14,2 года против частоты 2,7%
(1 случай) при диаметре ОЖП более 10 мм при (q<0.001). Средний
возраст при диаметре ОЖП более 10 мм был достоверно больше
— 65,5±21,3 года (q<0.05). Таким образом, для развития ОПОП
— специфического осложнения ПСТ – характерна транзиторная
протоковая гипертензия, возникшая в раннем послеоперационном
периоде у 54 из 57 пациентов (94,7%). Какова природа этой гипертензии после операции, направленной, помимо экстракции конкрементов, на декомпрессию внепечёночных желчных путей?
Фистулохолангиограмма.
Больная Е., 53-х лет. Диагноз:
«Острый флегмонозный каль-
кулёзный холецистит, гнойный
холангит, состояние после транс-
дуоденальной папиллосфинкте-
ропластики». 3-и сутки после
операции. Виден отёк соустья в
виде «талии».
При изучении данных группы пациентов, которым была произведена ЭПСТ (100 больных), обнаружено, что частота ранних
послеоперационных осложнений в данной рандомизированной
выборке составила 10 % (10 больных). Острый послеоперационный панкреатит отмечен у 4 % (4 больных, из них у 3 проведено
успешное консервативное лечение и 1 случай панкреонекроза с
хирургическим лечением, без летальных исходов). Острый гнойный холангит – развился у 1%, при эндоскопически неудалимом
93
195
176
178
152
0510
148
148
Среднее давление в общем
желчном протоке при диаметре
ОЖП <10 мм
Среднее давление в общем
желчном протоке при диаметре
ОЖП >10 мм
196
187
178
172
17
158
145
140
18
сутки после операции
14
12
165165
158
147
142
1
125
127
12
118
125
78
54
Рисунок 17
Зависимость послеоперационной желчной гипертензии от диаметра общего
желчного протока (мм водн. ст.)
конкременте ОЖП (1 больной, излечен после холедохотомии с литоэкстракцией с супрадуоденальной ХДС).
Таким образом, летальность после ЭПСТ составила 1%
(1 больной), что достоверно меньше летальности при ТДПСП
(5,26%, q<0.05). В то же время, частота ОПОП также существенна,
хотя и достоверно меньше по сравнению с трансдуоденальным вмешательством (4% против 10,53%, q<0.05). Средний возраст больных
с развившимся ОПОП также достоверно меньше, чем в подгруппе
без осложнений (57,5±13,1 против 67,4±19,3 лет, q<0.05). Диаметр
ОЖП менее 10 мм (по данным ЭРХПГ) в подгруппе, осложнённой
ОПОП, составил 75% (3 больных из 4) по сравнению с 12,5% в подгруппе без ОПОП (12 больных из 96, q<0.01). Следовательно, ОПОП
остаётся ранним специфическим осложнением любого вида ПСТ
вне зависимости от вида операционного доступа, что согласуется с
данными других авторов, приведённых в обзоре литературы.
При гистологическом исследовании биоптатов из края соустья,
обнаружен массивный фибриноидный некроз и картина флегмо-
94
нозного воспаления по его периферии с густой нейтрофильной инфильтрацией тканей (цвет. рис.9).
При изучении кадров эндовидеопапиллоскопии, выполненной
на 2-4-е сутки у 25 больных при редуоденоскопии по различным
клиническим показаниям, обнаружено, что в области соустья имеется выраженный отёк, гиперемия и инфильтрация краёв соустья с
очагами некроза от 1 до 5 миллиметров, налёты фибрина, петехиальные кровоизлияния. При инструментальной пальпации область
соустья ригидна, с контактной кровоточивостью. Перистальтическая волна не деформирует соустье и не раскрывает его вследствие
его ригидности (цвет. рис.10-16).
Данные эндовидеосъёмки, без сомнения, как данные бактериологического исследования эндобиоптатов БСДК, свидетельствуют
о наличии гнойной раны в терминальном отделе ОЖП и ГППЖ в
раннем послеоперационном периоде ПСТ.
Даниил Бернулли (1700-1782).
Знаменитый шведский ученый. В 1725-33гг
работал в Петербургской Академии Наук.
Вывел уравнение стационарного движения
идеальной жидкости, носящее его имя –
«Уравнение Бернулли».
95
Правило шприца (следствие уравнения Бернулли)
При условии применения одинаковой силы, давление жидкости p, впрыскиваемого через штуцер шприца, находится в обратно пропорциональной зависимости от диаметра поршня (диаметра павильона шприца). При использовании одной и той же силы,
жидкость из шприца объёмом 2 мл, будет выходить со скоростью,
в 4 раза большей, чем из шприца объёмом 10 мл (стандартных диаметров). Для обеспечения одинаковой скорости, к 10 мл шприцу
нужно приложить в 4 раза больше энергии (совершить в 4 раза
большую работу).
A=F*(πd/2)2=F* πd2/4, где А – энергия; F – сила кинетической
энергии; π – число «пи»; d – диаметр сосуда. (из книги Я.Золтан,
Cicatrix optima. (операционная техника и условия оптимального
заживления ран). 2-е изд. на рус.языке, Akademiai Kiado, Budapest,
1977, 175 с.)
Если диаметр шприца (или холедоха, например) равен 1 см
(0,01 м), давление – 100 мм водн.ст. (10 г\см2 = 0,01 кг\м2), то
затраченная печенью на пассаж желчи по холедоху секреторная
энергия будет равна:
3,14*0,012*0,01\4=0,000000785 Дж= 7,86*10-7 Дж
Если диаметр шприца (или холедоха, например) равен 3 см
(0,03 м), давление – 100 мм водн.ст. (10 г\см2 = 0,01 кг\м2), то
затраченная печенью на пассаж желчи по холедоху секреторная
энергия будет равна:
3,14*0,032*0,01\4=0,000007065 Дж= 7,06*10-6 Дж, т.е., в 9 раз
больше.
96
ГЛАВА 6
ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО
ДЕСТРУКТИВНОГО ХОЛЕЦИСТИТА,
ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА И ХОЛАНГИТА
6.1. Отдалённые результаты хирургического лечения
больных деструктивными формами
острого холецистита
Изучение отдалённых результатов хирургического лечения
острого деструктивного холецистита при желчнокаменной болезни было проведено у 67 больных в сроки от 3 до 10 лет (в среднем,
7±2 года) методами анкетирования (анкеты SF-36 и GIC), клинического, лабораторного и инструментального исследований. Все
пациенты были приглашены письмом для обследования в клинических условиях, проведено исследование методом анкетирования
(таб.14); обследовано клинически и лабораторно 46 (68,6%), инструментально – 32 (47,76%). Результаты анкетирования больных
контрольной группы представлены в таб.15, 16 и 17. Как видно
из таб.15, характер распределения параметров контрольной группы нормальный. Нормальный характер распределения в группах
больных с отдалёнными результатами хирургического лечения
острого калькулёзного холецистита и внутреннего дренирования
внепечёночных желчных путей представлен в таб.18.
Таблица 14
Результаты оценки качества жизни в отдалённом послеоперационном пе-
риоде холецистэктомии по данным анкеты SF-36
Результат операции Хороший
результат ХЭ
Физическое функционирование
74,33±18,60 85,00±4,47 0,001
Удовлетворительный
результат ХЭ
Критерий
Стьюдента
97
Физическое ролевое
70,00±18,15 47,73±20,78 0,006
функционирование
Интенсивность боли 81,27±22,72 86,36±11.31 0,297
Общее состояние
56,04±27,55 49,64±2,25 0,130
здоровья
Жизненная актив-
55,11±22,73 40,00±8,94 0,001
ность
Социальное функ-
72,22±20,79 71,59±5,84 0,860
ционирование
Эмоциональное ро-
58,52±39,03 54,55±45,39 0,793
левое функционирование
Психическое здоро-
56,80±15,58 52,36±9,37 0,236
вье
Число больных 54 13 67
Таблица 15
Характеристика качества жизни больных контрольной группы по версии
анкеты SF-36 (100 больных)
Шкала Среднее±стандартное
Физическое функ-
отклонение
71,44±10,64 =0,001
Достоверность критерия
Смирнова-Колмогорова для
нормального распределения
ционирование
Физическое ролевое
42,82±32,08 <0,001
функционирование
Интенсивность боли 41,53±11,60 <0,001
Общее состояние
здоровья
Жизненная активность
Социальная активность
Эмоциональное
ролевое функционирование
27,14±16,86 <0,001
38,12±15,92 <0,001
52,36±22,13 <0,001
66,67±40,00 <0,001
98
Психическое здо-
42,49±21,67 <0,001
ровье
Таблица 16
Характеристика качества жизни больных контрольной группы по версии
анкеты GIC (100 больных)
Шкалы Среднее±стандартное отклонение
Боль 13,22±1,51
Эмоциональное состояние 19,28±6,42
Диспептический синдром 19,65±4,44
Нарушения питания и диета 23,62±1,97
Общее здоровье 12,43±1,18
Суммарная оценка 88,20±14,77
Таблица 17
Характеристика качества жизни больных контрольной группы по версии
анкеты SF-36 (100 больных)
Шкала Среднее±стандартное
отклонение
Физическое функционирование 71,44±10,64
Физическое ролевое функционирование 42,82±32,08
Интенсивность боли 41,53±11,60
Общее состояние здоровья 27,14±16,86
Жизненная активность 38,12±15,92
Социальная активность 52,35±22,13
Эмоциональное ролевое функционирование 66,67±40,00
Психическое здоровье 42,49±21,67
Таблица 18
Характеристика качества жизни больных групп 1-8 по версии анкеты СФ-
36 (205 больных)
Шкала Среднее±стандартное
Физическое функцио-
отклонение
75,16±20,24 <0,001
Достоверность критерия
Смирнова-Колмогорова
для нормального
распределения
нирование
99
Физическое ролевое
функционирование
Интенсивность боли 80,12±22,27 <0,001
Общее состояние здоровья
Жизненная активность 50,18±21,34 <0,001
Социальная активность 69,65±20,30 <0,001
Эмоциональное роле-
вое функционирование
Психическое здоровье 54,89±13,09 <0,001
63,02±21,18 <0,001
53,56±24,78 =0,001
59,62±39,16 <0,001
Клиническое обследование включало сбор жалоб, анамнез и
осмотр, выполнение клинических и биохимических анализов крови, общего анализа мочи, ультрасонографию органов брюшной
полости, фиброгастродуоденоскопию с биопсией слизистых антрального отдела желудка и нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. Полученные в асептических условиях биоптаты были
изучены гистологически, методом уреазного теста; для выявления
видовой принадлежности пристеночной микрофлоры выполняли
бактериологическое исследование. После инкубации чашек при
температуре (+)35°C в течение 24 часов подсчитывали выросшие
колонии на 1 г биоптата и определяли титр (КОЕ/г).
Биоптаты слизистых желудка и ДПК, предназначенные для гистологического исследования, фиксировали в 10%-ном нейтральном формалине с последующей заливкой парафином и окраской
гематоксилином и эозином. Срезы производили перпендикулярно
поверхности слизистой оболочки.
Минутированное хроматированное дуоденальное зондирование выполнено 18 больным по методу В.В.Виноградова
и Ю.Ф.Сандулова, 1968, в модификации В.А.Максимова,
А.Л.Чернышёва, К.М.Тарасова, 1998 (51).
В зависимости от результатов анкетирования, пациенты были
предварительно распределены на 3 группы: 1-я группа – хорошие
результаты, 2-я группа – удовлетворительные результаты и 3-я
группа – неудовлетворительные отдалённые результаты хирургического лечения острого деструктивного холецистита.
100
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]