Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Некоторые патогенетические аспекты хирургического лечения осложненной желчнокаменной болезни. Монография
.pdf
существенным. В настоящее время для обозначения нарушенной
пропускной способности БСДК, особенно, связанной с болевым
синдромом после холецистэктомии, принято обозначение «дисфункция сфинктера Одди». Классификация клинических проявлений ДОС была предложена Geenen, JE, et al, 1989 (171; 172; 173).У
65-95% больных с выявленной билиарной ДОС 1-го типа, базальное давление СО превышает 40 мм рт. ст. (540 мм водн. ст.) (131),
что является главным критерием этого патологического состояния
и является показанием для ЭПСТ. Результаты ЭПСТ у больных
1-го типа ДОС успешны в 80% случаев, 2-го типа ДОС — сомнительны, а 3-го – неблагоприятны (329; 336).
1.2.3. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки
Участок стенки ДПК в месте впадения в нее ОЖП и ГППЖ вместе с мышечным и железистым аппаратами носит название большого, или фатерова, сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) (78).
Его размеры и форма подвержены значительным функциональным
колебаниям даже у одного и того же индивидуума (95; 250). Вскоре
после внедрения в практику фиброгастродуоденоскопии и ЭРХПГ,
была предложена эндоскопическая классификация формы БСДК,
поскольку было обнаружено, что успех канюляции зависит от формы этого образования. Были выделены полусферическая, вытянутая (коническая) и плоская формы БСДК (259; 269).
Просвет БСДК заполнен поперечными складками слизистой,
или «клапанами», вершины которых направлены вдоль потока желчи (в сторону просвета кишки). Эти образования впервые
были описаны ещё A.Vesalius,1543 (цит. по 104; 324). Высота клапанов — 2-6 мм, ширина — 2-3 мм. Как правило, встречается 3-5
клапанов в виде ступенек (9; 101). По современным представлениям, как и по представлениям Андрея Везалия, «клапаны» препятствуют дуодено-билиарному рефлюксу. Очевидно, что, после
выполнения ПСТ, данные образования не могут функционировать,
а после ХДС их функция не имеет для противодействия билиодигестивному рефлюксу никакого значения.
21
1.2.4. «Дуоденальное окно»
«Дуоденальное окно», описанное впервые H.von Luschka,1869,
и детально изученное Papamiltiades & Rettori, 1957 (277), представляет собой четырёхстворчатую мышечную диафрагму, которая
формируется из наружного продольного и внутреннего циркулярного слоёв ДПК, пропускающих ОЖП и ГППП. Расстояние между
наружной (вертикальной) и внутренней (горизонтальной) щелями
зависит от величины угла имплантации протока. Размер дуоденального окна у взрослого человека составляет 5-7 мм. С краёв
мышечных щелей на стенку протока переходит часть мышечных
волокон. Некоторые авторы считают, что именно эти волокна дуоденального происхождения и образуют истинный, т. е., имеющий
реальное физиологическое значение, сфинктер ОЖП (101; 138;
162; 163; 309; 324; 327; 328, и др.). Косое и спиральное направление мышечных и соединительнотканных волокон, переходящих
из мышечной оболочки кишки и заканчивающихся в подслизистой
оболочке ОЖП, позволяет протоку смещаться относительно ДПК
во всех трёх пространственных координатах при перистальтике
кишечника. Эту подвижность нужно учитывать и использовать
при ревизии БСДК и выполнении катетеризации протоков и ПСТ.
На начальном этапе ретроградной катетеризации БСДК, ОЖП
смещается через «дуоденальное окно» в направлении ПЖ, при
этом коммуникативные мышечные и соединительнотканные волокна образуют дупликатуру и могут быть легко пересечены. При
выполнении ТДПСП, как и при выполнении ЭПСТ, БСДК должен
быть максимально выпячен в просвет кишки, чтобы расправить
указанные коммуникативные волокна. Это приём, разработанный
аргентинским хирургом D. DelValle (144; 145), позволяет избежать перфорации задней стенки ДПК. Так называемая антеградная
ПСТ, при которой тракция БСДК осуществляется в противоположном направлении, не отвечает этому требованию и не пережила
испытания клинической практикой (68; 130; 152). При ЭПСТ (поскольку она бесшовна), повреждение любого края дуоденального
окна приводит к распространению дуоденального содержимого в
забрюшинную клетчатку (так называемой «забрюшинной перфорации ДПК»).
22
«Дуоденальное окно» — это слабое место стенки ДПК, через
дефекты в котором выходят парафатериальные дивертикулы. При
полном разрушении соединяющих волокон, БСДК расположен
внутри дуоденального дивертикула (90). ПФД появляются после
5-го десятилетия жизни, и в дальнейшем частота их обнаружения
нарастает с возрастом. У людей старше 70 лет ПФД встречаются
с частотой около 10%, и представляют собой серьёзную проблему
для эндоскопической диагностики и лечения ХДЛ и холангита у
пациентов пожилого и старческого возраста (34; 341). Имеются сообщения о возможности патогенетической связи первичного, или
старческого, ХДЛ, а также рецидивного ХДЛ, с ПФД вследствие
расстройств моторной функции СО и персистенции гнилостной
флоры в полости дивертикула (232; 320).
1.2.5. Замыкательный механизм терминального отдела
общего желчного протока
В настоящее время преобладает концепция автономного, то
есть, не являющегося производным мышечной оболочки ДПК,
сфинктера. Одним из главных доказательств его самостоятельности является развитие его из недифференцированной мезенхимы,
независимо от дуоденальной мускулатуры, на 10-й неделе эмбрионального развития человека (310). Данные клинических наблюдений и многочисленные экспериментальные данные подтверждают,
что СО и мускулатура ДПК представляют собой независимые, но
анатомически и функционально тесно связанные и взаимно координированные структуры (209; 211; 216; 225; 306; 318; 333; 153;
357).
Имеются публикации, пропагандирующие компромиссную
точку зрения на функциональную анатомию сфинктера. Согласно
предположениям этих авторов, БСДК представляет собой смешанный дуоденально-холедохеальный мышечно-железистый орган,
образованный переплетающимися волокнами мышечной оболочки ДПК и собственных мышечных пучков терминального отдела
ОЖП (174; 180), включая и смешанный эмбриогенез его мышеч-
ного аппарата (174).
23
Следует заметить, что в отечественной литературе сложилась обидная традиция перечислять противоречащие друг другу
анатомо-функциональные концепции без какого-либо намека на их
противоречия (20; 21; 22; 23; 24; 59; 78). На самом деле существу-
ет длительная полемика о самой сущности мышечного комплекса
терминального отдела ОЖП. Если, согласно классическим представлениям, СО — замыкающая мышца более или менее сложного
строения (104; 105; 106; 267; 277), то вновь и вновь возвращается к
жизни тезис о перистальтирующем, активно действующем мышечном насосе, впервые предложенный K.Westphal,1923 (309; 324).
Оппонент предыдущих авторов, H.Schreiber,1944 (309) (кафедра анатомии университета Франкфурта-на-Майне), выявил прямо
противоположное строение мышечной оболочки терминального
отдела ОЖП и БСДК. Он обнаружил, что мышечная оболочка ДПК
переходит на интрамуральный отдел ОЖП, создавая ложное впечатление собственного сфинктера. При этом наружный мышечный
слой кишки, образованный продольными волокнами, направляется вверх, окружая стенку интрапанкреатического отдела ОЖП, а
волокна внутреннего, циркулярного слоя — на интрадуоденальный отдел протока, окружая его в виде косой решётки и заканчиваясь в подслизистом слое устья БСДК. «Это единый мышечный
аппарат, — пишет H.Schreiber, — не имеющий ничего общего с
описанным Одди и другими старыми авторами сфинктером…».
Как полагали этот исследователь и его учитель K. Westphal, 1923,
функция такого «мышечного аппарата» заключается в активной и
постоянной эвакуации желчи в ДПК. Условно в ней были выделены: сфинктер основания папиллы, дилятатор папиллы и сфинктер
устья папиллы.
Как достаточно давно и надёжно установлено, длина сфинктерных зон БСДК варьирует от 2 до 30 мм (42; 104; 191; 213; 214;
220; 221; 263; 271; 298; 323; 324), в связи с чем, классификации
ПСТ, основанные на длине разреза БСДК (58; 142; 143; 277), имеют только историческое значение.
Длительная пауза в изучении морфологии замыкательного аппарата терминального отдела ОЖП, возникшая после внедрения
ЭПСТ, закончилась на рубеже веков. Это представляется неизбеж-
24
ным, поскольку структура и функции так называемого сфинктера
Одди до сих пор трактуются самым противоречивым образом, а
функциональные результаты трансдуоденальной и эндоскопической ПСТ по определению должны быть тождественны. Проблема последствий ПСТ, таким образом, остаётся актуальной и в
наши дни. Действительно, в последнее время появились интересные работы C. Avisse, 2000 (90); Б.С. Брискина и соавт., 2003 (15),
А.А.Сотникова, 2003 (67), посвящённые названной проблеме, но
разрабатывающие отдельные её аспекты.
Аспект первый: Наиболее частым местом впадения ОЖП яв-
ляется нисходящий отдел ДПК (52,6-95,2%) (132; 284). При таком
0
анатомическом варианте, протоки проходят под углом 10-30
друг
к другу и к стенке ДПК (6; 213). Частота имплантации ОЖП в ниж-
негоризонтальный отдел ДПК составляет около 13%. При этом
БСДК находится справа от верхних брыжеечных сосудов, а ГППЖ
располагается вдоль левого края ОЖП. Частота имплантации ОЖП
в верхнегоризонтальный отдел ДПК варьирует по разным данным
и составляет до 15%. При имплантации в верхне — и нижнегоризонтальный отделы ДПК, угол проникновения протока через
о
стенку кишки близок к 90
, а протяжённость сфинктерного аппарата минимальна (90). Имеются данные, что уровень имплантации
протоков зависит от формы ПЖ, ДПК и конституционального типа
индивидуума. Так, для брахиморфного типа характерны кольцевидная форма ДПК, молоткообразная форма ПЖ и более высокое
впадение ОЖП. Для долихоморфного типа, наоборот, свойственны
W-образная форма ДПК, языкообразная форма ПЖ и более низкое
впадение ОЖП. Установлено, что при ЖКБ преобладает брахиморфный конституциональный тип – около 2/3 всех больных (79).
1.2.6. Синтопия терминальных отделов общего желчного
и главного протока поджелудочной железы
Важным анатомическим аспектом строения БСДК является тип
взаиморасположения концевых отделов ОЖП и ГППЖ, знание которого имеет решающее значение для успешного выполнения как
эндоскопической, так и трансдуоденальной ПСТ. Наиболее рас-
25
пространенный вариант – формирование так называемого «общего канала», когда ОЖП и ГППЖ сливаются внутри БСДК (частота
этого варианта — до 96%). Протяженность «общего канала» — от
1 до 28 мм (92; 191; 263). V -образный вариант (общее – только
устье) имеет место с частотой около 6% случаев (324). Раздельное
впадение протоков на вершине БСДК (в виде «двустволки») наблюдается не более чем в 2% случаев (197; 297).
C.Avisse, 2000 (90), обнаружил чрезвычайно важную закономерность синтопии концевых отделов протоков в зависимости от
уровня их имплантации. Наиболее частый вариант синтопии представлен расположением устья ГПП в нижнепереднем квадранте
БСДК, или «на 5 часах» по циферблату, что было установлено ещё
G. Cordier & M. Arsac,1952 (132), и широко известно практическим
хирургам и эндоскопистам. Именно на таком варианте взаиморасположения протоков основано правило выполнения ПСТ, согласно которому разрез должен быть направлен от устья БСДК в направлении его верхнезаднего квадранта, «на 10 или 11 часов» по
циферблату. Уже в начале 60-х годов прошлого века стало известно,
что устье ГППЖ может располагаться в любом квадранте БСДК, в
том числе в области верхнезаднего квадранта в 10% случаев (284).
Однако, только C.Avisse, 2000 (90), удалось установить закономерность, согласно которой происходит миграция устья ГПП. Согласно полученным им данным, типичный вариант синтопии протоков
существует при их впадении на уровне границы верхней и средней
третей нисходящего отдела ДПК. Чем дистальнее или проксимальнее происходит имплантация протоков, тем выраженней смещение
устье протоков относительно друг друга, возникающее в процессе
эмбриональной ротации ДПК, ОЖП и вентрального зачатка ПЖ.
Так, при наличии БСДК в нижнегоризонтальном отделе ДПК,
устье ГППЖ смещается против часовой стрелки и располагается в
передневерхнем квадранте, иногда составляя переднелевую стенку продольной складки. При впадении протоков в верхнегоризонтальный отдел ДПК, устье ГППЖ смещается по часовой стрелке
и может располагаться в задненижнем и даже задневерхнем квадранте БСДК.
26
Аспект третий: Согласно теории А.А.Сотникова (64; 65; 66;
67), которую поддерживают некоторые зарубежные авторы (87),
анатомический вариант, представленный одновременным развитием «общего канала» и функционирующего дополнительного панкреатического (санториниева) протока, является фактором риска
для развития ОП. Причину такой предрасположенности автор теории видит в том, что, при обтурации «общего канала» мигрирующим конкрементом или при спазме СО, возникает желчная гипертензия, но не развивается, вследствие оттока через санториниев
проток, гипертензии панкреатической. Градиент давления между
желчными и панкреатическими протоками приводит в этом случае
к «аспирации» желчи в протоковую систему ПЖ, активации панкреатических ферментов и развитию ОП. Дальнейшие исследования этого автора (67) выявили шесть анатомо-функциональных
варианта сфинктерно-клапанного аппарата БСДК и терминальных
отделов ОЖП и ГППЖ. Менее частый анатомический вариант, когда «общий канал» отсутствует, по мнению ряда исследователей,
представляет собой повышенный риск развития злокачественных
новообразований БСДК. В 30% такого анатомического варианта
синтопии протоков найдены очаги метаплазии слизистой оболочки ГППЖ (150).
В последнее время теория Westphal-Schreiber (309) о дуоденогенном происхождении замыкательного аппарата БСДК и концепция Marth-Gomez Oliveroz-Rhode (161; 180; 236; 334) о решающей
роли железисто-мышечно-клапанного комплекса БСДК в регуляции
поступления желчи, нашли подтверждение в крупной морфологической работе авторов из Московского медико-стоматологического
университета (15). Применив необычный метод «компьютерного
препарирования» изображения гистологических срезов в графической программе, они не обнаружили в терминальном отделе ОЖП
типичный сфинктер. Замыкательная функция, согласно полученным результатам, выполняется клапанным аппаратом и мышечножелезистым комплексом БСДК.
В целом, данные, полученные этой группой исследователей,
согласуются c результатами работ других приверженцев бессфинктерной теории (180; 222; 309; 317; 334). Довольно странен вывод,
27
сделанный этими авторами: «При выполнении эндоскопической
папиллотомии все эти [замыкательные – А.Б.] механизмы сохраняются», откуда, по-видимому, следует сделать следующий вывод – о
расширении показаний к ПСТ. Трудно представить себе замыкательную функцию слизистой пробки или клапанов длиной 2-3 мм
при рассечении БСДК до диаметра порядка 10-15 мм.
По мнению подавляющего большинства авторов, рассечение
БСДК на меньшую длину с неизбежностью приводит не к сохранению континенции, а к формированию рубцовой стриктуры соустья
(89; 93; 97; 100; 108; 121; 128; 169; 185; 196; 209; 213; 214; 282;
290; 293; 312; 333; 336 и др.). Представление о сохранении замыкательной функции БСДК после так называемой «парциальной
ПСТ» встречается только в отдельных отечественных работах (15;
63) и имело место в редких зарубежных публикациях доэндоскопического периода билиарной хирургии (297). В настоящее время не остаётся сомнений, что сохранение запирательной функции
БСДК после выполнения ПСТ – не более чем миф.
1.3. Желчнокаменная болезнь.
Холецистолитиаз. Холедохолитиаз
1.3.1. Постхолецистэктомический синдром и проблема
качества жизни после холецистэктомии
По современным данным, частота ПХЭС у взрослых достигает
33% (343). Csendes et al, 2000, сообщают (135), что через 10 лет
после холецистэктомии обнаружили у 72% больных «различные
диспептические синдромы», у 3% — желчный рефлюкс-эзофагит,
у 1% — ХДЛ (135). На причины появления ПХЭС существуют две
принципиально разные точки зрения. Первая рассматривает это
страдание как продолжение и развитие патофизиологических процессов, вызвавших ЖКБ (50; 308), и даже как последствие холецистэктомии (182; 308). Холецистэктомия, как полагают J. Schoe-
nemann & J. Zeidler, 1997 (308), сопровождается многочисленными
компенсаторными изменениями пищеварительной системы, которые в большинстве случаев не имеют клинических проявлений. Те
28
или иные расстройства абсорбционно-экскреторной функции печени и изменения уровня таких сывороточных гормонов, как гидрокортизон, инсулин, гастрин, тироксин и других были обнаружены
у 94% больных в отдалённом послеоперационном периоде холецистэктомии (3). В отдалённом послеоперационном периоде холецистэктомии обнаружено также нарушение моторики тонкой кишки за
счёт изменения частоты и длительности 2 и 3-й фаз мигрирующего
моторного комплекса (ММК) (154; 356). По мнению ряда авторов,
причиной сохранения болей после холецистэктомии является преходящая желчная гипертензия в 3-ей фазе ММК (344).
Не так давно, впервые в отечественной литературе появилась
работа, обоснованно связывающая наличие ПХЭС с фунциональным состоянием органов гепатобилиарнопанкреатодуоденальной
зоны и степенью бактериальной колонизации ДПК (50).
Исследователи, придерживающиеся второй, противоположной точки зрения, утверждают, что современный уровень развития
медицины необходим и достаточен для полного излечения ЖКБ и
её осложнений. По их мнению, ПХЭС является следствием диагностических, тактических или технических ошибок хирургов
(резидуальный ХДЛ, травмы внепечёночных желчных протоков,
недиагносцированные дуоденостаз, хронический панкреатит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гипердиагностика ЖКБ и
т.п.), следовательно, может быть ликвидирован путём некоторых
организационных мероприятий. Больных, у которых после выполнения холецистэктомии сохраняются дооперационные жалобы, но
не имеющих таких дефектов, некоторые авторы относят к группе
лиц с психосоматическими неврозами (322). Тесно примыкают к
такой точке зрения работы, посвящённые критериям качества жизни после холецистэктомии. Они тяготеют к анализу результатов
этой операции с точки зрения состояния психики пациента и его
степени психосоциальной адаптации, изначально полагая, что холецистэктомия не может приводить к каким-либо существенным
патофизиологическим изменениям (19).
В конце 20-го-начале текущего века получила распространённость методика оценки результатов хирургического лечения путём
изучения субъективного восприятия самих пациентов при помощи
29
анкетирования. Наибольшую популярность приобрёл неспецифический опросник Short Form-36 of Health Status Survey (SF-36).
Опросник был нормирован для оценки качества жизни общей популяции США и репрезентативных выборок в Австралии, Франции, Италии, России и других странах. Анкета состоит из 36 вопросов, организованных в 8 шкал: физическое функционирование
(Physical Functioning, PF); физическое ролевое функционирование
(Role-Physical Functioning, RP); интенсивность боли (Bodily pain,
BP); общее состояние здоровья (General Health, GH); жизненная
активность (Vitality, VT); социальное функционирование (Social Functioning, SF); эмоциональное ролевое функционирование
(Role-Emotional, RE); психическое здоровье (Menthal Health, MH)
(362). Шкалы имеют позитивное значение (чем больше баллов, тем
лучше самочувствие респондента). Публикаций, посвящённых исследованию качества жизни после холецистэктомии с использованием SF-36, до сих пор немного (291).
Специальная анкета для оценки качества жизни больных ЖКБ
под названием Gallstone Impact Checklist (GIC) была разработана
M. Russell et al., 1996 (301). Она состоит из 44 вопросов, сгруппи-
рованных по пяти шкалам: «боль», «эмоции», «диспепсия», «питание» и «общее состояние». Баллы шкалы имеют негативное значение (чем больше баллов, тем хуже самочувствие респондента).
Нам не удалось обнаружить в доступной литературе сведений об
использовании как SF-36, так и GIC для изучения результатов отдалённых операций, выполненных по поводу острого холецистита,
либо внутреннего дренирования внепечёночных желчных путей.
1.3.2. Холедохолитиаз
Морфологические исследования внепечёночных желчных путей при их патологии чрезвычайно немногочисленны как по числу
публикаций, так и по количеству изученного материала. Как было
обнаружено, при ХДЛ развивается хроническое воспаление стенки
ОЖП – холедохит. Воспалительный процесс характеризуется пролиферацией соединительной ткани и утратой эластических волокон, лимфоцитарной и полинуклеарной инфильтрацией (120; 205).
30
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]