Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Некоторые патогенетические аспекты хирургического лечения осложненной желчнокаменной болезни. Монография
.pdf
6.1.1. Группа пациентов с хорошими отдалёнными
результатами холецистэктомии
К первой группе мы отнесли 54 бывших пациента (14 больных,
или 100%, после холецистэктомии по поводу острого гангренозного холецистита и 40 больных, или 76,9%, после холецистэктомии
по поводу острого флегмонозного холецистита). Средний возраст
в этой группе составил 74,2±14,8 лет; 48 из 54 человек – женского
пола (88,6%). Эти пациенты были полностью удовлетворены результатами операции, вели обычный образ жизни (100% — пенсионеры по возрасту), не соблюдали рекомендованную при заболеваниях печени и желчных путей диету с ограничением жирной,
острой и жареной пищи и не отмечали болей в животе и скольконибудь существенных расстройств пищеварения. Результаты исследования данной группы больных методом анкетирования по
версиям SF-36 и GIC представлены в таб.19 и 20.
Таблица 19
Характеристика качества жизни больных группы с хорошими отдалённы-
ми результатами холецистэктомии по версии анкеты СФ-36 (54 больных)
Шкала Среднее±стандартное
отклонение
Физическое функционирование 74,33±18,60
Физическое ролевое функционирование 70,00±18,15
Интенсивность боли 81,27±22,73
Общее состояние здоровья 56,04±27,55
Жизненная активность 55,11±22,73
Социальная активность 72,22±20,79
Эмоциональное ролевое функционирование 58,52±39,03
Психическое здоровье 56,80±15,58
Таблица 20
Характеристика качества жизни больных группы с хорошими отдалённы-
ми результатами холецистэктомии по версии анкеты GIC (45 больных)
Шкалы
Боль
Среднее±стандартное отклонение
0
101
Эмоциональное состояние
Диспептический синдром
Нарушения питания и диета
Общее здоровье
Суммарная оценка
8,73±3,43
8,93±2,40
4,56±0,84
12,60±0,72
34,82±4,32
Клинически и лабораторно обследовано 37 человек из этой
группы. При осмотре общее состояние всех пациентов удовлетворительное; упитанность соответствует возрасту; живот при пальпации мягкий, безболезненный; какие-либо патологические образования не пальпируются; послеоперационный рубец состоятелен,
без дефектов и перифокальных воспалительных явлений. Патологических изменений в клинических анализах крови и мочи, биохимическом исследовании сыворотки крови (общий белок крови, общий билирубин и его фракции, аминотрансферазы, щелочная фосфатаза, α-амилаза, липаза, мочевина) не обнаружено. При ультрасонографии, достоверного различия внутреннего диаметра общего
желчного протока до операции и на момент осмотра не обнаружено (7,8±1,4 мм и 8,1±1,54 мм соответственно, q>0.1). Отмечается
некоторое увеличение эхоплотности стенок внепечёночных желчных протоков. При фиброгастродуоденоскопии дуоденогастральный рефлюкс не найден ни в одном случае. Атрофический гастрит
обнаружен у 28 (75,67%) человек этой группы; поверхностный
гастрит – у 9 (24,23%); незначительная хеликобактерная инвазия
слизистой оболочки антрального отдела желудка – у 1 (2,7%). При
минутированном дуоденальном зондировании (10 человек) достоверных изменений не обнаружено (таб.21).
Таблица 21
Значение компонентов и дебита желчи порции C дуоденального зондирования у больных с хорошими отдалёнными результатами холецистэктомии и
контрольной группы (с функционирующим желчным пузырём)
Компоненты желчи и
дебит
Холестерин (г/л) 2,45±1,08 1,57±0,43 >0.1
Фосфолипиды
(ммоль/л)
После
холецистэктомии
3,12±0,69 3,1±0,29
холецистэктомии
102
Без
Статистическое
различие (q)
>0.1
Желчные кислоты
(г/л)
Билирубин
(мкмоль/л)
Сиаловые кислоты
(мкмоль/л)
Дебит желчи (мл/ч) 79,5±15,6 77,12±24,3 >0.1
15,1±6,8 14,9±3,7
478,8±152,1 576,4±231,7
2,04±0,50 1,71±0,44
>0.1
>0.1
>0.1
6.1.2. Группа пациентов с удовлетворительными
отдалёнными результатами холецистэктомии
Ко второй группе мы отнесли 9 пациентов (всем была выполнена холецистэктомия по поводу острого флегмонозного холецистита). Средний возраст больных в этой группе составил 56,9±8,2
лет (по сравнению с пациентами первой группы, достоверно моложе; q<0.01), женщин было 6 (66,7%). Данные анкетирования представлены в таб.22 и 23.
Таблица 22
Характеристика качества жизни больных группы с удовлетворительными
отдалёнными результатами холецистэктомии по версии анкеты СФ-36
(16 больных)
Шкала
Физическое функционирование 85,00±4,47
Физическое ролевое функционирование 47,73±20,78
Интенсивность боли 86,36±11,31
Общее состояние здоровья 49,64±2,25
Жизненная активность 40,00±8,94
Социальная активность 71,59±5,84
Эмоциональное ролевое функционирование 54,55±45,39
Психическое здоровье 52,36±9,37
Среднее±стандартное
отклонение
103
Таблица 23
Характеристика качества жизни больных группы с удовлетворительными
отдалёнными результатами холецистэктомии по версии анкеты GIC (11
больных)
Шкалы Среднее±стандартное отклонение
Боль 0
Эмоциональное состояние 15,00±0
Диспептический синдром 23,00±0
Нарушения питания и диета 25,00±0
Общее здоровье 11,00±0
Суммарная оценка 74,00±0
По клиническом обследовании, эти пациенты предъявляли
жалобы чувство горечи во рту натощак; периодическую отрыжку
желчью после приёма пищи или в клиностазе; неустойчивый стул
со склонностью к поносам; дискомфорт в верхних отделах живота
после употребления жирной или жареной пищи, крепкого чая или
кофе, цитрусовых, томатов, сладостей. Они придерживались диеты, рекомендованной при выписке из хирургического отделения, и
периодически употребляли таблеттированные спазмолитики и заместительные ферментные препараты (фестал, энзистал и т.п.), с
положительным эффектом. Клинически, лабораторно и инструментально, было обследовано 8 больных этой группы. При осмотре,
общее состояние всех больных удовлетворительное; упитанность
нормальная или незначительно снижена; живот при пальпации
мягкий, безболезненный; послеоперационный рубец без дефектов
и перифокальных воспалительных изменений. Патологических изменений в клинических анализах крови и мочи, биохимических
анализах сыворотки крови не найдено. При ультрасонографии, достоверного изменения диаметра ОЖП не обнаружено (7,5±0,9 мм
и 7,4±0,8 мм соответственно, q>0.1). В этой группе также отмечается некоторое увеличение эхоплотности стенок внепечёночных
желчных путей. При фиброгастродуоденоскопии, у всех больных
обнаружен дуоденогастральный рефлюкс различной степени выраженности. Эндоскопически и гистологически, явления умеренного антрального гастрита найдены также у всех больных. Хеликобактерной инвазии слизистой не найдено ни в одном случае. В
104
то же время, обнаружена нехеликобактерная бактериальная инвазия слизистой оболочки антрального отдела желудка и нисходящего отдела ДПК кишечной палочкой и другой условнопатогенной
микрофлорой (рис.18).
0,00%
Pseudomonas maltophilia
Proteus vulgaris
Proteus mirabilis
Cytrobacter freundii
Streptococcus viridans spp
Cytrobacter freundii
Enterococcus faecalis
Pseudomonas aeruginosa
Acidobacter freundii
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter faecium
Escherichia coli
Частота обнаружения бактерий на слизистых оболочках желудка и двенадцатиперст-
12,50%
12,50% 25%
0,00%
12,50%
37,50%
0,00%
12,50%
12,50%
13%
12,50% 37,50%
12,50%
25%
50%
12,50%
87,50%
12,50%
75%
50%
Частота вида в биоптатах
слизистой желудка
Частота вида в биоптатах
слизистой
двенадцатиперстной кишки
Рисунок 18
ной кишки в отдалённом периоде холецистэктомии
62,50%
1 00%
75%
При этом уровень общей бактериальной обсеменённости со-
5
ставил 1,34*10
±6,74*104 КОЕ/мл в желудке и 8,18*104±2,14*103
КОЕ/мл в ДПК (группа статистически однородна по этим признакам).
При выполнении минутированного дуоденального зондирования, обнаружено, что имеется снижение холато-холестеринового
индекса желчи за счёт повышенной концентрации холестерина
(4,3±1,24 г/л) и тенденции к снижению концентрации желчных
кислот – 9,6±4,3 г/л. В том числе, холатохолестериновый индекс
менее 5 – у 100% против 29,03% — в контрольной группе (q<0.01).
При микроскопии желчи, наличие микролитиаза выявлено у 7
больных из 8 (87,5%) по сравнению с 20,43% в контрольной группе (p<0.01). Часовой дебит желчи составил 92,3±23,1 мл по срав-
105
нению с контрольной группой – 77,12±24,3 мл (p<0.01). (таб.24 и
рис.19).
Желчные кислоты (г/л)
Холестерин (г/л)
18
Фосфолипиды (мкмоль/л)
Билирубин общий (мкмоль/л)
15
12
9
6
3
0
После холецистэктомии Контрольная группа
2120
253,2
9,6
4,3
14,9
1,57
3100
576,4
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
Рисунок 19
Основные компоненты желчи порции «С» дуоденального зондирования больных
группы с удовлетворительными отдалёнными результатами холецистэктомии и кон-
трольной группы
Таблица 24
Значение компонентов и дебита желчи порции C дуоденального зондирования у больных с удовлетворительными отдалёнными результатами холецистэктомии и контрольной группы (с функционирующим желчным пузырём)
Компоненты желчи и дебит
После холеци-
стэктомии
Холестерин (г/л) 4,3±1,24 1,57±0,43
Фосфолипиды (ммоль/л) 2,12±0,38 3,1±0,29
Желчные кислоты (г/л) 9,6±4,3 14,9±3,7
Билирубин (мкмоль/л) 253,2±76,4 576,4±231,7
Сиаловые кислоты
(мкмоль/л)
3,1±0,56 1,71±0,44
Дебит желчи (мл/ч) 92,3±23,1 77,12±24,3
Без холеци-
стэктомии
Статистическое
различие (q)
<0.01
<0.05
<0.01
<0.01
<0.01
<0.01
106
6.2.1. Отдалённые результаты
супрадуоденальной холедоходуоденостомии
Методом анкетирования изучено 63 пациентов после наложения супрадуоденального ХДА. Дуоденальное зондирование выполнено 28 больным. Все пациенты были разделены на три группы
в зависимости от выявленных отдалённых результатов операции:
группа больных с хорошими результатами, группа больных с удовлетворительными результатами и группа больных с неудовлетворительными результатами. Результаты анкетирования представлены в таб.25.
Таблица 25
Результаты оценки качества жизни в отдалённом послеоперационном пе-
риоде ХДА по данным анкеты СФ-36
Результат операции Хороший ре-
зультат ХДА
Физическое функционирование
Физическое ролевое функционирование
Интенсивность
боли
Общее состояние
здоровья
Жизненная активность
Социальное функционирование
Эмоциональное
ролевое функционирование
Психическое здоровье
Число больных 42 21 5
73,33±18,59 81,43±6,35 14,00±2,24
72,02±15,81* 51,19±20,12* 10,00±13,69
80,55±23,14 84,48±10,64 23,40±10,41
58,12±27,15* 49,57±2,27* 16,00±5,48
55,95±23,06* 40,95±8,31* 11,00±2,24
70,54±22,39 70,83±6,04 25,00±0
58,73±39,52 60,32±41,66 20,00±18,56
56,95±16,31 52,95±9,02 37,60±8,76
Удовлетворитель-
ный результат
ХДА
Неудовлетвори-
тельный резуль-
тат ХДА
107
Примечание: Отличия групп с хорошими и удовлетвори-
тельными результатами ХДА от показателей группы с неудовлетворительными результатами строго достоверны по всем шкалам
(p<0.01). Статистически достоверные отличия между показателями групп с хорошими и удовлетворительными результатами ХДА
выделены «*».
6.2.1.1. Группа больных с хорошими отдалёнными результатами
супрадуоденальной холедоходуоденостомии
К первой группе мы отнесли 42 бывших пациента (61,76%.
Средний возраст в этой группе составил 70,4±17,2 лет; 38 из 42
человек – женского пола (90,48%). Эти пациенты были полностью
удовлетворены результатами операции, вели обычный образ жизни (100% — пенсионеры по возрасту), не соблюдали рекомендованную при заболеваниях печени и желчных путей диету с ограничением жирной, острой и жареной пищи и не отмечали болей в
животе и сколько-нибудь существенных расстройств пищеварения.
При предварительном изучении результатов с использованием анкеты SF-36, установлено, что они достоверно лучше по сравнению
с результатами группы больных с удовлетворительными отдалёнными результатами ХДА по шкалам «физическое ролевое функционирование» (72,02±15,81 против 51,19±20,12, q<0.01); «общее
здоровье» (58,12±27,15 против 49,57±2,27, q<0.01); «жизненная
активность» (55,95±23,06 против 40,95±8,31, q<0.01) (таб.26).
Таблица 26
Характеристика качества жизни больных группы с хорошими отдалённы-
ми результатами ХДА по версии анкеты СФ-36 (42 больных)
Шкала
Физическое функционирование 73,33±18,59
Физическое ролевое функционирование 72,02±15,81
Интенсивность боли 80,55±23,14
Общее состояние здоровья 58,12±27,15
Жизненная активность 55,95±23,07
108
Среднее±стандартное
отклонение
Социальная активность 70,54±22,39
Эмоциональное ролевое функционирование 58,73±39,52
Психическое здоровье 56,95±16,31
При использовании специфической анкеты GIC, было установлено, что суммарный показатель в группе больных с хорошими
отдалёнными результатами ХДА достоверно лучше суммарного
показателя больных группы с удовлетворительными результатами
(35,81±5,28 против 80,19±12,38, q<0.01) за счёт шкал «диспепсия»,
«диета» и «эмоциональное состояние» (таб.27).
Таблица 27
Характеристика качества жизни больных группы с хорошими отдалённы-
ми результатами ХДА по версии анкеты GIC (27 больных)
Шкалы Среднее±стандартное отклонение
Боль 0
Эмоциональное состояние 9,33±4,22
Диспептический синдром 9,56±2,97
Нарушения питания и диета 4,41±1,08
Общее здоровье 12,52±0,85
Суммарная оценка 35,81±5,28
Клинически и лабораторно обследовано 39 человек из этой
группы. При осмотре общее состояние всех пациентов удовлетворительное; упитанность соответствует возрасту; живот при
пальпации мягкий, безболезненный; какие-либо патологические
образования не пальпируются; послеоперационный рубец состоятелен, без дефектов и перифокальных воспалительных явлений.
Патологических изменений в клинических анализах крови и мочи,
биохимическом исследовании сыворотки крови (общий белок крови, общий билирубин и его фракции, аминотрансферазы, щелочная фосфатаза, α-амилаза, липаза, мочевина) не обнаружено. При
ультрасонографии, внутренний диаметр ОЖП достоверно уменьшился (15,8±3,6 мм и 10,1±2,3 мм соответственно, q<0.05). Отмечается некоторое увеличение эхоплотности стенок внепечёночных
желчных протоков. При фиброгастродуоденоскопии (выполнена
27 больным) дуоденогастральный рефлюкс не найден ни в одном
109
случае. Холедоходуоденальное соустье у всех больных располагалось на задневерхней поверхности луковицы ДПК и представляло
собой округлое отверстие диаметром около 10-12 миллиметров,
из которого постоянно и обильно поступала прозрачная желчь.
При инструментальной пальпации, соустье мягкое, эластичное.
При прохождении перистальтической волны, соустье деформировалось; края его при этом смыкались. При получении образцов
протоковой желчи (2 случая), аспирированной из просвета ОЖП
в стерильных условиях через биопсийный канал фибродуоденоскопа, бактерохолия обнаружена в обоих случаях. Показатели общей бактериальной обсеменённости протоковой желчи составил
3
7,1*10
КОЕ/г и 5,5*102 КОЕ/г. Атрофический гастрит обнаружен
у 25 (92,6%) человек этой группы; поверхностный гастрит – у 2
(7,4%); незначительная хеликобактерная инвазия слизистой оболочки антрального отдела желудка – у 2 (7,4%). При минутированном дуоденальном зондировании (9 человек) достоверных изменений не обнаружено.
6.2.1.2. Группа больных с удовлетворительными результатами
супрадуоденальной холедоходуоденостомии
Ко второй группе мы отнесли 21 больного (30,88%). Исходная
нозологическая структура представлена на рис.38. Средний возраст больных в этой группе составил 58,3±12,2 года (по сравнению с пациентами первой группы, достоверно моложе; q<0.01),
женщин было 12 (57,14%). Данные анкетирования представлены
в таб.28 и таб.29.
Таблица 28
Характеристика качества жизни больных группы с удовлетворительными
отдалёнными результатами ХДА по версии анкеты СФ-36 (21 больной)
Шкала
Физическое функционирование 81,43±6,35
Физическое ролевое функционирование 51,19±20,12
Интенсивность боли 84,48±10,64
Общее состояние здоровья 49,57±2,27
Жизненная активность 40,95±8,31
110
Среднее±стандартное
отклонение
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]