Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психологическое консультирование. Учебное пособие
.pdf
211
На конечную фазу интервью важно оставить достаточное количество времени: не только для того, чтобы дать возможность пациенту задавать вопросы, но и для того, чтобы и терапевт мог ответить на
них и уделить внимание неожиданной тревоге или другим возникшим
сложностям <…> Терапевт может сообщить пациенту, что достаточно понял его состояние, чтобы предложить терапию, или же сказать,
что надо продолжать процесс установления диагноза. В любом случае
терапевт может выразить желание получить дополнительную нужную информацию из других источников.
Окончание структурного интервью чрезвычайно важно: в этот
момент можно оценить мотивацию пациента, можно принять меры на
случай опасных, требующих срочного вмешательства состояний (таких, как острый риск самоубийства у пациента с тяжелой депрессией), а также можно оценить, в какой степени пациент способен принять описание своих проблем терапевтом и может ли он относиться к
нему позитивно.
Для структурного интервью нужно время, в том числе для переживаний и размышлений в процессе самого интервью. Поэтому
я рекомендую отводить на него, по крайней мере, полтора часа.
В нашем проекте по исследованию диагностики пограничных пациентов (Kernberg et al, 1981) после долгого экспериментирования мы остановились на двух 45-минутных сеансах, разделенных 10–15-минутным
перерывом. В своей частной практике я нередко отвожу два последних
часа рабочего дня для интервью с новым пациентом.
Структурное интервью можно назвать «вторым поколением»
предшествующего ему «динамического интервью», которое отражало
влияние психоанализа на диагностическое интервью в психиатрии.
Источник: Кернберг О.Ф. Тяжелые личностные расстройства.
Стратегии психотерапии. — Москва, 2000. — С. 43–74.
212
Психоаналитическая беседа
как диагностический метод28
Важнейшим диагностическим методом является беседа, диалог.
Цель беседы — поставить диагноз. В этом смысле мы говорим о диагностической беседе.
Диагностика — это всегда исследование, хотя одновременно она
может быть и лечением. Место, цель и метод беседы должны быть
заранее ясны. Есть разница между тем, проводится ли эта беседа
в помещении, где аналитик занимается частной практикой с обратившимися к нему за помощью пациентами29, или в некоем научноисследовательском учреждении. Но в любом случае пациент всегда
должен точно знать, о чем идет речь. Отсюда следует, что внешние
рамки и внутренняя последовательность разговора определяются его
целью.
Так, например, есть большая разница между ситуациями, когда
к психотерапевту30 обращается пациент, находящийся в затруднительном положении и нуждающийся в помощи, или же когда интервьюер проводит беседы, чтобы получить ответы на интересующий
его научный вопрос. В первом случае пациент использует терапевта
как помощника, во втором же человек нужен интервьюеру как подопытное лицо, и тогда его, по логике вещей, называют не пациентом
и не клиентом, а испытуемым. Беседа может проводиться в форме
стандартизованного интервью: задаются разные вопросы, в том числе
допускающие только ответы «да» или «нет», или свободную форму
ответов (открытые вопросы), или ответы с возможностью выбора из
нескольких альтернатив (множественный выбор). Полустандартизованное интервью частично состоит из заранее сформулированных вопросов, а частично — из беседы в произвольной форме. В нестандар-
28
Куттер П., Мюллер Т. Психоанализ: Введение в психологию бессознательных про-
цессов / пер. с нем. М.: Когито-Центр, 2011. Глава VIII. Психоанализ как диагностический
метод (С. 278–291).
29
В нашем случае — клиенту.
30
В нашем случае — консультанту.
213
тизованном, или свободном интервью вопросов не задают; развитие
беседы здесь зависит от поведения обоих ее участников. Как мы увидим далее, интервьюер должен в основном держаться сдержанно,
чтобы дать возможность своему визави, ищущему совета или помощи, самому строить разговор.
В ходе разговора должны быть затронуты объективные данные
(такие, как место и дата рождения, профессия отца, потеря значимого
лица в определенном возрасте и т.д.), а также субъективная информация (например, когда пациент рассказывает о том, что он чувствовал
подавление со стороны отца или предательство со стороны матери,
о том, как он воспринимал старшего брата, как он оценивает свои отношения с женой и т.д.). Еще более важна информация, которую психоаналитик получает, наблюдая за стилем поведения пациента, и те
выводы, к которым он приходит на основе этой информации.
Метод и условия
С психоаналитического «интервью» начинается любое психоаналитическое лечение. Слово «интервью» означает опрос, например,
такой, с которым мы знакомы по опросам публичных людей на радио
и телевидении. В этих интервью задаются вопросы и даются ответы.
А вот в психоаналитическом «интервью» задают вопросы и отвечают
на них не так часто. Поэтому здесь мы и взяли слово «интервью»
в кавычки. Психоаналитичность его состоит в том, что в нем психоаналитический метод применяется по-особому.
Психоаналитический исследовательский и лечебный метод был
внедрен Фрейдом в форме классического психоанализа с целью лечения людей, страдающих психическими расстройствами (см. главу IX).
При проведении психоаналитического «интервью» речь идет исключительно о постановке диагноза. Психоаналитик здесь мыслит
диагностическими категориями. Он держит в голове психоаналитическую теорию личности и учение о болезнях и размышляет о том,
214
какая психодинамика может скрываться за определенной симптоматикой.
Но одновременно при встрече с пациентом психоаналитик забывает все теории и принимает сидящего перед ним человека как можно
более непредвзято. Этот парадокс типичен для психоаналитического
подхода. Хотя психоаналитик и использует психоаналитические знания, но нередко он их игнорирует. Ведь если теория применяется
слишком рано или ее влияние слишком сильно, есть опасность слишком быстро отнести сидящего напротив нас пациента к какой-либо
диагностической категории, как бы навесив ему ярлык, например:
«типичный случай невроза навязчивых состояний». Это представляло
бы серьезную опасность потери непосредственности общения и понимания уникальности индивида. Однако, с другой стороны, при недостатке знаний есть опасность, что психоаналитик не заметит определенного расстройства пациента. Таким образом, во избежание обеих этих опасностей, психоаналитик должен иметь возможность попеременно переходить от одной установки к другой.
Вначале психоаналитик настраивается на пациента без какихлибо предварительных теоретических гипотез, как на человека, с которым он очень хотел бы познакомиться, на человека, который его
интересует. Уже одна такая внутренняя установка позволяет ему
очень много узнать о другом человеке. Но еще больше психоаналитик
узнает, если постарается вникнуть в сущность другого человека, прочувствовать то, что тот рассказывает, проникнуться его чувствами.
Так психоаналитик «вчувствуется» в другого человека, переживая,
думая и ощущая то же, что и его собеседник.
Психоаналитик пытается воспринимать своего визави как можно более непредвзято. Он реагирует на все, что предлагает другой человек, прежде всего на его чувства, аффекты или эмоции. Например,
психоаналитик реагирует раздражением на презрительнопренебрежительное поведение пациента; легкой яростью — на слишком нахальное поведение; страхом, что пациент полностью «возьмет
его в оборот», когда пациент пытается узнать о нем все, когда «нена-
215
сытному» пациенту всего мало. Другим видом страха (обесцениванием) психоаналитик реагирует на прямые или косвенные нападки на
него со стороны пациента.
Поспешим добавить, что здесь речь идет о чувствах, которые, по
выражению Микаэла Балинта и Энид Балинт (Balint & Balint, 1961),
прекрасно поддаются контролю и помогают выявить, в какой именно
паттерн взаимоотношений пациент пытается втянуть нас. В этом отношении собственные чувства психоаналитика, при условии, что он
основательно изучил их в период своего обучения, являются прекрасными инструментами для диагностики нарушений отношений. Их использование позволяет получить информацию, которую невозможно
добыть никакими другими средствами, особенно когда это касается
данных очень личного, частного и интимного характера.
Правда, чтобы получить их, необходимо соблюдение определенных условий:
1) интервьюер должен поставить пациента в такие четкие «рам-
ки», в которых тот сможет чувствовать себя уверенно. Интервьюер
должен создать атмосферу, в которой пациент сможет доверять ему,
что, в свою очередь, предполагает, что психоаналитик принимает пациента или пациентку такими, какие они есть. Если психоаналитик,
со своей стороны, выполнил эти условия, то
2) пациент, со своей стороны, может освоиться в этой ситуации,
вступить в беседу с интервьюером, тем самым обеспечивая ее успех,
причем пациент говорит, а аналитик сосредоточивается исключительно на слушании. При этом речь идет об активном слушании с
применением разнообразных техник, в котором мы, по Аргеландеру
(Argelander, 1970), различаем три уровня:
1. Уровень объективной информации объединяет в одну логи-
ческую цепочку причину и ее следствие, например, начало депрессии
(следствие) после потери значимого лица (причина).
2. На уровне субъективной информации доминирует психоло-
гическая очевидность, например, смутное чувство печали вдруг становится понятным как отголосок от потери значимого человека.
216
3. На уровне ситуативной информации пациент открывается
аналитику, втягивая его в совершенно определенное сценическое
действие, в котором он (пациент), например, как ребенок просит о
помощи, обращается с психоаналитиком свысока или хочет спровоцировать его на какие-то совершенно определенные поступки по
отношению к себе. В конкретной ситуации обоим ее участникам становится очевиден характер этих отношений, наступает понимание,
что один бессознательно делает с другим или что другой позволяет
делать с собой. Для помощи интервьюеру с успехом может применяться хорошо зарекомендовавшая себя схема, приводимая далее
(табл.).
Таблица
Схема первичного интервью
(по Balint & Balint, 1961; модифицировано)
A. Как пациент попадает к психоаналитику?
1. Кем он направлен и почему?
2. Как лечился до сих пор и с каким успехом?
3. Отношение пациента к проводившемуся до сих пор лечению
и к терапевтам?
а) без понимания?
б) с пониманием?
4. Пришел главным образом по собственной инициативе?
Б. Общее впечатление
B. Высказанные жалобы
1. Жалобы в данный момент
2. Жалобы в анамнезе
3. Собственная теория пациента о причинах его заболевания
4. Ситуация, вызвавшая заболевание/расстройство (предположе-
ние интервьюера)
5. Эмоциональное отношение пациента к своим недугам
6. Интенсивность страдания
7. Вторичная выгода от болезни
217
Г. Биографические данные
Д. Ситуация на данный момент
1. Какое представление у пациента о себе самом?
2. Какое представление у пациента о значимых других?
3. Представление о будущем?
Е. Как развиваются отношения между пациентом и аналитиком?
1. Перенос: как пациент обращается с психотерапевтом?
2. Контрперенос: как психотерапевт обращается с пациентом?
Ж. Важные моменты в интервью
1. Когда были отмечены проявления эмоций (ожидаемые или
неожиданные)?
2. Как пациент ориентируется в ситуации интервью?
3. Соотношение инсайта и защиты, проявление симптомов
в интервью?
4. Важные замечания пациента
5. Интерпретации интервьюера и реакции пациента
З. Результаты и оценка
1. Стабильные объектные отношения?
2. Функциональные способности Я (степень ограничения Я)
3. Эмоциональная дифференцируемость
4. Интеллект
5. Способность к инсайту
6. Иллюзии, связанные с терапией
И. Диагноз: предполагаемое значение расстройства, выраженное в психодинамических терминах
К. Какой вид терапии подойдет?
1. Краткосрочная терапия, с обоснованием
2. Возможные противопоказания
3. Психоанализ, с обоснованием
4. Возможные противопоказания
5. Отказ от любой формы психотерапии, обоснование
6. Какие возможны другие формы лечения?
218
Л. Фактически предложенное лечение
М. Ограниченная цель лечения (фокусная терапия) в случае
краткосрочной терапии
Н. Прогноз?
Индивидуальная психология Альфреда Адлера31.
Первичное интервью
Для исследования психологических проблем детства и прояснения событий, предшествовавших обращению к психотерапевту, Адлер составил схемы детского и взрослого первичных интервью.
Первичное интервью со взрослыми пациентами
1. На что вы жалуетесь?
2. В каком состоянии вы находились, когда впервые заметили
ваши симптомы?
3. Каково сейчас ваше состояние?
4. Кто вы по профессии?
5. Опишите ваших родителей — их характер, состояние здоро-
вья. Если они уже умерли, то какая болезнь послужила тому причиной? Каковы были ваши отношения?
6. Сколько у вас братьев и сестер? В какой последовательности
вы родились? Каково их отношение к вам? Как складывается их
жизнь? Болеют ли они чем-нибудь?
7. Кто был любимцем вашего отца или матери? Какого рода
воспитание вы получили?
8. Есть ли у вас признаки избаловывающего воздействия в детстве: застенчивость, стеснительность, трудности в развитии дружеских связей, неаккуратность?
31
Бурлачук Л.Ф., Кочарян А.С., Жидко М.Е. Психотерапия: учебник для вузов.
2-е изд., стереотип. СПб.: Питер, 2007. С. 223–230.
219
9. Чем вы болели в детстве и каково было ваше отношение
к этим болезням?
10. Каковы ваши самые ранние детские воспоминания?
11. Чего вы боитесь или чего вы боялись больше всего?
12. Каково ваше отношение к противоположному полу? Каким
оно было в детстве и в последующие годы?
13. Какая профессия интересовала вас больше всего, и если вы
не выбрали ее, то почему?
14. Является ли пациент честолюбивым, сензитивным, склонным к вспышкам гнева, педантичным, доминирующим, застенчивым
или нетерпеливым? [Этот пункт отражает наблюдения консультанта.]
15. Какие люди окружают вас в настоящее время? Являются ли
они нетерпеливыми, раздражительными, любящими?
16. Как вы спите?
17. Какие у вас бывают сны? О падении, полете, повторяющиеся
сны, пророческие сны, про экзамены, про то, как вы опаздываете на
поезд?
18. Какие болезни были в вашем роду?
Первичное интервью с детьми
Предлагая схему первичного интервью для детей, Адлер считал,
что она может помочь в определении жизненного стиля ребенка,
в установлении тех влияний, которые действовали на него в процессе
его формирования, и в обнаружении внешних проявлений жизненного стиля в решении задач жизни. Схема эта не формальна, и не обязательно жестко ей следовать. Помимо всего прочего, замечал Адлер,
она может послужить проверкой и обобщением понимания принципов индивидуальной психологии.
1. Расстройства
а) С каких пор появились причины для жалоб?
В каком состоянии, объективно и психологически, находился
ребенок, когда впервые были отмечены расстройства?
220
(Психотерапевту следует обращать пристальное внимание на
следующие причины:
1) изменение среды;
2) начало обучения в школе;
3) смена школы;
4) смена учителя;
5) рождение брата или сестры;
6) неудачи в школе;
7) новые друзья;
8) болезни самого ребенка или его родителей;
9) развод, повторный брак или смерть родителей).
б) Обращало ли что-нибудь на себя внимание в ребенке в его
ранние годы?
Были ли это ментальная или физическая слабость, трусость, лег-
комыслие, скрытность, неуклюжесть, ревность, зависимость от других при еде, одевании, умывании, отходе ко сну?
Боялся ли ребенок оставаться один? Боялся ли он темноты?
Понимал ли он свою половую принадлежность, первичные, вто-
ричные и третичные половые признаки?
Как он относился к противоположному полу?
Насколько он был осведомлен о своей половой роли?
Не является ли он пасынком или падчерицей, незаконнорожден-
ным, отданным кому-либо на воспитание или сиротой? Как относились к нему те люди, которые его воспитывали? По-прежнему ли он
в контакте с ними?
Вовремя ли он научился ходить и говорить? Не было ли трудно-
стей?
Нормально ли появлялись зубы?
Были ли какие-нибудь особые трудности в обучении письму,
рисованию, арифметике, пению или плаванию?
Был ли он особенно привязан к какому-либо определенному лицу?
Кто это был: отец, мать, бабушка, дедушка или няня?
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]