Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Диагностический потенциал картины крови у спортсменов
.pdf
стенки, а при патологических условиях
–
источником накопления его в стенке сосуда. Именно поэтому при II типе
гиперлипопротеинемии (ГЛП), характеризующемся высоким уровнем бета-ХС, часто наблюдается относительно ранний и резко выраженный атеросклероз и ИБС. Определение
ЛПНП-ХС является весьма информативным, и отклонение
этого показателя от нормы может с большой степенью вероятности свидетельствовать о степени
опасности развития
атеросклероза и ИБС.
В рамках Национальной Образовательной Программы
по холестерину (НОПХ) в США (1993) было принято решение о необходимости применения терапии при высоком
уровне ЛПНП-ХС.
Нормальные величины концентрации ЛПНП-ХС в сыворотке отражены в таблице 7.
Классификация риска для детей и подростков по уровню
ЛПНП-ХС:
Желательный
Погранично высокое значение
уровень – ЛПНП-ХС менее 2,85 ммоль/л.
–
ЛПНП-ХС 2,85–
3,34 ммоль/л.
Таблица 7
Содержание ЛПНП-ХС в сыворотке в норме [49]
Возраст,
годы
мужчины женщины мужчины женщины
0–19 60–140 60–150 1,55–3,63 1,55–3,89
20–29 60–175 60–160 1,55–4,53 1,55–4,14
29–39 80–190 70–170 2,07–4,92 1,81–4,40
40–49 90–205 80–190 2,33–5,31 2,07–4,92
50–59 90–205 90–220 2,33–5,31 2,33–5,70
60–69 90–215 100–235 2,33–5,57 2,59–6,09
>70 90–190 90–215 2,33–4,92 2,46–5,57
Концентрация ЛПНП-ХС
мг/дл ммоль/л
71
Высокие значения ЛПНП-ХС
–
более 3,36 ммоль/л.
Альфа-холестерин (ЛПВП-ХС)
ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП-ХС) определяется как оставшееся количество ХС в сыворотке после
осаждения осадителями апо-В-содержащих липопротеидов
(липопротеинов низкой и очень низкой плотности).
Снижение концентрации ЛПВП-ХС ниже 0,9 ммоль/л
связывается с повышенным риском развития атеросклероза.
Повышенный уровень ЛПВП-
ХС расценивается как
антиатерогенный фактор.
Нормальные величины концентрации ЛПВП-ХС в сыворотке представлены в таблице 8.
Зависимость степени риска развития ИБС от уровня
содержания ЛПВП-ХС представлена в таблице 9.
В таблице 10 приведены значения основных липидных
показателей для взрослых людей и их взаимосвязь с риском
возникновения заболеваний.
Триглицериды
Триглицериды (ТГ), или нейтральные
жиры, – сложные
эфиры трехатомного спирта глицерина и высших жирных
кислот. ТГ поступают в организм с пищей (экзогенные ТГ)
Таблица 8
Содержание ЛПВП-ХС в сыворотке в норме [49]
Возраст,
годы
0–14 30–65 30–65 0,78–1,68 0,78–1,68
15–19 30–65 30–70 0,78–1,68 0,78–1,81
20–29 30–70 30–75 0,78–1,81 0,78–1,94
30–39 30–70 30–80 0,78–1,81 0,78–2,07
>40 30–70 30–85 0,78–1,81 0,78–2,20
Содержание ЛПВП-ХС в сыворотке
мг/дл ммоль/л
мужчины женщины мужчины женщины
72
Зависимость степени риска развития ИБС
от уровня содержания ЛПВП-ХС [50]
Таблица 9
Степень риска
Опасный <7 <12
Высокий 7–15 18–27
Средний 15–25 18–27
Ниже среднего 25–37 27–40
Возможно преду-
преждение
ЛПВП-ХС, % от общего холестерина
мужчины женщины
>37 >40
Таблица 10
Отклонения в содержании липидов у взрослых [51]
Показатель
значения
Нормальные
Холестерин, ммоль/л <5,2 5,2–6,2 больше/
ЛПНП-ХС, ммоль/л <3,4 3,4–4,1 больше/
ЛПВП-ХС, ммоль/л >1,6 – <0,9 –
ТГ, ммоль/л <2,3 2,3–4,5 >4,5 >11,3
Холестерин/ЛПВП-ХС <5,0 5,0–6,0 >6,0 –
Пограничные
значения высо-
кого риска ИБС
ИБС
Высокий риск
равно 6,2
равно 4,1
Высокий риск
–
–
панкреатита
и синтезируются в организме (эндогенные ТГ). Последние
образуются в печени главным образом из углеводов. ТГ являются главной формой накопления жирных кислот в организме и основным источником энергии у людей. Нормальные
73
величины концентрации ТГ в сыворотке представлены
в таблице 11.
Повышенный уровень ТГ в крови является фактором риска развития ИБС. При этом повышение уровня ТГ
в крови до 200–500 мг/дл, или 2,3–5,6 ммоль/л, расценивается как выраженная гипертриглицеридемия, а более
500 мг/дл, или более 5,6 ммоль/л, как тяжелая гипертриглицеридемия [53].
Однако
, согласно результатам достаточно многочисленных исследований последних лет, нормальный уровень
общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой
плотности не исключает риск развития атеросклероза [54].
Проблема новых маркеров риска сердечно-сосудистых
заболеваний (ССЗ) является предметом активного обсуждения в научной литературе. Подобные биомаркеры, представляющие собой новые липидные параметры, маркеры воспа-
Таблица 11
Содержание ТГ в сыворотке в норме [52]
Возраст, годы
До 20 лет 0,45–1,81 0,4–1,53
20–25 лет 0,5–2,27 0,41–1,48
25–30 лет 0,52–2,81 0,42–1,63
30–35 лет 0,56–3,01 0,44–1,7
35–40 лет 0,61–3,62 0,45–1,99
40–45 лет 0,62–3,61 0,51–2,16
45–50 лет 0,65–3,7 0,52–2,42
50–55 лет 0,65–3,61 0,59–2,63
55–60 лет 0,65–3,22 0,62–2,96
60–65 лет 0,65–3,29 0,63–2,7
Старше 65 лет 0,62–2,94 0,68–2,71
Содержание ТГ в сыворотке, ммоль/л
мужчины женщины
74
ления и признаки субклинического атеросклероза, которые
включены в модели оценки суммарного риска ССЗ, представлены ниже.
1.2.1. Современные диагностические
(лабораторные и инструментальные)
критерии риска сердечно-сосудистых заболеваний
Липидные маркеры
Одним из таких параметров является аполипопротеид
B (ApoB), прогностическое значение которого в развитии
коронарного риска продемонстрировано многими исследованиями, причем наиболее значимое, чем холестерина
ЛПНП [55].
Другим липидным параметром, ассоциированным
с высоким риском ССЗ независимо от уровня холестерина
ЛПНП, является липопротеид (а) (Lp(a) [56].
Однако проспективные исследования с «твердыми»
конечными точками в отношении
время отсутствуют.
ApoB и Lp(a) в настоящее
Маркеры воспаления
Роль воспаления в патогенезе атеросклероза доказана,
и значение маркеров воспаления в оценке риска ССЗ интенсивно изучается в течение последних 10–15 лет. Наибольшее количество исследований посвящено высокочувстви-
тельному С-реактивному белку (вчСРБ), который среди
всех современных маркеров ССЗ соответствует почти всем
требованиям Американской кардиологической
Установлено, что лица с повышенным вчСРБ и нормальными ЛПНП имеют больший риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, чем пациенты с нормальным СРБ
и высокими ЛПНП.
Относительно повышенный уровень СРБ даже при нормальном уровне холестерина и его фракций у практически
75
ассоциации.
здоровых лиц позволяет прогнозировать повышенный риск
возникновения сердечно-сосудистых заболеваний.
Определение вчСРБ наряду с семейным анамнезом ран-
них ССЗ внедрено в недавно разработанную шкалу Рей-
–
нольдса
модель оценки суммарного сердечно-сосудистого
риска.
Шкала риска Рейнольдса (Reynolds Risk Score) оцени-
вает следующие факторы: пол, возраст, систолическое
артериальное давление, общий холестерин и «хороший»
(липопротеинов высокой плотности) холестерин, уровень
С-реактивного белка, инфаркт миокарда в анамнезе,
а также факт курения. Известно, что фрамингемская
шкала плохо применима к женской популяции, поскольку
более 20% коронарных событий у них развивается при
отсутствии факторов риска, учитываемых по указанной
шкале. Таким образом, использование шкалы Рейнольдса
позволит более эффективно провести оценку риска сердечно-сосудистых событий [57].
Степень риска при разном уровне вчСРБ приведена
в таблице 12.
–
В то же время следует иметь в виду, что вчСРБ
неспецифический маркер воспаления; его уровень зависит и от традиционных факторов риска; рандомизированные контролируемые исследования, в которых бы изучалось влияние
противовоспалительной терапии на риск ССЗ, пока отсутствуют.
Накопление в коронарном и цереброваскулярном русле
Lp-ассоциированной фосфолипазы A2 (LpPLA2) также
соотносится с ускоренным атерогенезом. Lp-PLA2 обсуждается как новый и перспективный воспалительный
маркер ССЗ. В исследовании Ballantyne C. M. et al. (2004) (цит.
по [54]) продемонстрирована независимая ассоциация
Lp-PLA2 с частотой новых случаев ИБС и ишемического
76
инсульта. Однако для того, чтобы рекомендовать определение LpPLA2 в клинической практике с целью дополнительной оценки риска ССЗ, необходимы дальнейшие исследования.
Маркер субклинического атеросклероза
В качестве маркера субклинического атеросклероза наибольшее внимание привлекают толщина комп лекса инти-
ма-медиа (ТКИМ) каротидных артерий (по данным ульт-
развукового исследования высокого разрешения) и
коронарного кальция (по данным мультиспиральной компьютерной томографии).
–
Увеличение ТКИМ
миокарда, инсульта и смерти от ССЗ.
Увеличение ТКИМ как раннего признака атеросклероза
может помочь при назначении профилактической фармакотерапии, но четкая связь между регрессией или нарастанием
ТКИМ и сердечно-сосудистыми событиями не показана [54].
Необходимость дополнительной оценки новых факторов
риска ССЗ является одним из ключевых вопросов рекомендаций ACC / AHA по
опубликованных в 2014 г. (цит. по [54]). В качестве кандидатов на добавление к традиционным моделям оценки риска
рассмотрены все вышеперечисленные параметры, а также
микроальбуминурия, обязательно
них ССЗ, кардиореспираторная выносливость (по результатам нагрузочных тестов), лодыжечно-плечевой индекс.
Все остальные новые маркеры риска также отнесены
к классу III, т. к. их вклад в оценку риска ССЗ в настоящее
время не определен.
Одним из подобных факторов в свое время был признан
повышенный уровень гомоцистеина (еще
установлена связь между этим показателем и атеросклерозом сосудов) [58]. Согласно данным Роттердамского исследования, у пациентов с высоким уровнем мочевой кислоты
независимый предиктор инфаркта
оценке сердечно-сосудистого риска,
–
семейный анамнез ран-
в 1960-х годах
индекс
77
Таблица 12
Степень риска при разном уровне вчСРБ [6]
Высокочувствительный вчСРБ
и сердечно-сосудистая патология.
Средняя норма вчСРБ
у практически здоровых людей – 0,8 мг/л
Высокочувствительный
вчСРБ
<1 мг/л низкий
1–3 мг/л средний
˃3 мг/л высокий
Риск развития сердечно-сосу-
дистой патологии
риск инсульта и инфаркта миокарда увеличен почти в два
раза. Однако вскоре специалисты пришли к заключению, что
пока рано использовать эти параметры для скрининга заболеваний сердца [59].
Маркеры тромбофилии
Особую группу риска среди спортс менов представ-
ляют также лица со склонностью к тромбофилии, кото-
рые нуждаются в систематическом контроле свертывающей
системы
крови и ранних признаков эндотелиальной дис-
функции.
Исследования отечественных авторов, касающиеся данной проб лемы, единичны, в зарубежной же периодике она
обсуждается довольно широко. Учитывая это, нами в качестве предварительных исследований было проведено определение генетических полиморфизмов системы свертывания крови у 24 футболистов высокой квалификации.
Методом ПЦР с детекцией результатов
в режиме реального времени на наборах НПО «ДНК-Технология» определялись мутации: F2_20210_G>A по протромбину, F5_1691_
–
G>A
Лейденовская мутация, F7_10976_G>A-, F13_G>T,
FGB_455_G>A, ITGA2_807_C>T, ITGB3_1565_T>C ITGB3,
PAI-1–675_5G>4G SERPINE-1 или PAI-1.
78
Как показали полученные данные, носителей Лейденовской мутации и гомозиготных носителей мутаций по генам
протромбина и тромбоцитарному рецептору фибриногена
среди обследованных спортс менов обнаружено не было.
Однако 16 из 24 атлетов явились носителями как гомозиготных, так и гетерозиготных мутаций к PAI-1, которые увеличивают риск тромбообразования в 1,7 раза, причем у одного
спортс
вался с 6-ю мутациями гетерозиготного типа, у двоих
мутациями по другим генам и у троих
популяционными данными количество носителей мутаций в генах ITGA2_807_C>T и ITGB3_1565_T>C, причем
мутация ITGB3_1565_T>C, усиливающая действие других
полиморфизмов, в одном исследовании сочеталась с полиморфизмами по 6-ти генам, у трех спортс менов
морфизмами по трем генам и у двоих
по двум генам.
профилактики случаев внезапной сердечной смерти спортсменов в рамках их углубленного медицинского обследования
должны обязательно выделяться группы риска по склонности к тромбофилиям, которые нуждаются в систематическом
контроле свертывающей системы крови и ранних признаков
эндотелиальной дисфункции [60].
мена гомозиготный вариант носительства комбиниро-
–
с 4-я
–
3-мя мутациями.
Отмечается также повышенное по сравнению с обще-
–
с поли-
–
с полиморфизмами
Полученные данные свидетельствуют о том, что в целях
79
1.3. ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ
ОБСЛЕДОВАНИЕ СПОРТС МЕНОВ
В настоящее время наиболее слабым звеном медицинского
обеспечения спортс менов является, на наш взгляд, их дополнительное медицинское обследование, которое должно проводиться после всех заболеваний, травм, длительных перерывов в тренировках, по просьбе тренера, спортс мена и т. п.
Однако, к сожалению, реализация этого положения
осуществляется только в единичных случаях. Как
вило, спортс мен приступает к тренировкам после ОРЗ,
ОРВИ, гриппа, острого тонзиллита и т. п. через 2–3 дня, как
только нормализуется температура тела и частично исчезнет острая симптоматика. При проведении учебно-тренировочных сборов вдали от крупных городов врачи команд
объясняют игнорирование дополнительного медицинского
обследования отсутствием соответствующих медицинских
учреждений, если
правило, отсутствует соответствующая медицинская страховка, либо просто и тренер, и спортс мен не желают тратить
время на посещение поликлиники или нести определенные материальные затраты, когда речь идет о необходимости воспользоваться платными услугами. В конечном итоге
можем пропустить целый ряд осложнений острых инфекци
онных заболеваний, и что особенно важно
пустить миокардит.
же сборы проводятся за границей, как
–
мы можем про-
пра-
-
1.3.1. Диагностика инфекционного миокардита
Как известно, поражение миокарда встречается практи-
–
чески при любых инфекциях
грибковых, риккетсиозных, паразитарных. Однако клинически наиболее важными причинами инфекционного миокардита являются приведенные в таблице 13.
вирусных, бактериальных,
80
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]