Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Диагностический потенциал картины крови у спортсменов
.pdf
То есть, если имеет место тенденция к уменьшению
содержания альбуминов в крови и альбумино-глобулинового коэффициента, отражающих функциональное состояние висцерального белкового пула, то речь может идти
либо о недостаточном потреблении белка, в том числе связанном с недостаточной функциональной полноценностью
биологически активных добавок белковой направленности,
либо о нарушении
на фоне очень напряженных физических нагрузок, предъявляющих чрезвычайно высокие требования к ее детоксикационной функции.
Определенную роль в комп лексе факторов, ответственных за ухудшение белкового состава крови у избранного контингента лиц, и в частности, снижение уровня альбумина
в крови, возможно, играют и систематические микропотери
альбуминов через систему мочевыделения [42].
Исходя из приведенных выше данных, развернутая
оценка белкового состава крови должна быть обязательным
компонентом клинико-лабораторного обследования спортсмена (как и анализ мочи на микроальбуминурию) в рамках
их углубленного и текущих медико-биологических обследований.
Дополнительно в этом плане целесообразно, на наш
взгляд, попробовать, как рекомендуют украинские
листы [43], определение содержания аргиназы в сыворотке
крови, уровень которой, по мнению авторов, позволяет определить ранние и глубокие проявления нарушения синтеза
белка в печени и ее детоксикационной функции.
Как известно, одним из основных путей обезвреживания
шлаков и токсических метаболитов в гепатоците является
орнитиновый цикл. Под действием аргиназы в печеночной
клетке аминокислота L-аргинин превращается в орнитин.
О нарушении детоксикационной функции печени свидетельствует, как уже сказано выше, снижение активности аргиназы крови.
белково-синтетической функции печени
специа-
41
В целом биохимическими показателями нарушения
функционального состояния гепато-билиарной системы
являются:
1. Гипоальбуминемия.
2. Гипергаммаглобулинемия.
3. Повышение уровня β-глобулинов.
4. Уменьшение содержания протромбина.
5. Повышение содержания аммиака и мочевины.
6. Повышенные результаты сулемовой и тимоловой проб.
Тимоловая проба
Норма: 1,6–2,2 ЕД. Варианты патологии: выше нормы. Клини-
ческое значение: заболевания печени, силикоз.
Сулемовая проба
Норма: 0–4 ЕД. Варианты патологии: выше нормы. Клиниче-
ское значение: заболевания печени.
7. Повышение активности трансфераз (аланинами-
–
нотрансфераза
и гаммаглутамилтранспептидаза
АЛТ, аспартатаминотрансфераза – АСТ
–
ГГТП).
Основные сведения о диагностических возможностях
этих трансфераз приведены ниже.
Аланинаминотрансфераза (АЛТ) и аспартатами-
нотрансфераза (АСТ)
Аланинаминотрансфераза катализирует перенос ами-
ногруппы с аланина (аминокислота) на альфа-кетоглютаровую кислоту (кетокислота). АЛТ содержится в скелетных
мышцах, печени, сердце. В сердечной мышце ее значительно
меньше, чем ACT. В меньших количествах АЛТ обнаружена
также
в поджелудочной железе, селезенке, легких. Самых
больших концентраций АЛТ достигает в печени.
42
Уровень активности АЛТ в норме: 7–40 МЕ/л.
Аспартатаминотрансфераза катализирует перенос
аминогруппы с аспарагиновой кислоты (аминокислота)
на альфа-кетоглутаровую кислоту (кетокислота). ACT
широко распространена в тканях человека (сердце, печень,
скелетная мускулатура, почки, поджелудочная железа, легкие и др.) и имеет митохондриальный и цитоплазматический изоферменты. В норме сыворотка крови содержит
только цитоплазматический (цитозольный
) изофермент
ACT.
Уровень активности ACT в норме: 10–30 МЕ/л.
Повышение активности аминотрансфераз (ACT и АЛТ)
в 1,5–5 раз по сравнению с верхней границей нормы рассма-
–
тривают как умеренную гиперферментемию; в 6–10 раз
гиперферментемию средней степени, и более чем в 10 раз
как
–
как высокую. Степень подъема активности аминотрансфераз говорит о выраженности цитолитического синдрома,
но не указывает прямо на глубину нарушений собственно
функции органа.
ВНИМАНИЕ!
При заболеваниях печени в первую очередь и наиболее зна-
чительно по сравнению с ACT изменяется активность АЛТ.
При остром гепатите, независимо от его этиологии,
активность аминотрансфераз повышается у всех больных. Особенно изменяется активность АЛТ, содержащейся в цитоплазме, что способствует быстрому выходу ее
из клетки и поступлению в кровяное русло, поэтому АЛТ
является более чувствительным тестом ранней диагностики острого гепатита, чем ACT. Период полураспада
–
АЛТ
около 50 ч.
ACT расположена преимущественно в митохондриях,
–
период полураспада
около 20 ч, реагирует на более тяже-
лые повреждения гепатоцита.
43
ВНИМАНИЕ!
При остром вирусном гепатите АЛТ и ACT повышаются
за 10–15 дней до появления желтухи при гепатите А и за много
недель при гепатите В; причем повышаются они одновременно, но АЛТ – значительно больше.
При типичном течении вирусного гепатита активность
АЛТ достигает максимума на 2–3-й неделе заболевания. При
благоприятном его течении активность АЛТ нормализуется
–
через 30–40 сут, активность ACT
через 25–35 сут [44].
Для хронических гепатитов характерна умеренная
и средняя гиперферментемия.
При латентных формах цирроза печени активность ферментов, как правило, не повышена. При активных формах
стойкий, хотя и незначительный, подъем активности аминотрансфераз встречается в 74–77% случаев [45].
Повторное или прогрессирующее повышение активности аминотрансфераз свидетельствует о новом некрозе или
рецидиве болезни. Удлинение
периода повышенной активности аминотрансфераз часто является неблагоприятным
признаком, так как может свидетельствовать о переходе
острого процесса в хронический.
Заслуживает внимания билирубин-аминотрансферазная
диссоциация, т. е. случаи выраженной гипербилирубинемии
(преимущественно за счет прямого билирубина) и низкой
активности аминотрансфераз. Диссоциация наблюдается
при подпеченочной желтухе со стабильной желчной гипертензией, острой печеночной
недостаточности.
ВНИМАНИЕ!
Повышение активности АЛТ и ACT может быть выявлено
и у практически здоровых носителей поверхностного антигена
гепатита В, что указывает на наличие внешне бессимптомных
активных процессов в печени.
44
Коэффициент де Ритиса, т. е. отношение АСТ/АЛТ, в норме
равное 1,33, при заболеваниях печени ниже этой величины,
а при заболеваниях сердца – выше!
В остром периоде вирусного гепатита при всех формах,
кроме тяжелой, коэффициент де Ритиса колеблется от 0,55
до 0,65.
При тяжелом течении заболевания этот коэффициент
составляет в среднем 0,83, что отражает более значительное
повышение активности ACT.
В дифференциально-диагностическом отношении имеет
некоторое значение то, что при алкогольных поражениях
печени в противоположность вирусным характерно преимущественное повышение активности ACT и коэффициента
де Ритиса более 2.
Диагностическая тактика при повышении АЛТ
и АСТ. Содержание аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой
–
(АСТ) аминотрансфераз
наиболее широко используемые
маркеры поражения паренхимы печени и гепатоцеллюлярного некроза. В норме в сыворотке крови трансферазы
присутствуют в незначительных количествах. Все случаи
устойчивого повышения уровня трансфераз должны быть
расследованы.
Прежде всего необходимо предпринять повторное лабораторное исследование. Повторное исследование некоторых
групп лиц, например, доноров, приблизительно в 1/3 случаев
даёт нормальные показатели
.
Во-вторых, необходимо внимательно собрать семейный
анамнез и провести полное физикальное исследование. Анамнез включает данные о приеме медикаментов, не апробированных лекарственных средств, физических нагрузках,
переливании крови, желтухе или гепатите, семейных случаях заболеваний печени или цирроза, болях в животе, сек-
–
суальной активности, системных заболеваниях
онкологи-
ческих, диабете, ожирении или быстрой потере веса тела.
45
Если уровень АЛТ и АСТ превышает норму менее чем
в 2 раза, необходимо наблюдение и повторное обследование.
Если уровень АЛТ и АСТ при многократных исследованиях превышает норму в 2 раза и более, может быть поставлен вопрос о необходимости биопсии печени.
Незначительное повышение трасфераз типично для
неалкогольного жирового поражения печени и
вирусного гепатита.
Умеренное повышение может наблюдаться при вирусном или алкогольном гепатитах и различных хронических
заболеваниях печени с или без цирроза.
Выраженное повышение уровня аминотрансфераз
типично для тяжелого острого гепатита, токсического или
лекарственного гепатонекроза, шока и острой ишемии
печени.
Исключительно высокие показатели (более 2000–3000 Е/л)
могут наблюдаться при передозировке ацетоаминофена
а также при применении этого препарата у алкоголиков, при
шоке или/и ишемии печени.
По соотношению АСТ/АЛТ представляется возможным
судить о тяжести поражения печени. Повышение коэффициента де Ритиса более 1,4 (за счет повышения активности
АСТ) наблюдается при тяжелых поражениях печени с разрушением большей части печеночной клетки. Алкогольные
отравления характеризуются коэффициентом де Ритиса
более 2,0. В острый период вирусного гепатита при всех формах, кроме тяжелой, данный показатель снижен и составляет
0,55–0,65, при тяжелом течении вирусного гепатита
нем 0,83.
Предлагают следующий порядок действий при выявле-
нии повышения аминотрансфераз:
1. Уточнение возможных факторов риска.
2. Проведение обследования на гепатиты В и С.
3. Исключение гемохроматоза.
хронического
–
в сред-
,
46
4. Исключение менее частых заболеваний: недостаточ-
ности альфа-антитрипсина, болезни Вильсона, скрытых
форм спру (целиакии).
Гаммаглутамилтранспептидаза (ГГТП)
–
Гаммаглутамилтрансфераза (ГГТ)
фермент, при-
нимающий активное участие в синтезе аминокислот. ГГТ
–
имеет синоним
гаммаглутамилтранспептидаза (ГГТП).
Это вещество имеет «зоны влияния» практически во всех
жизненно важных органах. Но особо важной его роль проявляется в обмене аминокислот: он выступает как катализатор пептида гаммаглутамилового. Наибольшее присутствие
ГГТП отмечается в почечных, печеночных клетках и в поджелудочной железе.
Ткани и клетки сердечной мышцы, селезенки, головного
, всех отделов кишечника, простаты содержат наи-
мозга
меньшую концентрацию этого фермента. Фактическое присутствие ГГТП в почечных клетках в 700 раз больше, чем
его количество в кровяной сыворотке. В клетках печени его
в 250–450 раз больше, чем в крови. Именно поэтому гаммаглутамилтрансфераза отражает преимущественно состояние
всех элементов желчевыводящей системы.
ВНИМАНИЕ!
У женщин зрелого возраста ГГТП находится в пределах 5–40
единиц. У мужчин зрелого возраста – 10–70 единиц. В юном
возрасте 12–18 лет у девочек норма ГГТП не выше 30–35 единиц. У мальчиков 12–18 лет – до 45 единиц. В возрасте младше
12 лет отличия между полами никакого нет, так как нет выработки гормонов. Норма этого фермента для детей такого возраста – 15–17 единиц. От 3 до 6 лет – 23 единицы. В возрастной
категории до одного года цифры могут быть высокими –
до 35 единиц. У новорожденных до 6 месяцев ГГТП держится
на уровне 200 единиц, что объясняется слабой урегулированностью всех систем организма младенца.
47
Основные причины повышения ГГТП:
1. Холестаз (как наиболее частая причина).
2. Неопластические процессы (злокачественные новоо-
бразования).
3. Злоупотребление алкоголем.
4. Длительное применение больших доз лекарственных
препаратов (парацетамол, нимесулид, препараты группы
аспирина, диклофенак и другие противовоспалительные;
антибиотики широкого спектра действия
левофлоксацин, сульфаниламиды; лекарства для лечения
туберкулеза; гормоны, в том числе анаболические и половые; противосудорожные, успокоительные и нейролептики;
противогрибковые лекарства; противоопухолевые
терапия; препараты для наркоза; сердечные препараты, оказывающие мочегонный, гепатензивный эффекты, а также
антиангинальные и антикоагулянты).
5. Явление цитолиза, обуславливающего некроз пече-
ночных клеток.
6. Заболевания различных органов, протекающие
в тяжелой форме и с выраженной интоксикацией.
Главное требование при подготовке к сдаче анализа
на ГГТП
крови, исключая эмоциональные и физические нагрузки.
три печени, так и вне ее, скачок активности ГГТП в сыворотке составляет 10–30 раз от нормальных показателей.
Стоит выделить особенное свойство данного фермента как
супериндикатора в диагностике алкогольных поражений
печени
процессах печени, как первичных, так и вторичных, из-за ее
чувствительности при выявлении онкологии на ранних стадиях.
–
ограничить пищу в течение 12–15 ч до взятия
В случаях обструкции протоков желчных путей как вну-
, алкогольной интоксикации, циррозов.
Незаменимо определение ГГТП при неопластических
–
тетрациклин,
–
химио-
48
ВНИМАНИЕ!
В то же время, в случаях инфекционных заболеваний
печени гаммаглутамилтрансфераза менее информативна,
чем АЛТ и АСТ.
Злокачественная патология поджелудочной железы,
а также опухоли предстательной железы всегда сопровождаются повышением уровня активности фермента в сыворотке
крови в 15–20 раз.
Любые лекарственные интоксикации (при приеме сильнодействующих лекарственных средств, таких как барбитураты, антибиотики цефалоспориновой группы, эстрогенов)
и тяжелые обменные нарушения с проявлением окислительного стресса также вызывают резкий подъем
активности
ГГТП в сыворотке.
Имеют место вполне вероятные случаи, когда высокий
уровень ГГТП не сопровождается клиническими симптомами и измененными данными других обследований и человек чувствует себя вполне здоровым, что может быть расценено как временное повышение ферментной активности,
способное нормализоваться самостоятельно. Однако в тех
случаях, когда ГГТП в
десятки раз превышает нормальные
показатели, необходимо установить возможную причину
этого.
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ). При остром вирусном гепатите
активность ЛДГ в сыворотке крови увеличена в первые дни
«желтушного» периода, и при легкой и среднетяжелой формах
заболевания довольно быстро возвращается к нормальному
уровню. Тяжелые формы вирусного гепатита, и особенно развитие печеночной недостаточности, сопровождаются выраженным и более длительным повышением ЛДГ.
При механической желтухе на первых стадиях закупорки
желчных протоков активность ЛДГ в норме, на более поздних
49
стадиях наблюдается подъем активности вследствие вторичных повреждений печени.
В стадии ремиссии при хроническом гепатите и циррозе
печени активность ЛДГ в крови остается в пределах нормы
или слегка повышена. При обострении процесса отмечается
повышение активности фермента.
ВНИМАНИЕ!
Синдром Жильбера
Синдром Жильбера, как известно, относится к доброкачественным гипербилирубинемиям – заболеваниям, связанным с наследственным нарушением обмена билирубина, проявляющиеся хронической или перемежающейся
желтухой без выраженного изменения структуры и функции
печени и явных признаков повышенного гемолиза и холестаза.
Сегодня определение синдрома Жильбера чаще звучит
как наследственное аутосомно-доминантное заболевание
с неполной пенетрантностью, связанное с недостаточностью
глюкуронизации билирубина.
Синдром Жильбера является наиболее распространенным
среди доброкачественных билирубинемий (обнаруживается
в популяции в 1–11% случаев).
Он представляет собой самый мягкий вариант функциональной формы гипербилирубинемии.
Число спортс менов с синдрома Жильбера в последние
годы отчетливо увеличилось.
Этот синдром характеризует мутация в одном из генов –
UGT1A1. Этот ген отвечает за кодировку фермента, который
называется уридиндифосфатом (УДФ)-глюкуронилтрансферазой.
Основные характеристики заболевания могут быть сгруппированы следующим образом:
50
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]