Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Диагностический потенциал картины крови у спортсменов
.pdf
1. Умеренное интермитирующее повышение содержания
несвязанного (или, как его еще называют, непрямого) билирубина в крови.
2. Частичная недостаточность глюкуронилтрансферазы,
ее активность в этом случае составляет около 30% от общей
нормы.
3. Отсутствие других морфологических (функциональных)
изменений печени.
4. Аутосомно-доминантный тип наследования.
5. Уменьшение повышенного уровня билирубина под воздействием фенобарбитала.
Как правило, синдром Жильбера характеризуется доброкачественным течением. Клинической картины может
не быть при этом вообще. Однако лабораторные исследования показывают довольно существенное изменение билирубинового уровня. Окраски кала и мочи не наблюдается.
Лабораторные показатели фиксируют изменения в плазме
содержания общего билирубина, что связано с увеличением
концентрации непрямого билирубина. В трех случаях из 10
активность АСТ и АЛТ незначительно повышается, причем
ненадолго.
Уровень общего билирубина при этом заболевании находится на уровне, не превышающем 51 мкмоль/л, но может
повышаться после физических упражнений.
В современных медико-генетических диагностических центрах проводят прямую ДНК-диагностику этого заболевания,
исследовав промоторную область гена UGT1A1.
ВНИМАНИЕ!
Лицам с синдромом Жильбера не показаны виды спорта,
направленные на развитие выносливости.
Спортсмены с синдромом Жильбера, как правило, отличаются низкой концентрацией лейкоцитов в крови.
51
1.1.2.3. Cкрытые нарушения тиреоидного статуса
В последние годы при проведении ежегодного углу-
бленного медицинского обследования спортс менов высокой
и высшей квалификации, особенно лиц женского пола, все
чаще регистрируются изменения уровня гормонов, отражающих тиреоидный статус, что обусловливает необходимось
подробнее остановиться на биохимических маркерах нарушений функционального состояния шитовидной железы
и факторах, которые могут явиться причиной этих
ний [46].
Тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ)
Показания к анализу:
– первичный тест для дифференциальной диагностики
патологии щитовидной железы;
– мониторинг адекватности гормонозаместительной
терапии.
Норма: 0,47–5,01 мкМЕ/мл.
Значения ТТГ выражены в микро-Интернациональ-
ных Единицах на миллилитр (мкМЕ/мл) в соответствии
с требованиями Second International Reference Preparation
of TSH for Radioimmunoassay ВОЗ номер 80/558 (2nd IRP
80/558).
При первичном гипотиреозе, когда снижена выработка
тиреоидных
высоким.
При гипертиреозе уровень ТТГ обычно снижен (случаи
вторичного гипертиреоза крайне редки).
При вторичном или третичном гипотиреозе, когда
снижение выработки тиреоидных гормонов обусловлено
нарушением функций гипофиза и гипоталамуса, уровень
ТТГ обычно низок.
гормонов, уровень ТТГ обычно сохраняется
измене-
52
Эутиреоидный статус: ТТГ от 0,4–4,0 мкМЕ/мл.
Гипертиреоидный статус: ТТГ < 0,01 мкМЕ/мл.
При получении значений ТТГ в диапазоне от 0,01
мкМЕ/мл до 0,4 мкМЕ/мл следует провести повторное
измерение, так как они могут либо обозначать пограничный гипертиреоз, либо являться следствием тяжелых
заболеваний, не связанных с щитовидной железой, либо
быть результатом агрессивной лекарственной терапии.
Гипотиреоидный статус: ТТГ от 7,1 до >75 мкМЕ/мл,
со средним значением 69 мкМЕ/мл.
ВНИМАНИЕ!
Следует помнить, что гипертиреоз и гипотиреоз могут
иметь разную степень выраженности. Это означает, что
не у всех пациентов с этими заболеваниями уровень ТТГ должен выходить далеко за рамки эутиреоидных значений. С другой стороны, уровни ТТГ выходят за пределы эутиреоидных
значений на очень ранних стадиях развития заболеваний
щитовидной железы, когда болезнь находится еще в субклинической стадии и уровень тиреоидных гормонов сохраняется
в эутиреоидном диапазоне.
Причины завышения значений, не связанные с пато-
логией щитовидной железы:
– недавно проведённая коррекция терапии гормонами
щитовидной железы (ТТГ повышен, свободный Т4 в норме);
– недостаточная терапия гормонами щитовидной
железы (ТТГ повышен, свободный Т4 в норме);
– тотальная резистентность к тиреоидным гормонам
(ТТГ повышен, свободный Т4 повышен, клинический эутиреоз);
53
– тяжёлая нетиреоидная патология, включая сомати-
–
ческие и психические заболевания
ного больного (ТТГ повышен, свободный Т4 повышен или
в норме, свободный Т3 понижен или в норме);
– приём амиодарона, бензеразида, кломифена, галопиредола, йодидов, лития, метимазола, фенотиазина, пропилтиоурацила, больших доз пропранолола, ТТГ, рентгенконтрастных йодсодержащих средств;
– некомпенсированная первичная надпочечниковая недостаточность (ТТГ повышен, свободный Т4 повышен или
в норме, свободный Т3 понижен или в норме);
– употребление морфия;
– нервнопсихическое напряжение;
– взятие анализа с 20 до 2 ч.
Причины занижения значений, не связанные с патологией щитовидной железы:
– избыточная терапия гормонами щитовидной железы
(уровень ТТГ понижен, свободный Т4 в норме);
– приём препаратов
бодный Т4 в норме);
– артифициальный тиреотоксикоз вследствие самона-
значения Т4 (ТТГ понижен, свободный Т4 повышен, свободный Т3 понижен);
– в течение 4–6 недель после достижения эутиреоидного
состояния при лечении гипертиреоза;
– терапия саматотропином, бромкрептином, карбамзепином, ципрогептадином, допамином, гепарином (в/в), левадопа, метэрголином, фентоламином;
повышенный уровень кортизола.
–
, содержащих Т3 (ТТГ понижен, сво-
синдром эутиреоид-
Циркулирующий тироксин (Т4)
Показания к анализу:
– оценка тиреоидного статуса;
– мониторинг терапии.
–
Норма: у взрослых
58–161 нмоль/л (4,5–12,5 мкг / дл).
54
На фоне нормального уровня белков, связывающих тире-
оидные гормоны, гипертиреоз характеризуется повышен-
–
ным, а гипотиреоз
пониженным уровнем циркулирующего
тироксина (Т4).
ВНИМАНИЕ!
У пациентов с ненормальными уровнями белков, связываю-
щих тиреоидные гормоны, такой параллелизм между концентрацией общего Т4 и тиреоидным статусом исключен.
Поскольку уровень общего Т4 часто выходит за пределы
нормы у людей с эутиреоидным статусом или может быть
нормальным при нарушениях функций щитовидной железы,
желательна оценка уровня циркулирующего тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ).
ВНИМАНИЕ!
При нарушении функций щитовидной железы значения
общего Т4 и Т3 будут отклоняться от нормальных в одном
направлении, тогда как при изменениях уровня ТСГ у пациентов с эутиреоидным статусом они будут отклоняться от нормы
в противоположных направлениях. Произведение величин
Т4 и Т3, разделенное на 100, известно как индекс свободного
тироксина (Free Thyroxine Index FT4I).
Причины завышения значений, не связанные с пато-
логией щитовидной железы:
–
– наследственное повышение уровня ТСГ
семейная
дисальбумиемическая гипертироксинемия (ТТГ повышен,
свободный Т4 повышен или в норме, свободный Т3 понижен или в норме);
– повышение уровня ТСГ при:
• беременности,
• острой интермиттирующей порфирии,
• гиперпротеинемии,
55
• получении эстроген-терапии,
• приеме пероральных контрацептивов,
• острых гепатитах (в течение 4 нед),
• ВИЧ-инфекции,
• приёме тамоксифена;
– гипербилирубинемия;
– ожирение;
– транзиторное повышение в течение 3–4 ч после при-
ема тироксина (в таблетированной форме);
– приём амиодарона и йодсодержащих рентгенокон-
трастных средств (ТТГ повышен, свободный Т4 повышен
или в норме, свободный Т
– прием гепарина (в/в), динопрост трометамина, левар-
теринола, метадона, пропранолола, тиреоидных гормонов,
ТТГ, тиреолиберина;
– приём героина и амфетамина.
Причины занижения значений, не связанные с пато-
логией щитовидной железы:
– врожденный дефицит ТСГ;
– снижение уровня ТСГ при:
• заболеваниях почек, печени, желудочно-кишечного
тракта,
• акромегалии,
• гипопротеинемии
• приеме андрогенов, тестостерона, кофеина или
анаболических стероидов,
• употреблении кофе перед проведением анализа,
• тяжелой соматической патологии;
– прием препаратов, конкурентно связывающих ТСГ:
• дифенилгидантоина (дифенина),
• больших доз салицилатов,
• больших доз лиотиронина;
– снижение Т4 при:
• голодании,
• физической нагрузке,
3 понижен или в норме);
,
56
• приеме лекарственных препаратов: аминоглютети-
мида, аминосалициловой кислоты, андрогенов, аспарагиназы, аспирина, вальпроевой кислоты, даназола,
изотретиноина, йодида калия, клофибрата, кобальта,
кортикостероидов, кортикотропинов, лития, метамозола, митотана, окси-фенбутазона, пенициллина,
фенилбутазона, фенотиазинов, пропилтиоурацила,
резерпина, рифампицина, саматотропина, сульфаниламидов, трийодтиронина, фенилбутазона, фенитоина, фуросемида, холестирамина, этионамида.
Многие физиологические, фармакологические, патоло-
гические и генетические
факторы влияют на интерпретацию
результатов теста.
Более 20% тяжелобольных пациентов без патологии
щитовидной железы имеют низкие уровни Т4.
Свободный Т4
Показания к анализу:
– дифференциация собственно изменения уровня тирок-
сина от колебаний уровня ТСГ.
Циркулирующий тироксин почти весь связан с транспортными белками, основным из которых является тироксинсвязывающий глобулин (ТСГ), причем между ними поддерживается равновесие таким образом, что изменение
уровня транспортных белков вызывает соответствующее
изменение уровня общего
Т4, тогда как уровень свободного
Т4 остается сравнительно неизмененным.
Следовательно, можно ожидать, что концентрация свободного Т4 будет более точно соответствовать клиническому тиреоидному статусу, нежели концентрация общего
Т4, поскольку выходящие за пределы нормы результаты
общего Т4 могут отражать как нарушение функций щитовидной железы, так и просто изменение (физиологическое
патологическое) уровня транспортных белков.
или
57
Так, например, подъем ТСГ типичен при беременности,
пероральные контрацептивы и эстроген-терапия вызывают
подъем уровня общего Т4, часто выше пределов нормы,
не вызывая при этом соответствующего подъёма уровня свободного Т4. Кроме того, изменения уровня ТСГ могут иногда скрывать нарушения функции щитовидной железы, поднимая уровень общего Т4 у
пациентов с гипотиреозом или
снижая его у больных с гипертиреозом до нормальных значений. И в этих случаях концентрация свободного Т4 также
будет более точно отражать истинный тиреоидный статус,
чем концентрация общего Т4.
Нормальные значения свободного Т4 при разном тирео-
идном статусе приведены в таблице 4.
Причины завышения значений, не связанные с
пато-
логией щитовидной железы:
– тяжёлая нетиреоидная патология, включая соматиче-
–
ские и психические заболевания
синдром эутириоидного
больного (ТТГ повышен, свободный Т4 повышен, свободный Т3 понижен или в норме);
– тотальная резистентность к тиреоидным гормонам
(ТТГ повышен, свободный Т4 повышен, клинический эутиреоз);
Таблица 4
Нормальные значения свободного Т4 [46]
Тиреоидный
статус
Эутиреоидный 10,3–24,5 16,7
NTI* 0,8–23,16* 15,4
Гипотиреоидный ND**
Гипертиреоидный 15,4–77,2 43,7
Примечания: * Абсолютный диапазон (Non-thyroidal illness
тиреоидные заболевания). ** Недифференцируемые значения.
Основные 95% Среднее значение
–
нмоль/л
12,0 3,8
–
58
не-
– некомпенсированная первичная надпочечниковая
недостаточность (ТТГ повышен, свободный Т4 повышен,
свободный Т3 понижен или в норме);
– артифициальный тиреотоксикоз вследствии самоназначения Т4 (ТТГ понижен, свободный Т4 повышен, свободный Т3 понижен);
– наследственное повышение ТСГ (семейная дисальбумиемическая гипертироксинемия);
– липемия;
– транзиторное повышение в течение 3–4 ч после приема тироксина (в
– приём амиодарона, больших доз пропранолола, рент-
генконтрастных йодсодержащих средств (ТТГ повышен, свободный Т4 повышен, свободный Т3 понижен или в норме);
– прием аспирина, даназола, дифлюнисала, иопаноевой
кислоты, меклофенамовой кислоты, метадона, левартеринола, фуросемида, пропранолола;
– приём героина и амфетамина.
Причины занижения значений, не связанные с патологией щитовидной
– беременность;
– аутоантитела к тиреоидным гормонам;
– физическая нагрузка;
– голодание;
– приём больших доз салицилатов (ТТГ в норме, свобод-
ный Т4 и Т3 понижены);
– прием др. лекарственных средств: карбамзепина, мета-
дона, рифампицина, трийодтиронина.
таблетированной форме);
железы:
Общий Т3
В нормальных физиологических условиях трийодтиронин (Т3) составляет приблизительно 5% тиреоидных
гормонов в сыворотке. Хотя
концентрация циркулирующего Т4, он обладает более
высокой метаболической активностью, более быстрым
концентрация Т3 ниже, чем
59
оборотом и большим объемом распространения. Сообщения о том, что в некоторых случаях тиреотоксикоза ненормально высокие концентрации Т3 играют большую роль,
нежели концентрации Т4, повышают значимость измерения Т3. Кроме того, его определение является важным звеном в мониторном наблюдении пациентов с гипотиреозом,
получающих натрий-лиотиронин терапию. Тест Общий
фактически измеряет уровни циркулирующего трийодтиронина.
Многие факторы, не связанные с заболеваниями щитовидной железы, могут быть причиной ненормальных значений Т3. Поэтому значения общего Т3 не следует использовать самостоятельно при установлении тиреоидного статуса
конкретного человека. При оценке результатов анализа
должны приниматься во внимание содержание в сыворотке
Т4, тироксинсвязывающего
ческие данные.
Показания к анализу:
– диагностика и оценка тяжести гипертиреоза, особенно
Т3-гипертоксикоза;
– мониторинг терапии гипертиреоза.
Норма: 1,3–2,7 нмоль/л (82–179 нг/дл).
глобулина, ТТГ и другие клини-
Т3
Причины завышения значений, не связанные с патологией щитовидной железы:
– повышение ТСГ при:
• беременности,
• острой интермиттирующей порфирии,
• гиперпротеинемии,
• получении эстроген-
• приеме пероральных контрацептивов,
• приёме тамоксифена,
• острых и хронических гепатитах,
• ВИЧ-инфекции;
– прием героина и амфетамина;
терапии,
60
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]