Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Диагностический потенциал картины крови у спортсменов
.pdf
Иногда повышенный уровень активности фермента находили у людей, не предъявлявших каких-либо жалоб и чувствующих себя здоровыми.
Были установлены половые различия в активности
КФК в крови в покое: у женщин активность КФК ниже
по сравнению с мужчинами. После завершения мышечной
нагрузки различия в активности КФК, связанные с полом,
сохраняются. Полагают, что эстрогены могут служить определяющим фактором в поддержании стабильности клеточных мембран после нагрузки, ограничивая выход КФК
из поврежденных мышц в кровь.
У чернокожих мужчин активность КФК в крови
обычно выше, чем у белокожих. Но различий в активности КФК у чернокожих и белокожих атлетов не установлено. Так или иначе, но активность КФК связана с массой тела и физической активностью. У тренированных
спортс менов активность выше, чем у людей, не подвергающихся физическим нагрузкам.
Термин «идиопатическая гиперкреатинкиназемия» (IH)
был предложен в 1980 г. L. P. Rowland и соавт. [108] для тех
случаев, когда у пациентов c повышенной активностью КФК
в крови не было
логических признаков нейромышечного заболевания.
При физической нагрузке небольшой или умеренной
интенсивности в мышечной ткани не выявляют изменений
в мембранной проходимости. Тяжелая физическая нагрузка
приводит к повреждению структуры клетки скелетной
мышцы на уровне сарколеммы и Z-дисков, изменению мембранной проходимости и высвобождению ферментов. Множество
фермента в сыворотке крови в процессе нагрузки и после
ее завершения. Ежедневные тренировки могут привести
к постоянно высокой активности КФК в крови, а наиболее
высокая активность КФК в сыворотке крови спортс менов
была обнаружена после марафонского бега или триатлона.
факторов определяет степень повышения активности
обнаружено ни клинических, ни гистопато-
161
Подъем тяжестей, сопровождающийся сокращением разных групп мышц, также вызывает значительное увеличение
активности фермента в сыворотке крови. Активность КФК
в крови у тренированных людей выше, чем у нетренированных; прирост активности КФК в крови в ответ на нагрузку
обычно ниже у тренированных, чем у нетренированных.
Обнаружено, что если тренированные и
люди выполняют одинаковую физическую нагрузку, уровень
активности КФК в первой группе ниже по сравнению с контрольной группой.
Степень повышения активности КФ К в ответ
на нагрузку связана с индивидуальными особенностями
мышц. Различают две группы людей
ким ответом на физическую нагрузку. У людей с высоким
ответом площадь поперечного среза и объем четырехглавой
мышцы бедра были значительно меньше, чем у людей с низким ответом.
Время высвобождения КФК и скорость ее выведения
из крови зависят от степени тренированности, типа, интенсивности и продолжительности нагрузки
окончания нагрузки обнаруживают, как правило, двукратное
повышение активности КФК в крови по сравнению с исходным уровнем. Мышечная нагрузка через 48 ч после начала
тренировок не меняет время выведения КФК из крови.
Отчетливое повышение активности КФК в крови после
физической нагрузки, затрагивающей разные группы мышц,
наблюдают между 2-м
После продолжительной нагрузки общая активность КФК
в сыворотке остается заметно повышенной в течение 24 ч
или сохраняется на более высоком уровне в течение 48 ч,
если испытуемые продолжают тренировки в течение первой недели. Повышение активности КФК после эксцентричной нагрузки достигает максимума через 96 ч, дополнитель-
тренировки приводят только к небольшому ее приросту,
ные
вероятно за счет ускорения выведения фермента из крови.
и 7-м днем после ее окончания.
нетренированные
–
с высоким и низ-
. Через 8 ч после
162
Более интенсивные нагрузки
–
раза в день
в крови в течение четырех дней. Снижение активности КФК
между 4-м и 10-м днем, скорее всего, указывает на адаптацию спортс менов к нагрузкам.
Как правило, в крови присутствует изофермент
КФК-ММ, однако длительная и интенсивная тренировка
приводит к увеличению активности всех трех изоферментов КФК.
ваемый в крови боксеров, указывает на повреждения ткани
мозга. Активность КФК в крови достигает высоких значений через 5 мин после начала теста на велоэргометре, указывая на то, что длительность нагрузки, а не ее интенсивность,
скорее всего, сказывается на активности ферментов в сыворотке крови: креатинфосфокиназы
разы и аланинаминотрансферазы.
Скорость снижения активности КФК в крови зависит
от длительности отдыха после нагрузки, поскольку кратковременный отдых может замедлить скорость транспорта
КФК по лимфатической системе и высвобождение фермента из мышечных волокон во внеклеточную жидкость.
Массаж мышц способствует более быстрому снижению
активности КФК в крови после нагрузки,
на беговой дорожке
КФК в крови после физической нагрузки способствует
включение в рацион аминокислот с разветвленной
цепью.
Полагают, что повышение активности КФК в крови после
приема разных лекарственных препаратов (лекарственная
гиперкреатинкиназемия) связано, во многом, с их способностью оказывать токсическое воздействие на мышечную
ткань.
Повреждение мышц может носить генерализованный
характер
появление местных реакций для препаратов, вводимых
приводят к существенному увеличению КФК
Полагают, что изофермент КФК-BB, обнаружи-
–
, особенно при приеме препаратов внутрь; возможно
–
тренировки футболистов два
, аспартатаминотрансфе-
проведенной
тредмиле. Снижению активности
163
внутримышечно. При приеме глюкокортикоидных гор-
монов и гипохолестеринемических препаратов чаще
по сравнению с другими препаратами наблюдают миалгии, возможно развитие миопатии. Среди других препа-
ратов, обладающих миотоксическим потенциалом, следует
упомянуть зидовудин, колхицин, циклоспорин, D-пеницилламин и вальпроевую кислоту.
На мышечную ткань приходится существенная часть
массы тела. Она обильно кровоснабжается
, метаболически
активна, в связи с чем вступает в реакцию с циркулирующими в крови миотоксичными соединениями. Они способны
нарушать обменные процессы и приводить к незначительно
выраженной миалгии, бессимптомной креатинкиназемии,
–
а в ряде случаев
к фатальному осложнению, как рабдомио-
лиз с миоглобинурией и почечной недостаточностью.
ВНИМАНИЕ!
Клиническая картина лекарственной миопатии полиморфна и включает генерализованную болезненность мышц,
мышечную слабость, судороги, резкое повышение активности КФК в крови с 10-кратным превышением верхнего предела
референтных значений.
Использование одновременно двух гиполипидемических
препаратов повышает риск развития миопатии и могло приводить к более серьезным клиническим проявлениям, иногда
к рабдомиолизу.
При приеме кортикостероидных гормонов может произойти
снижение силы мышц проксимальных отделов конечностей.
Для развития миопатии, помимо типа лекарственного
препарата, имеет значение его дозировка. Часто клиническая картина нарастает медленно, проявления носят умеренный характер, иногда их связывают с другими системными
побочными эффектами терапии кортикостероидами. Еже-
дневное введение путем ингаляции кортикостероидов
164
в дозе ≥ 10 мг преднизолона более 30 дней может приводить к проявлению миотоксичности препарата.
–
Фторированные глюкокортикоиды
–
триамцинолон
ностью вызывать миопатию по сравнению с нефторированными препаратами. Характерно быстрое обратное
развитие процесса после прекращения приема глюкокортикоидных препаратов.
Причины, приводящие к повышению активности креатинфосфокиназы (КФК) в крови при ряде заболеваний,
можно условно разделить на две неравнозначные группы.
В первую группу входят заболевания, для которых
связь между гиперкреатинкиназемией и вовлечением в патологический процесс тканей, содержащих большие количества КФК. В другую группу включены редко встречающиеся
заболевания или синдромы, для которых до сих пор не установлены механизмы развития гиперкреатинкиназемии (нейроакантоцитоз, синдром обструктивного апноэ сна).
Мониторинг активности КФК и ее изоферментов в течение длительного времени использовали при диагностике
острых и хронических заболеваний сердечной мышцы. КФК
и, особенно, изофермент КФК-МВ до сих пор остаются
надежными лабораторными маркерами миокардиального некроза, обеспечивая достаточную чувствительность
и специфичность при выявлении инфаркта и оценке прогноза заболевания.
Активность КФК в сыворотке крови, в основном за счет
изофермента
с острыми сосудистыми заболеваниями мозга и при разных
нейрохирургических вмешательствах. После травмы головы
активность КФК в крови обнаруживают у многих больных
данной группы, длительность повышения может в ряде случаев коррелировать с тяжестью травмы и прогнозом.
При повреждении мышечной ткани, в частности размозжении
мышц, злокачественной гипертермии, тяжелой
обладают более выраженной способ-
КФ К -ВВ, может повышаться у больных
бетаметазон,
очевидна
165
мышечной нагрузке, пароксизмальной миоглобинурии,
вирусных заболеваниях, активность сывороточной КФК
может значительно повышаться. Она также может возрастать после внутримышечных инъекций, хирургических
вмешательств, при сепсисе, травме мышц, судорогах, ожогах, укусах пчел, ос.
Ряд лекарственных препаратов у людей с повышенной
чувствительностью к ним может приводить к возрастанию
активности КФК в крови
при передозировке аминтриптиллина, амфетамина, этилового спирта и др. Развитие гиперкреатинкиназемии многие
авторы связывают с развитием лекарственной миопатии.
При опухолях желудочно-кишечного тракта, легкого
в сыворотке крови может происходить повышение активности изофермента КФК-ВВ. Опухоли предстательной
железы, мочевого пузыря, яичка, почек, молочной железы,
яичников, матки, центральной
сопровождаться увеличением активности КФК за счет изофермента КФК-ВВ.
Нарушение функции щитовидной железы сказывается на активности сывороточной КФК. У 60% больных гипотиреозом активность КФК может повышаться
более чем в 5 (а по некоторым авторам в 50) раз по сравнению с верхней границей референтного интервала, у некоторых больных может обнаруживаться и более значительное повышение.
Активность KФK в сыворотке крови связана с изоферментом КФК-ММ; повышение активности изофермента КФК-МВ
указывает, скорее, на повреждение сердечной мышцы. При
гипертиреозе активность КФК в сыворотке крови чаще находится на нижней границе референтных значений.
Гиперкреатинкиназемию наблюдают при состоянии,
получившем
проходимости дыхательных путей во время сна
апноэ, обструктивное ночное (obstructive sleep apnoea), син-
название «апноэ», связанное с нарушением
, иногда значительному, особенно
нервной системы могут
–
сонное
166
дром обструктивного апноэ сна. При данном состоянии
вследствие нарушения проходимости дыхательных путей
резко затрудняется поступление воздуха в легкие. Внешним проявлением такого нарушения является громкий храп.
Падение концентрации кислорода в крови может оказывать неблагоприятное воздействие на сердечно-сосудистую
систему и приводить к развитию артериальной гипертензии,
сердечной недостаточности и, в
ется повышением активности КФК в крови.
Нейроакантоцитоз представляет собой гетерогенную
группу наследственных заболеваний, для которых характерно сочетание экстрапирамидного синдрома, полиневропатии и изменений формы эритроцитов в виде акантоцитоза.
Патогномоничными для данной группы заболеваний считают изменения формы и размеров эритроцитов, зазубренность их краев, повышение активности КФК
Повышение активности КФК в крови было также описано
при разных нейромышечных заболеваниях из-за повреждения мышц и некроза. Активность КФК повышается в крови
больных с некоторыми нейрогенными дистрофиями: боковом амиотрофическом склерозе, спинальной мышечной дистрофии III и IV типа, во время последствий после перенесенного полиомиелита, спинальной мышечной
случаях наличие клинической картины позволяет установить причину гиперкреатинкина земии.
Прогрессирующие мышечные дистрофии (ПМД)
наследственных заболеваний, характеризующаяся нарастающей мышечной слабостью, атрофией скелетных мышц
и, по данным электромиографии, первично-мышечным типом
поражения. Первичные мышечные дистрофии манифестируют мышечными болями, снижением силы мышц и гиперкреатинкиназемией. При дистрофии Дюшенна, Беккера
гиперкреатинкиназемия может превышать нормальный
уровень активности фермента в 25–200 раз. С низким
уровнем активности КК встречаются
ряде случаев, сопровожда-
в крови.
атрофии. В этих
–
группа
на поздних стадиях
167
заболевания, когда мышечная ткань практически полностью
подверглась фиброзным изменениям.
Гиперкреатинкиназемия, иногда выявляемая у людей,
не предъявляющих жалоб и чувствующих себя здоровыми,
получила название бессимптомная, или идиопатическая
(idiopathic hyperCKemia). При обследовании этих людей
часто не удается выявить каких-либо клинических проявлений нейромышечных заболеваний и других причин, приводящих к увеличению активности КФК
в крови. Несмотря на то, что данной проб леме был посвящен ряд обзоров,
статей, описаний отдельных случаев гиперкреатинкиназемии, ретроспективных исследований, диагностическая значимость обнаружения идиопатической гиперкреатинкиназемии остается под вопросом.
ВНИМАНИЕ!
При длительном наблюдении за пациентами с гиперкреатинкиназемией в покое было установлено, что спустя годы
у многих развивается мышечная слабость. Авторы полагают,
что миопатия на ранних стадиях может протекать бессимптомно. При этом следует иметь в виду, что активность КФК
в крови может заметно повышаться в доклинической стадии
ряда заболеваний мышц.
К острым состояниям, которые могут привести
к повышению активности КФК, относятся:
– инфаркт миокарда, для которого креатинфосфокиназа
является ранним маркером поражения сердечной мышцы
(повышается в 10–30 раз в первые часы и достигает максимума через 20–30 ч), увеличение активности фермента
наблюдается в ряде других патологических состояний:
– травматическое повреждение мышечного аппарата
(синдром длительного
сдавления или краш-синдром);
– обширные хирургические операции (послеоперационный период);
168
– состояние гиперметаболизма скелетных мышц, назы-
ваемое злокачественной гипертермией (острое фульминант-
–
ное состояние)
дения общей анестезии для оперативного вмешательства
и может представлять собой угрозу жизни пациента;
– сосудистая патология головного мозга;
– инсульт (цереброваскулярная ишемия);
– нарушение ритма при сердечной недостаточности
(застойной);
– ТЭЛА (повышение активности креатинфосфокиназы
отмечается сравнительно редко);
– поражение сердечной мышцы при гипоксии (шок,
гипертермия);
– отравление
– спазмы скелетной мускулатуры;
– острая алкогольная интоксикация;
– психическая патология (эпилепсия, маниакально-де-
прессивный синдром, шизофрения);
– воздействие радиоактивного излучения с развитием
острой лучевой болезни и ряд других.
В заключение авторы рекомендуют соблюдать следую-
щий протокол ведения лиц с гиперкреатинкиназемией [107]:
1. Под гиперкреатинкиназемией понимают активность
креатинфосфокиназы в сыворотке крови, превышающую
раза верхний предел референтного интервала.
в 1,5
2. Для доказательства стойкой бессимптомной
гиперкреатинкиназемии необходимо исключить причины повышения ее активности, связанные и не связанные с нейромышечными заболеваниями, так называемые
«немышечные» причины.
3. Уточнить в семейном анамнезе указания на нейромышечные заболевания, гиперкреатинкиназемию, злокачественную гипертермию.
4. Перед проведением сложных и дорогостоящих исследований
необходимо удостовериться в стойком характере
эта патология развивается в ходе прове-
стрихнином;
169
гиперкреатинкиназемии повторным определением активности
креатинфосфокиназы для исключения повышения активности
ее фермента, вызванное физическими нагрузками. В связи
с этим пациенту рекомендуют избегать физических нагру-
зок в течение семи дней до взятия крови и определять
активность креатинфосфокиназы не менее двух раз
на протяжении месяца.
5. При обнаружении стойкой гиперкреатинкиназе-
мии следует провести
вание.
6. Биопсию мышцы рекомендуют проводить пациен-
там с гиперкреатинкиназемией, если выявляют дополнительно один или более из приведенных ниже признаков:
– характерные изменения на электромиограмме;
– активность креатинфосфокиназы в сыворотке
крови в 3 раза превышает референтные значения;
– возраст пациента менее 25 лет;
– появление мышечных болей при физической нагрузке
ее непереносимость;
или
– у женщин обнаружение гиперкреатинкиназемии, не дос тигающей трехкратного верхнего значения референтного
интервала, требует исключения носительства миопатии Дюшенна/Беккера. Перед проведением биопсии необходимо
провести ДНК-анализ. Это позволяет выявить до 70% женщин-носителей. Подобные случаи должны обсуждаться
со специалистами-генетиками.
7. У мужчин при обнаружении гиперкреатинкиназениже трехкратного верхнего референтного значения
мии
биопсию мышц рекомендуют проводить в том случае, если
пациент заинтересован в установлении или уточнении диагноза нейромышечного заболевания или в обследовании
в неврологической клинике.
8. Перечень диагностических исследований с использо-
ванием мышечной ткани должен включать гистологическое,
электромиографическое исследо-
170
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]