Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Диагностический потенциал картины крови у спортсменов
.pdf
Функции миоглобина
Миоглобин связывает кислород (образуется оксимиоглобин) и является основным его поставщиком для скелетных мышц. При гипоксии (например, при интенсивной
физической нагрузке) кислород высвобождается из комплекса с миоглобином и поступает в митохондрии миоцитов, где осуществляется синтез АТФ. Выводится миоглобин
в неизмененном виде с мочой, поэтому его концентрация
также зависит от функции почек. При любом повреждении,
некрозе, лизисе ткани скелетной мускулатуры или миокарда
миоглобин поступает в кровь. При инфаркте миокарда выраженность гипермиоглобинемии находится в прямой зависимости от размеров очага некроза. Это один из самых ранних
маркеров инфаркта миокарда (обнаруживается уже через
2 ч после приступа, увеличение концентрации
10-кратным), предполагается, что быстрое поступление
в кровь связано с относительно малыми размерами молекулы, этим же объясняется и быстрое выведение его почками из крови.
К основным функциям миоглобина в организме относятся:
– поддержание работоспособности мускулатуры тела;
– высвобождение дополнительного кислорода в мыш-
цах при повышенных физических нагрузках
– помощь при стрессе сердечной мышце (миокарду)
за счет постоянного наличия в ней «запасного» кислорода;
– поддержка правильного ритма и силы сердечных
сокращений.
Норма миоглобина в крови. Варианты нормы могут
отличаться. В норме миоглобин может присутствовать
в крови в следовых (небольших) количествах, но чаще он
не определяется вовсе.
В лабораториях чувствительность
может сильно различаться, поэтому норма конкретного анализа всегда указывается на бланке результата.
применяемых методов
может быть
;
101
Для среднечувствительных методов анализа норма чаще
всего составляет от 0 до 70,0 мкг/л.
При использовании высокочувствительных методов определения миоглобина диапазон нормы может быть в среднем
от 12,0 до 92,0 мкг/л.
Уровень миоглобина в крови повышен при следующих
болезнях и патологических состояниях:
– инфаркт миокарда (повышение уровня миоглобина
носит преходящий характер, наблюдается в
от начала симптомов, нормализуется в течение 24 ч с начала
приступа болей в сердце);
– ожоги и обморожения средней и высокой степени
тяжести;
– синдром длительного сдавления конечностей;
– глубокие раны;
– послеоперационный период;
– воспаление мышечной ткани различной этиологии
(в том числе бактериальной, вирусной природы);
– нарушение выводящей функции почек;
судорожный синдром различной этиологии;
–
– травма скелетных мышц;
– миодистрофия;
– рабдомиолиз;
– физическая нагрузка;
Понижение уровня:
– наличие циркулирующих антител к миоглобину (при
полиомиелите);
– ревматоидный артрит.
Уровень миоглобина в крови может быть незначительно повышен после интенсивной физической нагрузки,
особенно если после нее имеет место выраженная боль
в мышцах.
Причины низкого уровня
мунных заболеваниях уровень миоглобина падает. При
использовании высокочувствительных методов определе-
миоглобина. При аутоим-
течение 1–4 ч
102
ния миоглобина нижняя граница нормы составляет около
12,0 мкг/л. Пониженные значения могут свидетельствовать
о наличии:
–
– аутоиммунных заболеваний
снижен при ревматоидном артрите;
– полиомиелитной инфекции (в том числе связанной
с вакцинацией).
Правильная интерпретация результатов помогает поставить диагноз. Результаты анализа указываются в виде концентрации миоглобина в крови
рекомендуется пользоваться диапазоном нормальных значений, указанном на бланке, который выдала производившая анализ лаборатория. В случаях, когда это невозможно,
результаты интерпретируются по усредненным значениям,
при этом нормой могут считаться цифры от 0 до 70,0 мкг/л.
Незначительным превышением стандартно считаются значения от 70,1 до 77,0, что может быть
ния повторного анализа.
Интерпретация результатов.
Референсные значения:
– дети до 18 лет и мужчины: 17,4–105,7 нг/мл;
– женщины: 14,3–65,8 нг/мл.
чаще всего миоглобин
–
мкг/л, для их расшифровки
поводом для назначе-
Диагностическая роль тропонинов
С позиции современных рекомендаций, наиболее чувствительным и специфичным маркером некроза кардиомиоцитов является повышение концентрации тропонинов І и Т,
входящих в состав тропомиозинового комп лекса сократи
тельного миокарда. В норме кардиоспецифические тропонины в крови не определяются или их концентрация не превышает самых минимальных значений, устанавливаемых
отдельно для каждой клинической лаборатории. Некроз кардиомиоцитов сопровождается сравнительно быстрым и значительным увеличением концентрации тропонинов І и Т,
уровень которых начинает превышать верхнюю границу
103
-
нормы уже через 2–6 ч после ангинозного приступа и сохраняется высоким в течение 1–2 недель от начала инфаркта.
Уровень тропонина коррелирует с площадью поражения сердечной мышцы и дает возможность спрогнозировать
тяжесть состояния.
На сегодняшний день, отмечается в работе [66], выработаны показания к применению количественного теста
на тропонин для следующих состояний: острый
инфаркт
миокарда; периоперативный инфаркт миокарда, включая
кардиохирургию; оценка реперфузии; определение размера
инфаркта; мониторинг больных ОИМ; оценка риска и прогноза у больных с нестабильной стенокардией; травма миокарда; оценка миокарда у донора и реципиента при трансплантации; мониторинг при приеме кардиотоксических
средств.
ВНИМАНИЕ!
Однако в экстремальных ситуациях возможно и применение качественного экспресс-теста на тропонин, в частности,
при подозрении на острый инфаркт миокарда, периоперативный инфаркт, включая кардиохирургию, с целью прогноза при
нестабильной стенокардии.
Преимуществом экспресс-теста являются:
– использование его в любое время суток (ночное время)
у постели больного без транспортировки материала в лабораторию;
– удобное простое использование без предварительной
подготовки материала, быстрое определение.
Повышенный уровень тропонина I в крови отмечается
через 4–6 ч, а повышение уровня миоглобина и креатинфосфокиназы МВ наблюдается через 2–4 ч после появления
болевого синдрома при инфаркте миокарда.
Что касается остальных маркеров острого инфаркта миокарда, то среди них автор выделяет миоглобин, креатинфос-
104
фокиназу (КФК) и МВ креатинфосфокиназу (КФК-МВ),
аспартатаминотрансферазу (АСТ), лактатдегидрогеназу
(ЛДГ) (табл. 17 и 18).
Учитывая специфические особенности вымывания
различных ферментов из очага некроза и длительность
их присутствия в сыворотке крови, необходимо помнить
Таблица 17
Изменение содержания миоглобина и тропонинов
при остром инфаркте миокарда
Начало
Белок
Миоглобин Через 2–4 ч Через 4–8 ч 2
Тропонин І Через 2–6 ч Через 24–48 ч 7–14
Тропонин Т Через 2–6 ч Через 24–48 ч 7–14
повышения
концентрации
Пик
увеличения
концентрации
Возвращение
к норме,
сут
Таблица 18
Изменение активности некоторых ферментов при остром
инфаркте миокарда
(по И. С. Балаховскому; в модификации) [70]
Энзим
ACT* Через 4–12 ч Через 24–36 ч 4–7 день
КФК Через 6–12 ч Через 24 ч 3–4 день
MB (КФК)** Через 4–6 ч Через 12–18 ч 2–3 день
ЛДГ Через 8–10 ч Через 48–72 ч 8–14 день
Примечания:
* АСТ увеличивается в 2–10 раз; соотношение АСТ/АЛТ больше 2,0.
** МВ изоэнзим КФК (креатинфосфокиназа) в норме составляет
6% от общего уровня креатинфосфокиназы, при инфаркте мио-
карда наблюдается увеличение процента MB фракции больше 6%
на фоне повышения общего уровня креатинфосфокиназы.
Начало
подъема
Максимум
подъема
Нормализация
105
о нескольких принципах ферментативной диагностики
острого ИМ:
1. Наиболее чувствительным и специфичным маркером некроза кардиомиоцитов является содержание в крови
тропонинов І и Т, которое у больных трансмуральным ИМ
значительно превышает верхнюю границу нормы, начиная
с 2–6 ч после ангинозного приступа и сохраняясь на протяжении 10–14 дней после него.
2. Исследование уровня активности
целесообразно только в течение 1–2 сут, а АСТ
КФК и МВ КФК
–
4–7 сут
от предположительного начала заболевания.
3. Если с момента ангинозного приступа прошло более
двух суток, для лабораторного подтверждения ИМ необходимо исследовать в динамике уровень активности ЛДГ,
ЛДГ1 и АСТ вместе с АЛТ и расчетом коэффициента Ритиса
(отношение АСТ/АЛТ; при ИМ – больше 1,33; при заболеваниях печени – меньше 1,33).
ВНИМАНИЕ!
4. Повышение активности КФК, МВ КФК, ЛДГ, ЛДГ1, АСТ
не является строго специфичным для острого ИМ, хотя при
прочих равных условиях активность МВ КФК отличается
более высокой информативностью.
5. Отсутствие гиперферментемии не исключает развития ИМ.
6. Окончательная трактовка результатов исследования
ферментов и сократительных белков в сыворотке крови при
остром ИМ возможна только в комп лексе с оценкой клинической картины заболевания, изменений ЭКГ и данных других
лабораторных и инструментальных методов исследования.
Сведения о диагностических возможностях основных
из упомянутых выше маркеров острой коронарной патологии представлены ниже.
В то же время совсем недавно [71] при обсуждении
новых подходов к лечению ОИМ была обозначена большая
106
роль новых биохимических маркеров инфаркта для его своевременной диагностики и правильного лечения.
ВНИМАНИЕ!
Новыми биохимическими маркерами инфаркта мио-
карда, отражающими дестабилизацию атеросклеротической
б ляшки, являются – С-реактивный белок, лигандная форма
CD40, миелопероксидаза, а также ишемический модифицированный альбумин (ИМА) – высокочувствительный и высокоспецифический биомаркер ишемии миокарда, особенно
транзиторной.
Обращается также внимание на необходимость определения натрийуретического пептида, который свидетельствует не об ишемии или повреждении миокарда,
а о начальных стадиях сердечной недостаточности, когда
клинически оценить патологию еще тяжело. Этот маркер
очень чувствителен, хотя мало специфичен, так как у больных с дисфункцией левого желудочка, с выраженной сердечной недостаточностью
значение этого показателя ниве-
лируется.
Согласно ключевым рекомендациям по применению
маркеров повреждения миокарда при остром коронарном
синдроме [72] они могут быть сгруппированы следующим
образом:
1. Биомаркеры миокардиального повреждения (нек-
–
роза)
сТнТ, сТнI.
2. Натрийуретические пептиды типа В: NT-proBNP, BNP,
–
С-терминальный фрагмент провазопрессина (Copeptin)
мар-
керы нарушения функций миокарда и прогноза развития СН.
3. Биомаркеры воспаления: СРБ, сывороточный ами-
лоид А, миелопероксидаза, ИЛ-6.
4. Биомаркеры ишемии: модифицированный ишемией
альбумин (ИМА), холин, НЖК.
107
Принципы их анализа и оценки выглядят следующим
образом:
1. Биомаркеры некроза миокарда следует измерять
у всех пациентов с клинической картиной, характерной для
ОКС.
2. Кардиальный тропонин является предпочтительным
маркером при диагностике ИМ. Если его измерение невоз-
–
можно, приемлемая альтернатива
3. Кровь для тестирования следует собирать при посту-
плении пациента в больницу. Время последующего серийного сбора образцов зависит от клинических обстоятельств.
В большинстве случаев кровь следует собирать при поступлении и спустя 6–9 ч.
4. Хотя бы однократное выявление в течение первых
суток концентрации сТн, превышающее 99 перцентилей
является основанием для постановки диагноза ИМ.
URL,
5. Диагностический стандарт ИМ
и Тн I. Достоверный диагноз ИМ не может быть выставлен
без выявления повышенных концентраций СТн.
6. Вопрос специфичности сердечных тропонинов
не следует связывать с вопросом о механизме повреждения
(например, ИМ или миокардит).
7. Общую КК, активность КК МВ, АСТ, ЛДГ, ГБДГ
не рекомендуется измерять в качестве биомаркера при диагностике
ный и отдаленный прогнозы менее благоприятны по сравнению с пациентами без такого повышения (НС). Риск новых
коронарных событий и смертности коррелирует со степенью возрастания концентрации сТн у отдельных больных
с любыми формами ОКС.
с ИМБП
уровней сТн.
ИМ.
8. У больных с повышенным уровнем сТн краткосроч-
9. Эффективность лекарственной терапии у больных
ST может быть оценена путем мониторирования
измерение массы КК МВ.
–
кардиальные ТнТ
108
10. Определение уровня СТН позволяет диагносциро-
вать ИМ у пациентов без элевации сегмента ST и дифференцировать ИМ и нестабильную стенокардию, следовательно
определять тактику ведения пациентов.
ВНИМАНИЕ!
Доклад Сапрыгина Д. Б. «Биомаркёры повреждения миокарда и головного мозга: современный статус и новые возможности клинического применения» на научно-образовательном форуме «Актуальные проб лемы современной
лабораторной диагностики» (Владивосток, 8–9 сентября
2009 г.) сделан на основании Руководства Национальной академии клинической биохимии по лабораторной медицинской
практике: Клинические характеристики и использование биохимических маркеров при острых коронарных синдромах
(2007) [73].
Положения, свидетельствующие об уровне
подготовки «Руководства»
1. В подготовке документа приняли участие ведущие ученые США и ряда европейских стран, имеющие персональный
научный и клинический опыт применения кардиомаркеров.
2. В обсуждении проекта «Руководства» участвовало двадцать три (23!) профессиональных медицинских ассоциации
и общества.
3. Поскольку «Руководство» предназначено для применения в клинической практике, каждая из предлагаемых рекомендаций оценивалась с использованием формы ранжирования и критериев, принятых кардиологическими сообществами
США и Европы, учитывающих уровень показания для применения (I, Ia, IIb и III) и весомость доказательств (A, B, C).
–
109
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Прогрессивно увеличивающееся число как внутренних, так и внешних факторов риска нарушений состояния
здоровья спортс менов обусловливает особую значимость
проб лемы неуклонного совершенствования систем их первичного и ежегодного углубленного медицинского обследования (УМО), в рамках которых важное место занимает
обоснованный выбор и интерпретация показателей морфологического и биохимического состава крови
Комплекс регистрируемых показателей морфологического и биохимического состава крови должен определяться
задачами каждого вида медицинского обследования.
В рамках УМО в подготовительном периоде тренировочного цикла, с одной стороны, вполне оправдано исключение некоторых биохимических показателей, актуальных
в основном в рамках срочного нагрузочного тестирования и текущего врачебно-педагогического контроля. С
гой же стороны, обосновано некоторое расширение перечня
параметров, позволяющих (кроме подтверждения заболеваний и патологических состояний, являющихся абсолютным
противопоказанием к занятиям спортом):
– целенаправленно исключать очаги хронической инфек ции;
– диагностировать скрытые нарушения функционального состояния отдельных физиологических систем организма;
– формировать среди спортс менов группы повышенного риска, прежде
системы.
С целью исключения очагов хронической инфекции,
и в первую очередь хронического тонзиллита, настоятельно
рекомендуется обязательное включение в перечень клинико-лабораторных обследований спортс менов определение
антистрептолизина-О
к стрептококковым антигенам.
всего заболеваний сердечно-сосудистой
–
критерия сенсибилизации организма
.
дру-
110
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]