Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

@xirurgi_2025 - 1253 - файл

.PDF

Скачиваний:

Добавлен:

29.08.2026

Размер:

4 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 2223 / 3823 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 > Следующая >>>

220 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф

Если через 1–2 мес. на фоне проводимого лечения острые явления стихают (уменьшается лихорадка, снижается интоксикация, перестают появляться пиемические очаги), однако не наступает выздоровления, говорят о подостром сепсисе. Через 4–6 мес. сепсис принимает хроническое тече- ние с периодическими обострениями (хронический рецидивирующий сепсис).

Местное лечение инфекционных раневых осложнений должно проводиться сучетом стадии раневого процесса и включает в себя очистку раны (механическое и химическое) от нежизнеспособных тканей, подавление микрофлоры, создание благоприятных условий для репаративных процессов.

Используют как химические и биологические препараты (протеолитические ферменты, антисептики, солевые растворы, антибиотики), так и физические методы воздействия (местное применение сорбентов, кварцевание, вакуумирование, озонирование, обработка ультразвуком, лазером, электрическими токами). В последние годы для перевязок широко применяют специальные раневые покрытия на основе коллагена, альгината и других веществ, стимулирующих репаративные процессы, не травмирующие раневую поверхность при перевязках и обладающие значительной сорбционной способностью. Они существенно превосходят традиционные мазевые и марлевые повязки.

Разработан метод раннего активного хирургического лечения гнойных ран. После стихания острых воспалительных явлений, не дожидаясь последовательной смены всех фаз раневого процесса, проводят повторную хирургическую обработку ран. Тщательно иссекают все патологические ткани, налаживают активное промывное дренирование и ушивают рану наглухо. Однако этот метод можно применять только по строгим показаниям и в условиях специализированного стационара.

Особую роль отводят общеукрепляющей и дезинтоксикационной терапии, восстановлению иподдержанию белково-электролитного баланса. С гнойным отделяемым теряется большое количество белка, интоксикация приводит к развитию анемии. При нарушении гомеостаза репаративные процессы замедляются, извращаются, и заживление раны становится проблематичным.

Газовая гангрена. Возбудителями являются клостридии четырех видов: Сl.

perfringens, Сl. оеdematiens, Сl. hystoliticum и Сl. septicum, которые выделяют экзотокси-

ны, вызывающие некроз соединительной ткани и мышц, а также гемолиз эритроцитов, тромбоз сосудов с поражением миокарда, печени, почек. Для развития клостридиальной инфекции характерно газообразование и развитие выраженного отека.

Газовая гангрена относится к наиболее опасным для жизни осложнениям. Чаще всего она встречается в военное время (до 1,5% всех ран). Но и в мирные дни следует помнить о возможности возникновения клостридиальной раневой инфекции, тем более, если для этого имеются объективные предпосылки, как, например, при ишемических поражениях.

Анаэробные микроорганизмы обнаруживают более чем в 70% всех ран. Однако инфекция развивается лишь в 1–2% случаев, т.к. для этого необходимы особо неблагоприятные условия, к которым относят:

i обильное загрязнение раны, наличие инородных тел;

i наличие питательной среды для микрофлоры (несвоевременная или некаче-

ственно выполненная ПХО раны);

i анаэробные условия в ране (наложение кровоостанавливающего жгута

надлительное время, наличие слепых полостей, ушивание раны наглухо без показаний, тугая длительная тампонада раны, повреждение магистральных

сосудов); i неполноценная транспортная иммобилизация. У 50% пострадавших первые признаки анаэробной инфекции прослеживают-

ся в течение ближайших 3–5 сут после получения травмы. Однако инкубационный период может быть более продолжительным (до 2–3 нед.) или составлять всего несколько часов (молниеносная форма).

Глава 10. Раны и раневая инфекция 221

Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/

Для газовой гангрены не характерны классические признаки воспаления.

Особенностью клинического течения газовой анаэробной инфекции является то, что местные проявления заболевания предшествуют общим и отличаются от проявлений других видов раневой инфекции (табл. 10.1).

По преобладанию клинической картины выделяют:

i клостридиальный целлюлит (отечная форма) при преимущественном пора-

жении подкожной жировой клетчатки;

i клостридиальный миозит (эмфизематозная форма) при преимущественном

поражении мышц— встречается наиболее часто;

i смешанную форму (при вовлечении в процесс всех мягких тканей).

В начале развития газовой инфекции преобладают местные явления. На фоне распирающих болей без четкой локализации и быстро распространяющегося отека не характерны локальная гиперемия и гипертермия. Рана почти без отделяемого, покрыта налетом грязно-серого цвета. При клостридиальном миозите мышцы тусклые, лишены эластичности, распадаются при захвате пинцетом, выбухают в рану. Газ, проникая в глубь мышечных массивов, вызывает их фрагментацию, отчетливо выявляемую рентгенологически. Уже через несколько часов симптом крепитации выявляется далеко от раны. При клостридиальном целлюлите основное значение приобретает отек: сдавливаются сосуды, питающие кожу, и она, обескровливаясь, приобретает белый цвет («белая рожа»), становится напряженной, блестящей. При вовлечении в процесс мышечной ткани (смешанная форма) на белом фоне появляются багрово-синюшные пятна разных размеров иформ. Наблюдается отслойка эпидермиса на значительном протяжении с образованием пузырей, наполненных желтым или коричневым экссудатом. На быстром прогрессировании отека основан симптом лигатуры; на пораженную конечность, не натягивая, циркулярно накладывают лигатуру, которая через 2–4ч глубоко врезается в мягкие ткани.

Общее состояние пострадавших вследствие интоксикации прогрессивно ухудшается. Тяжелый токсико-инфекционный шок может привести к потере сознания со значительным снижением температуры тела.

Клостридиальная раневая инфекция является высококонтагиозным заболеванием.

Даже при малейшем подозрении на газовую гангрену необходимо соблюдать строгий противоэпидемический режим, полностью изолировать пациента.

Патогенетическое лечение включает в себя санацию раневого очага с устранением бактериального фактора, нейтрализацию циркулирующих в крови токсинов, антибактериальную, дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию.

Сравнительная оценка признаков воспаления при гнойной инфекции и газовой гангрене

Признак Гнойное воспаление Газовая гангрена

Dolor (боль) Боль локальная, носит пульсирующий,

Calor (гипертермия) Локальная гипертермия Локальной гипертермии нет Rubor (гиперемия) Локальная гиперемия Локальной гиперемии нет Tumor (припухлость) Припухлость, отек мягких тканей в окруж-

Functio laesа

(нарушение функции)

дергающий характер

ности гнойного очага Функция нарушена при всех видах раневой инфекции

Боль распирающая, не имеет четко выраженного локального очага

Распространенный отек конечности

Таблица 10.1

222 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф

Абсолютно показано раннее оперативное лечение, заключающееся в широком рассечении пораженных тканей до кости (лампасные разрезы) с иссечением всех нежизнеспособных тканей (прежде всего, мышц) и постоянным промыванием кислородоактивными растворами (перекись водорода, специальные растворы марганцовокислого калия, оксигенированный перфторан). После такой операции рану ведут открытым способом (аэрация). Весьма эффективна оксигенобаротерапия. Альтернативой в тяжелых случаях является ампутация конечности, которую выполняют гильотинным способом без ушивания культи.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики (пенициллин или его производные вкрайне высоких дозах — до 80 млн ЕД в сут). Токсин нейтрализуют, вводя 150 000 ЕД поливалентной противогангренозной сыворотки, которую предварительно в 3–5 раз разводят физиологическим раствором и вводят внутривенно 1 раз в сут. При необходимости введение сыворотки повторяют. Обязательной является массивная общеукрепляющая и дезинтоксикационная терапия.

Столбняк. Заболевание относится к группе анаэробной инфекции. Возбудитель столбняка— Сl. tetani— анаэробный спорообразующий грамположительный микроб.

По данным ВОЗ, от столбняка ежегодно погибают более 160 тыс. чел., что превышает число умерших от чумы, холеры и бешенства вместе взятых. Летальность от столбняка составляет в среднем 30–40%. Причиной летальных исходов в большинстве случаев являются легочные осложнения, нарушения сердечной деятельности.

При размножении Сl. tetani выделяет двухфракционный экзотоксин — тетаноспазмин, который, поражая нервную систему, приводит к возникновению судорог, итетанолизин, вызывающий гемолиз эритроцитов.

Споры Сl. tetani отличаются высокой устойчивостью к факторам внешнего воздействия. Они выживают при кипячении и при сухожаровой стерилизации при температуре до 150 °С в течение 1 ч. В обычных условиях споры сохраняются многие годы. Входными воротами являются раны любых, даже самых незначительных размеров, а также отслоенный эпидермис (фликтены) при ожогах, выраженных отеках.

Отслойка эпидермиса с образованием даже невскрывшихся пузырей является

входными воротами для инфекции.

Инкубационный период заболевания обычно длится 4–14 сут, но иногда первые симптомы появляются уже в течение первых суток. Столбняк может развиться ипозже, даже после заживления раны.

Выделяют следующие формы столбняка: острая (бурное течение), резко выраженная, стертая, хроническая.

В инкубационном периоде отмечаются головная боль, бессонница, раздражительность, потливость, боли, парестезии и подергивание мышц в области раны (ранние проявления). Эти признаки часто не связывают с началом развития столбняка, что отдаляет оказание необходимой медицинской помощи. В дальнейшем развивается классическая триада: тризм (судорожное подергивание жевательных мышц), дисфагия (боли и затруднение при глотании) и ригидность заты- лочных мышц. Эти первые проявления столбняка часто ошибочно трактуют как невралгию тройничного нерва, ангину со спазмом челюстей или болезненное жевание.

В дальнейшем присоединяются судорожные сокращения мимической мускулатуры (сардоническая улыбка), тонические и клонические судороги при самом ничтожном раздражении (шум, свет), опистотонус (резкое переразгибание туловища при одномоментном тетаническом сокращении мышц) и асфиксия (ларингоспазм, паралич диафрагмы, спазм дыхательной скелетной мускулатуры). Судороги продолжаются несколько секунд или минут, достигая большой силы, что может привести даже к разрывам мышц, переломам костей (в частности, позвонков), вывихам в суставах. Нарушается дыхание, усиливается кашель, может произойти аспирация рвотными массами.

Глава 10. Раны и раневая инфекция 223

Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/

Лечение столбняка включает в себя методы общего и местного воздействия. О б щ е е л е ч е н и е включает специфическую, противосудорожную и вспомо-

гательную терапию.

Специфическая серотерапия преследует единственную цель — нейтрализацию свободно циркулирующих в крови токсинов. Это достигается введением 1 раз в сут 200000 МЕ противостолбнячной сыворотки. На 2-е сут вводят ту же дозу, на 3-и сут — востром периоде для создания активного иммунитета троекратно вводят по 1 мл столбнячного анатоксина.

Противосудорожную терапию начинают с введения нейролептиков, барбитуратов (гексенал, тиопентал натрия или хлоралгидрат в клизмах). Положительно зарекомендовали себя нейроплегические коктейли (например, аминазин, анальгин, промедол, димедрол), оказывающие одновременно противосудорожное, антигистаминное и седативное действие. Доза и частота введения зависят от тяжести заболевания. Если указанными мероприятиями не удается ликвидировать сильные и частые судороги, применяют миорелаксанты в сочетании с ИВЛ.

Вспомогательную терапию, направленную на устранение действия токсинов на органы, проводят по общепринятым стандартам. Она является составной частью общеукрепляющего лечения.

/3 дозы. Дополнительно

М е с т н о е ле ч е н и е преследует цель удаления самого возбудителя— от хи-

рургической обработки раны до ампутации.

Профилактика столбняка имеет большое значение. Различают плановую

иэкстренную серопрофилактику.

При плановой профилактике стойкий активный иммунитет достигается трехкратным введением подкожно 0,5 мл столбнячного анатоксина с интервалом между первой и второй иммунизацией в 1,5 мес., между второй и третьей— 9–12 мес. Вдальнейшем анатоксин вводят 1раз в 5лет.

Экстренную профилактику у иммунизированных пострадавших осуществляют путем введения подкожно 0,5–1,0 мл анатоксина. Во всех остальных случаях, а также при наличии обширно загрязненных ран (даже у иммунизированных пациентов) введение анатоксина (активная иммунизация) дополняют введением 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки (пассивная иммунизация). Во избежание возможного анафилактического шока ее вводят в три приема (по Безредке). Детям противостолбнячную сыворотку не вводят.

Гнилостная инфекция. Такая инфекция часто встречается в качестве осложнения при наличии ран (в том числе огнестрельных или укушенных) с большим количеством размозженных, нежизнеспособных тканей, а также мочевых флегмон при осложненных переломах костей таза. Возбудителями обычно являются кишечная палочка, стрептококк, синегнойная палочка, протей. Выделяемые этими микробами токсины обусловливают тяжесть общеклинических (озноб, высокая температура, менингеальные симптомы, диспепсические расстройства) и местных (некроз тканей с последующим их гнилостным распадом) проявлений.

При гнилостной инфекции некроз распространяется медленно, но упорно, без склонности котграничению. Процесс распада тканей сопровождается брожением, выделением обильного геморрагического экссудата и зловонного газа. Репаративные процессы прекращаются, появляется опасность возникновения вторичных кровотечений при распространении некроза в зоне расположения магистральных сосудов.

Проявления гнилостной инфекции отличаются от проявлений анаэробной медленным распространением, наличием газа только в подкожной жировой клетчатке, интактностью мышц.

Основной метод лечения— хирургический с радикальным иссечением нежизнеспособных тканей, вскрытием затеков, налаживанием активного дренирования.

224 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф

Рану не ушивают. Назначают антибиотики под контролем чувствительности микрофлоры. Обязательно применяют дезинтоксикационное и общеукрепляющее лечение. Благоприятный исход возможен только при своевременно начатом лечении. При прогрессировании гнилостного распада и распространении процесса за пределы первичной раны может встать вопрос об ампутации пораженной конечности.

10.5. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С НЕПРОНИКАЮЩИМИ РАНЕНИЯМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Основными задачами при оказании помощи пострадавшим с непроникающими

ранениями мягких тканей являются:

i проведение противошоковых мероприятий (включая остановку кровоте-

чения);

i профилактика развития раневой инфекции; i лечение инфекционных раневых осложнений.

В догоспитальном периоде необходимо выполнить первые две задачи.

Первая и первичная доврачебная помощь. Как и при других повреждениях, проводят комплекс противошоковых мероприятий, обязательно включающий выполнение транспортной иммобилизации.

Транспортная иммобилизация необходима даже при отсутствии переломов или выраженного болевого синдрома, т.к. является средством профилактики развития раневой инфекции.

Каждая рана должна быть закрыта з а щ и т н о й п о в я з к ой. Первая повязка, наложенная на рану в очаге поражения, называется защитной, ее главное назначение— отграничить рану от окружающей среды, защитив от вторичного микробного загрязнения, дополнительной травматизации, воздействия отравляющих веществ.

Индивидуальные перевязочные пакеты или стерильные бинты есть во всех аптечках первой помощи (в том числе и в автомобильных), а также в оснащении спасателей, санитарных инструкторов или медицинских работников. Если под рукой нет стерильного перевязочного материала, защитная повязка может и должна быть наложена с использованием нестерильных подручных средств (чистая ткань). В любом случае даже стерильный бинт, вскрытый не в операционной или перевязочной, а на месте происшествия, сразу из стерильного превращается просто в чистый. Наряду сзащитой раны повязка активно адсорбирует раневой секрет вместе с элементами загрязнения, выполняя важную функцию механического очищения. Поэтому защитная повязка обязательно должна быть гигроскопичной.

Первичная врачебная помощь. Медицинская сортировка и эвак у а ц и я. Сортировку проводят на основании наличия у пострадавших признаков шока или наружного кровотечения.

Не существует никаких особенностей проведения медицинской сортировки, связанных с наличием у пострадавших ран мягких тканей, за исключением случаев подозрения на анаэробную инфекцию. Такие пострадавшие опасны для окружающих идолжны быть изолированы от общего потока как при оказании им помощи, так и при эвакуации. Однако первичную врачебную помощь, как правило, оказывают впервые часы или сутки после получения ранения, и за это время анаэробная инфекция обычно не успевает развиться.

Защитная повязка. ни, но и способствуют вторичному микробному загрязнению ран. Поэтому при необходимости повязки лишь исправляют. Если повязка сбилась, поверх накладывают но-

Лишние перевязки не только приводят к потере време-

Глава 10. Раны и раневая инфекция 225

Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/

вую, не снимая предыдущей. Для выполнения этой манипуляции не нужно направлять пострадавшего в перевязочную, ее выполняет фельдшер на эвакуационной площадке.

Ранее наложенные защитные повязки при оказании первичной врачебной помощи не снимают за исключением случаев необходимости ревизии жгута

или остановки кровотечения, а также загрязнения повязки отравляющими

или радиоактивными веществами.

Повязки, зараженные радиоактивными или отравляющими веществами, могут служить не только источником усугубления воздействия этих поражающих факторов на пострадавшего, но ипредставлять опасность для окружающих, поэтому их необходимо обязательно снять как можно раньше. Эту процедуру выполняют в перевязочной.

Гнойные раны не перевязывают, повязку лишь подбинтовывают для отграничения гнойного очага от окружающей среды, после чего пострадавшего направляют на эвакуацию.

Противомикробная терапия. Профилактику инфекционных раневых осложнений следует начинать как можно раньше, не дожидаясь их клинических проявлений. Внутримышечно вводят антибиотик широкого спектра и пролонгированного действия. Проводят также серопрофилактику столбняка (введение противостолбнячного анатоксина). Для этого пострадавших не нужно направлять в перевязочную; инъекции можно выполнить на эвакуационной площадке.

Эффективным средством профилактики раневых осложнений является обкалывание раны антибиотиками, однако это возможно только при выполнении перевязки, которую при оказании первичной врачебной помощи, как правило, не делают. Если перевязку все же выполняют (при ревизии жгута, заражении повязки отравляющими или радиоактивными веществами), рану следует обколоть антибиотиками.

Таким образом, при оказании первичной врачебной помощи пострадавшим с непроникающими ранениями мягких тканей медицинская сортировка, очередность и вид эвакуации зависят не от вида и характера раны, а от осложнений (шока, острой кровопотери, повреждений магистральных сосудов и нервов).

Специализированная медицинская помощь. Задачами специализированной медицинской помощи при непроникающих ранениях мягких тканей являются:

i окончательная остановка наружного кровотечения;

i первичная хирургическая обработка ран.

Определяют пострадавших с подозрением на анаэробную инфекцию, направляя их в специальный анаэробный блок.

Внутрипунктовую сортировку проводят в зависимости от наличия и степени тяжести шока и наружного кровотечения. Шок любой степени тяжести является показанием к направлению в противошоковую для выведения из шока, а продолжающееся наружное кровотечение или наложенный кровоостанавливающий жгут— к направлению в первую очередь в перевязочную для окончательной остановки кровотечения без помощи жгута. Остановку кровотечения выполняют одновременно с проведением ПХО раны.

Рана мягких тканей без продолжающегося кровотечения— это показание к направлению в перевязочную во вторую очередь для выполнения ПХО (рис. 10.5).

Первичная хирургическая обработка ран мягких тканей относится к мероприятиям второй очереди, т.к. ее отсрочка непосредственно не угрожает жизни, и при значительном потоке пострадавших эта операция может быть вынужденно отложена. Тем не менее задержка ПХО, особенно

226 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф

Анаэробная инфекция Анаэробный блок

Шок

Продолжающееся наружное кровотечение или кровоостанавливающий жгут

Раны без продолжающегося кровотечения и жгута

Рис. 10.5. Внутрипунктовая сортировка при оказании специализированной медицинской

помощи пострадавшим с непроникающими ранениями мягких тканей

огнестрельных ран, гарантированно приводит к развитию раневой инфекции, что впоследствии вызывает необходимость длительного и не всегда успешного лечения.

Перед выполнением ПХО у неопытного хирурга часто возникает желание прозондировать рану, чтобы определить глубину и направление раневого канала и тем самым сориентироваться вобъеме предстоящей операции. Эти действия могут нанести ощутимый вред:

• заведение зонда через бактериально загрязненную рану способствует распространению микроорганизмов вглубь раны;

• заведение зонда вслепую может привести к повреждению сосудов или нервов в глубине раны;

• при зондировании могут образоваться дополнительные слепые ходы и полости, что затруднит последующую хирургическую обработку и создаст дополнительную опасность развития анаэробной инфекции.

1-я очередь

2-я очередь

Противошоковая (для выведения из шока)

Перевязочная (для первичной хирургической обработки раны и окончательной остановки кровотечения)

Зондирование ран перед выполнением их первичной хирургической обработки

категорически запрещено!

По завершении ПХО в большинстве случаев огнестрельную рану не зашивают, арыхло тампонируют. При отсутствии других повреждений пострадавших эвакуируют для продолжения лечения в общехирургическом стационаре.

О б щ е е л е ч е н и е при отсутствии инфекционных раневых осложнений направлено на коррекцию гомеостаза (восстановление ОЦК, стабилизацию гемодинамики, белково-электролитного баланса и др.). Это особенно важно при наличии обширных повреждений, т.к. общее состояние пострадавшего влияет на процессы репаративной регенерации. Чем раньше будет проведена коррекция гомеостаза, тем благоприятнее будет течение раневого процесса.

М е с т н о е л е ч е н и е ран, не имеющих тяжелых инфекционных осложнений, сводится к выполнению перевязок, наложению первичных отсроченных или вторичных швов, при необходимости— выполнению первичной и вторичной хирургической обработки, а также кожной пластики для закрытия обширных раневых дефектов.

Глава 11

Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/

ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

11.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ И ВЫВИХОВ

Повреждения костей и суставов могут быть закрытыми и открытыми, осложненными (когда костными отломками или смещенным суставным концом кости повреждаются или сдавливаются крупные сосуды, нервы, внутренние органы) и неосложненными, изолированными или множественными. Закрытыми называют такие переломы или вывихи, при которых кожные покровы не повреждены. Проникающими считают такие открытые переломы или вывихи, при которых костные отломки или суставные поверхности сообщаются с внешней средой.

Даже если перелом и рана в пределах одного сегмента имеют разную локализацию, и нет явных признаков сообщения раны с областью перелома, данный перелом все равно считают открытым (так называемый непроникающий открытый перелом). Такая классификация имеет важное клиническое значение, т.к. развитие возможных раневых осложнений даже при непроникающем открытом переломе с большой вероятностью приведет к инфицированию зоны повреждения.

Следует различать п е р в и ч н о-о т к р ы т ы е п е р е л о м ы, когда повреждения кости и мягких тканей происходят одновременно под воздействием травмирующей силы, и в т о р и ч н о-о т к р ы т ы е п е р е л о м ы, когда целостность кожи нарушается изнутри острыми концами костных отломков (рис. 11.1). Повреждение кожи при вторично-открытом переломе может произойти у пострадавших с закрытыми переломами при неумело осуществляемой транспортной иммобилизации, попытке пострадавшего изменить положение конечности или неадекватных лечебных манипуляциях. К вторично-открытым переломам относятся также случаи, когда вследствие тяжелой закрытой травмы или в результате давления смещенными отломками изнутри развивается некроз мягких тканей с постепенным обнажением кости.

228 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф

Рис. 11.1. Переломы: а— первично-открытый; б— вторично-открытый

Под открытыми внутрисуставными переломами подразумевают повреждения в метаэпифизарной зоне, когда вскрывается полость сустава. При этом наряду с травмой кости разрушаются хрящевые поверхности, капсула сустава и т.д.

При открытых переломах важно правильно оценить степень повреждения мягких тканей, т.к.именно от обширности их поражения и степени жизнеспособности во многом зависит прогноз. Следует помнить, что кожная рана и зона повреждения глубжележащих мягких тканей часто не совпадают. Даже небольшая кожная рана (особенно это характерно для огнестрельной травмы) может скрывать обширное поражение подкожной жировой клетчатки, фасции, мышц, кости. В некоторых случаях возможна отслойка кожи на значительном протяжении от краев самого раневого кожного дефекта, что особенно характерно для минно-взрывных ранений.

По классификации А.В. Каплана и О.Н. Марковой открытые переломы различают по тяжести повреждений мягких тканей (А— жизнеспособность мягких тканей не нарушена или нарушена незначительно, Б— частичное нарушение жизнеспособности тканей в ограниченной зоне, В— жизнеспособность тканей нарушена на значительном протяжении) и обширности этих повреждений (табл. 11.1).

Международное распространение получила классификация, предложенная М.Е.Muller. В этой классификации помимо повреждения кожных покровов учитывают повреждения мышц, сухожилий, сосудов и нервов, однако для работы в условиях ЧС она достаточно громоздка и не нашла применения.

Для практических целей при массовых поступлениях пострадавших удобно пользоваться классификацией открытых переломов, предложенной А.В. Гаркави (2000) (рис. 11.2).

Эта классификация учитывает характер перелома и степень повреждения мягких тканей. Переломы делят на диафизарные простые (Д-1) и оскольчатые (Д-2),

Глава 11. Повреждения костей и суставов конечностей 229

Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/

Таблица 11.1

Классификация открытых переломов длинных трубчатых костей

(по А.В. Каплану и О.Н. Марковой, сокращенный вариант)

Тяжесть и обширность

повреждения мягких тканей

А— легкое (колотые и рубленые раны)

Б— средней тяжести (ушибленные и рваные раны)

В— тяжелое (размозженные и раздавленные раны)

I— до 1,5 см

(малая)

I А II А III А Крайне тяжелый тип

I Б II Б III Б

I В II В III В

II— до 9 см

(средняя)

Размер раны

III— свыше

9 см (большая)

с нарушением жизнеспособности конечности (раздавливание мягких тканей на большом протяжении, повреждение магистральных артерий)

атакже метаэпифизарные околосуставные (М-1) и внутрисуставные с повреждением суставной поверхности (М-2). По степени повреждения мягких тканей различают вторично-открытые переломы (О-1), первично-открытые переломы с поражением краев раны (О-2) и обширные повреждения тканей с дефектом или отслойкой кожи, массивные поражения мышц, повреждения сосудов и нервов (О-3). Данная классификация может служить основой для выбора метода обработки раны и фиксации костных отломков.

Переломы относятся к тяжелым повреждениям, часто сопровождающимся шо-

ком, кровопотерей, опасностью развития жировой эмболии.

Острая кровопотеря может развиться даже при закрытых переломах при формированиях внутритканевых или межмышечных гематом большого объема. Так, при переломе диафиза бедра объем внутренней гематомы может достигать 1000 мл и более, что само по себе угрожает развитием шока.

Особую группу составляют огнестрельные и минно-взрывные п е р е л о м ы. Они отличаются обширностью местных поражений и тяжестью клинического течения. Это обусловлено в основном особенностями современного оружия, вызывающего значительные разрушения тканей на большом протяжении.

Диафизарные переломы

Д-1

простые

О-1:

разрыв кожи

изнутри

(вторично-

открытые

переломы)

оскольчатые

Д-2

околосуставные

О-2:

первично-открытые

переломы с поражением

краев раны

Метаэпифизарные

и внутрисуставные переломы

М-1

♦ ушиб мягких тканей

на всю глубину;

♦ дефекты кожи; ♦ распространенная

открытая отслойка кожи

Рис. 11.2. Классификация открытых переломов длинных трубчатых костей конечностей

(по А.В. Гаркави, 2000)

М-2

внутрисуставные

О-3:

<<< < Предыдущая 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 2223 / 3823 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке @xirurgi_2025

#
29.08.20264 Мб0@xirurgi_2025 - 1236 - файл.pdf
#
29.08.20264 Мб0@xirurgi_2025 - 1239 - файл.pdf
#
29.08.20264 Мб0@xirurgi_2025 - 1240 - файл.epub
#
29.08.20264 Мб0@xirurgi_2025 - 1242 - файл.djvu
#
29.08.20264 Мб0@xirurgi_2025 - 1246 - файл.pdf
#
29.08.20264 Мб0@xirurgi_2025 - 1253 - файл.PDF
#
29.08.20264 Мб0@xirurgi_2025 - 1254 - файл.pdf
#
29.08.20264 Мб0@xirurgi_2025 - 1255 - файл.pdf
#
29.08.20263 Мб0@xirurgi_2025 - 1259 - файл.pdf
#
29.08.20263 Мб0@xirurgi_2025 - 1260 - файл.pdf
#
29.08.20263 Мб0@xirurgi_2025 - 1264 - файл.pdf