Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1253 - файл
.PDF
Ⱥ
120 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
кровотечения в грудную и брюшную полости, при которых кровопотеря может достигать соответственно 1500–1800 и 2000–3000 мл. Другие полости тела не могут
вместить столь значительные объемы крови. При кровотечении в полость черепа
гематому в 200 мл считают плохо совместимой с жизнью из-за сдавления и дислокации головного мозга. При развитии гемоперикарда тампонада сердца также
наступает гораздо раньше, чем кровотечение приведет к острой кровопотере. Полость самого «объемного» сустава (коленного) может вместить не более 200 мл.
Кзначительной внутренней кровопотере могут приводить также переломы костей
таза со смещением (до 1500–2000 мл) и закрытые переломы диафиза бедренной кости (до1000 мл). Большого объема межмышечные расслаивающие гематомы встречаются редко.
Не существует абсолютного соответствия величины кровопотери и степени развития шока
упострадавших, т.к. устойчивость к кровопотере в значительной степени определяется исходным
состоянием организма. Если к моменту повреждения уже имела место гиповолемия, то даже небольшое кровотечение может привести ктяжелому геморрагическому шоку, как это отмечалось,
например, во время войны в Афганистане, где засушливый климат и условия высокогорья обусловили развитие гиповолемии и хронической гипоксии. Хроническая гиповолемия в сочетании с плохой адаптационной способностью сосудистого русла характерна для лиц преклонного возраста.
Повышена чувствительность к острой кровопотере у детей, беременных, страдающих токсикозами, пациентов с кахексией, интоксикацией, предшествующими небольшими кровотечениями и др.
Большое значение имеет не только объем, но и скорость кровопотери. При хроническом малоинтенсивном кровотечении, достигающем порой даже нескольких
литров, состояние пациента может оставаться субкомпенсированным за счет того,
что успевают включиться компенсаторные механизмы (мобилизация внеклеточной
жидкости, крови из кровяных депо; активизация кроветворения). Одномоментная
же потеря даже 500–700 мл крови (например, из поврежденного крупного сосуда)
может привести к коллапсу и острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Очень важно правильно выбрать среду, применяемую для компенсации острой
кровопотери. Если до сравнительно недавнего времени консервированная кровь
считалась идеальной для кровезамещения, то теперь ее недостатки хорошо известны. Старая концепция «возмещать все, что потеряно,— капля за каплю» (или даже
спревышением) пересмотрена. Используют комбинацию инфузионно-трансфузионных сред, при этом темп вливаний должен быть максимально высоким.
Расчет инфузионно-трансфузионной терапии при гиповолемическом шоке
иострой кровопотере приведен в табл. 5.9.
Таблица 5.9
Ориентировочная программа инфузионно-трансфузионной терапии
при острой кровопотере (по Г.И. Назаренко)
Объем
Шок
Компенсированный < 500 — 500 1000 1000–1500 150–200 150–200
Декомпенсированный 500–2000 До 1000 500 1000 1500–2500 350 350
крово-
потери
(мл)
> 2000 2000 1500 2000 2500–5500 600 300
Объем вводимой жидкости (мл)
Препара-
тов крови
Коллоид-
ных рас-
творов
Кристал-
лоидных
растворов
Общий
объем
Скорость
введения (мл/ч)
В первые
3 ч
Средняя
Ⱥ
Глава 5. Проведение противошоковых мероприятий в чрезвычайных ситуациях 121
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Несмотря на то что в кровяном русле в конечном итоге удерживается лишь около 25% объема введенных кристаллоидных растворов, кровезамещение начинают
именно с инфузионных сред этой группы (400–800 мл). Дело в том, что кристаллоидные растворы можно вводить максимально быстро (при необходимости— струйно
в две центральные вены), не опасаясь осложнений.
При массивной кровопотере, декомпенсированном шоке прежде всего следует
стремиться как можно быстрее восполнить утраченный объем крови.
Затем переходят на более медленную инфузию коллоидных растворов, которые
не только сами удерживаются в кровяном русле, но и «связывают» часть объема кристаллоидных растворов, введенных ранее.
5.4.3. ПРОВЕДЕНИЕ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
ПОСТРАДАВШИМ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ
Первая и первичная доврачебная помощь. При оказании первой помощи, безусловно, невозможно провести инфузионную терапию, но можно предпринять попытки восполнения дефицита жидкости при гиповолемических нарушениях. Если
пострадавший способен глотать, ему следует дать обильное теплое питье.
При оказании первичной доврачебной помощи медицинской сестре или фельдшеру в условиях ЧС в виде исключения на фоне критического падения артериального давления дано право в отсутствие врача начинать самостоятельно проведение
инфузионной терапии с помощью кристаллоидных растворов.
Поскольку диагноз не ставят, доврачебную помощь оказывают посиндромно. Показанием кначалу инфузионной терапии в данном случае служат низкое АД, частый пульс, бледность
кожных покровов, а также обильное пропитывание одежды или ранее наложенных повязок кровью, что может свидетельствовать о состоявшемся массивном кровотечении. Выполняют пункцию
или (что предпочтительнее) катетеризацию периферической вены с подключением одноразовой
системы для переливания. Однако пункция периферической вены при значительном дефиците
ОЦК и централизации кровообращения может быть затруднена тем, что периферические вены «запустевают» и бывает сложно попасть иглой в их просвет.
Попытки венепункции и переливание растворов не должны задерживать
эвакуацию пострадавшего и проводятся в процессе транспортировки.
При падении АД ниже критического уровня вводят медикаментозные препараты, корректирующие сосудистый тонус (вазопрессоры), как один из компонентов
противошоковой терапии.
В некоторых зарубежных армиях в случаях, когда пункция периферической вены затруднена,
специальную иглу вводят внутрикостно (как правило, в гребень подвздошной кости), куда и проводят инфузии. В России такой метод введения инфузионных сред в полевых условиях не нашел
распространения.
Первичная врачебная помощь. Используют как кристаллоидные растворы, так
и кровезаменители. Кровь и ее препараты при оказании первичной врачебной помощи в современных условиях не применяют. Это связано с рядом факторов:
i сложность транспортировки и хранения трансфузионных сред в полевых ус-
ловиях;
Ⱥ
122 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
i невозможность быстрого введения на фоне угрожающего дефицита ОЦК;
i необходимость тщательного контроля из-за возможных тяжелых осложнений;
i бесцельность гемотрансфузий при продолжающемся кровотечении (остано-
вить внутреннее кровотечение при оказании этого вида помощи невозможно).
При неостановленном кровотечении гемотрансфузии не имеют преимущества
по эффективности перед коллоидными растворами.
Инфузионную терапию проводят параллельно с другими противошоковыми мероприятиями и лечебными манипуляциями, а также в процессе транспортировки.
Задержка дальнейшей эвакуации с целью проведения инфузионной терапии допустима только при наличии декомпенсированного шока, когда любая транспортировка противопоказана.
Если кровотечение продолжается, даже самая активная
инфузионно-трансфузионная терапия не может быть эффективна.
При массивной острой кровопотере растворы вводят, как правило, в центральную вену (верхнюю или нижнюю полые вены). Такое введение позволяет наиболее быстро восполнить значительный дефицит ОЦК. При тяжелом шоке для увеличения скорости инфузии введение осуществляют
не в одну, а в две вены параллельно. Поскольку обычно планируется значительный объем вливаний в течение длительного времени, предпочтительнее не пункция, а катетеризация вен. Немаловажным фактором является и то, что катетеризация вены позволяет избежать ее повреждения при
движениях и транспортировке пациента. Обычно катетеризируют верхнюю полую вену, т.к. доступ
к ней технически проще, а опасность тромбоэмболических осложнений менее серьезна.
Катетеризацию вены проводят с помощью специальной канюли из полиэтилена, надетой на
иглу, служащую стилетом, либо путем венепункции иглой с широким просветом, через которую
ввену вводят проводник, а по нему после удаления иглы— катетер. Катетер фиксируют пластырем.
Наиболее часто для катетеризации верхней полой вены используют подход через подключичную вену, отличающуюся постоянством расположения и точными анатомическими ориентирами,
а также высокой скоростью кровотока и значительным просветом (у взрослого ее диаметр составляет 12–25 мм), не сужающимся даже при резкой гиповолемии.
При невозможности ввести катетер в центральную вену катетеризируют периферические
вены (на руках или ногах) путем венепункции или венесекции. Последнюю при оказании первичной врачебной помощи применяют редко.
Внутрикостный метод введения растворов является по существу разновидностью внутривенного и применяется, когда по каким-либо причинам вообще нельзя использовать вены для инфузий. В месте прокола проводят анестезию раствором новокаина. Специальной широкопросветной
(«внутрикостной») иглой смандреном прокалывают мягкие ткани в области гребня подвздошной,
пяточной, бугристости большеберцовой кости и вращательным движением проникают через кортикальный слой в губчатое костное вещество. Мандрен удаляют и для устранения болевых ощущений перед началом переливания вводят в кость 10–15 мл 0,5% раствора новокаина. После этого
проводят инфузию. К достоинствам метода относится его техническая простота, к недостаткам—
небольшая скорость введения растворов.
В ходе оказания первичной врачебной помощи невозможно полностью компенсировать дефицит ОЦК. Такая задача и не ставится. Важно на фоне проводимого
комплекса противошоковых мероприятий восстановить транспортабельность пострадавшего, после чего противошоковые мероприятия, включая инфузионную терапию, будут продолжены в процессе транспортировки и на следующем этапе медицинской эвакуации.
Ⱥ
Глава 5. Проведение противошоковых мероприятий в чрезвычайных ситуациях 123
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Специализированная медицинская помощь. Помимо переливания кристаллоидных и коллоидных растворов по показаниям выполняют трансфузии препаратов
крови. Следует помнить о возможных осложнениях, которые следует своевременно
выявлять.
Пирогенные и аллергические реакции могут быть вызваны иммунологической несовместимостью форменных элементов и белков крови, быстрым
темпом трансфузии. В таких случаях трансфузия должна быть прекращена или приостановлена, внутривенно введены антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен, глюконат кальция).
Острая гемолитическая трансфузионная реакция имеет два
периода: гемотрансфузионный шок (летальность составляет до 15–20%) и острую
почечную недостаточность.
Гемотрансфузионный шок развивается или непосредственно в процессе переливания, или
в ближайшие часы после него. Отмечают расстройства гемодинамики, беспокойство больного,
боли в пояснице, озноб, часто тошноту и рвоту, генерализованные кожные высыпания. Лечение
проводят сразу по нескольким направлениям: нормализация гемодинамики и устранение циркуляторных расстройств (инфузионная терапия, допамин или норадреналин, преднизолон 5 мг на
1 кг массы тела, хлористый кальций 10 мл 10% раствора), ликвидация бронхоспазма (10 мл 2,4%
раствора эуфиллина), профилактика ДВС-синдрома (гепаринотерапия).
Предотвращение развития и лечение острой почечной недостаточности начинают с момента
стабилизации гемодинамики. Проводят двустороннюю паранефральную новокаиновую блокаду,
что позволяет улучшить почечную микроциркуляцию. Внутривенно вводят 100–200 мг лазикса.
Этот важный клинический тест позволяет отличить функциональную недостаточность от сформировавшихся морфологических изменений (канальцевый и кортикальный некроз). Если после
введения лазикса диурез увеличился, проводят форсированный диурез (инфузия кристаллоидных
растворов, гидрокарбоната натрия, салуретиков и осмотических диуретиков) до появления светлой мочи.
Результаты лечения гемотрансфузионного конфликта зависят от срока начала терапии. При
раннем установлении диагноза (до развития острой почечной недостаточности) и адекватном лечении удается снизить летальность в 4–5 раз.
Большое значение для спасения жизни пострадавшего имеет р е и н ф у з и я
а у т о к р о в и, излившейся в серозные полости или в операционную рану и собранной в процессе операции. Эта кровь всегда будет совместимой, в ней отсутствуют изменения, связанные с консервированием и хранением. Реинфузия позволяет вернуть пострадавшему значительный объем потерянной крови. Кроме
того, экономится время, связанное с поисками и совмещением крови необходимой
группы. Частичный гемолиз при этом неопасен, т.к. гемоглобин реинфузируемой
аутокрови по структуре идентичен белкам организма и, появляясь в плазме в свободном состоянии, быстро выводится почками, не вызывая осложнений при наличии адекватного диуреза. Благодаря своим бактерицидным свойствам аутокровь
длительное время остается стерильной, что позволяет использовать ее даже при
проникающих ранениях. Реинфузию в любых случаях следует предпочесть переливанию консервированной крови, прямому переливанию и переливанию препаратов крови.
Реинфузия противопоказана при контакте излившейся крови с содержимым поврежденных полых органов брюшной полости или гнойных полостей, а также если
излившаяся аутокровь находилась в серозных полостях свыше 24 ч.
Ранее применявшаяся методика реинфузии крови, предусматривающая ее фильтрацию через
несколько слоев марли, сегодня признана недопустимой. Для реинфузии применяют специальную
Ⱥ
124 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
аппаратуру, позволяющую собрать в ходе операции даже сравнительно небольшие объемы крови
и подготовить гораздо более безопасный ее возврат в кровяное русло.
При тяжелых формах гиповолемического шока могут развиться такие нарушения, как острая сердечная недостаточность, метаболический ацидоз и респираторный дистресс-синдром, из-за которых пациента иногда необходимо переводить на
управляемое дыхание.
Таким образом, характер инфузионно-трансфузионной терапии зависит от
вида оказываемой помощи. Задача частичной компенсации гиповолемических расстройств выполняется при оказании доврачебной и первичной врачебной помощи,
а полного восполнения— при оказании специализированной медицинской помощи
(табл. 5.10, 5.11, рис. 5.34).
Таблица 5.10
Средства компенсации гиповолемии
Вид помощи
Средство
Первая
Обильное питье + + ± ±
Кристаллоидные растворы – ± (в отсут-
Коллоидные растворы (кровезаменители) – – + +
в том числе перфторан – – – +
Кровь и ее препараты
(в том числе реинфузия аутокрови)
Примечание. Знаком «+» отмечены те средства, которые используются при данном виде помощи, знаком
«±»— могут использоваться, но нечасто (в виде исключения), знаком «–»— не используются. Заливкой выделены те позиции, которые для данного вида помощи являются основными.
Первичная
доврачебная
ствие врача)
–– – +
Первичная
врачебная
++
Специализи-
рованная
Таблица 5.11
Пути введения инфузионных сред
Вид помощи
Путь введения
Первая
Per os (обильное питье) + + ± ±
В периферическую вену:
i пункция; – + ± –
i катетеризация; – ± + ±
i венесекция – – ± ±
В центральную вену (по катетеру) – – + +
Внутриартериально – – – ±
Внутрикостно – – – ±
Примечание. Знаком «+» отмечены те пути введения, которые используются в качестве основных при данном виде помощи, знаком «±»— могут использоваться, но нечасто (в особых случаях), знаком «–»— не используются.
Первичная
доврачебная
Первичная
врачебная
Специализированная
Ⱥ
Глава 5. Проведение противошоковых мероприятий в чрезвычайных ситуациях 125
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Догоспитальный период Госпитальный период
Первая
помощь
Доврачебная
помощь
Первичная
врачебная
помощь
Обильное питье
Кристаллоидные
растворы
Коллоидные
растворы
(кровезаменители)
Препараты
донорской крови
Реинфузия
аутокровии
Специализи-
рованная
медицинская
помощь
Рис. 5.34. Инфузионно-трансфузионная терапия в догоспитальном и госпитальном периодах
Ⱥ
Глава 6
АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ ПО ОКАЗАНИЮ
ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ
6.1. ДЕЙСТВИЯ НА МЕСТЕ ПРОИСШЕСТВИЯ (ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ)
Начинать оказывать помощь пострадавшим с угрожающими жизни нарушениями нужно как можно раньше, желательно еще до прибытия врачебной бригады.
Важнейшая роль отводится первой и первичной доврачебной помощи. От грамотных и своевременных действий сразу же после происшествия во многом зависит
жизнь пострадавших. При этом необходимо ориентироваться на несколько основных принципов.
1. Реанимационные и противошоковые мероприятия должны быть начаты
как можно раньше и проведены в максимально возможном объеме.
2. Транспортировка пострадавшего, равно как и его перекладывание, способствуют углублению шока, поэтому должны проводиться лишь в случае крайней необходимости и максимально щадящим способом.
3. Любые действия, не направленные на ликвидацию осложнений, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего, должны быть исключены до
стабилизации его состояния.
Осмотр места происшествия. Вначале необходимо определить, случилось ли
вообще что-нибудь, что именно случилось, есть ли пострадавшие, сколько их и нуждаются ли они в помощи. При этом можно опираться как на собственные наблюдения, так и на информацию, полученную от очевидцев. Далее нельзя предпринимать
никаких действий, пока не будут получены ответы на два важнейших вопроса.
1. «Ч т о у г р о ж а е т м н е?» Если невозможно без серьезного риска для себя
приступить к оказанию помощи, то следует направить усилия на вызов профессио-
Ⱥ
Глава 6. Алгоритмы действий по оказанию помощи пострадавшим 127
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
нальных спасателей, а не гибнуть вместе с пострадавшим. Так, не следует лезть
вводу, не умея плавать, идти в горящий дом, не имея соответствующих навыков
иэкипировки и т.д.
Угрозу собственной безопасности может представлять также риск заражения
при контакте с пострадавшим (при проведении ИВЛ, контакте с его кровью и др.).
Такого контакта следует тщательно избегать. Обязательным является использование
резиновых перчаток, всегда имеющихся в составе любой аптечки первой помощи
или специальной медицинской укладки. Если перчаток нет, можно воспользоваться
даже полиэтиленовыми пакетами, но ни в коем случае не работать незащищенными
руками. Для проведения ИВЛ нужно использовать специальное устройство, имеющееся во всех аптечках первой помощи и исключающее риск прямого физического
контакта с пострадавшим.
2. «Ч т о у г р о ж а е т п о с т р а д а в ш е м у?» Если ситуация, в которой находится пострадавший, угрожает его жизни, необходимо экстренно транспортировать
его за пределы опасной зоны.
Пострадавший может находиться на железнодорожных путях при надвигающемся поезде, в горящем здании или автомобиле, на проезжей части в условиях плохой
видимости и др. В этих или аналогичных по степени опасности случаях экстренная
транспортировка является приоритетной и должна осуществляться максимально
быстро до начала выполнения реанимационных и противошоковых мероприятий.
Немедленные действия. Существуют две ситуации, требующие немедленных
действий, без которых пострадавший может умереть в ближайшие минуты или
даже секунды.
1. Продолжающееся обильное наружное кровотечение
(пульсирующая струя или быстро увеличивающаяся лужа крови). Если кровотечение продолжается, то пострадавший пока еще жив, и нужно немедленно всеми доступными средствами, подробно описанными в разделе 5.1.2,
выполнить временную остановку этого кровотечения (пальцевое прижатие,
давящая повязка, жгут).
2. А с ф и к с и я. Пострадавший задыхается— лицо синюшное, возбужден, пытается делать судорожные короткие вдохи, хватается руками за горло. Влюбой момент может наступить остановка дыхания и сердечной деятельности,
необходимо немедленно устранить непроходимость дыхательных путей
(действия в рамках пункта «А» реанимационного алфавита П. Сафара, подробно описанные в разделе 4.1).
В обеих приведенных ситуациях не требуется специальных дополнительных
действий по определению признаков жизни. В остальных случаях проводят первичный осмотр пострадавшего.
Первичный осмотр: определение признаков жизни. Способы определения сознания, дыхания и пульса подробно описаны в разделе 4.1. Общий алгоритм определения признаков жизни у пострадавшего показан на рис. 6.1.
Восстановление жизненно важных функций. Действия, выполненные на месте происшествия, не могут являться исчерпывающими для оказания полноценной
медицинской помощи. Нужно как можно быстрее вызвать врача, причем обязательно имеющего необходимое оснащение для оказания первичной врачебной помощи
и,если это необходимо, транспортировки пострадавшего в стационар для дальней-
Ⱥ
128 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
Проверка сознания
есть
нет
Проверка пульса
Пострадавщий
жив
Рис. 6.1. Базовый алгоритм определения признаков жизни
Проверка дыхания
есть
нет
Показана сердечно-
легочная реанимация
(САВ)
при проведении первичного осмотра пострадавшего
шего обследования и лечения. Поэтому наряду с выполнением необходимых манипуляций (сердечно-легочная реанимация, противошоковые мероприятия) нельзя
забывать о вызове на место происшествия специально оснащенной врачебной бригады (в повседневной жизни это бригада скорой медицинской помощи). До приезда
такой бригады нужно постоянно контролировать состояние пострадавшего.
Основой всех алгоритмов действий является, прежде всего, восстановление
иподдержание жизненно важных функций— дыхания и кровообращения.
По итогам первичного осмотра могут быть выявлены три ситуации.
1. С о з н а н и е е с т ь. Если пострадавший находится в сознании, у него всегда сохранены дыхание и кровообращение, поэтому он, безусловно, жив. Однако дыхание может быть затруднено, что представляет угрозу для жизни.
Опасность западения языка с развитием асфиксии при наличии сознания отсутствует, поэтому необязательно придавать пострадавшему «восстановительное»
положение. Ему следует разрешить принять наиболее удобную позу. Если непосредственной угрозы жизни пострадавшего нет, следует вначале вызвать скорую
помощь, и только после этого переходить к вторичному осмотру (выявлению какихлибо повреждений) и противошоковым манипуляциям.
Процедура вызова скорой помощи не столь проста, как это может показаться. Необходимо
четко и быстро (порой дорога бывает каждая минута) передать диспетчеру информацию в следующей последовательности:
• адрес (или точное место) происшествия;
• количество пострадавших (в одну машину скорой помощи нельзя поместить двух пострадавших, поэтому ошибиться в их количестве лучше в большую сторону);
• пол;
• возраст (ориентировочно: младенец, ребенок, старик) и прочие особенности (например,
беременность на поздних сроках);
• что случилось (только саму суть происшествия без попытки определения диаг ноза: упал
с высоты, сбит машиной, плохо с сердцем, потерял сознание, загорелась одежда и т.д.);
• кто вызвал, контактный телефон.
После передачи информации нужно ответить на возможные уточняющие вопросы и ни вкоем
случае не прерывать связь до тех пор, пока диспетчер не скажет: «Вызов принят». Диспетчер должен также назвать вам номер наряда бригады скорой помощи, отправленной по вызову. Этот номер желательно записать, т.к. в случае возникновения каких-то недоразумений он позволит быстро детально восстановить все разговоры с диспетчером и действия бригады.
Ⱥ
Глава 6. Алгоритмы действий по оказанию помощи пострадавшим 129
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Алгоритм действий по оказанию первой помощи при наличии у пострадавшего
сознания показан на рис. 6.2.
Пострадавший в сознании
Значительное затруднение
дыхания
Массивное, угрожающее
жизни наружное
кровотечение
Устранить непроходимость
дыхательных путей
Временная остановка
кровотечения
Вызвать скорую помощь
Вторичный осмотр (определить наличие переломов, ран, крово-
течения, ожогов) и при необходимости — противошоковые
мероприятия
Успокоить пострадавшего, согреть, придать удобное положение
Поддерживать постоянный речевой контакт
Контролировать сознание и дыхание до приезда врача
Рис. 6.2. Алгоритм действий при оказании первой помощи в случае наличия
у пострадавшего сознания
2. Сознания нет, дыхание и пульс есть. Основной задачей явля-
ется предотвращение развития механической асфиксии вследствие западе-
ния языка, затекания в дыхательные пути крови или рвотных масс. Поэтому
пострадавшему придают «восстановительное» положение, а при наличии
противопоказаний (подозрение на переломы таза, бедра, позвоночника)
удерживают ему челюсть (как это было описано в разделе 4.1).
Дыхание и пульс у пострадавших, находящихся без сознания,
необходимо контролировать постоянно!
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025