Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1327 вузов, 5482 предметов.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Ростовский Государственный Медицинский Университет
Предмет:
Медицина общая
Файл:

Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1236 - файл

.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
29.08.2026
Размер:
4 Мб
Скачать
☆
Федеральное государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего образования
«Казанский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
На правах рукописи
Панкратова Юлия Сергеевна
Совершенствование подходов к диагностике и лечению осложнений
3.1.9 – Хирургия
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Карпухин Олег Юрьевич
Казань – 2023
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ .....................................................................................................................3
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ................................................................................8
1.1. Дивертикулярная болезнь: актуальность проблемы, современные взгляды
на этиологию и патогенез ……………..........................................................................8
1.2. Методы диагностики осложнений дивертикулярной болезни ободочной
кишки…………………………………………………..................................................15
1.3. Современные подходы к комплексному лечению пациентов с
дивертикулярной болезнью ободочной кишки …....….............................................23
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ....................................33
2.1 Характеристика пациентов ................................................................................33
2.2 Методы исследования.........................................................................................35
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ……...................43
3.1. Анализ результатов лечения пациентов с осложнениями дивертикулярной
болезнью ободочной кишки......................……...........................................................43
3.2 Совершенствование диагностики осложнений дивертикулярной болезни…………………………………………………………………………………66
3.3 Инвагинационный толстокишечный анастомоз при осложнениях
дивертикулярной болезни ободочной кишки …………………………....................85
3.4 Исследование пристеночной микробиоты у пациентов с дивертикулярной
болезнью ободочной кишки ……..........……..............................................................93
ЗАКЛЮЧЕНИЕ …………………………………………….......................................110
ВЫВОДЫ …………………………………................................................................121
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ …………....................................................122
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ……………………………............................................123
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ …………………………..................................................125
3
ВВЕДЕНИЕ
Дивертикулярная болезнь ободочной кишки (ДБ) – часто встречающееся в экономически развитых странах заболевание, значительно ухудшающее качество жизни пациентов [61]. Подавляющее большинство пациентов с ДБ представлена лицами пожилого и старческого возраста, а у 10-25% пациентов возникают осложнения, требующие стационарного лечения как в отделениях терапевтического, так и хирургического профилей [10,11,64,158]. Что касается частоты госпитализаций пациентов с осложнениями ДБ, то еѐ рост в последние годы отмечен повсеместно [10,11,57,78,158]. Причинами экстренных госпитализаций являются: острый дивертикулит, перфорация дивертикула и кровотечение [10,11,23]. При поступлении доля пациентов с клиникой осложненного дивертикулита, нуждающихся в хирургическом лечении, может достигать 30%, а летальность – 18% [10,23,29]. Диагностика осложнений ДБ основывается на оценке клинических проявлений, лабораторных показателей и находках инструментальных методов. При этом клинические и лабораторные проявления не носят специфический характер, что требует использования максимально точных методов визуализации дивертикулов и связанных с ними осложнений [10,61]. В этой связи проблема поиска наиболее эффективного
метода инструментальной диагностики с установлением характерных признаков осложнений ДБ остается весьма актуальной [29,61]. Хирургическое лечение при ДБ с учетом многообразия осложнений вариативное и часто многоэтапное. Дискутабельными остаются вопросы показаний к хирургическому лечению и объем оперативного вмешательства при ДБ [29]. При неотложных операциях в
условиях недостаточной информированности о распространенности дивертикулов, а также при плановых первичных и восстановительно­реконструктивных оперативных вмешательствах у пациентов с осложнениями ДБ этап формирования анастомоза заслуживает особого внимания. Помимо факторов, которые могут привести к несостоятельности толстокишечного анастомоза при любой патологии (ишемия и натяжение тканей, их воспалительная
4
инфильтрация, повышение внутрикишечного давления) [28], при ДБ к несостоятельности могут привести дивертикулы, попавшие в зону его формирования [150]. Соответственно, поиск методик, укрепляющих толстокишечное соустье, снижающих вероятность несостоятельности кишечного анастомоза – одна из актуальных проблем оперативной колопроктологии [41,110].
Вопросы диагностики и лечения осложнений ДБ стали особо актуальными в период разгара пандемии COVID-2019. Авторы имеющихся на сегодняшний день немногочисленных публикаций отмечают значительный рост тяжелых форм ДБ на фоне COVID-2019, а также перемены в тактике ведения пациентов с ДБ на фоне коморбидной патологии [46,204]. В этой связи исследование влияния SARS­CoV-2 на течение ряда заболеваний становится чрезвычайно актуальной проблемой, требующей глубокого изучения для минимизации негативных последствий пандемии.
В последнее десятилетие изменились представления о патогенезе заболевания, рассматривается роль кишечной микробиоты в развитии и прогрессировании дивертикулярной болезни [201]. Особый интерес представляет
изучение пристеночной микробиоты, так как она более устойчива к неблагоприятным факторам среды, чем полостная и обеспечивает колонизационную резистентность. Большинство публикаций, посвященных проблеме микробиоценоза кишечника, рассматривают изменения лишь фекальной микробиоты при различных патологических состояниях [99,106,201], в то время как пристеночная микробиота, особенно в замкнутом пространстве дивертикула, практически не изучена [27].
Цель исследования: Улучшение результатов лечения больных с осложненными формами дивертикулярной болезни ободочной кишки путем совершенствования методов диагностики и комплексного лечения
Задачи исследования:
1. Провести ретро- и проспективный анализ результатов лечения
пациентов с осложнениями дивертикулярной болезни ободочной кишки в условиях специализированного отделения многопрофильного стационара.
5
https://t.me/medicina_free
2. Систематизировать РКТ семиотику воспалительных осложнений
дивертикулярной болезни, определить возможности рентгеновской компьютерной томографии в лечебно-диагностическом алгоритме заболевания.
3. Апробировать модифицированную методику инвагинационного
колоректального анастомоза в ходе выполнения первичных и реконструктивно­восстановительных вмешательств при дивертикулярной болезни.
4. Провести клинико-лабораторное исследование пристеночной
микробиоты дивертикулов толстой кишки пациентов с воспалительными осложнениями дивертикулярной болезни.
Научная новизна.
Систематизирована РКТ-семиотика осложнений ДБ. В работе впервые сформулированы показания к оперативным вмешательствам с учетом сроков их выполнения, учитывающие характер развившихся осложнений, стадию патологического процесса и эффективность проводимого консервативного лечения. Обоснована целесообразность и показана эффективность использования модификации инвагинационного толсто-толстокишечного анастомоза при оперативных вмешательствах у пациентов с ДБ. Проведен анализ течения ДБ при новой коронавирусной инфекции COVID-2019, отражены коррективы лечебной тактики в условиях пандемии. Впервые показана целесообразность использования индекса отношения нейтрофилов к лимфоцитам (ОНЛ) для дифференциальной диагностики дивертикулярной болезни и динамического контроля проводимого лечения.
Впервые проведен анализ качественных и количественных изменений пристеночной микробиоты дивертикула резецированных фрагментов ободочной кишки пациентов с осложнениями ДБ посредством микробиологического исследования и методом секвенирования гена 16S рРНК.
Практическая значимость.
Результаты выполненного исследования позволяют повысить эффективность лечения пациентов с осложнениями ДБ за счет совершенствования методов диагностики, выбора оптимальной тактики лечения и модернизации техники оперативного лечения. Изучение патогенетических особенностей
6
https://t.me/medicina_free
заболевания открывает перспективы для создания новых технологий в лечении пациентов с ДБ.
Внедрение результатов исследования.
Полученные результаты научного исследования по совершенствованию диагностики и лечения ДБ внедрены в практику отделений колопроктологии, отделения хирургии №1, отделения рентгеновской компьютерной томографии, отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения №2 ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» Минздрава РТ, в учебные программы для студентов 4-6 курсов, клинических ординаторов и врачей-курсантов ФГБОУ ВО "Казанский ГМУ" Минздрава России.
Публикации.
По теме диссертационной работы опубликовано 17 печатных работ, 1 – в рецензируемом зарубежном издании Scopus и Web of Science, 5 - в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации (из них 3 публикации также индексированы в Scopus и Web of Science), 6 публикаций тезисов в сборниках межрегиональных конференциях, 4 – во всероссийских конференциях с международным участием, 1 – в международной конференции.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Дивертикулярная болезнь ободочной кишки – тяжелое заболевание с
разнообразным спектром осложнений, хирургическая коррекция которых, согласно полученным данным, потребовалась у 70 (24,8%) больных.
2. Компьютерная томография позволяет выявить специфические
признаки осложнений дивертикулярной болезни, установить клинический вариант заболевания, а также способствует выбору оптимальной тактики лечения.
3. Применение модифицированного инвагинационного толстокишечного
анастомоза при первичных и реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательствах по поводу осложнений дивертикулярной болезни предотвращает вероятность развития несостоятельности.
7
https://t.me/medicina_free
4. При воспалительных осложнениях дивертикулярной болезни
появляются признаки дисбиоза пристеночной микробиоты с увеличением количества провоспалительных видов бактерий и изменением соотношения отдельных их групп.
Апробация работы.
Основные материалы исследования были доложены и обсуждены на Конференции студентов и молодых учѐных «Белые цветы» (Казань, 2017 год), Российской межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии» (Казань, 2018), Российской межрегиональной научно­практической конференции «Кочневские чтения: Актуальные вопросы хирургии» (Казань, 2022), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Съезд колопроктологов России» (Москва, 2022),
Структура и объем диссертации. Диссертационное исследование представлено на 148 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 34 рисунками. Структура работы включает в себя: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель включает 40 отечественных и 183 зарубежных источников.
8
https://t.me/medicina_free
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Дивертикулярная болезнь: актуальность проблемы, современные
взгляды на этиологию и патогенез
Дивертикул – врожденное или приобретенное грыжеподобная протрузия стенки полого органа. Так, к врожденным дивертикулам кишечника относят дивертикул Меккеля и дивертикул двенадцатиперстной кишки. Они представлены всеми слоями кишечной стенки, поэтому называются истинными. Их формирование происходит в результате нарушений эмбриогенеза и локализуются они на стороне, противоположной брыжейке [10]. Приобретенные (ложные) дивертикулы возникают за счет выпячивания слизистой через дефекты в мышечном слое кишки, оболочка которых представлена истонченной соединительной тканью, состоящей из мышечного и подслизистого слоев, подвергшихся дегенеративным изменениям [40]. При этом дивертикулы могут располагаться как в противобрыжеечной стороне кишки свободно или в еѐ подвесках, так и в жировой клетчатке брыжейки.
Согласно современным представлениям дивертикулезом называют наличие хотя бы одного ложного дивертикула в ободочной кишке, а дивертикулярной болезнью - заболевание, клинические проявления которого связанны с наличием одного или нескольких ложных дивертикулов в ободочной кишке [10].
Точная оценка истинной частоты и распространенности дивертикулеза отсутствуют, поскольку он не дает никакой клинической симптоматики, протекает бессимптомно и часто обнаруживается случайно [11]. Тем не менее, явная тенденция к росту прослеживается во всем мире, особенно в развитых странах, где примерно у двух третей взрослого населения старше 18 лет развивается дивертикулез [101,192,214]. Возраст и географическое положение, обуславливающие рацион и физическую активность, являются двумя наиболее важными детерминантами распространенности дивертикулеза [71,153,157]. В возрасте до 30 лет только 1-2% пациентов страдают ДБ [11,12,24], а в группе пациентов старческого возраста распространенность заболевания увеличивается
9
https://t.me/medicina_free
до 50–66% [11,64,114]. Левостороннее преобладание дивертикулов описано как ―западный‖ дивертикулез. [61]. Напротив, у 75–85% людей из азиатских стран выявляется правосторонний, или ―восточный‖ тип [11,157,158]. Распространенность заболевания у мужчин примерно равна таковой у женщин [11,60]. По данным ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава РФ по результатам рентгеноэндоскопических исследований пациентов с заболевания прямой и ободочной кишок частота обнаружения дивертикулов в 2002 г. составляла в 14,2%, а в 2012 г.— 28,8% [30]. Уровень госпитализации по поводу осложнений ДБ также растет в большинстве стран. Так, в США в 2012 г. было зарегистрировано более 216 000 госпитализаций по поводу острого дивертикулита, что на 21% больше, чем в 2003 г. [57]. В Великобритании частота госпитализаций по поводу дивертикулярной болезни увеличилась с 49000 в 2000 г. до 70000 в 2006 г. [78]. В России в 2018 году госпитализированы по поводу осложнений ДБ 27000 пациентов. Кроме того, отмечается значительное увеличение смертности, особенно среди женщин старше 18 лет и пожилых пациентов старше 70 лет [211]. Так, общая смертность госпитализированных пациентов с ДБ на сроке до 30 дней составляет 5,1%, и 14,5% на протяжении 1 года [78]. Отмечена также высокая, от 6% до 17%, послеоперационная летальность пациентов, оперированных по поводу осложненного дивертикулита
[59,64,180].
Первые упоминания о дивертикулах встречаются в западной литературе в XVIII в. В то время господствовало мнение, что дивертикулы — это врожденные уродства, не представляющие угрозы организму. А. Littre в 1700 г. считал, что дивертикул образуется при втяжении стенки кишки в грыжевые ворота. G.-B. Morgagni в 1761 г. и J.F. Meckel в 1812 г. описывали дивертикул подвздошной кишки, а также приводили доказательства его происхождения, как несовершенного онтогенеза [161]. Позднее G.-B. Morgagni поддержал мнение H. Fabricius относительно дивертикулов ободочной кишки, что возможной причиной возникновения «придатков» является повышение внутрикишечного давления в силу того, что кишечные массы по мере прохождения по кишечнику становятся
10
https://t.me/medicina_free
все более плотными, оказывая повышенное давление на кишечную стенку изнутри, а не снаружи [161]. Позднее появились описания множественных дивертикулов ободочной кишки. В книге «Хронические болезни» (
Chronic
Diseases by Stoll, 1789) [189] упоминаются дивертикулы ободочной кишки, в
частности, у пациенток с многократными беременностями, толстый кишечник которых имел неравномерные сужения и расширения, встречались дивертикулы, содержащие каловые камни. Появление клинической симптоматики, как например, спастические боли, M. Stoll связывал с раздражением стенок дивертикула каловыми камнями [161].
В дальнейшем в связи с разрешенной аутопсией развивались методы патологоанатомических исследований, что позволило продвинуться в понимании механизма возникновения приобретенных дивертикулов. E. Klebs в 1869 г. выявил дивертикулы, которые не имели истинной мышечной выстилки, а были представлены только слизистой и подслизистой оболочками, а также предположил иную причину возникновения дивертикулов, помимо давления кишечных газов и кишечных масс. Он указал на расположение дивертикулов на брыжеечной стороне, в месте пенетрации кишечной стенки питающими сосудами. Эти, так называемые, ―vasa recta‖ проникают в межмышечные промежутки, осуществляя кровоснабжение слизистой оболочки. Выпячивание слизистой оболочки происходит в соединительнотканном пространстве вдоль сосудов [161,123]. M. Edel в 1894 г. также подтвердил тесную связь между местом пенетрации стенки кишки кровеносными сосудами и образованием здесь дивертикулов. В 1896 г. D. Hansemann постулировал положение о снижении сопротивления стенки кишечника по мере старения организма. E. Beer в 1904 г. также придерживался мнения, что слабость мышечного слоя являлась причиной образования приобретенных дивертикулов. Дивертикулез в то время рассматривается как ―бич стариков‖ [161].
Термин «дивертикулез» введен в 1914 году de Quervain [72]. E. Graser отметил существенное различие между дивертикулами с признаками воспаления
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности