Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1236 - файл
.pdf
111
https://t.me/medicina_free
восстановительной операции предполагает поиск дополнительных мер
укрепления толстокишечного соустья [41,110]. Вопросы диагностики и лечения
осложнений дивертикулярной болезни ободочной кишки стали особо
актуальным и в связи с пандемией COVID-2019. Авторы имеющихся на
сегодняшний день публикаций отмечают значительный рост тяжелых форм ДБ
на фоне COVID-2019 [46,204]. Частота послеоперационных осложнений у таких
пациентов в связи с влиянием инфекции SARS-CoV-2 выше, чем в доковидный
период [215]. Пандемия внесла изменения не только в специфику течения ДБ,
но и организацию медицинской помощи пациентам с данным заболеванием, а
также повлияла на тактику лечения больных с коморбидной патологией. В
последнее десятилетие изменились представления о патогенезе заболевания,
рассматривается роль кишечной микробиоты в развитии и прогрессировании
дивертикулярной болезни [201], вследствие чего открываются новые
возможности для консервативного лечения путем коррекции микробного
сообщества применением пробиотиков, таргетных антибиотиков и
трансплантацией фекальной микробиоты [77,95,170].
В исследовании проведен анализ результатов лечения пациентов с
осложнениями ДБ в условиях профильного отделения стационара. В
исследование были включены 336 пациентов, находившихся на стационарном
лечении в отделении колопроктологии РКБ за десятилетний период по поводу
осложнений дивертикулярной болезни. По неотложным показаниям
госпитализированы 242 (72%) пациента, в плановом порядке – 94 (28%). Из
общего количества пациентов 282 были госпитализированы в отделение на
лечение по поводу ДБ. Первичная манифестация ДБ отмечена у 194 (68,8%)
больных, рецидивирующая форма выявлена у 88 (31,2%) пациентов. 54
поступили на реконструктивно – восстановительное оперативное лечение. За
10-летний период нами отмечен заметный рост количества госпитализаций в
клинику пациентов с осложненными формами ДБ в 3,58 раз. При этом большая
часть пациентов с осложненными формами ДБ (55,9%) представлена людьми
пожилого и старческого возраста. Женщин было в 1,9 раз больше мужчин.
112
https://t.me/medicina_free
В клинической работе придерживались диагностического алгоритма,
который был направлен на решение следующих трех основных задач:
1. Установление клинического варианта ДБ. С этой целью применяли
РКТ и УЗИ брюшной полости и малого таза – как наиболее эффективные
методы визуализации возникших осложнений.
2. Для определения протяженности поражения ободочной кишки
дивертикулами выполняли ирригографию.
3. Для подтверждения наличия дивертикулов ободочной кишки как
источника развития кровотечения и гнойного воспаления использовали ФКС.
За десятилетний период нами отмечен прогрессирующий рост всех видов
оперативных вмешательств по поводу ДБ. Вопрос о показаниях к оперативному
лечению ДБ далек от разрешения, продолжая оставаться дискутабельным. Во
многом современные показания к операции обусловлены стадией
патологического процесса, характером развившихся осложнений, эффектом
консервативного лечения. Нами отмечена целесообразность рассматривать
показания к неотложным и плановым оперативным вмешательствам с позиции
сроков оказания хирургической помощи. В клинической практике выделяем 4
группы показаний:
Экстренные оперативные вмешательства: перфорация дивертикула
с разлитым или диффузным перитонитом
Срочные операции (выполняемые в первые 24-48 часов после
поступления в стационар):
- профузное кровотечение при отсутствии эффекта от консервативной
терапии или попытки его эндоскопической остановки
- периколический инфильтрат с формированием абсцесса (размером,
превышающим 30 мм) при отсутствии безопасной траектории для его
дренирования под контролем УЗИ
- рентгенологические признаки экстралюминального воздуха у пациентов
в септическом состоянии и нестабильной гемодинамикой
113
https://t.me/medicina_free
Отсроченные операции (отсроченные операции выполняем через 27 суток от момента поступления в стационар или постановки диагноза
заболевания, когда есть возможность провести необходимое обследование и
подготовить больного к предстоящей операции):
- хронический инфильтрат с нарастающей клиникой кишечной
непроходимости, часто рецидивирующие кровотечения при необходимости
дообследования и стабилизации состояния пациента
- отсутствие выраженного лечебного эффекта от малоинвазивного
вмешательства у пациентов с абсцессом
Плановые операции (показания к плановому хирургическому
лечению при ДБ устанавливаем индивидуально на основании варианта
перенесѐнных воспалительных осложнений, оценки эффективности
проводимых консервативных мероприятий и прогноза дальнейшего течения
заболевания):
- свищи различной локализации
- стриктура кишки с явлениями хронической кишечной непроходимости,
когда противовоспалительная терапия не позволяет уменьшить еѐ
выраженность
- частые рецидивы. При этом показания должны быть индивидуальными
с учетом частоты рецидивов, их продолжительности, тяжести симптомов,
оценки эффективности проводимых консервативных мероприятий и
сопутствующей патологии. Целью плановой операции после одного или
нескольких эпизодов дивертикулита рассматриваем улучшение качества жизни
пациента.
Первичные оперативные вмешательства выполнены у 70 (24,8%)
пациентов. Из них - 60 открытых лапаротомных вмешательств, и 13 чрескожных дренирований под ультразвуковой навигацией. Из 13
дренирований эффективными были 10 (76,9%), в то время как 3 (23,1%)
пациента в отсутствии положительной динамики и нарастания воспалительной
симптоматики были оперированы. В ходе открытых оперативных вмешательств
114
https://t.me/medicina_free
придерживались основного принципа – резекции сегмента ободочной кишки с
очагом воспаления и наибольшим скоплением дивертикулов. При этом
оперативное лечение проводили либо одномоментно (с формированием
первичного анастомоза) либо в два этапа (с наложением стомы и последующим
еѐ закрытием) при наличии кишечной непроходимости или распространѐнного
перитонита. Операции, направленные на восстановление непрерывности
естественного пассажа по толстой кишке, выполнены 64 пациентам. 54 (84,4%)
пациента поступили на восстановительно-реконструктивные оперативные
вмешательства после операций типа Гартмана, выполненных в других
стационарах. Еще 10 (15,6 %) пациентов поступили на плановые
восстановительные операции после первичных оперативных вмешательств в
отделении колопроктологии РКБ МЗ РТ.
Послеоперационная летальность - 6 (8,2%). Все летальные исходы имели
место после первичных оперативных вмешательств. Количество ранних
послеоперационных осложнений всех оперированных пациентов – 27 (20,2%).
По результатам нашего исследования несостоятельность анастомоза является
вторым по распространенности (25,9%) среди послеоперационных осложнений,
что обосновывает необходимость поиска методик, снижающих вероятность
развития этого грозного осложнения.
В связи с тем, что на время проведения исследования пришлась пандемия
COVID-2019, нами проанализированы особенности оказания медицинской
помощи пациентам с ДБ в период пандемии. Так, увеличилось количество
пациентов с деструктивными формами, как пациентов с коронавирусной
инфекцией, так и без нее, в связи с чем увеличилось количество неотложных
операций. В условиях пандемии COVID – 19 малоинвазивный подход к
лечению стал доминирующим у пациентов с доступными дренированию
абсцессами, а при диффузном перитоните выполняли операцию типа Гартмана
без расширения объема резекции.
На сегодняшний день, по мнению ряда российских и зарубежных авторов
РКТ является золотым стандартом диагностики воспалительных осложнений
115
https://t.me/medicina_free
ДБ [11,29,68,102]. При этом достоинствами компьютерной томографии
являются не только возможность установления клинического варианта
воспалительного осложнения и проведения дифференциальной диагностики, но
и влияние полученных результатов диагностики на тактику ведения пациента
[6,68,186]. Однако остается спорной детализация патогномоничных симптомов
дивертикулярной болезни по результатам компьютерной томографии,
отсутствует также единая трактовка РКТ-семиотики врачами-рентгенологами и
клиницистами, что, несомненно, требует дальнейшего изучения эффективности
РКТ при осложнениях ДБ. В ходе исследования нами проведена детализация
патогномоничных признаков дивертикулярной болезни по данным РКТ.
Выявленные симптомы систематизированы с учетом варианта осложнения.
Произведена оценка диагностической эффективности метода при ДБ. РКТ
выполнено у 163 (57,8%) пациентов. Чувствительность РКТ составила 93,8%,
специфичность – 97,4%, общая диагностическая точность – 93,2%. Нами
проанализирована эффективность ультразвукового исследования
воспалительных осложнений ДБ, как вероятной альтернативы РКТ.
Трансабдоминальная сонография выполнена у 251 (89%) пациента. Сравнение
этих методов лучевой визуализации в диагностике осложнений ДБ отражает
большую эффективность РКТ. РКТ выявляет специфические признаки
осложнений ДБ, а также способствует выбору оптимальной тактики лечения.
Однако принимая во внимание достоинства УЗИ (простоту выполнения,
невысокую стоимость, безопасность — отсутствие облучения), необходимо
отметить обоснованность применения метода для динамического контроля при
дренировании абсцессов дивертикулярного происхождения, а также в качестве
инструмента первой линии диагностики.
Согласно зарубежной литературе для диагностики воспалительных
заболеваний брюшной полости широко используется недорогой,
информативный тест отношения нейтрофилов к лимфоцитам [53,152,209], что
практически не нашло отражения в отечественных публикациях. Нами
проведено исследование показателя ОНЛ в группе пациентов с осложнениями
116
https://t.me/medicina_free
дивертикулярной болезни и трѐх группах сравнения. Основную группу
составили 58 пациентов с осложнениями дивертикулярной болезни. В группы
сравнения вошли 31 пациент с воспалительными заболеваниями кишечника
(ВЗК), 42 пациента с аденокарциномами в нисходящей или сигмовидной
кишках, 46 пациентов с хроническим геморроем III, IV стадий без какой-либо
другой патологии ободочной кишки. В ходе статистической обработки
результатов у пациентов с ДБ выявлен значительный диапазон распределения
ОНЛ от минимального значения 1,16 до максимального 27,42, Ме - 2,72,
среднее значение - 7,96±5,43, при этом разность полученных величин
изменялась согласно степени тяжести воспалительного осложнения
заболевания. Установлены высокие значения индекса ОНЛ у пациентов с ДБ
при поступлении, что согласуется с клиническими проявлениями острого
воспаления. Снижение показателя при выписке из клиники отражало
купирование воспалительного процесса, что определяет возможность его
использования вместе с другими методами для мониторинга течения
заболевания. Коэффициент корреляции количества койко-дней со значениями
ОНЛ составил r
= 0,468 (p <0,05), прослеженная связь прямая, умеренная.
xy
Таким образом, ОНЛ коррелирует с длительностью пребывания в стационаре
пациентов с воспалительными осложнениями ДБ. Статистически значимые
различия при сравнении индекса ОНЛ в исследуемой группе с группой
пациентов с аденокарциномами ободочной кишки обуславливает его
использование в качестве вспомогательного скринингового метода в ходе
дифференциальной диагностики заболеваний воспалительного и
неопластического генеза. Также выявлено достоверное отличие показателя
ОНЛ исследуемой группы с группой пациентов с хроническим геморроем (р
<0,001). При этом установлено пороговое значение индекса, характерное для
неизмененной ободочной кишки - 2,29±0,97. В ходе сравнения индекса ОНЛ
исследуемой группы и группы пациентов с ВЗК не выявлено статически
значимых различий (р >0,05, p = 0,57).
117
https://t.me/medicina_free
Нами выполнен поиск возможных предикторов неблагоприятного
течения ДБ. В своем исследовании мы опирались на проведенный в 2017г. L.
Hupfeld et al. систематический обзор, посвященный этому вопросу [179].
Согласно проведенному нами исследованию наиболее вероятными
предикторами неблагоприятного течения является наличие абсцесса, пузырьков
воздуха – по данным радиологического исследования, и показатели СРБ и ОНЛ
– теста по данным лабораторных исследований. К предикторам средней
степени прогнозирования мы относим наличие рецидивов в анамнезе и
иммуносупрессивные состояния, а к предикторам с низкой прогностической
способностью – возраст и пол.
В ходе исследования нами разработана модификация инвагинационного
межкишечного анастомоза конец в конец, предложенного в 1987 г.
профессором М.З. Сигалом и М.З. Рамазановым [31]. Для формирования
анастомоза в условиях адекватного кровоснабжения непосредственно перед
выполнением межкишечного соустья авторы проводили ангиотензометрию.
Обязательным условием было расположение анастомоза между двумя
оставшимися крайними прямыми сосудами. В ходе операции приводящая петля
вместе с анастомозом вворачивалась внутрь отводящей изоперистальтически.
При этом мы отказались от боковых швов, фиксирующих дистальную петлю и
расширяющих еѐ просвет в ходе инвагинации проксимальной петли в связи с,
как правило, достаточным анатомическим диаметром прямой кишки. А для
уменьшения механической нагрузки на швы анастомоза при его погружении
мы накладывали 2 опорных серозно-мышечных шва на проксимальный и
дистальный анастомозируемые сегменты в области тении. Методика применена
в лечении 37 (38,5%) пациентов в ходе первичных и реконструктивных
вмешательств. Группу сравнения составили 59 (61,5%) пациентов с ДБ,
анастомоз у которых наложен традиционным двухрядным швом АльбертаЛамбера. В группе пациентов с инвагинационным анастомозом
несостоятельности анастомоза не отмечено. 7 (11,9%) случаев
несостоятельности толстокишечного анастомоза зарегистрированы в группе
118
https://t.me/medicina_free
сравнения. 9,7±2,1 – число койко-дней в исследуемой группе, в группе
сравнения – 12,8±8,7 (p <0,05). Таким образом количество послеоперационных
осложнений снизилось с 23,7% в группе сравнения до 10,8% в исследуемой
группе (p=0,062), а послеоперационный койко-день с по 12,8±8,7 до 9,7±2,1
(р<0,05) соответственно. Преимущество инвагинационного анастомоза при ДБ,
на наш взгляд, обусловлено следующими факторами. Во-первых, при данном
варианте анастомоза появляется возможность избежать несостоятельности в
результате возможного попадания в зону его формирования мелких полных и
неполных дивертикулов за счет формирования муфты, укрывающей
дивертикулы вблизи зоны анастомоза, отграничивая, таким образом, их от
брюшной полости. Во-вторых, преимущество инвагинационного
толстокишечного анастомоза обосновано также преобладанием диаметра
прямой кишки, облегчающим погружение проксимального сегмента ободочной
кишки. В связи с преимущественным поражением в Европейском регионе
дивертикулами сигмовидной ободочной кишки, либо сигмовидной и
нисходящей ободочной кишок [61] («западный» тип дивертикулеза) анастомоз
накладывают с прямой кишкой, дивертикулов в которой, как правило, не
бывает.
В последнее десятилетие особое значение придают кишечной микробиоте
в этиопатогенезе дивертикулярной болезни и развитии ее осложнений [99,201].
Микробиоту кишечника разделяют на просветную и связанную со слизистой
пристеночную. Пристеночная микробиота более устойчива к неблагоприятным
факторам среды, чем просветная [27]. Большинство публикаций, посвященных
проблеме микробиоценоза кишечника, рассматривают изменения лишь
полостной микробиоты при различных патологических состояниях, в то время
как пристеночная микробиота, обеспечивающая колонизационную
резистентность, изучена значительно меньше [27]. Дисбаланс фекальной
микробиоты при ДБ проявляется ростом патогенной микрофлоры в результате
угнетения бактерий, обладающих протективными свойствами, таких как
Clostridium cluster IX, Fusobacterium и Lactobacillaceae, которые поддерживают
119
https://t.me/medicina_free
также целостность эпителия кишечника [106]. В тоже время исследованиями
доказаны отличия в составе фекальной и пристеночной микробиоты [121], что
особо актуально при дивертикулярной болезни, учитывая формирование
особой среды в замкнутом пространстве дивертикула. Нами обнаружена лишь
одна публикация исследователей из США, посвященная анализу пристеночной
микробиоты резецированных препаратов у пациентов с хроническим течением
ДБ [206]. Цель нашего исследования - попытка проследить индивидуальный
состав пристеночной микробиоты дивертикула у пациентов с клиникой
воспалительных осложнений ДБ. Дальнейшие исследования позволят
прояснить роль микробиоты в этиопатогенезе ДБ. В перспективе такого рода
исследования могут способствовать прогнозированию неблагоприятного
течения заболевания и улучшению результатов лечения за счет применения
таргетной антибиотикотерапии, пробиотиков, трансплантации фекальной
микробиоты. Мы провели геномное секвенирование пристеночной микробиоты
дивертикулов у 6 пациентов с дивертикулярной болезнью. Забор препарата в
стерильных условиях производился в РКБ МЗ РТ во время оперативного
лечения пациентов с осложнениями ДБ. Секвенирование генома проводили в
Междисциплинарном ЦКП КФУ для обеспечения клеточных, геномных и
постгеномных исследований в Приволжском регионе.
По результатам исследования выявлены четыре филы, Firmicutes,
Bacteroidetes, Proteobacteria и Actinobacteria, которые доминировали во всех
дивертикулах. Отмечено уменьшение отношения Firmicutes/Bacteroidetes во
всех препаратах, наблюдающееся при воспалительных заболеваниях
кишечника. Выявлено снижение содержания бактерий с
противовоспалительной активностью (бутират-продуцирующих бактерий) в
препаратах пациентов с хроническим течением заболевания, а также в
препарате с микроабсцессом в области культи. Примечательно наличие
способствующих обновлению слизистой кишечника бактерий рода Akkermansia
в препаратах у пациента с хроническим течением заболевания, а также в
препарате у пациента с формированием стриктуры. Обращает на себя внимание
120
https://t.me/medicina_free
также необычно высокое число Pyramidobacter, сульфидогенных бактерий,
опосредующих повреждение эпителия, в препарате у пациентки с
микроабсцессом в отключенной культе. Нами также проведена попытка
распределения препаратов по энтеротипам, которая выявила доминирование
Prevotella (энтеротип II) у стомированных пациентов, придерживавшихся
щадящей диеты с высоким содержанием пищевых волокон, а у пациентов с
формированием воспалительной стриктуры выявлен энтеротип I, связанный с
преобладанием животных жиров и белков в диете. Энтеротип III отмечен у
пациента с хроническим рецидивирующим течением заболевания.
Таким образом, результаты проведенного исследования пристеночной
микробиоты дивертикулов могут отражать изменения в структуре микробного
сообщества, связанных с острым воспалением и перфорацией дивертикула.
Сложность интерпретации результатов исследования обусловлена тем, что для
микробиоты характерна индивидуальная вариабельность, обусловленная
многими факторам. Тем не менее, полученные предварительные результаты
помогут определить наиболее перспективные направления дальнейших
исследований микробиоты толстой кишки. Результаты нашего исследования
носят начальный характер и в перспективе, несомненно, расширят понимание
этиопатогенеза дивертикулярной болезни и будут способствовать повышению
эффективности лечения и профилактики рецидивов заболевания за счет
внедрения новых лечебных методов нормализации микробиоты кишечника.
В завершение необходимо отметить, что дивертикулярная болезнь
ободочной кишки – тяжелое заболевание с разнообразным спектром
осложнений и не до конца решенными вопросами этиопатогенеза,
диагностической и лечебной тактики. В связи с этим возникает необходимость
совершенствования лечебно-диагностического алгоритма при ДБ и лечебной
тактики, оптимизации оперативных методик, а также изучения
патогенетических аспектов заболевания. В работе нашли отражение, на наш
взгляд, наиболее перспективные направления научных исследований, которые
позволят улучшить результаты лечения пациентов с данной патологией.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025