Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1236 - файл
.pdf
101
https://t.me/medicina_free
Рисунок 34. Макропрепарат резецированной сигмовидной кишки пациента Б. с дивертикулами
(стрелки).
6. Пациентка С., 70 лет поступила в клинику 21.09.2020 г. в плановом
порядке на реконструктивно-восстановительную операцию. Длительность
анамнеза более 10 лет, неоднократно лечилась у терапевта. В августе 2019 г.
выполнена операция типа Гартмана с резекцией сигмовидной кишки в связи с
перфорацией дивертикула. 28.01.2020 г. непрерывность кишечника
восстановлена, однако в послеоперационном периоде возникла несостоятельности
анастомоза, вероятно в связи с попаданием резидуального дивертикула в линию
анастомоза. В ходе релапаротомии анастомоз разобщен, дистальная культя ушита,
выведена одноствольная десцендостома.
23.09.2020 в ходе оперативного лечения открытым лапаротомным доступом
произведено устранение десцендостомы, левосторонняя гемиколэктомия,
сформирован десцендоректоанастомоз конец в конец двухрядным кишечным
швом Альберта-Ламбера. Препарат (дивертикул из проксимального сегмента
кишки, несущего десцендостому) отправлен на исследование кишечной
микробиоты. Антибиотикотерапию в предоперационном периоде не проводили.
Видовой состав и соотношение микроорганизмов, входящих в микробиоту
кишечника, чрезвычайно многообразны и зависят от множества факторов.
Генетика, возраст, прием антибиотиков, диета, сопутствующие заболевания могут
влиять на микробиом, что делает его весьма динамичной и индивидуальной
экосистемой [108]. Микробиоту кишечника разделяют на просветную (полостная
102
https://t.me/medicina_free
микробиота) и связанную со слизистой пристеночную (мукозная). Пристеночная
микробиота более устойчива к неблагоприятным факторам среды, чем полостная.
Большинство публикаций, посвященных проблеме микробиоценоза кишечника,
рассматривают изменения лишь полостной микробиоты при различных
патологических состояниях, в то время как пристеночная микробиота,
обеспечивающая колонизационную резистентность, изучена значительно меньше
[27]. В тоже время исследованиями доказаны отличия в составе фекальной и
пристеночной микробиоты [121], что особо актуально при дивертикулярной
болезни, учитывая формирование особой среды в замкнутом пространстве
дивертикула. Целью изучения состава пристеночной кишечной микробиоты
является выяснение роли отдельных ее представителей в прогрессировании
заболевания от дивертикулеза до осложненных форм. В данном пилотном
исследовании – попытка проследить индивидуальный состав пристеночной
микробиоты дивертикула у пациентов с клиникой некоторых воспалительных
осложнений ДБ. Разумеется, для выявления достоверной информации о
закономерностях динамики микробиоты в дивертикуле при воспалительных
осложнениях необходимы исследования больших рандомизированных групп
пациентов. Однако даже начальные данные о специфике пристеночной
микробиоты в дивертикулах резецированных препаратов кишки представляют, на
наш взгляд, интерес и могут способствовать построению плана дальнейших
исследований.
103
Таксономия
Относительное количество, %
Препарат К/1а,
перфорированный
дивертикул с
абсцессом
Препарат
К/1б,
интактный
дивертикул
Препарат Б/2,
дивертикул
культи с
микроабсцессом
Препарат Ш/3,
дивертикул
области
стриктуры
Препарат
Г/4,
дивертикул
области
стриктуры
Препарат
Б/5,
хроническое
течение, рефрактерность
Препарат
С/6,
дивертикул
области
колостомы
Actinobacteria
3,6
3,2
4,6
11,5
0,9
0,6
2,9
Actinomycetales
0,3
2,0
1,2
0,0
0,0
0,0
0,4
Bifidobacteriales
0,0
0,0
0,1
10,3
0,0
0,0
0,4
Bifidobacterium
0,0
0,0
0,1
10,3
0,0
0,0
0,4
Coriobacteriales
3,3
0,6
3,3
1,1
0,8
0,6
1,9
Coriobacteriaceae
3,3
0,6
0,8
1,1
0,8
0,6
1,9
Collinsella
2,3
0,4
0,0
0,0
0,0
0,4
1,3
Bacteroidetes
16,6
17,3
13,3
41,9
17,6
13,6
31,4
Bacteroidales
16,6
17,3
13,3
41,9
17,6
13,6
31,1
Bacteroidaceae
8,0
5,4
0,7
39,4
10,7
9,6
6,1
Bacteroides
8,0
5,4
0,7
39,4
10,7
9,6
6,1
Prevotellaceae
5,4
9,6
4,6
0,3
0,8
0,8
17,9
Prevotella
5,4
9,6
4,6
0,3
0,8
0,8
17,9
Firmicutes
69,3
43,2
51,6
38,1
55,5
48,6
46,4
Lactobacillales
2,5
5,8
2,6
0,5
0,6
0,0
0,6
Streptococcaceae
1,6
5,5
0,0
0,4
0,0
0,0
0,4
Streptococcus
1,4
5,5
0,0
0,4
0,0
0,0
0,4
Clostridiales
66,3
36,2
48,8
35,2
50,8
46,0
44,5
Lachnospiraceae
29,0
14,8
15,2
17,4
8,5
10,5
15,4
Blautia
8,7
4,4
0,1
8,3
0,0
0,3
3,2
https://t.me/medicina_free
Таблица 22. Основные таксоны, обнаруженные в дивертикулах с помощью секвенирования гена 16S рибосомной РНК
104
Coprococcus
4,7
1,4
1,3
0,8
1,3
1,5
3,9
Roseburia
4,7
1,4
0,3
0,0
0,0
0,0
0,1
Ruminococcaceae
23,2
14,3
13,5
12,9
8,4
25,1
20,6
Faecalibacterium
9,2
4,9
0,7
5,8
0,0
0,0
6,5
Oscillospira
1,1
0,3
5,2
1,5
2,3
1,7
2,6
Ruminococcus
3,0
2,1
0,1
2,4
0,3
10,4
0,7
Неизвестные и другие
Ruminococcaceae
9,9
7,0
7,6
3,2
5,8
12,9
10,7
Proteobacteria
9,5
36,0
7,2
8,1
17,6
4,3
18,7
Burkholderiales
1,3
6,3
0,1
1,9
0,1
0,1
2,7
Oxalobacteraceae
1,0
4,3
0,0
0,3
0,0
0,0
0,9
Ralstonia
1,0
4,3
0,0
0,3
0,0
0,0
0,9
Enterobacteriales
5,4
29,3
5,5
4,8
14,7
3,7
7,3
Enterobacteriaceae
5,4
29,3
5,5
4,8
14,7
3,7
7,3
Pseudomonadales
1,4
0,0
0,0
0,0
0,1
0,0
0,0
Synergistetes
0,0
0,0
22,5
0,3
0,0
1,5
0,0
Pyramidobacter
0,0
0,0
21,7
0,3
0,0
0,0
0,0
Verrucomicrobia
0,3
0,0
0,2
0,0
8,1
30,8
0,1
Akkermansia
0,3
0,0
0,2
0,0
8,1
30,8
0,1
Другие филы
0,6
0,3
0,5
0,0
0,3
0,6
0,5
https://t.me/medicina_free
Четыре филы, Firmicutes, Bacteroidetes, Proteobacteria и Actinobacteria,
Препараты
К/1а
К/1б
Б/2
Ш/3
Г/4
Б/5
С/6
Firmicutes/
Bacteroidetes
4,2
2,5
3,9
0,9
3,2
3,6
1,4
https://t.me/medicina_free
составляли основную массу микробиоты во всех дивертикулах. Считается, что
эти бактерии формируют микробиоту кишечника на 80-99% у здоровых людей
[172]. При этом соотношение Firmicutes/Bacteroidetes во взрослой популяции
составляет от 4 до 6, достигая значений 10 и выше [202]. Уменьшение
соотношения Firmicutes/Bacteroidetes наблюдается при воспалительных
заболеваниях кишечника [135], а увеличение при ожирении [142].
Распределение F/В в исследуемых препаратах отражено в таблице 23.
Таблица 23. Отношение F/В в исследуемых препаратах
Отмечено уменьшение F/В по сравнению с нормой во всех препаратах,
однако наибольшее снижение индекса отмечено в препарате Ш/3 пациента с
длительным анамнезом ДБ, рефрактерным течением заболевания и
формированием на этом фоне воспалительной стриктуры. Также пониженный
индекс F/В отмечен в препарате С/6 дивертикула сегмента кишки, несущего
десцендостому (пациент c длительным анамнезом и рефрактерным течением
ДБ, поступивший на плановую реконструктивно-восстановительную
операцию).
Другими характеристиками микробиоты, которые обычно ассоциируются
с воспалительным процессом в кишечнике, являются снижение бутиратпродуцирующих бактерий и увеличение количества Enterobacteriaceae.
Бутират, как и другие КЦЖК, участвует в поддержании целостности эпителия и
иммунной функции кишечника. В исследуемых препаратах мы отметили
различия в содержании таких продуцентов бутирата, как Blautia, Coprococcus,
Roseburia и Faecalibacterium (таблица 22).
Таким образом, полученные результаты согласуются с отраженными в
литературе данными о характерном для воспаления кишечника снижении
бутират-продуцирующих бактерий [99,106,201]. Так, наименьшее их
106
https://t.me/medicina_free
содержание отмечено в препаратах Г/4 и Б/5 пациентов с хроническим
течением заболевания, осложненным формированием стриктуры и частыми
рецидивами, а также в препарате Б/2 с микроабсцессом в результате деструкции
дивертикула области культи. Можно предположить, что относительно высокое
количество бутират-продуцирующих бактерий в препаратах К/1а и К1/б
является следствием остро развившегося дивертикулита, а также проводимой в
предоперационном периоде антибиотикотерапии.
Следует отметить значительное количество бактерий Enterobacteriaceae в
препарате Г/4 пациента с воспалительным инфильтратом вокруг пораженной
множественными дивертикулами сигмовидной кишки с формированием еѐ
стриктуры, а также в препарате С/6 пациента с длительным анамнезом
заболевания и значительной протяженностью поражения. Наибольшее
количество бактерий Enterobacteriaceae отмечено в дивертикуле без
визуальных признаков воспаления К/1б (таблица 22).
Другим родом бактерий, способствующим обновлению слизистой
кишечника, являются муцин-деградирующие и пропионат-продуцирующие
бактерии рода Akkermansia (таблица 22). Снижение количества этих бактерий
отмечается при язвенном колите, остром аппендиците, увеличение – при
колоректальном раке [15,48]. Примечательно наличие бактерий рода
Akkermansia в препарате Б/5 у пациента с хроническим течением заболевания, а
также в препарате Г/4 у пациента с формированием стриктуры.
Согласно исследованию Arumugam M. et al (2011) микробиота кишечника
человека представлена 3 энтеротипами, которые различаются по видовому и
функциональному составу [93]. Энтеротип 1, связанный с преобладанием
западной диеты в рационе, отмечен в препаратах Ш/3, Г/4 пациентов с
воспалительными стриктурами. Примечательно, что род Prevotella (энтеротип
2) превалировал у стомированных пациентов, придерживавшихся щадящей
диеты с высоким содержанием пищевых волокон (Б/2, С/6). А энтеротип 3
отмечен у пациента Б/5 с хроническим рецидивирующим течением
заболевания. Препараты пациента с абсцессом дивертикулярного
107
Индексы альфаразнообразия
К/1а
К/1б
Б/2
Ш/3
Г/4
Б/5
С/6
Наблюдаемые ОТЕ
665
458
454
564
442
568
749
Филогенетическое
разнообразие
41,0
32,6
29,3
29,9
29,8
32,9
44,2
Чао1
670,4
496,6
508,5
628
503,9
636,7
797,6
Шэнонн
7,3
6,1
5,6
5,9
5,4
5,56
7,21
Симпсон
0,98
0,92
0,94
0,95
0,93
0,90
0,98
https://t.me/medicina_free
происхождения (К/1а, К/1б) трудно отнести к тому или иному энтеротипу в
связи с незначительными различиями в процентных соотношениях бактерий
того или иного рода.
Обращает на себя внимание необычно высокое число Pyramidobacter в
препарате Б/2 у пациентки с микроабсцессом в отключенной культе. Род
Pyramidobacter является сульфидогенным. Увеличение количества
Pyramidobacter установлено у пожилых людей и положительно коррелирует с
провоспалительным цитокином интерлейкином-6, который способствует
повреждению эпителия слизистой оболочки [86].
Для определения видового богатства и равномерности распределения
видов бактерий по их содержанию в сообществах мы рассчитали показатели
альфа- разнообразия исследуемых препаратов (таблица 24).
Таблица 24. Количество последовательностей и индексы альфаразнообразия пристеночной микробиоты дивертикулов
Таким образом отмечено снижение видового разнообразия и
равномерности распределения видов кишечных бактерий у пациентов с
осложненным дивертикулитом и увеличение их у пациента на отдаленных
сроках после удаления воспалительного очага.
Особый интерес представляет сравнительное исследование пристеночной
микробиоты перфорированного (К/1а) и макроскопически невоспаленного
(К/1б) дивертикулов пациента К.52 лет, поскольку локальные изменения
кишечного микробиоты развивались у одного индивидуума, в одних и тех же
условиях, под воздействием одних и тех же факторов.
108
Группы микроорганизмов, lg КОЕ/г
К/1а
К/1б
Аэробные бактерии
13.45
13.37
Анаэробные бактерии
11.90
12.18
Лактобациллы
12.15
12.29
Bifidobacterium spp.
11.99
Не выявлены
Enterobacteriaceae
12.27
7.81
Salmonella spp., Shigella spp.
Не выявлены
Не выявлены
https://t.me/medicina_free
Профили микробиоты существенно различались между дивертикулами
К/1а и К/1б. Воспаление и перфорация дивертикула сопровождались
увеличением филогенетического разнообразия и общего количества бактерий,
содержания Firmicutes, снижением доли протеобактерий и увеличением
соотношения F/B в микробиоте кишечника (таблицы 22,23). Анализ альфаразнообразия отразил увеличение видового богатства и равномерности в К/1а
по сравнению с К/1б (таблица 24).
Таблица 25. Микробиота препаратов К/1а и К/1б, оцененная
культуральным методом.
Наиболее резкое различие между двумя образцами относилось к
высокому содержанию некультивируемых представителей семейства
Enterobacteriaceae в К/1б, как следует из результатов секвенирования и
культивирования (таблицы 22,25).
В нашем исследовании К/1а превзошел К/1б по относительной
численности Ruminococcaceae и F. prausnitzii в 1,6 и 1,9 раза соответственно.
Другие продуценты бутирата, такие как Blautia, Coprococcus, Roseburia и
Faecalibacterium, были значительно увеличены в К/1а по сравнению с К/1б
(таблица 22). В целом, в микробиоте К/1а отсутствовали характеристики,
которые обычно ассоциируются с воспалительным процессом в кишечнике, а
именно уменьшенное микробное разнообразие и богатство, сниженное
соотношение F/B, снижение доли бутират-продуцирующих бактерий и
увеличение содержания энтеробактерий. Вероятно, это связано с отсутствием
исследований пристеночной микробиоты в остром очаге гнойного воспаления
109
https://t.me/medicina_free
при деструктивных осложнениях ДБ. В то же время микробиота К/1б
соответствовала данным литературы о микробиоте фекалий или слизистых
оболочек пациентов с неосложненной формой дивертикулярной болезни [106].
Другими таксонами, численность которых значительно различалась в
препаратах К/1а и К/1б, были Collinsella aerofaciens, Streptococcus luteciae и
Ralstonia spp. C. aerofaciens был увеличен в К/1а (2,3 против 0,4%), в то время
как два других таксона преобладали в К/1б (5,5 против 1,4 % и 4,3 против 1,0 %
соответственно) (таблица 22). Хотя сообщалось об ассоциации этих известных
кишечных комменсалов с некоторыми заболеваниями [182], механизм их
вероятной патофизиологической активности остается неясным.
Таким образом, результаты проведенного исследования могут отражать
изменения в структуре микробного сообщества, связанных с острым
воспалением и перфорацией дивертикула. Сложность интерпретации
результатов исследования обусловлена тем, что для микробиоты характерна
индивидуальная вариабельность, обусловленная многими факторам. В этой
связи результаты, полученные при малом количестве наблюдений, не могут
быть широко обобщены. Дальнейшие исследования позволят прояснить роль
микробиоты в этиопатогенезе ДБ. Изучение специфической трансформации
микробиоты при дивертикулярной болезни может способствовать
прогнозированию неблагоприятного течения заболевания и улучшению
результатов лечения за счет применения таргетной антибиотикотерапии,
пробиотиков, трансплантации фекальной микробиоты.
110
https://t.me/medicina_free
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Дивертикулярная болезнь ободочной кишки (ДБ) – широко
распространѐнное в индустриально развитых странах заболевание, значительно
ухудшающее качество жизни пациентов. При этом большая часть пациентов с
ДБ представлена лицами пожилого и старческого возраста [10,11,64,158], а у
10-25% пациентов возникают осложнения, требующие стационарного лечения
как в отделениях терапевтического, так и хирургического профилей. Несмотря
на то, что глобальная оценка истинной частоты и распространенности в мире
дивертикулеза отсутствуют, наблюдается явная тенденция к росту данной
патологии во всем мире, особенно в развитых странах, где примерно у двух
третей взрослого населения старше 18 лет развивается дивертикулез
[101,192,214]. Уровень госпитализации по поводу осложнений ДБ также растет
в большинстве стран [57,78]. Увеличивается и показатель смертности, особенно
среди женщин старше 18 лет и пожилых пациентов старше 70 лет [211]. При
этом общая смертность госпитализированных пациентов с ДБ на сроке до 30
дней составляет 5,1%, и 14,5% на протяжении 1 года [78]. Отмечена высокая, от
6% до 17%, послеоперационная летальность пациентов, оперированных по
поводу осложненного дивертикулита [59,64,180].
Диагностика осложнений ДБ основывается на оценке клинических
проявлений, лабораторных показателей и инструментальных находок. При этом
как клинические, так и лабораторные проявления неспецифичны, что требует
использования максимально точных методов визуализации дивертикулов и
осложнений ДБ [10,61]. В связи с чем проблема поиска наиболее эффективного
метода инструментальной диагностики, а также установления специфических
признаков осложнений ДБ остается актуальной [29,61]. Хирургическое лечение
при ДБ с учетом многообразия осложнений вариативное и часто многоэтапное.
Дискутабельными остаются вопросы показаний к хирургическому лечению и
объем оперативного вмешательства при ДБ [29]. Формирование анастомоза как
при неотложном вмешательстве, так и в ходе реконструктивно-
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025