Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1236 - файл
.pdf
71
https://t.me/medicina_free
свободную брюшную полость с развитием перитонита, ситуация рассматривалась
нами как показание к экстренному оперативному вмешательству.
Рисунок 12. Томограмма пациентки Г. 64 года. Аксиальный срез. Дивертикулярная болезнь
сигмовидной кишки, осложненная дивертикулитом, микроперфорацией дивертикула.
Дивертикул сигмовидной кишки (стрелка 1). Пузырек газа вне просвета кишки (стрелка 2).
Инфильтрация периколической клетчатки, тонкие прослойки жидкости – «грязный жир»
(стрелка 3)
Рисунок 13. Томограмма пациента Ч., 38 лет. Аксиальный срез. Диагноз: Дивертикулярная
болезнь левой половины ободочной кишки, осложненная дивертикулитом, микроперфорацией
дивертикула. Дивертикул ободочной кишки (стрелка 1). Скопление жидкости, утолщение
фасции левого бокового канала - признак ―запятой‖ (стрелка 2)
72
https://t.me/medicina_free
При микроперфорации дивертикула, сформировавшегося в брыжеечном
крае кишки, кишечный газ и микрофлора проникают в жировые пространства
брыжейки, что приводит изначально к аккумуляции здесь воспалительного
экссудата. При этом на РКТ можно наблюдать так называемый признак «запятой»
- отечность корня брыжейки ободочной кишки, а также f
ascia retrocolica (рисунок
13).
При перфорации дивертикула, приведшей к формированию абсцесса, на
РКТ визуализировалась полость с уровнем жидкости и газа в брыжейке или
периколической клетчатке, либо в различных отделах брюшной полости (рисунки
14,15). Абсцесс выявлен у 26 пациентов, при этом размер варьировался от
12х10х11мм до 121х95х60 мм.
Рисунок 14. Томограмма пациента Х. 41 год. Аксиальный срез. Диагноз: Дивертикулярная
болезнь сигмовидной кишки, осложненная дивертикулитом, периколическим абсцессом.
Периколический абсцесс брюшной полости с горизонтальным уровнем жидкости размерами
32х45х 66мм (стрелка)
73
https://t.me/medicina_free
Рисунок 15. Томограмма пациентки А. 62 года. Аксиальный срез. Диагноз: Дивертикулярная
болезнь сигмовидной кишки, осложненная дивертикулитом, формированием абсцесса малого
таза. Дивертикул сигмовидной кишки (стрелка 1). Большой абсцесс полости малого таза
121х95ммх60 мм (стрелка 2)
При перитоните дивертикулярного происхождения на РКТ выявляли
скопления свободной жидкости рядом с пораженным участком ободочной кишки,
в малом тазу, в различных отделах брюшной полости (рисунок 16), а также
воспалительную инфильтрацию периколической клетчатки, иногда с пузырьками
газа, на аксиальном срезе - скопление газа в брюшной полости под брюшной
стенкой.
74
https://t.me/medicina_free
Рисунок 16. Томограмма пациентки Н. 81 год. Аксиальный срез. Диагноз: Дивертикулярная
болезнь левой половины ободочной кишки, осложненная перфорацией дивертикула с
формированием межпетельных абсцессов. Множественные скопления жидкости (стрелка 1,2)
При формировании коловезикального свища на РКТ были отмечены прямые
и косвенные признаки патологического соустья. В качестве прямых признаков
коловезикальной фистулы выявляли пузырьки газа в просвете мочевого пузыря, в
качестве косвенных – утолщение и деформацию стенки мочевого пузыря
(рисунок 17).
75
https://t.me/medicina_free
Рисунок 17. Томограмма пациентки В. 58 лет. Аксиальный срез. Дивертикулярная болезнь,
осложненная формированием коло-везикального свища. Газ в просвете мочевого пузыря
(стрелка 1). Инфильтрация периколической клетчатки (стрелка 2).
Утолщение стенки кишки при развитии дивертикулита нередко приводит к
образованию воспалительной стриктуры, суживающей просвет кишки. В случае
хронического рецидивирующего течения дивертикулярной болезни у 5 (1,8%)
пациентов наблюдали формирование рубцовой стриктуры, клинические
проявления которой варьировались от незначительных болей в левой
подвздошной области до признаков острой или хронической кишечной
непроходимости. На РКТ выявляли значительное сужение или отсутствие
просвета ободочной кишки, трудно отличимое от такового при стриктуре
опухолевой этиологии (рисунок 18).
Рисунок 18. Томограмма пациента А. 51 год. Аксиальный срез. Дивертикулярная болезнь,
осложненная формированием стриктуры. Дивертикул сигмовидной кишки (стрелка 1).
Утолщение стенок ректосигмоидного отдела толстой кишки, отсутствие просвета (стрелки).
Это обстоятельство представляет трудности при дифференциальной
диагностике с онкологией ободочной кишки, отражая необходимость проведения
предоперационной ФКС и осмотра резецированного препарата кишки до
завершения выполняемой лапаротомии. По данным РКТ дифференциальной
диагностике, на наш взгляд, способствует обнаружение неизмененных
76
https://t.me/medicina_free
дивертикулов и дивертикулов с признаками воспаления, менее выраженное
утолщение стенки кишки и большая протяженность поражения (10 см и более),
что согласуется с литературными данными [4]. В свою очередь поражение
опухолевого генеза характеризовались узловым мягкотканным компонентом,
увеличением лимфатических узлов, меньшей протяженностью изменений, а также
утолщением кишечной стенки (более 2 см) и полным отсутствием
дифференцировки еѐ слоев (рисунок 19). Однако, эти признаки не являются
патогномоничными, оставляя необходимость проведения комплексного
исследования, включая УЗИ с доплеровским картированием кровотока.
Преимущество высокочастотного УЗИ в сравнении с КТ - возможность
дифференцировки слоев кишечной стенки. Характерными для злокачественных
образований ободочной кишки являются следующие ультразвуковые симптомы:
неравномерное утолщение стенки кишки с нарушением еѐ структуры,
протяженность поражения менее 10 см, резкий обрыв границы поражения,
отсутствие гаустрации, толщина стенки кишки более 15 мм, визуализация
регионарных лимфатических узлов, что согласуется с данными Ю.Л. Трубачевой
с соавторами [36].
Рисунок 19. Томограмма пациента С. 71 год. Аксиальный срез. Опухоль сигмовидной кишки.
Определяется циркулярное сужение просвета сигмовидной кишки на протяжении 25 мм на
фоне утолщенных до 12 мм стенок (стрелка 1). Корональный срез. В окружающей клетчатке
визуализированы лимфоузлы до 7 мм (стрелка 2).
77
Характерные РКТ признаки осложнений ДБ
Осложнение ДБ
Разнокалиберные мешотчатые выпячивания слизистой
ободочной кишки с нечеткими, ровными контурами,
утолщение стенок сегмента ободочной кишки с умеренным
сужением еѐ просвета, тяжистость, отечность
периколической клетчатки за счет прослоек жидкости,
―грязный жир‖
Дивертикулит с начальными
признаками формирования
инфильтрата в брыжейке кишки
Конгломерат с вовлечением рядом расположенных органов
и брюшной стенки, симптом ―запятой‖, симптом
«сороконожки», пузырьки газа в периколической клетчатке
Инфильтрат с нарушением
целостности воспаленного
дивертикула
https://t.me/medicina_free
Крайним проявлением формирования рубцовой стриктуры является
обтурационная кишечная непроходимость, которая не предполагает
обязательного проведения РКТ, однако невозможность выполнения колоноскопии
(технические трудности, полная обтурация просвета кишки, не позволяющая
дифференцировать патологический процесс) выводит РКТ на первый план в
диагностическом поиске (рисунок 20).
Рисунок 20. Томограмма пациентки Ц., 62 года. Аксиальный срез. Дивертикулярная болезнь
левой половины ободочной кишки, осложненная формированием рубцовой стриктуры и острой
кишечной непроходимостью. Дивертикул нисходящей ободочной кишки (стрелка 1). Раздутая
петля поперечной ободочной кишки (стрелка 2).
На основании проведенных исследований нами систематизирована РКТ
симптоматика воспалительных осложнений ДБ. Характерные для них РКТ
признаки представлены в таблице 10.
Таблица 10. РКТ симптоматика осложнений ДБ.
78
при микроперфорации
Полости с уровнем жидкости и/или газа
Абсцесс
Наличие прослоек жидкости и газа под брюшной стенкой
Перитонит
Прямые признаки (прослеживается свищевой ход),
косвенные (наличие газа в полости мочевого пузыря)
Коловезикальный свищ
Полученные результаты
Патологическое состояние
Имеется
Отсутствует
Положительные
Отрицательные
а (истинно положительные)
b (ложно отрицательные)
с (ложно положительные)
d (истинно отрицательные)
Чувствительность
a / (a+b)
Число истинно положительных /
число пациентов с патологией
Специфичность
d / (d+c)
Число истинно отрицательных /
число пациентов без патологии
Точность
(a + d) / (a+b+c+d)
Число истинно положительных и
число истинно отрицательных /
число всех исследований
Осложнения ДБ
ИП
ИО
ЛП
ЛО
n
Чувствитель
ность
Специфично
сть
Точность
Острый
дивертикулит
86
68 1 8
163
91,4%
98,5%
94,6%
Инфильтрат
24
139
0 0 163
100%
100%
100%
Абсцесс
26
136
0 1 163
96,3%
100%
99,4%
Распространенн
ый перитонит
11
152
0 0 163
100%
100%
100%
Свищ
5
157
0 1 163
83,3%
100%
99,4%
https://t.me/medicina_free
Количество проведенных РКТ-исследований, не выявивших признаков
осложнений ДБ, составило 10 (6,1% - ложноотрицательные). В одном
исследовании результат РКТ был ложноположительным (0,6%). Для определения
диагностических показателей РКТ проведено у 37 пациентов с болями в левом
нижнем квадранте, причиной которых оказались другие заболевания брюшной
полости. РКТ у них не выявило специфических симптомов осложнений ДБ.
Таблица 11. Используемые критерии
Таблица 12. Диагностическая эффективность РКТ при различных осложнениях
ДБ
Примечание: ИП — истинно положительные результаты, ИО — истинно отрицательные, ЛП —
ложно положительные, ЛО — ложно отрицательные
79
УЗ симптоматика
n
%
Утолщение стенки кишки
46
29,5
Наличие дивертикулов с отечными стенками
58
37,2
Наличие отграниченного скопления жидкости
22
14,1
Наличие дивертикулов с инфильтрацией
периколической клетчатки
21
13,4
Свободная жидкость в брюшной полости
5
3,2
Пузырьки газа в толще брыжейки ободочной кишки
2
1,3
Сужение просвета кишки пораженной дивертикулами
2
1,3
Всего
156
100
https://t.me/medicina_free
Чувствительность РКТ составила 93,8%, специфичность – 97,4%, общая
диагностическая точность – 93,2%.
Нами проанализирована эффективность ультразвукового исследования
воспалительных осложнений ДБ, как вероятной альтернативы РКТ.
Трансабдоминальная сонография выполнена у 251 (89%) пациентов (рисунок 21).
Специфичные для дивертикулита сонографические признаки отмечены в 156
(62,2%) наблюдениях (таблица 13). Таким образом, чувствительность УЗИ по
результатам наших исследований составила 62,2%.
Рисунок 21. Сонография конвексным датчиком, пациент Г., 46 лет. Дивертикулярная болезнь
сигмовидной кишки, осложненная дивертикулитом. Петля сигмовидной кишки с утолщенными
стенками (стрелки 1), рядом визуализируется мешотчатое расширение просвета до 10 мм с
отечными стенками (дивертикул – стрелка 2).
Таблица 13. Сонографические признаки осложненного дивертикулита
80
https://t.me/medicina_free
В 2 из 4 наблюдений ультрасонография выявила признаки перфорации
дивертикула - наличие пузырьков воздуха в толще инфильтрированной брыжейки
ободочной кишки.
Сравнение этих методов лучевой визуализации в диагностике осложнений
ДБ отражает большую эффективность РКТ. Чувствительность РКТ составила
93,8%, УЗИ – 62,2%. Однако принимая во внимание достоинства УЗИ (простоту
выполнения, невысокую стоимость, безопасность — отсутствие облучения)
необходимо отметить обоснованность применения метода для динамического
контроля при дренировании абсцессов дивертикулярного происхождения, а также
в качестве инструмента первой линии диагностики.
3.2.2. Определение индекса ОНЛ у пациентов с осложнениями
дивертикулярной болезни
Эффективность лечения осложнений ДБ зависит от качества и
своевременности получаемой при диагностике информации. При этом
диагностический алгоритм включает множество исследований, направленных на
решение ряда задач. На настоящий момент нет единого ―золотого стандарта‖
диагностики осложнений ДБ, клиницистами используется комплекс
лабораторных и инструментальных методов. Затруднение также составляет поиск
повсеместно применимых методов, позволяющих провести мониторинг течения
ДБ, оценить текущее состояния пациента, эффективность проводимой терапии.
В связи с этим перспективным считаем метод определения отношения
нейтрофилов к лимфоцитам, эффективно зарекомендовавшим себя при
диагностике и оценке степени тяжести таких заболеваний, как, например, острый
панкреатит, сердечно-сосудистые заболевания, онкологические заболевания
желудочно-кишечного тракта, острое нарушение мозгового кровообращения. В
рамках нашего исследования проводился ретро- и проспективный анализ индекса
ОНЛ с 2015 по 2021 гг. у пациентов, находившихся на стационарном лечении в
отделении колопроктологии РКБ МЗ РТ. При этом проведено когортное
исследование: рассматривались четыре группы пациентов. Основную группу
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025