Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1236 - файл
.pdf
31
https://t.me/medicina_free
97%, соответственно [47,91]. В течение долгого времени эндоскопическая оценка
признаков кровотечения при ДБ не имела каких-либо стратификационных
критериев, подобных критериям эндоскопической классификации
Forrest
состоявшегося кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Однако на данный момент имеются публикации по использованию
модифицированных для толстокишечных кровотечений критериев Forrest
[37,146]. Колоноскопия располагает спектром малоинвазивных эндоскопических
методик, таких как инъекция эпинефрина, терапия электрокоагуляцией
(монополярной, биполярной), аргоноплазменная электрокоагуляция,
эндоскопическое клиппирование, эндоскопическое лигирование [47,139,146,216].
Каждый из этих вариантов может быть использован в качестве монотерапии или в
комбинации с другими вмешательствами [146].
При неотложных операциях в условиях недостаточной информированности
о распространенности дивертикулов, а также при плановых первичных и
восстановительно-реконструктивных оперативных вмешательствах по поводу
осложнений ДБ этап формирования анастомоза требует особого внимания.
Помимо факторов, являющихся причинами несостоятельности толстотолстокишечного анастомоза (ишемия тканей в области кишечного соустья,
воспалительная инфильтрация тканей, повышение внутрикишечного давления,
инфицирование анастомозируемых фрагментов) [28], к несостоятельности
межкишечного анастомоза могут привести состоявшиеся или формирующиеся
дивертикулы, попавшие зону анастомоза [150]. Соответственно, поиск методик,
снижающих вероятность несостоятельности кишечного анастомоза – одна из
наиболее актуальных проблем оперативной колопроктологии. С этой целью
разрабатываются различные методы формирования колоректального соустья. К
таковым относится компрессионный анастомоз с биофрагментируемым кольцом
Valtrac (BAR) [41,110], а к методам укрепления области анастомоза – прошивание
анастомоза дополнительно на внешней стороне [110], декомпрессия анастомоза
зондом трансанально [110], внутрипросветная стабилизация анастомоза
биоразлагаемым покрытием C-seal [199], применение биоклея [110].
32
https://t.me/medicina_free
Одним из приемов, способствующих укреплению межкишечного соустья,
является формирование инвагинационного анастомоза. Впервые о формировании
тонкотолстокишечного инвагинационного анастомоза сообщил A.E. Maylard в
1913 году [118]. В 1950 году W.H. Prioleau, а в 1966 – B.E. Ferarra сообщили о
формировании колоректального анастомоза инвагинационным способом [118]. В
настоящее время разработан ряд методик инвагинационного толстокишечного
анастомоза. Г.В. Бондарем и В.Н. Кравцовой (1981) предложен вариант
формирования такого анастомоза с рассечением задней стенки отводящей петли
до подслизистого слоя с дальнейшим формированием его передней губы [25]. В
свою очередь М.З. Сигал в соавторстве с М.Р. Рамазановым (1987) применил
вариант толстокишечного анастомоза конец в конец, при котором не требовалось
рассечения задней стенки кишки для погружения инвагината [31]. При этой
методике приводящая петля вместе с анастомозом вворачивается внутрь
отводящей изоперистальтически. Эффективность погружного анастомоза в
профилактике осложнений подтверждают исследования по применению этого
способа формирования межкишечного соустья в колоректальной хирургии [14].
Однако, опыт применения такого анастомоза при ДБ на сегодняшний день в
литературе не отражен, что делает его клиническую апробацию весьма
востребованной и интересной.
Таким образом, учитывая широкий спектр осложнений ДБ, лечение, как
консервативное, так и оперативное, проводится сегодня с учетом различных
звеньев патогенеза заболевания. Отсутствие унифицированных подходов к
лечению различных форм ДБ оставляет вопросы, требующие дальнейшего
рассмотрения.
33
Пол
Муж
Жен
Всего
Возраст
Абс
%
Абс
%
Абс
%
20-29
2
1,7
1
0,4
3
0,9
30-39
14
12
10
4,6
24
7,1
40-49
19
16,2
23
10,5
42
12,5
https://t.me/medicina_free
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Характеристика пациентов
Выполнено ретро- и проспективное, контролируемое одноцентровое
исследование. Сформулированы следующие требования к организации
исследуемых групп пациентов (критерии включения и невключения).
Критерии включения:
пациенты с осложнениями ДБ, поступившие в плановом и
неотложном порядке в отделение колопроктологии РКБ МЗ РТ,
пациенты, ранее оперированные по поводу осложнений ДБ,
поступившие на реконструктивно-восстановительное оперативное лечение.
Критерии невключения:
пациенты с бессимптомной и неосложненной формой ДБ.
С учетом данных критериев в исследование вошли 336 пациентов,
находившихся на лечении в отделении колопроктологии с 2012 по 2021гг.
Мужчин – 117 (34,8%), женщин – 219 (65,2%). Возрастные колебания от 26 до 91
года, средний возраст – 61,02±13,77 лет. Жителями города были 182 (54,2%)
пациента, села - 154 (45,8%). Всего госпитализаций – 370, так как неоднократно
госпитализированы 30 пациентов, из них дважды - 27, трижды - 2, а один пациент
находился на лечении по поводу ДБ 4 раза. Госпитализация проводилась в
плановом порядке из поликлиники РКБ МЗ РТ, в неотложном - по направлению
станции скорой медицинской помощи, переводом из другого лечебнопрофилактического учреждения, по линии санитарной авиации, а также при
самообращении пациента в приемное отделение клиники. Взаимосвязь
гендерного состава и возраста пациентов отражена в таблице 1.
Таблица 1. Распределение пациентов с осложнениями ДБ по полу и возрасту
34
50-59
33
28,2
45
20,6
78
23,2
60-69
20
17,1
71
32,4
91
27,1
70-79
22
18,8
44
20,1
66
19,7
80-89 7 6
24
11
31
9,2
90-99 0 0 1 0,4
1
0,3
Всего
117
100
219
100
336
100
https://t.me/medicina_free
Большая часть пациентов с осложненными формами ДБ (55,9%)
представлена людьми пожилого и старческого возраста (60 - 74 года, 75 – 90 лет,
соответственно, согласно классификации ВОЗ от 2016 года). При этом женщин
было больше мужчин в 1,87. Соотношение гендерных и возрастных
характеристик варьировало - мужчин было больше в группе среднего возраста (44
- 60 лет), женщин – пожилого (60 - 74 лет).
Пациенты обращались с такими жалобами, как различной интенсивности и
продолжительности боли схваткообразного характера преимущественно в левых
отделах живота - 221 (65,8%) пациент, лихорадка – 148 (44,04%), расстройство
стула с преобладанием запоров, либо чередованием запоров и диареи - 127
(37,8%), кровотечение из заднего прохода - 46 (13,7%), кишечное отделяемое из
свищей различной локализации - 12 (3,6%).
Рисунок 1. Сопутствующая дивертикулярной болезни патология
Коморбидная патология отмечена у 206 (73%) пациентов (рисунок 1). При
этом наиболее распространенными заболеваниями были: гипертоническая
болезнь (ГБ) - 116 (38,4%) пациентов, ишемическая болезнь сердца (ИБС) - 45
(14,9%), гастродуоденит - 44 (14,6%), анемия различной степени тяжести - 33
35
https://t.me/medicina_free
(10,9%), сахарный диабет (СД) 2 типа - 27 (8,9%), хроническая болезнь почек
(ХБП) - 13 (4,3%), желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - 12 (4%), послеоперационные
вентральные грыжи - 12 (4%), что характерно для пациентов пожилого и
старческого возраста.
«Западный тип» дивертикулеза с локализацией дивертикулов в левом
фланге ободочной кишки выявлен у 255 (90,4%) пациентов (рисунок 2).
Поражение сигмовидной кишки выявлено у 146 (51,8%) пациентов,
левостороннее – у 97 (34,4%), субтотальное с преимущественным вовлечением
левых отделов – у 12 (4,3%), тотальное – у 26 (9,2%). «Восточный тип»
дивертикулѐза c поражением правых отделов наблюдали у 1 (0,3%) пациента.
Рисунок 2. Распределение дивертикулов в различных отделах
ободочной кишки
2.2. Методы исследования
2.2.1. Клинические методы исследования
Клиническое обследование пациентов дивертикулярной болезнью включало
детализацию жалоб с уточнением локализации, характера и продолжительности
болей, условий их провоцирующих (нарушение диеты, запоры, предшествующие
операции, прием медикаментов), необходимость в применении и эффективность
обезболивающих медикаментозных средств. Обращали внимание на наличие
подъема температуры, частоту дефекаций, качественные изменения стула. При
сборе анамнеза в случае поступления пациентов в неотложном порядке уточняли,
36
https://t.me/medicina_free
проводились ли ранее исследования, подтверждающие наличие дивертикулов.
При поступлении пациентов в плановом порядке акцент делался на частоту
возникновения эпизодов обострения и обращений пациента в медицинские
учреждения по этому поводу. Спрашивали о жалобах, свидетельствующих о
наличии фистул различной локализации, таких как выделение газа, гноя и
каловых масс с мочой, отхождение газа и каловых масс из влагалища. При
поступлении пациентов, ранее оперированных по поводу осложнений
дивертикулярной болезни, устанавливали продолжительность заболевания,
клиническую манифестацию осложнения, в результате которого было принято
решение об операции, объем оперативного лечения, запрашивали медицинскую
документацию. Физикальное обследование включало общепринятые для
колопроктологического пациента методы. При осмотре уделялось внимание
наличию и локализации послеоперационных рубцов, стомы, свищевых ходов,
характеру свищевого отделяемого. При пальпации передней брюшной стенки
уточнялась локализация и распространѐнность болей, наличие пальпируемых
инфильтратов и ригидных кишечных петель. Ректальное исследование включало
в себя оценку анального рефлекса, тонус анального сфинктера, наличие
патологических примесей в кале.
2.2.2. Лабораторные методы исследования
Лабораторные исследования крови и мочи выполнялись в клиникодиагностической лаборатории РКБ МЗ РТ и включали общий и биохимический
анализы крови, коагулограмму, общий анализ мочи. Акцент делался на
исследовании уровня воспалительных маркеров - уровня лейкоцитоза, подсчет
лейкоформулы, СОЭ, СРБ. Индекс отношения нейтрофилов к лимфоцитам
вычисляли делением абсолютного числа нейтрофилов на лимфоциты при
поступлении пациентов и в динамике проводимого лечения. При толстокишечном
кровотечении дивертикулярного происхождения оценивали характеристики
гемостаза - протромбина, фибриногена, АЧТВ, МНО. При исследовании общего
анализа мочи пациентов с кишечно-мочепузырными свищами уделяли внимание
лейкоцитурии, бактериальному посеву мочи. У пациентов с осложнениями ДБ на
37
https://t.me/medicina_free
фоне COVID-19 ассоциированной пневмонии или при подозрении на нее
выполняли экспресс – тест и ПЦР-исследование на COVID-19.
2.2.3. Лучевые методы диагностики
Рентгенологические исследования выполняли в рентгенодиагностическом
отделении, а также в отделении рентгеновской компьютерной томографии РКБ
МЗ РТ. Рентгенологические исследования выполнялись на рентгеновском
аппарате «Комплекс рентгеновский диагностический КРД-"ОКО"», ЗАО "НИПК
"Электрон", Россия.
Ирригоскопию выполняли в межприступный период. Она направлена на
верификацию наличия дивертикулов, при этом также оценивали протяженность
пораженного участка, наличие стенозированных сегментов и затеков контраста за
пределы ободочной кишки. Исследование выполняли классической методикой,
после подготовки кишечника, при этом для ретроградного заполнения ободочной
кишки в качестве контраста применяли суспензию сульфата бария (500 г на 1
литр воды). Выполнялись обзорные и прицельные снимки брюшной полости.
Ирригоскопия выполнена у 65 (23%) пациентов. На этапе подготовки к
реконструктивно-восстановительному вмешательству исследование выполняли
посредством введения контраста через стому и в прямую кишку с целью ревизии
отключенного сегмента кишки. Ирригография через стому выполнена у 33 (51,6
%) из 64 пациентов, поступивших на реконструктивно-восстановительную
операцию. У пациентов с наружными свищами проводили фистулографию с
введением Урографина (3 (1,1%) пациента). У пациентов с толстокишечномочепузырными свищами - восходящую цистографию (7 (2,5%) пациентов).
Рентгеновскую компьютерную томографию органов брюшной полости и
малого таза с двойным контрастированием (пероральное и внутривенное
болюсное введение контрастного препарата) проводили на 64-срезовом
компьютерном томографе «Philips Brilliance 64». РКТ выполнено у 163 (57,8%)
пациентов. В качестве контраста использовали Ультравист, Юнигексол, Оптирей
или Йопромид. При подозрении острых осложнений дивертикулярной болезни
компьютерную томографию пациентам проводили непосредственно при
38
https://t.me/medicina_free
поступлении в клинику. Пациент выпивал 500 мл воды с водорастворимым
контрастным препаратом за 30 минут до назначенного исследования. В ходе
процедуры низко осмолярный йодосодержащий контраст вводили внутривенно
болюсно. Компьютерная томография проводилась натощак, без специальной
подготовки кишечника при назначении исследования в плановом порядке.
Пациент выпивал 250 мл воды с контрастом накануне исследования, а затем еще
250 мл – за 30 минут до исследования. При подозрении на внутренний свищ
дивертикулярного происхождения после предварительной подготовки толстой
кишки осмотическими слабительными ректально вводили 150 мл
физиологического раствора с рентгеноконтрастным препаратом Ультравист 20
мл. Сканирование органов брюшной полости и малого таза проводили в
следующих условиях: 150-200 мАс, 120 кВ, толщина среза 1 мм, эквивалентная
доза — 14 мЗв, время исследования — 18 секунд). При подозрении, либо наличии
сопутствующей патологии органов грудной полости прибегали к РКТ органов
грудной полости в нативном режиме.
При поступлении пациентов с осложнениями ДБ в качестве инструмента
первой линии использовали трансабдоминальную ультрасонографию. УЗИ
проводили на аппарате HD 15 (Philips, США): конвексный датчик с частотой 2–5
МГц и углом развертки 600, конвексный датчик для трехмерной реконструкции
изображения с частотой 2–6 МГц. Для визуализации тазовых абсцессов и
коловезикальных свищей прибегали к трансвагинальному и трансректальному
исследованию эндокавитальным микроконвексным датчиком. Исследование
проводилось специалистами ультразвуковой диагностики РКБ МЗ РТ с целью
уточнения диагноза, выявления сопутствующих заболеваний.
Трансабдоминальная сонография выполнена у 251 (89%) пациентов. Помимо
диагностического инструмента трансабдоминальное УЗИ использовалось для
обеспечения визуализации и безопасного пунктирования абсцессов. У 13 (68,4%)
из 19 пациентов с абсцессами, размерами больше 3 см, произведено чрескожное
дренирование под УЗ навигацией.
39
https://t.me/medicina_free
2.2.4. Эндоскопические методы исследования
Эндоскопические методы исследования состояли из ректороманоскопии,
колоноскопии и эзофагогастродуоденоскопии. К исследованиям толстую кишку
готовили приемом слабительных препаратов или очистительными клизмами.
Показаниями к ФКС были: верификация дивертикулов как источника
осложнений, верификация толстокишечного кровотечения дивертикулярного
происхождения и применение методов эндоскопического гемостаза,
дифференциальная диагностика с другой патологией ободочной кишки.
Противопоказанием к ФКС рассматривали обострение дивертикулита во
избежание перфорации. Эндоскопические исследования проводились
специалистами эндоскопического отделения РКБ МЗ РТ. Для дифференциальной
диагностики и выявления сопутствующих заболеваний пищевода, желудка и
двенадцатиперстной кишки проводили эзофгастродуоденоскопию. Для
проведения диагностической колоноскопии использовались диагностический
колоноскоп CF-H185L (Olympus, Япония). ФКС выполнена у 102 (36,2%)
пациентов.
2.2.5. Применение инвагинационного толстокишечного анастомоза
Проведено одноцентровое ретро- и проспективное когортное исследование
с декабря 2015 по декабрь 2021 года с целью апробации методики
инвагинационного колоректального анастомоза на этапе первичного и
реконструктивного вмешательств при ДБ.
Критерии включения:1) мужчины и женщины старше 18 лет, 2) пациенты с
острыми или хроническими осложнениями ДБ, 3) пациенты, ранее
оперированные по поводу осложнений ДБ, поступившие на восстановительнореконструктивный этап. Все пациенты дали свое добровольное и осознанное
согласие. Критерии невключения: отсутствие добровольного и осознанного
согласия.
Инвагинационный анастомоз использован в лечении 37 (38,5%) пациентов в
ходе первичных и реконструктивных вмешательств. Группу сравнения составили
59 (61,5%) пациентов с ДБ, анастомоз у которых наложен классическим
40
https://t.me/medicina_free
вариантом двухрядного кишечного шва (шов Альберта-Ламбера), сопоставимых
по полу и возрасту. Все пациенты оперированы открытым лапаротомным
доступом, при этом первичный анастомоз выполнен 32 (33,3%) пациентам, а 64
(66,7%) пациентам протяженность кишечника восстановлена в ходе
реконструктивно-восстановительного оперативного лечения.
2.2.6. Методы исследования пристеночной микробиоты
Нами проведено проспективное исследование по типу «случай-контроль» с
декабря 2019 г. по декабрь 2021 г.
Цель пилотного исследования – сравнительные характеристики
пристеночной кишечной микробиоты шести пациентов с ДБ.
Клиническое исследование проводили в колопроктологическом отделении
РКБ МЗ РТ – клинической базе кафедры хирургических болезней ФГБОУ ВО
Казанский ГМУ Минздрава России, лабораторное исследование препаратов - на
кафедре микробиологии института фундаментальной медицины и биологии
ФГАОУ ВО "Казанский (Приволжский) федеральный университет".
Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом
ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России (протокол № 4 от 26.04.2022).
Критерии включения пациентов в исследование: 1) мужчины и женщины в
возрасте старше 18 лет 2) пациенты с острыми или хроническими осложнениями
ДБ, поступившие на оперативное лечение в плановом и неотложном порядке 3)
пациенты, ранее оперированные по поводу осложнений ДБ, поступившие на
восстановительно-реконструктивный этап.
Критерии невключения: 1) отсутствие согласия 2) пациенты с
распространенным перитонитом.
В ходе оперативного вмешательства после резекции кишки производили
выделение в стерильных условиях дивертикула из еѐ стенки, помещали его в
стерильную пробирку, затем образцы отправляли на микробиологическое
исследование и геномное секвенирование в лабораторию Междисциплинарного
ЦКП ФГАОУ ВО "Казанский (Приволжский) федеральный университет".
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025