Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1236 - файл
.pdf
81
Группы
пациентов
Исследуем
ая группа
(n-58)
Группа
сравнения № 1 пациенты с ВЗК
(n-31)
Группа сравнения № 2
- пациенты с
онкологическими
заболеваниями (n-42)
Группа сравнения
№ 3 - пациенты с
хроническим
геморроем (n-46)
Пол м/ж
20/38
16/15
20/22
28/18
Возраст
61,2±14,7
44,2±16,7
65,04±8,8
45,7±9,5
Виды осложнений ДБ
n % Виды осложнений ДБ
n
%
Острый дивертикулит
23
39,7
Хронический дивертикулит
6
10,3
Инфильтрат
3
5,2
Хронический инфильтрат
3
5,2
Абсцесс
10
17,2
Свищ
3
5,2
Распространенный
перитонит
5
8,6
Всего
58
100
Острое толстокишечное
кровотечение
5
8,6
Нозология (n)
%
Степень тяжести ЯК и БК
%
ЯК - 17
54,8
Среднетяжелая - 9
тяжелая атака - 8
52,9
47,1
БК толстой
кишки - 14
45,2
Среднетяжелая - 6
тяжелая активная форма БК - 8
42,9
57,1
https://t.me/medicina_free
составили 58 пациентов с осложнениями дивертикулярной болезни. В группы
сравнения вошли 31 пациент с воспалительными заболеваниями кишечника
(ВЗК), 42 пациента с аденокарциномами в нисходящей или сигмовидной кишках,
46 пациентов с хроническим геморроем
III, IV стадий без какой-либо другой
патологии ободочной кишки. Показатель ОНЛ считали как отношение
абсолютного числа нейтрофилов к лимфоцитам при поступлении пациентов и по
окончанию лечения.
Таблица 14. Гендерные и возрастные характеристики сравниваемых групп
С целью сравнительной оценки рассматриваемых групп в исследование
включены пациенты с воспалительными осложнениями ДБ, пациенты со
среднетяжелой и тяжелой атаками ЯК и БК, а также пациенты со
злокачественными заболеваниями нисходящей и сигмовидной кишок.
Таблица 15. Виды осложнений ДБ в исследуемой группе
Таблица 16. Стратификация пациентов с ВЗК
82
Локализация (n)
%
TNM
Осложнения (n)
%
Сигмовидная
кишка - 35
83,3
T1N0M0 - 2
T2N0M0 - 2
T3N0M0 - 3
T4N0M0 - 23
T4N0M1 - 3
T4N1M0 - 2
ОКН - 4
ЧКН - 3
Параколический абсцесс - 2
Инвазия в мочевой пузырь - 3
Инвазия в матку - 1
Кровотечение - 1
11,4
8,6
5,7
8,6
2,9
2,9
Нисходящая
ободочная кишка -
7
16,7
T4N0M0 - 6
T4N1M0 -1
ОКН - 1
ЧКН - 1
Кровотечение - 1
14,3
14,3
14,3
Виды осложнений
ДБ
n
ОНЛ (min-max, Me)
Виды
осложнений ДБ
n
ОНЛ (minmax, Me)
Острый
дивертикулит
23
1,64-12,35,
Me-4,95
Хронический
дивертикулит
6
2,7-13,55, Me3,96
Инфильтрат
3
5,83 – 8,08,
Me –7.75
Хронический
инфильтрат
3
1,27 - 8,74,
Ме-8,6
Абсцесс
10
2.09 - 20,56, Me –
9,00
Свищ
3
2,98-10, Ме3,35
Распространенный
перитонит
5
9,47 – 20,43, Me14,21
Острое
толстокишечное
5
2,94 – 27,42, Me-7,27
https://t.me/medicina_free
Таблица 17. Стратификация пациентов со злокачественными новообразованиями
ободочной кишки
Группа пациентов с хроническим геморроем рассмотрена с целью
выявления ―пороговых‖ значений ОНЛ у пациентов без какой-либо патологии
ободочной кишки с сохранной моторно-эвакуаторной функцией. В связи с этим в
эту группу включены 46 пациентов с хроническим геморроем,
госпитализированных в плановом порядке. Среди них геморрой III стадии - 12
(26,1%) пациентов, геморрой IV стадии - 34 (73,9%).
В ходе статистической обработки результатов у пациентов с ДБ выявлен
значительный диапазон распределения ОНЛ от минимального значения 1,16 до
максимального 27,42, Ме - 2,72, среднее значение - 7,96±5,43, при этом разность
полученных величин изменялась согласно степени тяжести воспалительного
осложнения заболевания. Распределение индекса ОНЛ согласно клиническому
варианту осложнений отражено в таблице 18.
Таблица 18. Распределение пациентов с ДБ с учетом вида осложнений
83
кровотечение
https://t.me/medicina_free
Согласно наблюдениям отмечена динамика максимальных значений и
медианы ОНЛ от 12,35 и 4,96 условных единиц у пациентов с острым
дивертикулитом до 20,43 и 14,21 у пациентов с перитонитом дивертикулярного
происхождения. Минимальные значения также возрастали – от 1,64 до 9,47
условных единиц.
Мониторинг индекса ОНЛ у пациентов с осложнениями ДБ показал
снижение среднего значения: при поступлении – 7,96±5,43, при выписке –
2,75±1,3. Изменения ОНЛ в начале и в конце лечения подтверждены
статистически значимыми различиями, полученными при использовании Uкритерия Манна – Уитни (p <0,05). Таким образом, снижение индекса ОНЛ
коррелировало с наступлением клинической ремиссии у пациентов с
осложнениями ДБ. Исключение составили 2 пациента с неразрешенными на
момент выписки из стационара периколическими абсцессами, дренированными
под УЗ контролем, дренажная трубка у которых удалена через 7 и 9 дней после
выписки в амбулаторных условиях.
С целью выявления корреляции индекса ОНЛ у пациентов с осложнениями
ДБ и количества койко-дней, проведенных ими в стационаре, выполнен
корреляционно-регрессионный анализ (коэффициент Пирсона). Количество
койко-дней при этом составило 9,7±7,2. Коэффициент корреляции количества
койко-дней со значениями ОНЛ составил r
= 0,468 (p <0,05), таким образом,
xy
прослежена связь прямая, умеренная. Таким образом, при увеличении значений
индекса ОНЛ увеличивалась и длительность стационарного лечения у пациентов с
ДБ.
При сравнении ОНЛ в группе с ДБ с группами сравнения использовался Uкритерий Манна-Уитни (таблица 19). Статистически значимые различия (р <0,05)
получены при сравнении индекса ОНЛ в исследуемой группе с группой
пациентов с онкологическими заболеваниями. Также выявлено достоверное
отличие показателя ОНЛ исследуемой группы с группой пациентов с
84
Группы
пациентов
Исследуемая
группа (n-
58)
Группа
сравнения № 1
- пациенты с
ВЗК (n-31)
Группа сравнения № 2 пациенты с
онкологическими
заболеваниями (n-42)
Группа сравнения
№ 3 - пациенты с
хроническим
геморроем (n-46)
ОНЛ
7,96±5,43
7,04±4,15*
5,87±4,23**
2,29±0,97***
https://t.me/medicina_free
хроническим геморроем (р <0,001). При этом установлено пороговое значение
индекса, характерное для неизмененной ободочной кишки - 2,29±0,97. При
сравнении ОНЛ исследуемой группы и группы сравнения пациентов с ВЗК
статически значимых различий не установлено (р >0,05, p = 0,57).
Таблица 19. Показатель ОНЛ в исследуемой группе и группах сравнения
*P>0,05 – P = 0,57 - достоверность отличий исследуемой группы и группы сравнения №1
**P <0,05 – P = 0, 036 - достоверность отличий исследуемой группы и группы сравнения №2
***Р <0,001 - достоверность отличий исследуемой группы и группы сравнения №3
Установлена склонность к увеличению индекса у пациентов с
воспалительными осложнениями ДБ при поступлении, что согласуется с
клиническими проявлениями острого воспаления. Снижение показателя при
выписке отражает купирование воспалительного процесса и начало клинической
ремиссии, что определяет возможность его использования вместе с другими
методами мониторинга течения заболевания. ОНЛ коррелирует с длительностью
пребывания в стационаре пациентов с воспалительными осложнениями ДБ.
Возможность прогнозирования раннего рецидива заболевания предусматривают
высокие значения при выписке из стационара, несмотря на появление
клинической ремиссии. Однако данное предположение требует дальнейших
исследований и обоснования.
С учетом полученных результатов можно отметить перспективность
применения ОНЛ в диагностике осложнений ДБ, его практическую значимость в
мониторинге течения заболевания, определения эффективности лечения, а также
использование его в качестве вспомогательного скринингового метода в ходе
дифференциальной диагностики заболеваний воспалительного и
неопластического генеза. Однако в случае осложнения новообразования толстой
кишки воспалительным инфильтратом и абсцедированием трактовка полученных
результатов может стать ошибочной.
85
https://t.me/medicina_free
3.3. Инвагинационный толстокишечный анастомоз при осложнениях
дивертикулярной болезни ободочной кишки
Проблема несостоятельности колоректальных анастомозов остается
актуальной в абдоминальной хирургии, оставляя необходимость поиска методик,
направленных на укрепление межкишечного анастомоза. Согласно литературным
данным несостоятельность колоректального анастомоза достигает 9-20% [2, 52].
Для восстановления непрерывности пассажа по кишке нами применялись
различные методики формирования анастомоза: классический вариант
двухрядного кишечного шва (шов Альберта-Ламбера) – 59 (61,5%) наблюдений и
инвагинационный анастомоз – 37 (38,5%).
Нами разработана модификация инвагинационного межкишечного
анастомоза конец в конец, предложенного в 1987 году основателем казанской
онкологической школы профессором М.З. Сигалом и М.З. Рамазановым [31]. С
целью формирования анастомоза в условиях адекватной гемоциркуляции авторы
применяли ангиотензометрию сосудов брыжейки. Обязательным условием было
расположение анастомоза между двумя оставшимися крайними прямыми
сосудами. В ходе операции приводящая петля вместе с анастомозом
вворачивалась внутрь отводящей изоперистальтически. Этот вид анастомоза
показал свою эффективность в лечении новообразований толстой кишки.
Перспектива его применения при ДБ, на наш взгляд, обусловлена двумя
факторами. Во-первых, при данном варианте анастомоза появляется возможность
избежать несостоятельности в результате возможного попадания в зону его
формирования мелких полных и неполных дивертикулов за счет формирования
муфты, укрывающей дивертикулы вблизи зоны анастомоза, отграничивая, таким
образом, их от брюшной полости (рисунок 22). Во-вторых, в связи с
преимущественным поражением дивертикулами сигмовидной ободочной кишки
анастомоз накладывают с прямой кишкой, дивертикулов в которой, как правило,
не бывает. Кроме того, преимущество инвагинационного толстокишечного
анастомоза обосновано анатомической особенностью строения прямой кишки,
86
https://t.me/medicina_free
облегчающей погружение проксимального анастомозируемого сегмента кишки в
большую по диаметру прямую.
Рисунок 22. Проксимальная и дистальная культи перед этапом формирования анастомоза.
Стрелкой указан мелкий дивертикул нисходящей ободочной кишки, попадающий в зону
колоректального анастомоза.
Формирование анастомоза происходило в несколько этапов. Первый этап –
наложение первого ряда узловых серозно-мышечных швов задней губы, отступя
15-20 мм от резекционных линий (рисунок 23). При этом, согласно методике М.З.
Сигала, в непосредственной близости от наружного ряда швов необходимо
сохранить полноценно функционирующий прямой сосуд, обеспечивающий
должное кровоснабжение зоны анастомоза.
87
https://t.me/medicina_free
Рисунок 23. Первый этап формирования колоректального инвагинационного анастомоза
Наложен первый ряд серозно-мышечных швов задней стенки анастомоза.
Далее выполняли наложение второго ряда слизисто-серозных швов задней
губы с переходом на переднюю губу анастомозируемых сегментов кишок
(рисунок 24). В нашей модификации использовали непрерывный обвивной шов
рассасывающейся нитью (4/00) с атравматической иглой.
Рисунок 24. Второй этап формирования инвагинационного колоректального анастомоза.
Наложен второй ряд (непрерывные слизисто-серозные швы) задней стенки анастомоза.
На этом этапе мы отказались от наложения боковых швов (на брыжеечном и
противобрыжеечном краях), фиксирующих дистальную петлю и расширяющих еѐ
просвет в ходе инвагинации проксимальной петли в связи с достаточным
анатомическим диаметром прямой кишки. А для уменьшения нагрузки на швы
88
https://t.me/medicina_free
анастомоза при его инвагинации мы накладываем 2 опорных серозно-мышечных
шва на проксимальный и дистальный анастомозируемые сегменты в области
тении (отступя 0.5-1 см от намеченной линии анастомоза) (рисунок 25). При этом
облегчается формирование инвагината при его погружении.
Рисунок 25. Второй этап формирования инвагинационного колоректального анастомоза.
Наложен шов, минимизирующий механическое воздействие на линию анастомоза при
инвагинации.
Третий этап – купол проксимальной петли инвагинируется в отводящую
петлю (рисунок 26).
Рисунок 26. Третий этап формирования инвагинационного колоректального анастомоза.
Погружение линии анастомоза в отводящую петлю.
89
https://t.me/medicina_free
Четвертый этап – ряд серозно-мышечных швов на переднюю стенку
анастомоза на уровне первого ряда задней стенки с сохранением прямых сосудов
в области брыжеечного края кишки. Завершенный вид инвагинационного
колоректального анастомоза представлен на рисунке 27.
Рисунок 27. Схема инвагинационного колоректального анастомоза после завершения
манипуляции.
Рисунок 28. Интраоперационная фотография сформированного инвагинационного
колоректального анастомоза
Таким образом, анастомоз формируется в зоне адекватной гемоциркуляции,
что является одним из гарантов жизнеспособности анастомоза в
послеоперационном периоде. Возможность применения погружного
инвагинационного анастомоза ограничивалась низким расположением уровня
90
Исследуемые параметры
Традиционный
двухрядный анастомоз
Инвагинационный
анастомоз
n
59 (61,5%)
37 (38,5%)
Пол м/ж
25/34
20/17
Возраст
59,4±11,4
57,8±13,3
Количество первичных оперативных
вмешательств/ количество
реконструктивно- восстановительных
операций
12/47
20/17
Количество койко-дней в
послеоперационном периоде
12,8±8,7
9,7±2,1
Осложнения
Несостоятельность анастомоза
7 (11,9%)
0
Нагноение послеоперационной раны
5 (8,5%)
2 (5,1%)
Анастомозит
0
1 (2,9%)
Гематома брюшной полости/малого
таза
2(3,4%)
1 (2,9%)
Всего
14 (23,7%)
4 (10,8%)
https://t.me/medicina_free
культи прямой кишки, а также преобладанием диаметра анастомозируемого
сегмента ободочной кишки, связанного с индивидуальными особенностями
анатомии.
Колоректальный инвагинационный анастомоз использован в лечении 37
(38,5%) пациентов в ходе первичных и реконструктивных вмешательств. Группу
сравнения составили 59 (61,5%) пациентов с ДБ, анастомоз у которых наложен
традиционным двухрядным кишечным швом, сопоставимых по полу и возрасту.
Все пациенты оперированы открытым лапаротомным доступом, при этом
первичный анастомоз выполнен 32 (33,3%) пациентам, а 64 (66,7%) пациентам
протяженность кишечника восстановлена в ходе реконструктивновосстановительного оперативного вмешательства. При формировании площадок
анастомоза у 19 (32,2%) пациентов в группе сравнения выявлены небольшие
формирующиеся дивертикулы, которые не были визуализированы ранее в ходе
ирригографии, что послужило показанием к расширению объема резекции. В
основной группе пациентов с инвагинационным анастомозом в 6 (18,8%)
наблюдениях в инвагинируемом сегменте отмечена вероятность сохранения
формирующихся дивертикулов. Расширения объема резекции не проводилось.
Таблица 20. Сравнительная характеристика групп пациентов с осложнениями ДБ
с различными способами формирования толстокишечного анастомоза
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025