Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1236 - файл
.pdf
51
Послеоперационное
осложнение
n % Меры, направленные на купирование
осложнения
Нагноение послеоперационной
раны
9
33,4
Перевязки с антисептиками,
антибиотикотерапия
https://t.me/medicina_free
возможным окончание первичного оперативного вмешательства с
восстановлением целостности кишечника у пациентов молодого и среднего
возраста в условиях отграниченного перитонита с отсутствием значительной
контаминации брюшной полости. Необходимо также отметить, в процессе
операции производили осмотр либо экспресс-диагностику резецированного
препарата до ушивания лапаротомной раны с целью дифференциальной
диагностики с опухолями ободочной кишки.
При формировании воспалительного инфильтрата с вовлечением рядом
расположенных органов, а также при устранении свищей различной локализации
прибегали к комбинированным оперативным вмешательствам. Так у одного
(1,4%) пациента выполнена аппендэктомия, у 6 (8,6%) – резекция мочевого
пузыря, 4 (5,7%) – экстирпация матки.
Операции, направленные на восстановление непрерывности естественного
пассажа по толстой кишке, выполнены 64 пациентам. 54 (84,4%) пациента
поступили на восстановительно-реконструктивные оперативные вмешательства
после операций типа Гартмана, выполненных в других стационарах. Еще 10
(15,6%) пациентов поступили на плановые восстановительные операции после
первичных оперативных вмешательств в отделении колопроктологии РКБ МЗ РТ.
Считаем целесообразным проведение реконструктивно-восстановительных
операций в специализированном колопроктологическом отделении, где есть опыт
выполнения комбинированных вмешательств и опыт работы с короткой культей
прямой кишки.
Послеоперационные осложнения развились у 27 (20,2%) из пациентов
(таблица 5). По данным C. Holmer (2015), при плановой резекции сигмовидной
кишки у пациентов с ДБ частота послеоперационных осложнений составляет 1520%, при неотложных вмешательствах - 30% [111].
Таблица 5. Послеоперационные осложнения
52
Несостоятельность толстотолстокишечного анастомоза
7
25,9
Релапаротомия, разобщение анастомоза,
колостомия
Гематома брюшной полости и
малого таза
4
14,8
Дренирование под УЗ навигацией
Серома послеоперационной
раны
3
11,1
Пункция под УЗ навигацией
Кубитальный флебит
1
3,7
Консервативное лечение
Эвентерация
1
3,7
Ушивание лапаротомной раны
Вялотекущий перитонит
1
3,7 Лапаростомия с программируемыми
санационными релапаротомиями
Анастомозит
1
3,7 Декомпрессия интубационной трубкой,
инфузии препаратов улучшающих
реологические свойства крови
Всего
27
100
https://t.me/medicina_free
Послеоперационная летальность - 6 (8,2%). Все летальные исходы имели
место после первичных оперативных вмешательств. Общая летальность по
нозологии согласно нашим наблюдениям – 1,8%. Возраст умерших пациентов
колебался от 51 до 81 года (средний возраст составил 69,5±12,56). У всех
пациентов отмечена тяжелая сопутствующая патология (гипертоническая болезнь
3 стадии, нарушение сердечного ритма, проводимости сердца, хроническая
сердечная недостаточность (ХСН), ХБП 4-5 стадии, энцефалопатия, хроническая
ишемия головного мозга, гипотиреоз, ожирение, сахарный диабет 2 типа), в том
числе у одного пациента осложнение ДБ выявлено в сочетании с новой
коронавирусной инфекцией COVID-2019. 5 пациентов поступили в неотложном
порядке с такими осложнениями дивертикулярной болезни как перфорация
дивертикула с диффузным перитонитом – 3, кровотечение - 1 пациент,
периколический абсцесс -1. Всем пациентам выполнена операция типа Гартмана,
летальный исход на сроках от 7 ч до 3 суток по причине развития ДВС-синдрома,
синдрома системного воспалительного ответа, сепсиса, нарастающей сердечнососудистой и печеночно-почечной недостаточностей. Один пациент поступил на
плановое оперативное лечение с дивертикулярной болезнью сигмовидной кишки,
осложненной формированием внутренних свищей с подвздошной кишкой и
мочевым пузырем. Сопутствующая патология - сахарный диабет 2 типа,
ожирение III ст. Выполнены резекция сигмовидной кишки с дивертикулами,
53
Возраст,
пол
Основной диагноз
Непосредственная
причина смерти
Операция
Сроки
летального
исхода
1
76
жен
ДБ сигмовидной кишки,
осложненная
геморрагическим шоком.
Коагулопатия на фоне
длительного приема
варфарина.
Геморрагический
шок, нарастающая
сердечнососудистая
недостаточность
Лапаротомия,
субтотальная
колэктомия,
илеостомия.
1-е сутки
после
операции
2
81
муж
ДБ левой половины
ободочной кишки,
осложненная перфорацией
дивертикула, формированием
абсцесса брюшной полости
ДВС-синдром,
нарастающая
полиорганная
недостаточность
Лапаротомия,
операция типа
Гартмана,
дренирование
абсцесса
2-е сутки
после
операции
3
57
жен
ДБ сигмовидной кишки,
осложненная перфорацией,
распространенным гнойным
перитонитом
Сепсис.
Нарастающая
полиорганная
недостаточность
Лапаротомия,
операция типа
Гартмана,
дренирование
брюшной
полости
3-и сутки
после
операции
4
72
жен
ДБ сигмовидной кишки,
осложненная перфорацией,
фибринозным перитонитом
Сепсис.
Нарастающая
полиорганная
недостаточность
Лапаротомия,
операция типа
Гартмана,
дренирование
брюшной
полости
1-е сутки
после
операции
5
80
жен
ДБ ободочной кишки,
осложненная перфорацией,
распространенным каловым
перитонитом. Новая
Сепсис.
Нарастающая
полиорганная
недостаточность
Лапаротомия,
операция типа
Гартмана,
дренирование
1-е сутки
после
операции
https://t.me/medicina_free
разобщение свищей, сформирован сигморектальный анастомоз двухрядным
швом. В раннем послеоперационном периоде развилась клиника перитонита, в
ходе релапаротомии выявлена несостоятельность анастомоза вследствие
деструкции дивертикула вблизи зоны его наложения. Произведены разобщение
анастомоза, выведение одноствольной колостомы. Смерть на фоне нарастающей
полиорганной недостаточности на пятые сутки после релапаротомии. Диагноз,
развившиеся осложнения и вариант лечения у пациентов с летальным исходом
отражены в таблице 6.
Таблица 6. Клинико-демографические характеристики пациентов с летальным
исходом
54
коронавирусная инфекция
COVID-19
брюшной
полости
6
51
муж
Дивертикулярная болезнь
сигмовидной кишки,
осложненная формированием
свищей
Несостоятельность
анастомоза,
гнойный
перитонит,
нарастающая
полиорганная
недостаточность
Лапаротомия,
операция типа
Гартмана,
дренирование
брюшной
полости
5-е сутки
после
операции
https://t.me/medicina_free
Актуальными проблемами лечения ДБ остаются лечебная тактика при
рецидивах ДБ, вопрос прогнозирования неэффективности консервативного
лечения, поиск возможных предикторов рецидива ДБ. Рецидивирующая форма
нами отмечена у 88 (31,2%) пациентов, что коррелирует с данными литературы
[29]. 59 (67,1%) пациентов с рецидивирующей формой заболевания пролечены
консервативно, 29 (32,9%) – оперированы. Женщин с ДБ было в 2 раза больше,
чем мужчин. Рецидивирующее течение заболевания у них отмечено в 3 раза чаще.
При этом наибольшее количество пациентов с рецидивирующей формой
заболевания как среди женщин, так и среди мужчин приходится на одну
возрастную группу - от 60 до 74 лет. Среди пациентов с рецидивирующим
течением, подвергшихся оперативному лечению, прослеживалась следующая
тенденция. Оперируются чаще мужчины среднего возраста, а женщины
пожилого, что, вероятно, связано с меньшей долей мужчин пожилого возраста в
популяции. Таким образом, мы придерживаемся представления о том, что
прогностическая ценность возрастного показателя как предиктора
неэффективности консервативного течения минимальна, в свою очередь половая
принадлежность не столько влияет на вероятность рецидива, сколько отражает
гендерные диспропорции в группе пациентов пожилого возраста, в которой это
заболевание наиболее часто имеет неблагоприятное течение.
В 15 (51,7%) наблюдениях с рецидивирующей формой показаниями к
оперативному вмешательству были формирование у пациентов внутренних
свищей и рубцовых стриктур. Рецидив заболевания стал показанием к
оперативному лечению у 14 пациентов (48,3%). Из них 4 пациента ранее
55
https://t.me/medicina_free
неоднократно (от 2 до 5 раз) получали консервативное лечение по поводу
дивертикулита в различных ЛПУ Казани и других городов республики Татарстан,
а еще четверо по прошествии срока от 1 до 8 месяцев после консервативной
терапии в нашей клинике. Показанием к операции у них стали частые рецидивы с
сокращением срока ремиссии, ухудшение качества жизни и снижение
трудоспособности. Оперированы также 3 пациента, вошедших в группу «Прочие
операции» (см. таблицу № 4). Рецидив заболевания у одного из которых возник
после лапароскопической санации и дренирования брюшной полости. А в двух
других наблюдениях в непрофильном отделении клиники в качестве первичного
вмешательства пациентам с абсцедирующими инфильтратами брюшной полости
произведено дренирование абсцесса и наложена двуствольная илеостома. На
сроках 3 и 5 месяцев у них произведены резекция сигмовидной кишки с
дивертикулами и устранение илеостомы. Еще 1 пациент оперирован в связи с
рецидивирующим кровотечением. А у двоих пациентов показанием к
оперативному лечению являлось наличие хронического периколического
инфильтрата. Приводим наблюдение из практики нашей клиники: пациент З., 40
лет, поступил в отделении колопроктологии с клиникой дивертикулярной болезни
сигмовидной кишки, осложненной формированием инфильтрата. Заболел остро,
ранее эпизодов подобных болей не отмечал. При ультрасонографии выявлен
пузырек газа в брыжейке сигмовидной кишки, жидкостных образований,
требующих интервенции, не обнаружено. Данные РКТ - наличие нескольких
мелких пузырьков газа в толще инфильтрата. Начато консервативное лечение,
которое было эффективным и привело по данным УЗИ к практически полному
рассасыванию инфильтрата и наступлению клинической ремиссии, пациент
выписан с рекомендациями. Через 3 месяца после выписки экстренно оперирован
по поводу перфорации дивертикула с диффузным перитонитом. Рассмотренный
случай отсылает к вопросу о поиске предикторов рецидива и неэффективности
консервативного лечения. По данным
внекишечные пузырьки газа более 5 мм [45]. По данным E.C. Dickerson
вероятность рецидива возрастает с увеличением толщины стенки вовлеченного
P.A. Poletti таковыми можно рассматривать
56
https://t.me/medicina_free
сегмента кишечника, при этом, если толщина менее 9 мм, риск рецидива – 19%,
при еѐ утолщении более 15 мм – 40% [176]. В наших наблюдениях выявлено 7
таких пациентов с признаками деструкции дивертикула (пузырьками газа в толще
отечной периколической клетчатки на РКТ ОБП), четверо из которых
оперированы на разных сроках после выписки из-за рецидива воспалительного
инфильтрата и неэффективности консервативного лечения. Согласно нашему
мнению, при наличии мелких пузырьков воздуха и значительном утолщении
стенки кишки не стоит при госпитализации отказываться от консервативного
подхода в лечении, однако следует рассматривать эти случаи потенциально
опасными в плане ранних рецидивов, либо развития хронического дивертикулита
или формирования хронического инфильтрата, что, в свою очередь, может стать
аргументом в пользу операции.
Следующим радиологическим предиктором неблагоприятного течения ДБ
считаем наличие абсцессов, в частности - больших периколических абсцессов.
Даже при успешном дренировании абсцесса под ультразвуковым контролем с
последующей санацией его полости пациенты остаются в группе риска по
рецидиву гнойного очага. Среди 28 пациентов, 9 пациентов с размерами
абсцессов менее 3 см пролечены консервативно. 13 выполнено дренирование под
УЗ навигацией, при этом у 3-х пациентов в послеоперационном периоде отмечена
отрицательная динамика, выявлены симптомы распространенного перитонита,
что потребовало открытого оперативного вмешательства. Из 10 пациентов,
успешно выписанных на фоне разрешения абсцесса, 4 поступили повторно и
потребовали повторного дренирования либо оперативного вмешательства. Таким
образом, наличие абсцессов рассматриваем в качестве предиктора
неблагоприятного течения ДБ.
Среди лабораторных предикторов неблагоприятного течения ДБ широкое
применение находит С-реактивный белок. В наших наблюдениях у пациентов с
обострением дивертикулита, особенно при формировании инфильтрата,
возникновении абсцесса, его уровень превышал 200 мг/л. Однако хотим отметить
прогностическую значимость другого лабораторного теста - индекса отношения
57
https://t.me/medicina_free
нейтрофилов к лимфоцитам. Значения ОНЛ зависели от клинического варианта
осложнений ДБ, при том наибольшие значения выявлены в группах с
перитонитом, абсцессом, инфильтратом, а минимальные при сформировавшихся
свищах и хроническом дивертикулите, что отражено в главе 3.3.2. - Определение
индекса ОНЛ у пациентов с осложнениями дивертикулярной болезни. Кроме того,
индекс ОНЛ отражает динамику воспалительного процесса, и, несмотря на
клиническую ремиссию, высокие значения ОНЛ при выписке могут
прогнозировать вероятность раннего рецидива заболевания.
Проведенный в 2017г. L. Hupfeld et al. систематический обзор 35
публикаций, посвященных поиску возможных предикторов неблагоприятного
течения ДБ, определил группу факторов [179]. К ним были отнесены такие
показатели, как пол, возраст пациентов, протяженность и локализация
воспаленных участков, наличие абсцессов, иммуносупрессия и другие. При этом
авторы отметили разную степень прогнозирования рецидива заболевания этими
факторами риска. На основании проведенного нами исследования приводим
сравнительную таблицу, где отражено сходство и отличие рассматриваемых в
публикации предикторов с полученными нами данными. По нашему мнению,
наиболее вероятными предикторами неблагоприятного течения являются наличие
абсцесса, пузырьков воздуха по данным радиологического исследования, а также
показатели СРБ и ОНЛ – теста по данным лабораторных исследований. К
предикторам средней степени прогнозирования мы относим наличие рецидивов
дивертикулита в анамнезе и иммуносупрессивные состояния. Соответственно к
предикторам с низкой прогностической способностью – возраст и пол.
Таблица 7. Сравнительная оценка предикторов неблагоприятного течения ДБ по
результатам систематического обзора L. Hupfeld et al. (2017) и предикторов,
установленных в ходе нашего исследования
58
https://t.me/medicina_free
Примечание: + отмечены предикторы, обладающие, согласно нашему исследованию, разной
степенью прогностической способности
Как было отмечено ранее, к группе предикторов неблагоприятного течения
ДБ относим также иммуносупрессивные состояния. В наших наблюдениях
пациенты с иммуносупрессией были представлены следующими группами:
сахарный диабет, хроническая болезнь почек, применение цитостатиков. Влияние
иммуносупрессии в качестве предиктора неблагоприятного течения ДБ нами
прослежено на примере сочетания осложненных форм ДБ с НКВИ COVID – 19 в
период разгара пандемии.
59
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
n
Осложненная форма
ДБ
12
22
11 6 36
36
41
43
41
(4)
57
(13*)
306
Реконструктивновосстановительные
оперативные
вмешательства
2 6 3 3 2 7 5
14 8 15(1)
64
https://t.me/medicina_free
Пандемия COVID-2019 не могла не отразиться на диагностике и лечении
многих заболеваний, в том числе дивертикулярной болезни, учитывая общую для
этих патологий уязвимость пациентов старших возрастных групп. Поэтому мы
сочли необходимым проследить особенности оказания медицинской помощи
пациентам с ДБ в период пандемии, специфику течения ДБ на фоне новой
коронавирусной инфекции и своеобразие лечебной тактики у данного
контингента больных.
Пациентов с осложнениями ДБ, возникшими на фоне новой
коронавирусной инфекции, было 17, двое из этих пациентов госпитализированы
дважды. Мужчин было 6 (33,3%), женщин - 11 (66,7%). Средний возраст 71±12,88. Клиника острых осложнений ДБ возникла у 12 (70,6%) COVID-19
позитивных пациентов в ходе лечения коронавирусной инфекции во временном
инфекционном госпитале на базе РКБ МЗ РТ, у 4 (23,5%) - в ближайший период
после выписки из временного инфекционного госпиталя. У 1 (5,9%) пациента с
ДБ, поступившего на реконструктивно-восстановительный этап лечения,
заражение новой коронавирусной инфекцией произошло в раннем
послеоперационном периоде. Таким образом, период манифестации ДБ от
момента начала симптоматики COVID-19-ассоциированной пневмонии
варьировался от 2 до 30 дней, в среднем составил 14±11,7 дней. При этом
необходимо отметить, что первичная симптоматика ДБ была у 12 (70,6%)
пациентов, у остальных 5 (29,4%) пациентов длительность анамнеза
варьировалась от 2 до 6 лет. Проведен сравнительный анализ госпитализации
пациентов с ДБ в доковидный период и в период пандемии COVID-19 (март 2020
– декабрь 2021гг.). Динамика госпитализаций пациентов с ДБ за десятилетний
период отражена в таблице 8.
Таблица 8. Динамика госпитализаций пациентов с ДБ за период 2012-2021г.г.
60
Общее количество
госпитализаций
14
28
14 9 38
43
46
57
49
72
370
Виды осложнений
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
Острые осложнения
Острый
дивертикулит
7
12 1 3
13 9 9
16
13
18
(4)
Острый
паракишечный
инфильтрат
0 0 1 0 1 5 3 3 2
2
Абсцесс
0 1 0 0 4 2 6 0 6
(2)
9
(3)
Распространенный
перитонит
0 1 0 0 2 1 1 1 3
(1)
5
(4)
Толстокишечное
кровотечение
2 4 2 1 3 8 6 3 2
(1)
4
(2)
Хронические осложнения
Хронический
дивертикулит
(рецидивирующее
течение)
0 3 5 2 10 4 10
13
11
12
Хронический
инфильтрат
0 0 0 0 2 3 1 1 1
0
Стриктура
0 0 1 0 0 2 0 2 0
0
Свищ
2 1 0 0 0 0 1 2 1
5
https://t.me/medicina_free
Примечание: в скобках указано количество пациентов с новой коронавирусной инфекцией в
рассматриваемых группах пациентов.
* - отмечена группа, в которую вошли 2 пациента с абсцессом на фоне COVID-19ассоциированной пневмонии, который впервые находились на лечении в 2020 году, повторно
поступили с рецидивом абсцесса в 2021году
За период с 2012 по 2021 год отмечен заметный рост количества
госпитализаций в клинику пациентов с осложненными формами ДБ – в 3,58 раз.
Однако за период с 2018 по 2020 гг. произошла стабилизация этого процесса, и
ежегодное поступление пациентов с ДБ становится приблизительно одинаковым.
В 2021 году констатирован значительный рост госпитализаций, при этом
пациенты, коморбидность которых обусловлена сочетанием ДБ и СOVID-2019,
составили 22,8%. Наметившаяся тенденция к увеличению количества
реконструктивно-восстановительных вмешательств в 2019 году была прервана с
началом пандемии в 2020, однако вновь обозначилась во второй половине 2021
года, когда возросло количество стомированных пациентов с ДБ, а пандемия
коронавируса пошла на убыль. Распределение различных осложнений ДБ по
годам отражено в таблице 9.
Таблица 9. Распределение различных осложнений ДБ по годам
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025