Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1236 - файл
.pdf
61
Рецидивирующее
кровотечение
1 0 1 0 1 2 4 2 2
2
Общее количество
острых и
хронических
осложнений
12
22
11 6 36
36
41
43
41
57
https://t.me/medicina_free
Примечание: в скобках указано количество пациентов с новой коронавирусной инфекцией в
рассматриваемых группах пациентов
При анализе полученных результатов отмечен рост количества острых
осложнений дивертикулярной болезни в период пандемии, развившихся в
результате деструкции дивертикула (абсцесс, перитонит), что соответствует
данным литературы [204]. Почти половину наших наблюдений (40,9%) составили
пациенты с деструктивными осложнениями в сочетании с новой коронавирусной
инфекцией, а в группе с острыми толстокишечными кровотечениями
дивертикулярного генеза выявлено 30%
COVID-19 позитивных пациентов. Кроме
того, начиная с 2019 года, пациенты с острым дивертикулитом стали
госпитализироваться чаще, так в 2021 г пациентов с коронавирусной инфекцией в
этой группе было 17,4%.
У пациентов с коронавирусной инфекцией или на ранних сроках после
перенесенной инфекции диагностика ДБ осложнена по причине схожести
симптомов, особенно при развившемся у них энтероколите в результате вирусной
патологии или проводимой антибиотикотерапии. Помимо этого для обеих
патологий характерно наличие широкого ряда сопутствующей патологии,
диагностике которой также придавалось особое значение вследствие
преобладания пациентов старше 50 лет (94,1%).
Диагностический алгоритм при ДБ в условиях COVID-19 был схож с
применяемым до эпидемии (рисунок 5), однако решал и дополнительные задачи
по причине тяжелого соматического статуса пациентов с коронавирусной
инфекцией. Так, обследование включало поиск возможности применения
малоинвазивных интервенционных вмешательств у всех пациентов с абсцессами
более 3 см во избежание открытых операций, связанных с риском осложнений.
62
https://t.me/medicina_free
Рисунок 5. Лечебно-диагностическая тактика у пациентов с осложненной
формой ДБ в сочетании с новой коронавирусной инфекцией COVID-19
Наиболее информативным исследованием, позволяющим установить
осложненные формы ДБ, на наш взгляд, является рентгеновская компьютерная
томография с двойным контрастированием. В нашем исследовании РКТ
выполнена у 57,8 % пациентов, отсутствие компьютерной томографии у
остальных пациентов с ранее известным диагнозом ДБ обусловлено классической
симптоматикой обострения дивертикулита, наличием информативного
заключения УЗИ и отказом пациентов от РКТ. УЗИ является альтернативой РКТ,
но по нашим наблюдениям чувствительность ультрасонографии при выявлении
осложнений дивертикулита составила 62,2 %, в то время как РКТ - 93,8%.
Полученные результаты РКТ определяли тактику лечения пациентов с ДБ в
сочетании с COVID-19 в пользу консервативной либо оперативной.
Ультрасонографию выполняли для мониторинга эффективности проводимого
лечения, избегая для этого использования РКТ из-за частоты применения метода с
большой лучевой нагрузкой при COVID-19 ассоциированной пневмонии.
Клиническая манифестация осложненного дивертикулита у пациентов с
коронавирусной инфекцией включала следующие формы: острый дивертикулит -
63
https://t.me/medicina_free
4 (23,5%) пациента, абсцессы брюшной полости и малого таза – 4 (23,5%),
распространенный перитонит - 5 (29,4%), толстокишечное кровотечение - 3
(17,7%), несостоятельность сформированного анастомоза в ходе
восстановительного этапа лечения – 1 (5,8%).
Антибиотикотерапия была эффективна у всех четырех пациентов с острым
дивертикулитом. При этом по РКТ воспалительные изменения выявлены как
дивертикулах, так и в паракишечной клетчатке.
Размеры абсцессов брюшной полости и малого таза у пациентов с COVID19 варьировались от 49х26мм до 121х95мм. Согласно национальным
клиническим рекомендациям [10] такие случаи рассматриваются как показания к
оперативному вмешательству, но, при отягощающей состояние пациентов
коморбидности, дыхательной недостаточности, а также проводимой при
коронавирусной инфекции терапии, мы сочли целесообразным на начальном
этапе прибегнуть к дренированию под ультразвуковой навигацией. При
дренировании использованы дренажи 8,5, 10, 12 Fr. Далее ежедневно выполнялась
санация полости абсцесса, ультразвуковой мониторинг эффективности
проводимого лечения, при необходимости смена дренажной трубки на трубку
большего диаметра. У одного пациента дренажные трубки удалены до выписки на
фоне улучшения самочувствия, нормализации показателей воспалительных
маркеров и редукции полости абсцесса по данным сонографии. Двое пациентов
выписаны с дренажом, дренаж удален по месту жительства на 7-10 сутки после
выписки. Две пациентки поступили повторно спустя 5 и 9 недель после выписки с
абсцессами большего размера, чем ранее. Подробности данных наблюдений
приведены ранее, на странице 47. Всем пациентам назначено курсовое лечения
рифаксимином амбулаторно. По данным когортного исследования 2020 года
[149], у 50% пациентов с периоперационной инфекцией COVID-19 хирургическое
вмешательство коррелирует с высокой послеоперационной летальностью, в связи
с чем операцию рекомендовано либо отложить, либо заменить ее на
малоинвазивную методику. Таким образом, чрескожное дренирование под УЗ
контролем принимает более самостоятельное значение. В наших наблюдениях
64
https://t.me/medicina_free
также отмечается тенденция к росту малоинвазивных процедур в период
пандемии (рисунок 6).
Из 13 манипуляций чрескожного дренирования под УЗ контролем 3 (23,1 %)
выполнены трем пациентам (у 2-х пациентов дважды) с межкишечными
абсцессами на фоне коронавирусной инфекции. В этих наблюдениях отмечена
положительная динамика, однако вероятность рецидивов ДБ после разрешения
абсцесса составляет от 28 до 50% [124,145], поэтому определение чрескожного
дренирования абсцесса дивертикулярного происхождения как окончательного
метода лечения неоправданно. Но в период пандемии интерес к методике
возрастает, так как она позволяет вести пациентов в максимально щадящем
режиме (рисунок 6).
- открытые операции - малоинвазивные вмешательства
- пациенты с COVID-19 - пациенты с COVID -19
Рисунок 6. Распределение неотложных открытых и малоинвазивных
оперативных вмешательств за десятилетний период.
При диффузном перитоните (5 пациентов) в результате деструкции
дивертикула оперативное лечение производилось в экстренном порядке.
Предпочтительным вмешательством в условиях ковидного госпиталя была
операция по типу Гартмана без расширения объема резекции. У двух пациенток
выявлен каловый перитонит, у 3 - гнойно-фибринозный. У двух пациенток с
65
https://t.me/medicina_free
каловым перитонитом при ревизии обнаружены очаги локальных некрозов стенки
сигмовидной кишки, несущей дивертикулы, нарушение целостности которых,
вероятно, и привело к контаминации полости брюшины.
Одна из этих пациенток выписана домой в удовлетворительном состоянии
через 36 суток после операции. Другая поступила с клиникой разлитого
перитонита в крайне тяжелом состоянии. Интраоперационно помимо перфорации
дивертикула выявлен тромбоз в бассейне средней и левой ободочной артерии с
некрозом поперечной ободочной кишки, селезеночного изгиба и нисходящей
ободочной кишки. Выполнена тотальная колэктомия с концевой илеостомой.
Исходная тяжесть пациентки, обусловленная КТ 3 коронавирусным поражением
легких и развившимися на этом фоне осложнениями, привели к нарастающей
полиорганной недостаточности и гибели пациентки в раннем послеоперационном
периоде. Таким образом, летальность в группе пациентов с COVID-19ассоциированной пневмонией составила 5,9%.
- плановые оперативные вмешательства
- неотложные оперативные вмешательства
- восстановительные оперативные вмешательства
Рисунок 7. Распределение оперативных вмешательств при ДБ в отделении
колопроктологии РКБ МЗ РТ
66
https://t.me/medicina_free
Оперативные вмешательства за рассматриваемый период отражены на
рисунке 7, где прослеживается тенденция к росту неотложных операций в период
пандемии. При этом в 2020 году из 10 экстренно оперированных пациентов с
COVID-19-ассоциированной пневмонией было трое, а в 2021 году уже более
половины (7 из 13 пациентов).
Острое кровотечение из дивертикулов у пациентов в сочетании
коронавирусной инфекцией COVID-19 отмечено у 3 пациентов (17,7%). При этом
у двух пациентов кровотечение возникло на фоне проводимой антикоагулянтной
терапии. Все три пациента отрицали наличие эпизодов кровотечения ранее. При
обследовании выявлены повышенные показатели активированного частичного
тромбопластинового времени (АЧТВ), рост протромбированного времени (ПТВ),
тромбоцитопения. Положительный эффект гемостатической терапии отмечен у
всех пациентов, в одном случае проводилась коррекция анемии тяжелой степени
и коагулопатии трансфузиями эритроцитарной массы и свежезамороженной
плазмы. Пациенты выписаны на амбулаторное долечивание в
удовлетворительном состоянии с рекомендациями.
Пандемия COVID – 19 внесла коррективы в организацию медицинской
помощи пациентам с дивертикулярной болезнью и тактику их ведения. К
сожалению, ставить вопрос о полной победе над пандемией СOVID – 19
преждевременно. В этой связи целесообразно проведение отечественного
междисциплинарного мультицентрового исследования с целью изучения влияния
пандемии на течение дивертикулярной болезни и принятия скорейших мер,
минимизирующих еѐ отрицательные последствия.
3.2. Совершенствование диагностики дивертикулярной болезни
3.2.1. РКТ-семиотика осложнений дивертикулярной болезни
Одним из наиболее информативных методов диагностики осложнений ДБ,
позволяющим не только установить вид осложнения, провести
дифференциальную диагностику, но и определиться с тактикой ведения пациента
рассматриваем рентгеновскую компьютерную томографию брюшной полости и
67
https://t.me/medicina_free
малого таза с двойным контрастированием. Вместе с тем считаем необходимым
провести детализацию патогномоничных признаков дивертикулярной болезни по
данным РКТ, их систематизацию с учетом варианта осложнения, а также оценку
диагностической эффективности метода при ДБ.
В ходе работы РКТ выполнено у 163 (57,8%) пациентов. Отсутствие РКТ у
остальных пациентов, как указано ранее, обусловлено наличием классической
симптоматики обострения ДБ с установленным ранее диагнозом, а также при
информативном заключении УЗИ, используемом в качестве диагностического
инструмента первой линии у пациентов с осложненным дивертикулитом. Двое
пациентов категорически отказались от РКТ в связи с боязнью лучевой нагрузки.
При анализе полученных РКТ-изображений выявлено характерное для
воспаления ободочной кишки утолщение стенок, достигавшее 4 мм и более,
протяженностью от 20 до 157 мм. Специфичным для дивертикулярной болезни
признаком при этом являются патологические разнокалиберные мешотчатые
выпячивания слизистой ободочной кишки с нечеткими, ровными контурами,
выявленные у всех пациентов с дивертикулярной болезнью, кроме единичных
случаев, представленных неполными или интрамуральными дивертикулами
(рисунок 8).
68
https://t.me/medicina_free
Рисунок 8. Томограмма пациентки Ж, 53 лет. Аксиальный срез. Диагноз: Дивертикулярная
болезнь левой половины ободочной кишки, осложнѐнная дивертикулитом. Множественные
дивертикулы с утолщенными стенками, заполненные воздухом (стрелка 1) и копролитами
(стрелка 2)
Помимо воспалительных изменений дивертикулов, выявляемых на
томограммах, при осложненном дивертикулите воспаление распространяется и на
периколическую клетчатку, что проявляется отечностью жировой ткани, ее
неравномерностью, тяжистостью структуры за счет множества прослоек
жидкости, формируется так называемый «грязный жир» (рисунок 9).
Рисунок 9. Томограмма пациента К., 42 лет. Аксиальный срез. Диагноз: Дивертикулярная
болезнь сигмовидной кишки, осложненная дивертикулитом. Дивертикул сигмовидной кишки
(стрелка 1), значительное утолщение стенок сигмовидной кишки, приводящее к сужению еѐ
просвета (стрелка 2) и скоплению газа и каловых масс проксимальнее воспалительной
стриктуры, инфильтрация периколической клетчатки (стрелка 3)
Другим характерным для воспаления ободочной кишки признаком,
выявляемым на РКТ-сканах при осложненном дивертикулите, является
полнокровие мезентериальных сосудов, обусловленное воспалением, - ―симптом
сороконожки‖ (рисунок 10).
69
https://t.me/medicina_free
Рисунок 10. Томограмма пациента Х. 49 лет. Аксиальный срез. Дивертикулярная болезнь
сигмовидной кишки, осложненная дивертикулитом. Дивертикул сигмовидной кишки (стрелка
1). Полнокровие брыжеечных сосудов - признак «сороконожки» (стрелка 2,3)
По результатам проведенных исследований признаки острого
дивертикулита на РКТ выявлены у 86 (52,8%) пациентов. При этом у 15 (17,4%)
из них воспалительные изменения отмечены только в дивертикулах, в то время,
как у 71 (82,6%) пациента воспаление затронуло и периколическую клетчатку.
При охватывании воспалительным экссудатом расположенных рядом
органов и тканей формируется периколический инфильтрат. В нашем
исследовании таких пациентов с острыми и хроническими периколическими
инфильтратами выявлено 24. При этом визуализировалась отечность
периколической клетчатки, вовлеченные в инфильтрат петли тонкой кишки,
придатки, мочевой пузырь, а также брюшная стенка (рисунок 11).
70
https://t.me/medicina_free
Рисунок 11. Томограмма пациентки Б., 62 года. Аксиальный срез. Дивертикулярная болезнь
сигмовидной кишки, осложненная формированием инфильтрата. Дивертикул сигмовидной
кишки с неровными стенками (стрелка 1), периколический инфильтрат, который представлен
плотной, отечной клетчаткой сальника (стрелка 2)
В случае формирования периколического инфильтрата при
микроперфорации дивертикула, которая не привела к его полной деструкции, на
РКТ-сканах могут выявляться единичные пузырьки газа. Наличие таких
пузырьков газа (рисунок 12) в толще отечной периколической клетчатки у
пациентов с инфильтратами отмечено у 7 пациентов. Четверо из них
оперированы. Двое пациентов оперированы при первичном поступлении из-за
отсутствия эффекта от консервативной терапии, а один - в плановом порядке, в
виду неэффективности консервативной терапии при формировании хронического
инфильтрата. Другой пациент через 3 месяца после выписки оперирован в
экстренном порядке по поводу перфорации дивертикула с диффузным
перитонитом Таким образом, свободные пузырьки газа могут рассматриваться в
качестве предикторов рецидива и неэффективности консервативного лечения и,
по нашему мнению, могут быть расценены как показание к отсроченному
оперативному вмешательству. В случае обнаружения скопления газа под
передней брюшной стенкой, что свидетельствуют о перфорации дивертикула в
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025