Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1236 - файл
.pdf
91
https://t.me/medicina_free
Все случаи несостоятельности толстокишечного анастомоза (7 – 11,9%)
зарегистрированы в группе пациентов, межкишечный анастомоз у которых
выполнен традиционным двухрядным способом. При этом 5 из этих пациентов
поступили на плановое реконструктивно-восстановительное вмешательство после
операции типа Гартмана по поводу перфорации дивертикула, всем пациентам
выполнена резекция культи нисходящей кишки, несущей стому,
десцендоректоанастомоз. 2 пациента поступили на плановое оперативное
вмешательство по поводу дивертикулярной болезни сигмовидной кишки,
осложненной в одном случае стриктурой сигмовидной кишки, в другом – тонкотолстокишечным и мочепузырно-толстокишечным свищами, пациентам
выполнена резекция сигмовидной кишки, десцендоректоанастомоз и
сигморектоанастомоз соответственно. Несостоятельность анастомоза выявлена на
сроке от 5 до 12 суток после операции, в среднем на 7,4±2,9 сутки. В 3 случаях
несостоятельность анастомоза диагностирована в связи с появлением кишечного
отделяемого по дренажам из брюшной полости, в других – с развитием клиники
тазового абсцесса и перитонита, верифицированных ультразвуковым
исследованием, а также РКТ. Все пациенты оперированы повторно. Выполнено
разобщение анастомоза, формирование культи прямой кишки, выведение
проксимального сегмента кишки в виде одноствольной колостомы, санация и
дренирование брюшной полости. При этом в наблюдениях выявлены мелкие
дивертикулы в зоне анастомоза, что, вероятно, и послужило причиной его
несостоятельности. 6 пациентов выписаны с рекомендациями проведения
реконструктивно - восстановительной операции через 6 месяцев. Летальный
исход вследствие несостоятельности анастомоза – 1(1%), выявлен в группе
пациентов с традиционным двухрядным анастомозом у пациента с
дивертикулярной болезнью сигмовидной кишки, осложненной формированием
внутренних свищей с подвздошной кишкой и мочевым пузырем на фоне
сопутствующей патологии (СД 2 типа, ожирение
зарегистрирован на 5-е сутки после релапаротомии. Другие осложнения этой
III степени). Летальный исход
92
https://t.me/medicina_free
группы пациентов - гематомы малого таза и брюшной полости у 2 (3,4%)
пациентов успешно дренированы под УЗ-навигацией. Нагноение
послеоперационной раны – 5 (8,5%) купировано консервативно.
В группе пациентов с формированием инвагинационного анастомоза
несостоятельности анастомоза не наблюдали. В раннем послеоперационном
периоде зарегистрированы следующие осложнения: гематома брюшной полости у
1 (2,9%) пациента также успешно дренирована под УЗ-навигацией, и нагноение
послеоперационной раны - 2 (5,1%), пролечены антибиотикотерапией и санацией
раны растворами антисептиков. У 1 (2,9%) пациента возникло осложнение,
носившее специфический характер. Этот пациент, 79 лет, госпитализирован на
восстановительное оперативное лечение после ранее выполненной резекции
сигмовидной кишки по поводу перфорации дивертикула. В послеоперационном
периоде на 5-е сутки при включении в рацион более твердой пищи выявлены
признаки ранней послеоперационной кишечной непроходимости. Пациенту
выполнена фиброколоноскопия, в ходе которой выявлены признаки анастомозита,
произведено эндоскопическое пособие по разгрузке зоны анастомоза –
проксимальнее этого участка установлена газоотводная трубка. После
эндоскопической манипуляции наблюдалась положительная динамика,
газоотводная трубка удалена на 2-е сутки, пациент выписан на амбулаторное
долечивание на 14-е стуки после оперативного лечения. Вероятной причиной
возникновения осложнения была превосходящая по диаметру прямую кишку
нисходящая ободочная кишка.
Количество койко-дней в исследуемой группе – 9,7±2,1, в группе сравнения
–12,8±8,7 (p <0,05).
Таким образом, применение инвагинационного толстокишечного
анастомоза у пациентов с осложнениями ДБ продемонстрировало хорошие
результаты, позволив избежать несостоятельности анастомоза и снизить
количество послеоперационных осложнений с 23,7% до 10,8% (p=0,062) и
уменьшить послеоперационный койко-день с по 12,8±8,7 до 9,7±2,1 (р<0,05).
93
https://t.me/medicina_free
3.4. Исследование пристеночной микробиоты пациентов с
дивертикулярной болезнью ободочной кишки
Кишечная микробиота состоит из 1013-1014 микроорганизмов, коллективный
геном которых содержит в 100 раз больше генов, чем полный геном человека
[143]. Доказана роль этого микробного сообщества в таких функциях кишечника
как регуляция развития эпителия, стимуляция иммунного ответа и кишечного
ангиогенеза, питание, регуляция обмена липидов [143,154]. Роль кишечной
микробиоты изучалась при воспалительных и онкологических заболеваниях
кишечника, а также при патологии других органов и систем, включая
метаболический синдром, нейродегенеративные заболевания, мочекаменную
болезнь и мышечные нарушения [105,121,143]. Вопрос об участии кишечной
микробиоты в патогенезе дивертикулярной болезни представляет не меньший
клинический интерес. Формирование отграниченных полостей при ДБ
способствует длительному депонированию в них как нормальной, так и условнопатогенной микрофлоры. Два сравнительных исследования фекальной
микробиоты пациентов с острым дивертикулитом и пациентов группы сравнения
обнаружили истощение бактерий Clostridium cluster IX, связанных с
производством короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК), являющихся
субстратом для поддержания целостности эпителия кишечника и играющих роль
в поддержании иммунных функций кишечника, а также увеличение количества
бактерий с провоспалительным эффектом [99,201]. Также снижение КЦЖКпродуцирующих бактерий Clostridium cluster IX, cluster IV, Fusobacterium и
Lactobacillaceae показало другое исследование, сравнивающее фекальную
микробиоту пациентов с симптоматически неосложненной ДБ и людей с
дивертикулезом [106]. Таким образом, вопрос об изменениях кишечной
микробиоты при ДБ представляет значительный научный интерес, поэтому
подлежит дальнейшему рассмотрению с целью уточнения роли в патогенезе
данной патологии, а также повышения эффективности лечения, поиска методов
купирования воспаления дивертикулов и профилактики рецидивов заболевания.
94
№
Пациент,
возраст
Пол
Клинический диагноз
Вид операции
1
К., 52
Муж.
Дивертикулярная болезнь
сигмовидной кишки, осложненная
дивертикулитом с формированием
абсцесса
Резекция сигмовидной
кишки
2
Б., 38
Жен.
Одноствольная сигмостома. Состояние
после операции типа Гартмана (с
резекцией сигмовидной кишки) по
поводу перфорации дивертикула
Реконструктивно восстановительный этап
(дивертикул культи)
3
Ш., 68
Жен.
Дивертикулярная болезнь
сигмовидной кишки, осложненная
формированием воспалительной
стриктуры
Резекция сигмовидной
кишки
4
Г., 52
Муж.
Дивертикулярная болезнь
сигмовидной кишки, осложненная
воспалительным инфильтратом с
формированием воспалительной
стриктуры
Резекция сигмовидной
кишки
5
Б., 68
Муж.
Дивертикулярная болезнь
сигмовидной кишки, хроническое
рецидивирующее течение,
рефрактерность к проводимой терапии
Левосторонняя
гемиколэктомия
6
С., 70
Жен.
Одноствольная сигмостома. Состояние
после операции типа Гартмана (с
резекцией сигмовидной кишки) по
поводу перфорации дивертикула
Реконструктивно восстановительный этап
(дивертикул
проксимального
https://t.me/medicina_free
Нами проведено проспективное исследование по типу «случай-контроль» с
декабря 2019 г. по декабрь 2021 г.
Цель пилотного исследования – сравнительное исследование пристеночной
кишечной микробиоты шести пациентов с ДБ.
Геномное секвенирование микробиоты дивертикулов проведено у 6
пациентов (таблица 21). У одного пациента выполнено геномное секвенирование
двух дивертикулов, взятых из одного резецированного препарата кишки
(подвергнутого воспалительной деструкции и дивертикула без визуальных
признаков воспаления).
Женщин было 3, мужчин – 3. Средний возраст – 58±12,77 лет.
Характеристика группы пациентов с ДБ представлена в таблице 21.
Таблица 21. Характеристика пациентов
95
сегмента ободочной
кишки, несущего стому)
https://t.me/medicina_free
1. Пациент К., 52 лет поступил в клинику 28.01.2020г. с жалобами на боли в
нижних отделах живота, кашицеобразный стул 2-3 раза в день, подъем
температуры, озноб, общую слабость. Заболел две недели назад. Самостоятельно
принимал рифаксимин, метронидазол. Положительного эффекта не отметил, в
связи с чем обратился в приемное отделение РКБ МЗ РТ. Пациент упомянул о
предшествующем в 2016 году эпизоде подобных болей в нижних отделах живота,
сопровождающимся подъемом температуры тела. Клинический диагноз:
дивертикулярная болезнь сигмовидной ободочной кишки, осложненная острым
дивертикулитом с формированием периколического абсцесса.
При госпитализации по результатам УЗИ органов брюшной полости
выявлены отечные, утолщенные стенки сигмовидной кишки, периколический
абсцесс, дренирование которого технически невозможно из-за отсутствия
безопасной траектории иглы при пункции под ультразвуковым наведением. КТ с
внутривенным контрастированием при поступлении: в сигмовидной кишке
заполненный воспаленный дивертикул, рядом с которым – абсцесс размерами
45х35х56 мм, с уровнем газа и жидкости, инфильтрацией окружающей жировой
клетчатки (рисунок 29).
Лечение проводили согласно национальным клиническим рекомендациям
по дивертикулярной болезни 2016 года [30]. В виду невозможности
малоинвазивного вмешательства (дренирования абсцесса под ультразвуковой
навигацией) пациенту по жизненным показаниям выполнено оперативное
лечение, в ходе которого выявлен воспалительный конгломерат, состоящий из
сигмовидной кишки, сальника и брюшной стенки.
96
https://t.me/medicina_free
Рисунок 29. Томограмма пациента К., 52 лет. Корональный и аксиальный срезы. Диагноз:
Дивертикулярная болезнь левой половины ободочной кишки, осложнѐнная дивертикулитом и
формированием абсцесса. Множественные дивертикулы с утолщенными стенками,
заполненные воздухом (стрелка 1), периколический абсцесс (стрелка 2).
При мобилизации кишки в зоне поражения дивертикулами вскрыт абсцесс
4х3х3,5 см (рисунок 30), сообщающийся с устьем перфорированного дивертикула
(содержимое взято на бактериологическое исследование). Произведена резекция
пораженной дивертикулами сигмовидной кишки с восстановлением
непрерывности кишечника посредством инвагинационного
десцендоректоанастомоза. Из резецированного сегмента кишки взяты два
препарата: дивертикул, подвергшийся воспалительной деструкции, и дивертикул
без визуальных признаков воспаления. Оба препарата отправлены на
микробиологическое исследование с дальнейшим исследованием видового
состава кишечной микробиоты методом секвенирования гена 16S рРНК.
97
https://t.me/medicina_free
Рисунок 30. А. Иллюстрация сигмовидной кишки с воспаленным дивертикулом (1) и
невоспаленным дивертикулом (2).
B. Макропрепарат.
С. Интраоперационное фото препарата резецированной сигмовидной кишки пациента К.
(стрелкой указана полость периколического абсцесса).
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан на
6 сутки после оперативного лечения.
2. Пациентка Б., 38 лет поступила в клинику 21.09.2020 г. в плановом
порядке на восстановительно-реконструктивную операцию. 09.01.2020 в
экстренном порядке оперирована в отделении неотложной хирургии по поводу
перфорации дивертикула сигмовидной кишки. Выполнена операция типа
Гартмана с резекцией сигмовидной кишки.
24.09.2020г. в ходе оперативного лечения открытым лапаротомным
доступом установлено, что вершина культи расположена на 5 см выше мыса
крестца и включает небольшой фрагмент сигмовидной ободочной кишки с
единичными плотными дивертикулами, заполненными каловыми камнями.
Произведена мобилизация культи ободочной кишки, при этом вскрылся один из
98
https://t.me/medicina_free
дивертикулов (рисунок 31) с выделением скудного объема гноя белого цвета.
Избыток культи иссечен с формированием площадки для анастомоза.
Сформирован десцендоректоанастомоз конец в конец двухрядным швом
Альберта-Ламбера. Подвергнутый деструкции дивертикул из резецированного
препарата отправлен на исследование микробиоты. Антибиотикотерапию в
предоперационном периоде не проводили.
Рисунок 31. Макропрепарат резецированного проксимального участка культи толстой кишки
пациента Б. с устьями воспаленного (стрелка 1) и невоспаленного (стрелка 2) дивертикулов.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана
на 8 сутки после оперативного лечения.
3. Пациентка Ш., 68 лет поступила в клинику 27.05.2021 г. с рецидивом
болевого синдрома в левых отделах живота. Ранее неоднократно отмечала
подобные боли. В феврале 2021 года находилась на стационарном лечении с
обострением дивертикулита.
КТ с внутривенным контрастированием при поступлении: множественные
дивертикулы сигмовидной кишки с отечной, тяжистой периколической
клетчаткой. В связи с рецидивирующим течением заболевания, отсутствием
эффекта от консервативной терапии пациентке предложено оперативное лечение.
В ходе операции выявлен плотный конгломерат из сигмовидной кишки,
99
https://t.me/medicina_free
фиксированной к левой боковой стенке живота. Сигмовидная кишка с признаками
воспаления и сужением пораженного сегмента (рисунок 32).
Рисунок 32. Интраоперационное фото сигмовидной кишки пациентки Ш. с воспалительной
стриктурой
Произведена резекция сигмовидной кишки с восстановлением
непрерывности кишечника инвагинационным десцендоректоанастомозом. Для
исследования состава пристеночной микробиоты взят препарат дивертикула из
области стриктуры (рисунок 33).
Рисунок 33. Макропрепарат резецированной сигмовидной кишки той же пациентки с
формированием воспалительной стриктуры (стрелки) и дивертикулами (стрелка 1).
4. Пациент Г., 52 лет поступил в клинику 04.02.2022г. в плановом порядке
на реконструктивно-восстановительную операцию. 18.09.2021 в экстренном
100
https://t.me/medicina_free
порядке оперирован в непрофильном хирургическом отделении с клиникой
острого живота и признаками местного перитонита. Пациенту выполнена
лапаротомия с ушиванием перфорации стенки кишки, двуствольная илеостомия,
санация и дренирование брюшной полости. Обследован в отделении
колопроктологии, диагноз: дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки,
осложненная формированием воспалительного инфильтрата, хроническое
непрерывное течение.
07.02.2022г. на операции выявлена плотная протяженная стриктура
сигмовидной кишки с деформацией стенки. Выполнена резекция сигмовидной
кишки с восстановлением непрерывности кишечного тракта инвагинационным
десцендоректоанастомозом конец в конец, устранение двуствольной илеостомы с
илео-илеоанастомозом конец в конец. Из резецированного препарата
сигмовидной кишки на исследование взят дивертикул области стриктуры.
Антибиотикотерапию в предоперационном периоде не проводили.
5. Пациент Б., 68 лет поступил в клинику 29.09.2020 г. с диагнозом:
дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки, хроническое рецидивирующее
течение, рефрактерность к проводимой терапии. Болеет 15 лет, в течение
последних 6-8 месяцев отмечает ухудшение, учащение приступов болей. Ранее
обследован, неоднократно госпитализировался в хирургический стационар, а
также в отделение гастроэнтерологии с обострениями дивертикулярной болезни.
Показания к оперативному лечению: рецидивирующее течение заболевания,
рефрактерность к консервативной терапии, сохраняющийся болевой синдром.
05.10.2020 выполнена левосторонняя гемиколэктомия с восстановлением
непрерывности кишечного тракта инвагинационным трансверзоректоанастомозом
(рисунок 34). На исследование взят препарат дивертикула сигмовидной кишки.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025