Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1236 - файл

Для анализа микробного сообщества кишечника у пациентов с ДБ 0.5 г образца толстой кишки помещали в 10 мл стерильного физиологического раствора (0.9% Na

Секвенирование микробиоты проводили в Междисциплинарном ЦКП КФУ для обеспечения клеточных, геномных и постгеномных исследований в Приволжском регионе при консультативной помощи к.б.н., доцента кафедры микробиологии Института фундаментальной медицины и биологии КФУ Яруллиной Д.Р. При этом диссертант и его руководитель выражают сердечную благодарность за возможность совместной работы при проведении клинико­лабораторного исследования, а также за содействие при интерпретации полученных данных. Библиотеки генов 16S рРНК готовили по стандартному протоколу «16S Metagenomic Sequencing Library Preparation», рекомендованному производителем секвенатора MiSeq (Illumina). Полученные последовательности гена 16S рРНК обрабатывались с использованием биоинформатического пакета QIIME v. 1.9.1 в соответствии с протоколом разработчика. Выровненные последовательности были сгруппированы в операционные таксономические единицы (ОТЕ) на основе 97%-ного порога сходства сиквенсов по библиотеке референсных последовательностей базы данных GreenGenes v. 13.8.

базы данных, созданной в программе Excel. В ходе исследования применяли методы описательной статистики и статистического анализа. Результаты обработки показаний представлены в виде максимального, минимального значения, а также медианы (Ме), среднего значения (М), стандартного отклонения (δ). Для сравнения наблюдаемых групп применяли критерий Стьюдента. При распределении данных, отличном от нормального, использовали критерий Манна­Уитни. С целью выявления корреляции длительности нахождения пациентов с осложнениями ДБ в стационаре с показателем ОНЛ использовали корреляционно­регрессионный анализ (коэффициент Пирсона). Полученные различия считались статистически значимыми при p <0,05.

В клинической работе придерживались диагностического алгоритма, который включал анамнез, данные объективного обследования, лабораторные и инструментальные методы исследования и был направлен на решение следующих трех основных задач:

1. Подтверждение наличия дивертикулов ободочной кишки в качестве источника развития осложнений. Для разрешения этой задачи может быть применен ряд методов, но наиболее достоверным, согласно нашему мнению, является колоноскопия. Она позволяет обнаружить зияющие устья дивертикулов, или фиксированные к устьям дивертикулов сгустки крови, либо выделение из них гноя и крови, а в диагностически трудных случаях - уточнить причину сужения просвета кишки.

симптомов дивертикулярной болезни, отсутствует также единая трактовка РКТ картины врачами-рентгенологами и клиницистами, что, несомненно, требует дальнейшего изучения РКТ семиотики осложнений ДБ.

3. Определение протяженности поражения ободочной кишки дивертикулами.

В ходе диагностического поиска ирригография выполнена 65 (23%) пациентам, РКТ - 163 (57,8%), ультразвуковое исследование - 251 (89%), ФКС ­102 (36,2%). Лечебно-диагностический алгоритм у пациентов с осложнениями ДБ отражен на рисунке 3.

По результатам комплекса клинического, лабораторного и инструментального исследований пациенты разделены на группы по характеру осложнений согласно классификации в клинических рекомендациях РФ (2021). Таблица 2. Распределение пациентов с ДБ по характеру осложнений

С целью скорейшего купирования воспалительного процесса при остром дивертикулите, остром паракишечном инфильтрате и периколическом абсцессе размером менее 3 см назначали консервативную терапию. Также консервативного подхода придерживались при обострении хронического дивертикулита, рецидивирующем или непрерывном течении хронического инфильтрата. При этом лечение включало голод в первые сутки с переходом на бесшлаковую диету, инфузионную терапию, спазмолитики, обезболивающие средства, антибиотики. Чаще использовали Цефтриаксон в дозировке 2 г 1 раз в стуки в/в и Метронидазол - 500 мг 3 раза в сутки, в/в. Консервативная терапия, назначенная при поступлении пациентам с острыми и хроническими осложнениями, была эффективна в 176 наблюдениях, однако у 15 пациентов в ближайшие недели и месяцы наступил рецидив, что потребовало повторной госпитализации, а у 5 из них - оперативного лечения. Эффективность гемостатической терапии отмечена у 41 (89,1%) из 46 пациентов, 4 (8,7%) пациента с профузным кровотечением оперированы по причине отсутствия эффекта, один (2,2%) - по причине многократных рецидивов кровотечения. В качестве консервативной терапии использованы в/в инфузии 5% раствора транексамовой кислоты – 10 мл 2-3 раза в день в/в капельно, 5% раствора аминокапроновой кислоты – 200 мл в/в капельно, в/м инъекции Этамзилата – 125-250 мг 3-4 раза в день. У 12 (26,1%) пациентов при этом отмечена анемия легкой степени, еще у 12 (26,1%) – средней, у 5 (10,9%) – тяжелой степени тяжести, у 17 пациентов анемии не выявлена. При анемии тяжелой степени проводили еѐ коррекцию и коррекцию коагулопатии трансфузией эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы.

нарастания интоксикации, сохранения болевого синдрома. При дренировании использованы дренажи 8, 5, 10, 12 Fr. После чрескожного дренирования ежедневно выполнялась санация полости абсцесса, мониторинг эффективности проводимого лечения ультрасонографией, замена дренажа на трубку большего размера при необходимости. У 8 пациентов трубки удалены до выписки из стационара после контрольных анализов и УЗИ, а у 2 – в амбулаторных условиях через 7 и 10 дней после выписки. Две пациентки поступили повторно спустя 5 и 9 недель после выписки с абсцессами большего размера чем ранее. Им предложено оперативное лечение по причине рецидива и с учетом стабилизации состояния, от операции категорически отказались. Абсцесс пунктирован повторно, пациентки выписаны на амбулаторное долечивание после завершения санации гнойного очага. Повторно в последующие 12 месяцев не обращались. Одна пациентка также госпитализирована повторно спустя 45 суток с абсцессом большего размера, пациентке выполнена резекция сигмовидной кишки с одноствольной десцендостомией, санация и дренирование брюшной полости, выписана на 13 сутки после оперативного лечения. Еще один пациент госпитализирован спустя 6 месяцев с обострением дивертикулита без асбцедирования, проведена антибиотикотерапия, выписан с рекомендациями. Таким образом, частота рецидивов после дренирования абсцессов в нашем исследовании составила 40%, согласно данным литературы частота рецидива достигает 15-25% [210].

Первичные оперативные вмешательства выполнены у 70 (24,8%) пациентов с ДБ, что коррелирует с данными систематического обзора [43]. Из них 60 открытых лапаротомных вмешательств и 13 чрескожных дренирований под ультразвуковой навигацией. Из 13 дренирований, как было указано выше, эффективными были 10 (76,9%), в то время как 3 (23,1%) пациента в отсутствии положительной динамики и нарастания воспалительной симптоматики оперированы. Виды оперативных вмешательства по поводу ДБ отражены в таблице 4. Таблица 4. Виды первичных оперативных вмешательств при осложнениях ДБ

Группа прочих операций представлена следующими вмешательствами: илеостомия с дренированием межкишечного абсцесса – 2 (2,8%), ушивание перфорации - 1 (1,4%), диагностическая видеолапароскопия с санацией и дренированием брюшной полости – 1 (1,4%). Указанные операции выполнены в условиях оказания неотложной хирургической помощи в непрофильном отделении клиники с дальнейшим переводом пациентов в отделение колопроктологии. Ушивание производилось при ошибочной трактовке микроперфорации дивертикула сигмовидной кишки как некроза жировой подвески в результате еѐ перекрута. Диагностическая лапароскопия выполнена с целью верификации диагноза, при этом визуализированы воспаленные дивертикулы, а также инфильтрат в области брыжейки сигмовидной кишки с наличием мутного выпота. Подведена дренажная трубка к инфильтрату, в послеоперационном периоде - положительный эффект на фоне антибиотикотерапии. В 2 наблюдениях стенки абсцесса были представлены петлями тонкой и толстой кишок, произведено наложение петлевой двуствольной илеостомы с установкой дренажей в полость абсцесса.