Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1236 - файл
.pdf
11
https://t.me/medicina_free
и без таковых. На основании этого он определил 2 важных состояния:
дивертикулез и дивертикулит [103].
В 1971 г. А.М. Аминев обратил внимание на особенность строения
ободочной кишки — наличие продольных тений. Тении представляют собой
лентовидные полосы, являющиеся редуцированными продольными мышечными
волокнами. При этом А.М. Аминев отметил малое количество продольных
мышечных волокон между ними и прерывистость кругового мышечного слоя
мышечных. При повышении внутрипростветного давления через такие
ослабленные участки слизистая оболочка начинает выбухать вне кишки. В связи с
этим в любом сегменте ободочной кишки возможно возникновение дивертикулов,
которые формируются вследствие значительного повышения внутрикишечного
давления [1].
Во второй половине XX в. установлено участие колебаний
внутрикишечного давления в патогенезе возникновения дивертикулов. Так,
N.S.Painter и D.P.Burkitt предположили, что дивертикулы вызваны диетой
―цивилизованных‖ стран со сниженным потреблением растительной клетчатки
[157,158]. В 1969 г. авторы провели сравнительный анализ рациона жителей
Великобритании и Уганды, в ходе которого выявили взаимосвязь замедления
пассажа кишечных масс и повышения частоты возникновения дивертикулярной
болезни среди граждан Соединенного Королевства. По результатам исследования
была выявлена роль характера питания в повышении внутрикишечного давления
[157,158,184]. При недостатке растительной клетчатки формирование более
плотных каловых масс приводит к избыточному давлению в обособленных
участках толстой кишки, что способствует протрузии слизистой. Роль колебаний
внутрикишечного давления в результате некоординированных мышечных
сокращений подтверждали также В.Д. Федоров с соавторами (1978) [38] и М.Х.
Левитан с соавторами (1983) [39]. В 1997 г. А.П. Тупикова с соавторами в 79%
наблюдений регистрировали высокоамплитудные непродолжительные волны,
пики которых свидетельствуют о резких перепадах внутрикишечного давления,
что также свидетельствовало о некоординированном сокращении кишечной
12
https://t.me/medicina_free
стенки с развитием локального спазма [35]. В дальнейшем теория о роли
растительной клетчатки в снижении внутрикишечного давления подвергалась
критике, однако ряд современных исследований по-прежнему отражает связь
между потреблением пищевых волокон и развитием дивертикулярной болезни
[42,76].
В дополнение к изменениям моторики ободочной кишки при
рассматриваемой патологии были выявлены приобретенные и генетически
обусловленные изменения свойств стенки ободочной кишки. В 1985 г. J.Whiteway
и B.C. Morson установили, что пролапсу слизистой и подслизистой оболочек
способствуют возрастные изменения механических характеристик
соединительной ткани [220]. По мере старения организма меняется соотношение
коллагена, обуславливающего прочность ткани, и эластина, придающего
эластичность стенке кишки, в связи с чем кишка теряет растяжимость и упругость
с возрастом. Отложение эластина наблюдается между мышечными волокнами
taeniae coli [148]. В результате тении сокращаются, утолщаются, ободочная кишка
еще больше гофрируется, формируется «гармошка» с участками локального
мышечного спазма. При этом такие характеристики, как растяжимость и
упругость соединительной ткани падают, образуются рубцы. Изменяются
механические характеристики стенки ободочной кишки, наблюдаются
качественные изменения коллагена [64]. Исследования, проведенные L. Wess
(1995), выявили аномально высокое количество поперечных связей между
коллагеновыми волокнами, в результате стенка становится более жесткой и менее
устойчивой к растяжению [67]. Потеря эластичности повышает подверженность
подслизистой оболочки к разрывам, особенно в условиях повышенного
внутрикишечного давления [94]. Имеются данные о генетически
детерминированной дисплазии соединительной ткани у пациентов с ДБ,
поскольку у пациентов с такими болезнями соединительной ткани как, например,
синдром Элерса-Данлоса и синдром Марфана, часто обнаруживаются
дивертикулы в ободочной кишке в раннем детском возрасте [18,132,197].
13
https://t.me/medicina_free
Восприимчивость дивертикулов к воспалению объясняется локальной
ишемией слизистой дивертикула в результате сдавления сосудов подслизистой
основы, транслокацией патогенных микроорганизмов в результате копростаза,
травмой стенок дивертикула плотными каловыми камнями и микроперфорациями
[94,147,192,218]. Копростаз приводит к образованию фекалита (твердой
каменистой массы фекалий), который формируется в просвете дивертикула и
может его заблокировать. Эта обструкция ведет к бактериальному застою и
локальной травматизации, за которыми следует ишемия, воспаление,
микроперфорация и бактериальная контаминация. Подтверждением этой
гипотезы служит обнаружение фекалитов в препаратах, полученных при резекции
ободочной кишки у пациентов с осложнениями ДБ [147]. В последние годы
активно обсуждается роль микрофлоры в развитии и прогрессировании ДБ.
Приводятся данные о том, что изменение соотношения бактерий с
противовоспалительной и провоспалительной активностью в пользу последней
может способствовать микроперфорации и вялотекущему воспалению, нарушая
барьерную функцию слизистой оболочки и стимулируя высвобождение
воспалительных цитокинов [201]. Caruso
L. et al (2020) установлено, что
воспаление в кишечнике связано со снижением микробного богатства и
разнообразия, снижением соотношения Firmicutes/Bacteroidetes (F/B) и
увеличением количества потенциальных провоспалительных протеобактерий [58].
Два сравнительных исследования микробиоты пациентов с острым
дивертикулитом и пациентов контрольной группы обнаружили характерное для
пациентов ДБ истощение бактерий Clostridium cluster IV, являющихся субстратом
для поддержания целостности эпителия кишечника за счет выработки
короткоцепочечных жирных кислот, а также играющих роль в поддержании
иммунных функций кишечника за счет снижения уровня бактерий с
провоспалительным эффектов [99,201]. В другом наблюдении в фекальной
микробиоте при бессимптомном дивертикулезе и неосложненной его форме
наблюдается дефицит представителей кластера IV Clostridium, который в
настоящее время классифицируется как несколько родов семейства
14
https://t.me/medicina_free
Ruminococcaceae, включая противовоспалительный и продуцирующий бутират
вид Faecalibacterium prausnitzii [106]. Развившееся в итоге местное воспаление в
дивертикуле приводит к разнообразным осложнениям, среди которых не только
воспалительный инфильтрат, но и периколический и межкишечный абсцесс,
перфорация стенки кишки, перитонит, образование свищей и стенотических
стриктур, что требует хирургической коррекции [185].
Дивертикулярное кровотечение - результат разрыва сосудов слизистой
оболочки дивертикула, что связано с их механической уязвимостью, поскольку
они проходят в непосредственной близости к устью дивертикулов, а в результате
протрузии слизистой сосуды значительно растягиваются [147]. Рядом
исследователей высказано предположение, что кровоточащие дивертикулы могут
быть и не затронуты воспалением, а осложнение может возникнуть как результат
травматизации сосуда [51,61,191]. Повышенный риск кровотечения связан с
приемом НПВС, антикоагулянтов, а также артериальной гипертензией,
атеросклерозом, ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом
[131,160,178,198].
В настоящее время в связи с пандемией COVID-2019 интерес к
осложненному течению дивертикулярной болезни возрастает. Авторы
имеющихся на сегодняшний день немногочисленных публикаций отмечают
значительный рост тяжелых форм ДБ на фоне COVID-2019 [46,204], что
связывается не только с поздней обращаемостью пациентов за неотложной
помощью, но, вероятно, и со спецификой патогенеза вирусной инфекции,
спецификой терапии пациентов с COVID-2019 [112,215,217]. Обзор материалов,
посвященных особенностям ведения ДБ в условиях пандемии, отражает также
тенденции к изменению тактики ведения пациентов с осложненным
дивертикулитом - увеличилось число выполняемых РКТ - исследований, лечение
стадий I,II по Hinchey становится менее инвазивным, неотложное оперативное
вмешательство выполняется только у пациентов с диффузным перитонитом или
сепсисом [204]. Частота послеоперационных осложнений у таких пациентов в
связи с влиянием инфекции SARS-CoV-2 выше, чем в доковидный период [215].
15
https://t.me/medicina_free
Таким образом, с учетом исходной тяжести пациентов с коронавирусной
инфекцией необходима коррекция хирургической тактики лечения ДБ [119] с
учетом звеньев патогенеза вирусной инфекции, усугубляющей течение
дивертикулярной болезни, и специфики проводимой терапии.
Таким образом, дивертикулярная болезнь остается одной из самых
актуальных проблем клинической колопроктологии. Количество проводимых
исследований по этой патологии отражает повышенный интерес
колопроктологов, хирургов, гастроэнтерологов. Из этого следует, что
совершенствование методов диагностики и алгоритма лечения, основанного на
знании этиологии и патогенеза заболевания, представляются в настоящее время
весьма востребованным.
1.2. Методы диагностики осложнений дивертикулярной болезни
ободочной кишки
Главная цель диагностического процесса при ДБ не только верифицировать
дивертикулярную болезнь, но и установить всю совокупность характеристик,
присущих заболеванию на определѐнной стадии его развития. Диагностика
осложнений дивертикулярной болезни складывается из клинического осмотра,
лабораторных и инструментальных методов обследования [10].
При симптоматически неосложненной форме ДБ в силу отсутствия в
дивертикуле макроскопических признаков воспаления клинические проявления
носят функциональный характер и представлены неспецифическими приступами
боли в животе. Боль, как правило, имеет спастический характер, но может быть
постоянной [61]. Другими симптомами являются диарея, запор, вздутие живота
[87,125]. Неспецифичность клинической картины требует дифференциальной
диагностики в первую очередь с таким функциональным расстройством
желудочно-кишечного тракта как синдромом раздраженного кишечника (СРК)
[136]. Для дифференциации этих состояний используют несколько ключевых
критериев. Боль, характерная для неосложненной формы ДБ, более локализована,
проецируется в левой подвздошной области, длится больше 24 ч и не облегчается
16
https://t.me/medicina_free
при дефекации [194,213]. К тому же необходимо установить наличие
дивертикулов, для чего прибегают к РКТ, фиброколоноскопии (ФКС) или
ирригографии. Выбор варианта исследования зависит от тяжести состояния
пациента и доступности метода [136]. Подтверждает наличие вялотекущего
воспаления при неосложненной форме ДБ исследование фекального
кальпротектина. Уровень фекального кальпротектина в этом случае
незначительно повышен, у пациентов с СРК – не изменѐн [96].
Осложненная форма ДБ возникает при развитии воспаления в слизистой
дивертикула и проявляется воспалительными осложнениями и толстокишечным
кровотечением. Осложнения ДБ делят на острые и хронические. Классические
симптомы острого осложненного дивертикулита включают лихорадку, боль в
левой нижней части живота, локальную болезненность при пальпации и
лейкоцитоз [11,61,113,125]. Клиническая картина осложненного дивертикулита
зависит от локализации пораженного дивертикула и тяжести воспалительного
процесса. У некоторых пациентов могут возникать дизурические явления из-за
близости воспаленной толстой кишки к мочевому пузырю. При развитии
деструкции стенки дивертикула в зависимости от расположения его относительно
брыжейки происходит формирование мезоколического, межкишечного или
отдаленного абсцесса, кроме того, деструкция дивертикула может стать причиной
гнойного или калового перитонита [16]. В результате распространения
воспалительного процесса на окружающие ткани формируется паракишечный
инфильтрат, который можно пропальпировать. При перфорации дивертикула с
развитием гнойных осложнений симптомы интоксикации усугубляются,
развивается картина острого живота с отсутствием каких-либо специфических
признаков [11].
Согласно данным A. Tursi et al. (2016) рецидив осложненного
дивертикулита происходит в 15–30% случаев после первого эпизода [137].
Персистирующее воспаление приводит к развитию хронических осложнений дивертикулита, паракишечного инфильтрата, кишечных свищей и стеноза
ободочной кишки [10,11,22].
17
https://t.me/medicina_free
Лабораторные методы обследования, доступные для проведения в
большинстве стационаров, не являются специфичными и проводятся для
определения степени реактивности и интоксикации [7 ,38]. В последнее
десятилетие возрос интерес к биомаркерам интестинального воспаления как к
неинвазивным, надежным и недорогим инструментам, которые помогают в
ранней диагностике осложненного дивертикулита, оценке риска возникновения
перфорации дивертикула на фоне воспаления, а также оценке риска
возникновения рецидива. В литературе приводятся данные по таким показателям
как С-реактивный белок (СРБ), скорость оседания эритроцитов, уровень
лейкоцитов в крови [75,117,207,208,212,219]. В качестве наиболее специфичного
критерия воспаления слизистой ободочной кишки, способствующего диагностике
обострения ДБ, ряд авторов указывают фекальный кальпротектин [7,19,96,219].
Систематический обзор применения фекального кальпротектина в
дифференциальной диагностике синдрома раздраженного кишечника (СРК) от
воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) показал, что уровни фекального
кальпротектина больше 50 мг/г выявляют ВЗК с чувствительностью 93% и
специфичностью 94% [97,151]. При схожей клинической картине СРК и ДБ
фекальный кальпротектин также можно рассматривать в качестве эффективного
диагностического метода. Лабораторным предиктором необходимости
оперативного вмешательства при ДБ может выступать отношение нейтрофилов к
лимфоцитам (NLR, в русскоязычной литературе - ОНЛ) [152,209]. Работа Y. Zager
et al. (2020) представлена исследованием, в которое вошли 456 пациентов со
средним периодом наблюдения 64,3 месяца, отражающим связь высоких уровней
NLR (> 5,4) с более короткими интервалами между обострениями ДБ, а также с
более высоким числом повторных госпитализаций и более длительным
пребыванием в стационаре [53].
В виду отсутствия специфичных симптомов и лабораторных тестов
подтверждения ДБ особое значение придается методам визуализации, для чего
применим ряд инструментальных исследований. Проведенный в Нидерландах
проспективный анализ медицинских карт 802 пациентов, обратившихся с
18
https://t.me/medicina_free
абдоминальным болевым синдромом, продемонстрировал, что клиническая
оценка имеет ограниченную чувствительность (68%) и положительную
прогностическую ценность (65%), поэтому верификация диагноза невозможна без
инструментального исследования [62].
Традиционно визуализацию дивертикулов выполняли с помощью
ирригоскопии. Впервые рентгенодиагностику дивертикулярной болезни методом
контрастной клизмы выполнил R.D.Carman в 1914 г. [161]. Простой, относительно
недорогой метод является оптимальным не только для верификации
дивертикулов, но и для уточнения их локализации с оценкой протяженности
поражения органа. Он позволяет обнаруживать косвенные признаки острых и
хронических воспалительных осложнений, оценить степень сужения кишки при
стриктуре, установить локализацию и протяженность свищей, а также проводить
дифференциальную диагностику с другими заболеваниями ободочной кишки
[13,83]. Используется трехэтапная методика, а также методика первичного
двойного контрастирования с обязательной рентгенографией после опорожнения
кишки [83,107]. На настоящий момент ирригографию применяют в период между
обострениями. При остром дивертикулите ирригография противопоказана [30].
При остром дивертикулите также избегают выполнения ФКС из-за риска
локальной или отдаленной перфорации [80] в результате повышения
внутриполостного давления в ходе инсуффляции в просвет кишки воздуха.
Поэтому при острых воспалительных осложнениях ДБ целесообразно применение
ФКС после стихания острого воспалительного процесса. В этой ситуации
приоритет отдается рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) органов
брюшной полости и малого таза [10]. Вместе с тем, ФКС рассматривается в
качестве первичного диагностического метода при толстокишечном
кровотечении, так как позволяет не только быстро дифференцировать его
источник, но и в случае ДБ остановить кровотечение электрокоагуляцией или
клиппированием [91,216]. Разработана и проходит валидизацию классификация
DICA, позволяющая на основании эндоскопических критериев определить
возможность рецидива заболевания [74]. Шкала DICA использует 4 критерия, по
19
https://t.me/medicina_free
которым складываются баллы: 1) распространение дивертикулов (левостороннее,
правостороннее и длина вовлеченной толстой кишки) 2) количество дивертикулов
в каждом сегменте толстого кишечника (≤15 или> 15 дивертикулов) 3) наличие
воспаления (отек, гиперемия слизистой, эрозии) 4) наличие осложнений
(стриктура, нагноение, кровотечение). Классификация DICA включает 3 степени:
DICA 1 (1 - 3 балла) – отсутствие воспаления в дивертикулах без риска
осложнений; DICA 2 (4 - 7 баллов) - ДБ с умеренным воспалением и низкой
вероятностью развития осложнений; DICA 3 (>7 баллов) - дивертикулярная
болезнь с выраженными воспалительными явлениями и с высокой вероятностью
развития осложнений [74]. Активно обсуждается необходимость проведения ФКС
в межприступный период. Поскольку ДБ и колоректальный рак имеют общие
факторы риска (такие как возраст, диета и масса тела), возможно сочетание этих
заболеваний в популяции [63]. Симптомы дивертикулярной болезни могут
маскировать онкологию, что ведет к более длительной диагностике.
Соответственно после эпизода острого дивертикулита следует рассмотреть
возможность проведения колоноскопии [63,141]. Из-за риска перфорации обычно
рекомендуется отсрочить исследование на 6–8 недель после обострения [166,196].
Визуализацию изменений стенки кишечника и внекишечных осложнений
обеспечивают ультразвуковое исследование (УЗИ) и рентгеновская компьютерная
томография (РКТ). Трансабдоминальная сонография информативна и широко
доступна в стационарах. Острый дивертикулит проявляется на УЗИ следующими
признаками: 1) равномерное гипоэхогенное утолщение стенки кишки более 4-5
мм (симптом ―мишени‖, ―псевдопочки‖) 2) гиперэхогенная структура
паракишечной клетчатки при экспансии воспаления за пределы кишки; 3)
наличие дивертикулов в зоне гиперэхогенного воспаления [159,171]. При
деструкции дивертикула выявляется периколический, межкишечный или
отдаленный абсцесс, периколическая флегмона [32,186,221]. Дифференциальной
диагностике флегмоны и абсцесса способствует УЗИ с контрастным усилением.
При этом флегмона представлена паракишечным инфильтратом с гетерогенным
накапливанием контраста, а абсцесс - жидкостным образованием [81]. На УЗИ
20
https://t.me/medicina_free
морфология абсцессов дивертикулярного происхождения может быть
вариабельной, обычно они выглядят как скопления гипоэхогенной жидкости,
содержащие эхогенные включения и пузырьки газа. Гиперэхогенные
газосодержащие абсцессы иногда трудно отличить от петель кишечника [81]. В
таких сомнительных случаях при подозрении на газосодержащий абсцесс, а также
тазовый абсцесс следует выполнить РКТ [90]. Для диагностики тазовых абсцессов
и дивертикулита дистальной части сигмовидной кишки используют
трансректальное и трансвагинальное УЗИ. Плохо визуализируемая при
трансабдоминальном УЗИ конвексным датчиком сигмовидная кишка в случае
ожирения и метеоризма становится более доступной при этих исследованиях [90].
Однако ограниченное поле визуализации позволяет использовать
внутриполостные доступы лишь в дополнение к трансабдоминальной сонографии
[187]. Усиленную васкуляризацию отечной стенки кишки при обострении
дивертикулита выявляет УЗИ в режиме допплерографии [171]. Достоинствами
УЗИ являются отсутствие лучевой нагрузки, сокращение времени на
диагностические процедуры, отсутствие необходимости подготовки в случае
острой патологии, неинвазивность, возможность соотнести зону визуализации с
проекцией наибольшей болезненности, а также проводить мониторинг течения
воспалительного процесса в динамике и, таким образом, оценивать
эффективность проводимой терапии [44,200]. Чувствительность и специфичность
для ультразвукового исследования в диагностике острого дивертикулита
составляют 92% и 90% соответственно [102,104]. Помимо диагностики
ультразвуковое исследование позволяет проводить интервенционные
вмешательства под визуальным контролем [165]. Так, ультразвуковое наведение
успешно используется для чрескожного дренирования абсцессов
дивертикулярного происхождения. В проведенном R. Gregersen
систематическом обзоре результатов лечения больных с ДБ, осложненной
формированием абсцесса, установлено меньшее количество рецидивов при
чрескожном дренировании абсцесса в сравнении с лечением только
антибиотикотерапией (15,9% против 22,2%) [210]. С другой стороны, УЗИ
et al., 2016
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025