Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1236 - файл
.pdf
21
https://t.me/medicina_free
является операторозависимым методом, а также имеет ряд ограничивающих
визуализацию факторов, таких как ожирение, метеоризм, глубокое расположение
зоны осложнений ДБ, а также трудности прочтения получаемого изображения
другими специалистами [44,102]. Конкуренцию в диагностике осложнений ДБ
ультразвуковому методу сегодня составляет РКТ с контрастным усилением.
Учитывая высокую стоимость компьютерной томографии, а также большее время
обработки, во многих странах, в том числе и в России, для подтверждения острого
осложненного дивертикулита используется ультразвук в качестве
визуализационного исследования первой линии [55]. Метаанализ, проведенный
W. Lameris et al., 2008 не выявил значительной разницы между
чувствительностью УЗИ и КТ при оценке пациентов с подозрением на острый
дивертикулит [102]. В обзор были включены 12 исследований, из них 2
исследования, сравнивающих РКТ и УЗИ, 6 исследований, посвященных
эффективности РКТ и 4 исследования по УЗИ при ДБ. Средние суммарные
показатели чувствительности составили 92% при УЗИ и 94% при РКТ, р=0,65,
специфичности - 90% при УЗИ и 99% при РКТ, р=0,07. РКТ при этом была более
чувствительна в определении сторонней патологии. По ряду литературных
источников чувствительность и специфичность метода достигают 99-100%
[73,115]. Первые работы, демонстрирующие возможности РКТ в диагностике ДБ
появились в 80-х годах XX века. D.H.
Hulnick с соавторами в 1984 году по
результатам ретроспективного исследования отметили большую эффективность
РКТ при дивертикулите в сравнении с ирригографией [65], в 1992 г. E. Doringer
также сообщает о предпочтительности РКТ в диагностике острого дивертикулита
в сравнении с ирригографией [82]. На сегодняшний день, по мнению ряда
российских и зарубежных авторов РКТ является золотым стандартом диагностики
воспалительных осложнений ДБ [11,29,68,102]. При этом достоинствами
компьютерной томографии являются не только возможность установления
клинического варианта воспалительного осложнения и проведения
дифференциальной диагностики, но и влияние полученных результатов
диагностики на тактику ведения пациента [6,68,186]. Семиотика воспалительных
22
https://t.me/medicina_free
осложнений ДБ включает следующие признаки и критерии: наличие
дивертикулов, утолщение кишечной стенки, изменения параколической
клетчатки, признаки деструкции дивертикулов, наличие свободного газа и
жидкости в брюшной полости, наличие абсцесса, свища и стриктуры [4].
Недостатками РКТ являются необходимость введения внутривенного и
перорального контраста, ионизирующее излучение, а также значительно большее
время на проведение исследования и стоимость процедуры [29]. Широкое
использование компьютерной томографии привело к созданию нескольких
радиологических классификаций ДБ, сопоставляющих клинический вариант
манифестации заболевания и специфичные проявления на РКТ. В 2002 году P.
Ambrosetti выделил дивертикулит средней степени тяжести без признаков
перфорации кишки и тяжелый дивертикулит с признаками таковой (наличие
свободного газа, абсцесса, внекишечного скопления контраста) [50]. A.M. Kaiser и
соавторы в 2005 году соотнесли результаты компьютерной томографии с
классификацией H. Wasvary (1999), представляющей собой модифицированную
классификацию Hinchey E.J [109,205]. В связи с использованием таких
классификаций компьютерная томография дает клиницисту возможность
руководствоваться результатами исследования для определения тактики ведения
пациента [109]. В отечественных публикациях целесообразность проведения РКТ
при симптомах острого дивертикулита дискутабельна [5]. Авторы указывают на
предпочтительность использования РКТ, приводя данные зарубежных
метаанализов и клинических исследований [4,29,32], а также демонстрируют
собственные клинические наблюдения, подтверждающие эффективность РКТ в
диагностике осложнений ДБ [5]. Однако результаты ретроспективных анализов
лечения пациентов, отраженные в российской литературе, свидетельствуют о
предпочтительном использовании УЗИ при воспалительных осложнениях ДБ с
обращением к РКТ лишь с целью определения локализации воспалительного
процесса и отношения его к участкам кишки. Так, по данным Тимербулатова М.В.
и соавторов (2018) УЗИ проведено у 108 (84,2%), а РКТ - у 27 (15,1%) пациентов с
перфоративным дивертикулитом [9].
23
https://t.me/medicina_free
Левчук А.Л. и соавторы, 2021 использовали УЗИ у 743(100%) пациентов с
ДБ, РКТ - у 317 (42,2%) [21]. При этом авторы указывают на применение УЗИ при
ДБ как скринингового метода выявления утолщения стенки ободочной кишки
более чем 5 мм, наличия дивертикулов с нечеткими, неровными контурами, а
также жидкостных скоплений в брюшной полости, отмечая, однако,
исчерпывающие данные РКТ об активности, локализации и распространенности
воспалительного процесса, внекишечных осложнениях, вовлеченности
забрюшинного пространства и возможном оперативном доступе.
Таким образом, диагностика ДБ в виду многообразия осложненных форм
предполагает применение целого комплекса лабораторных и инструментальных
исследований. Однако вопросы последовательности их применения,
систематического предпочтения того или иного метода, влияние диагностических
критериев на выбор лечебной тактики, а также разработка семиотики
воспалительных осложнений ДБ, далеки от разрешения и требуют дальнейшего
изучения.
1.3. Современные подходы к комплексному лечению пациентов с
дивертикулярной болезнью ободочной кишки
Варианты осложнений ДБ и степень их тяжести обуславливают
разнообразие подходов к лечению, но в целом оно преследует несколько главных
целей: купирование обострения, предупреждение рецидивов и предотвращение
прогрессирования заболевания [70]. Бессимптомная форма не требует проведения
терапии. Для пациентов с неосложненной формой ДБ без тяжелых
сопутствующих заболеваний и без иммунодефицита приемлемо амбулаторное
лечение, включающее пищевые волокна, спазмолитики, пробиотики [61]. В
дополнение к высокошлаковой диете допускается применение несистемного
антибиотика рифакисмина в дозе 400 мг дважды в день в течение 7 дней 1 раз в
месяц в течение года, при этом отмечается значительно большая эффективность
терапии [10]. В основе действия рифаксимина лежит подавление синтеза РНК и
белков бактерий необратимым связыванием бета-субъединицы фермента ДНК-
24
https://t.me/medicina_free
зависимой РНК-полимеразы [188]. Рифаксимин является антибиотиком широкого
спектра действия, включая грамположительные и грамотрицательные бактерий в
условиях in vitro и in vivo [188]. Безопасность препарата обусловлена низкой
системной абсорбцией, при этом риск нежелательных явлений – менее 2%.
[9,188]. Рифаксимин практически не всасывается их ЖКТ посредством пассивной
диффузии, концентрация его в просвете кишечника остается чрезвычайно
высокой, благодаря чему достигается антибактериальное действие
непосредственно в кишечнике [8]. По данным I. Copaci
et.al. (2019), рифаксимин
(800 мг в день, 10 дней в месяц) более эффективен, чем пищевые волокна в
улучшении симптомов и качества жизни у пациентов с неосложненной ДБ [88].
Эффективность рифаксимина сохраняется в долгосрочной перспективе, о чем
сообщается в ретроспективном исследовании с 8-летним периодом наблюдения
[74]. Примечательно, что согласно рекомендациям World Society of Emergency
Surgery (WSES) по лечению ДБ (2016) амбулаторный подход к лечению
пациентов с неосложненной формой рассматривается как более прогрессивный и
экономически оправданный [222].
Целью лечения пациентов с ДБ, осложненной острым дивертикулитом, а
также острым паракишечным инфильтратом и абсцессом менее 3 см, является
создание функционального покоя кишечника, быстрое купирование
воспалительного процесса и максимально продолжительное поддержание
клинической ремиссии [10]. При этом назначают постельный режим, голод в
течение 1-2 суток с последующим переходом на бесшлаковую диету,
спазмолитики, инфузионную терапию, направленную на дезинтоксикацию,
улучшение реологических характеристик крови и перфузии тканей [10,11,64].
Наблюдаемая при ДБ усиленная перистальтика сигмовидной кишки обосновывает
назначение спазмолитических средств, однако их эффективность не была
подтверждена рандомизированными контролируемыми исследованиями [190].
Благоприятное влияние растительных волокон при ДБ, облегчающих транзит
кишечного содержимого по толстой кишке, описано N. S. Painter et al. еще в 1971
году [157]. Уменьшению времени транзита кишечного содержимого также
25
https://t.me/medicina_free
способствует физическая активность. L.L. Strate et al. в 2009 году обнаружили, что
физические упражнения, в особенности бег, действительно снижают риск
развития дивертикулита и дивертикулярного кровотечения [155]. Восстановлению
моторики кишечника также способствует приѐм вазелинового масла [33].
Применение антибиотиков широкого спектра действия и их сочетаний
рекомендуется при остром дивертикулите, периколическом инфильтрате, а также
при формировании межкишечного абсцесса размерами менее 3 см [3,20,69,140].
Дискутабельным остается вопрос применения антибиотиков при неосложненном
остром дивертикулите. Так, рядом рандомизированных клинических
исследований показано успешное купирование симптомов острого
неосложненного дивертикулита без антибиотикотерапии [66,144,174,175,181].
При этом под неосложненным острым дивертикулитом авторы подразумевают
РКТ-подтвержденное наличие дивертикулов ободочной кишки с локальным
утолщением стенки ободочной кишки и отсутствие воспалительных изменений
вне стенки органа [174,175,181]. С другой стороны, в двойном слепом плацебоконтролируемом рандомизированном клиническом исследовании [89], а также в
ряде исследований и их метаанализе [122,130,140] комбинация рифаксимина и
клетчатки была более эффективной в уменьшении клинической симптоматики у
пациентов с ДБ, чем только клетчатка. Поскольку в основе клинических
проявлений ДБ лежит воспаление кишечной стенки, рационально было бы
предположить эффективность производных 5-аминосалициловой кислоты (5АСК). В настоящее время месалазин назначают в качестве монотерапии при
неосложненной ДБ и в комбинации с рифаксимином в течение 12 месяцев в целях
большей эффективности терапии [214]. Два метаанализа применения месалазина
при неосложненной ДБ показали эффективность его в облегчении симптомов
острого дивертикулита, но отсутствие таковой в предотвращении рецидивов ДБ
[85,164]. Возможным объяснением недостаточной эффективности препаратов 5АСК является невозможность их влияния на моторику кишки и на состав
кишечного микробиома [11]. В таком случае противовоспалительное действие
месалазина требует комбинации с препаратами, направленными на коррекцию
26
https://t.me/medicina_free
кишечной микробиоты и моторики кишки. К примеру, Tursi et al. (2013)
сообщают об эффективности месалазина в предотвращении рецидива ДБ при
назначении совместно с пробиотиками [173]. Разработка ректальных форм
препаратов 5-АСК также открывает новые возможности для их применения при
ДБ [162], но требует дальнейших исследований.
В последние десятилетия поиск эффективных методов лечения и
профилактики острого дивертикулита направлен также на нормализацию
кишечной микробиоты, как важной составляющей патогенеза ДБ. С начала 2000-х
годов в литературе приводятся исследования, результаты которых отражают
дисбаланс фекальной микробиоты при ДБ. Он проявляется ростом патогенной
микрофлоры в результате угнетения бактерий, обладающих протективными
свойствами, таких как Clostridium cluster IX, Fusobacterium и Lactobacillaceae,
которые поддерживают также целостность эпителия кишечника [106]. В свете
такого подхода многообещающим является применение пробиотиков и
трансплантация фекальной микробиоты. Проведенный систематический обзор 11
зарубежных исследований эффективности пробиотиков при лечении ДБ отразил
недостаточность высококачественных исследований в этой области [170]. Анализ
включал исследования разных уровней (нерандомизированные,
рандомизированные, двойные слепые рандомизированные), период наблюдения в
которых различался. Использовали пробиотики различных штаммов и разные их
комбинации с антибиотиками, препаратами 5-АСК и диетой. Однако, при всех
недостатках, эффективность пробиотиков при ДБ в единичных контролируемых
исследованиях отражает облегчение симптомов, в особенности у пациентов с
неосложнѐнной формой заболевания [170]. На фоне успешных результатов
трансплантации фекальной микробиоты при воспалительных заболеваниях
кишечника и псевдомембранозном колите [26,34,56,98,100] появляются
единичные публикации, касающиеся трансплантации фекальной микробиоты при
ДБ. Так, D.C. Meyer et al. (2020) сообщают об успешном клиническом случае
пересадки фекальной микробиоты пациентке с хроническим рецидивирующим
дивертикулитом, периодически прибегающей к антибиотикотерапии и имеющей в
27
https://t.me/medicina_free
анамнезе 2 резекционных вмешательства на толстой кишке [177]. В тоже время
есть сообщения об обострении ДБ у пациентки с клостридиальной инфекцией
после пересадки фекальной микробиоты [138]. Таким образом, современные
методы, направленные на коррекцию кишечной микробиоты представляют
большой клинический интерес и требуют дальнейшей разработки и изучения.
Согласно систематическому обзору клинических руководств по ведению
ДБ, представленному T. Galetin в 2018 году, хирургическое лечение в экстренном
порядке проводится при наличии острых внекишечных осложнений, следуя
классификации Hinchey E.J., основанной на РКТ картине масштабов осложнения
[195]. Классификация Hinchey E.J. включает 4 стадии распространенности
воспалительных осложнений ДБ: I стадия - периколический абсцесс или
инфильтрат, II стадия - тазовый, внутрибрюшной или ретроперитонеальный
абсцесс, III стадия - генерализованный гнойный перитонит, IV стадия генерализованный каловый перитонит [109]. При наличии абсцесса размерами
более 3-4 см (стадия Hinchey I, II), а также при увеличении размеров абсцесса
несмотря на проводимую антибиотикотерапию, ряд авторов используют
чрескожное дренирование абсцесса под ультразвуковой или КТ навигацией
[70,116,162,203]. Чрескожное дренирование позволяет избежать экстренной
операции, минимизируя вероятность двухэтапного вмешательства [120,223]. При
этом дренирование абсцесса осуществляется трансабдоминальным,
трансперинеальным, трансректальным или трансвагинальным доступом [134]. T.
Lorentzen et al. (2011) рекомендует придерживаться одномоментной аспирации
гнойного содержимого посредством чрескожной пункции при небольших
абсцессах (средний размер 4 см), а большие по размеру абсцессы (7 и более см)
дренировать установкой дренажной трубки [134]. Полость абсцесса санируется
ежедневно, трубку удаляют после радиологического контроля при прекращении
отхождения гнойного отделяемого [70]. При этом неэффективность чрескожного
дренирования абсцесса дивертикулярного происхождения, требующего
оперативного вмешательства составляет 15-30% [145]. При наличии
положительной динамики в сроки от 3 до 6 месяцев в плановом порядке
28
https://t.me/medicina_free
производится резекция фрагмента ободочной кишки лапаротомным либо
лапароскопическим доступом [165]. В то же время, у тщательно отобранных
пациентов с ослабленным иммунитетом, с тяжелыми сопутствующими
заболеваниями в индивидуальном порядке может быть предпринято дальнейшее
наблюдение без хирургического вмешательства после чрескожного дренирования
абсцесса дивертикулярного происхождения [79,163]. Однако риск хронического
рецидивирующего течения заболевания в этом случае может достигать 28-50%
[124,145,163,166]. Систематические обзоры, посвященные лечению осложнений
ДБ, указывают на отсутствие однозначных критериев к плановой резекции после
успешного дренирования абсцесса, поэтому показания определяются
индивидуально [195,210]. Недостатками метода являются отсутствие подходящей
безопасной траектории для дренирования, а также повреждение полых органов,
кровотечения, формирование свищевых ходов [29].
Экстренное оперативное вмешательство при ДБ показано пациентам с
диффузным перитонитом (стадии III и IV по E.J. Hinchey), а также пациентам, не
отвечающим на консервативную терапию [120,192,223]. Еще в 20-х годах XX века
французский хирург Henri Hartmann при раке и осложненном дивертикулите
предложил технику оперативного вмешательства, состоящую из резекции
фрагмента пораженной кишки, формирования культи прямой кишки и наложения
одноствольной колостомы, впоследствии названного операцией Гартмана. Эта
методика повсеместно используется хирургами при гнойном и каловом
перитоните [165,169,183]. Однако этот подход подразумевает восстановительнореконструктивное вмешательство, которое также связано с определенным
операционным риском. Следует отметить, что по данным американского
общества колоректальных хирургов (2000) в 50% случаев восстановительная
операция при ДБ вообще не выполняется [167]. В качестве альтернативы
прибегают к резекции сигмовидной кишки с первичным анастомозом и
превентивной илеостомией, которая отмечена меньшей общей смертностью
[29,168,169]. По данным метаанализа M. Penna et al., 2018 этот подход оптимален
в связи с более частым устранением стомы и меньшим количеством осложнений,
29
https://t.me/medicina_free
чем при вмешательстве по методике Гартмана [126,156]. Метод применим при
индивидуальном подходе в случае небольшого абсцесса, начальных стадиях
перитонита и отсутствия тяжелой сопутствующей патологии [95]. При гнойном
перитоните, вызванном перфорацией дивертикула толстой кишки
G.C. O'Sullivan
et al. (1996) предложили лапароскопический перитонеальный лаваж [128], что
позволило проводить отсроченную плановую резекцию с первичным
анастомозом, минимизируя риск постоянной стомы [49,92,126,127]. Однако
последующие рандомизированные клинические исследования показали
противоречивые результаты. В 2008 году E. Myers et al. сообщили о наибольшем
на сегодняшний день исследовании данного вопроса с убедительными
результатами [129]. 92 пациентам с перитонитом стадии III по Hinchey был
выполнен лапароскопический лаваж. Летальных исходов было 3 (3,2%). Одному
пациенту в связи с отрицательной динамикой была выполнена операция
Гартмана, еще одному чрескожное дренирование. Таким образом, у 88 из 92
пациентов констатирован благоприятный исход. В течение последующих 36
месяцев было отмечено только два рецидива. Однако H.A. Swank et al. (2013),
проанализировав опыт лечения 38 пациентов, сообщили о менее успешных
результатах. У 17 из 38 пациентов с проведенным лапароскопическим лаважом
развились осложнения, зарегистрированы 4 (10,5%) летальных исхода [84]. По
данным систематического анализа национальных клинических руководств,
представленного T. Galetin et al. (2018), использование лапароскопического
перитонеального лаважа при ДБ на данный момент отражение не нашло [195].
Согласно российским клиническим рекомендациям 2021 года операцией
выбора при хирургическом лечении перфоративного дивертикулита является
операция типа Гартмана или Микулича, либо в определенных отобранных
случаях, наложение первичного анастомоза с предпочтительной превентивной
илеостомой. При этом перед хирургом не стоит задачи резецировать все участки,
несущие дивертикулы [10]. Кроме того, до ушивания лапаротомной раны
рекомендуется осматривать удаленный препарат в целях дифференциальной
диагностики с опухолью ободочной кишки [17].
30
https://t.me/medicina_free
Хирургическое вмешательство в плановом порядке выполняется при
хронических осложнениях ДБ (наружные и внутренние свищи, стриктуры
ободочной кишки), а также при хроническом рецидивирующем течении ДБ
рефрактерном к комплексному терапевтическому лечению [61]. В публикации
H.N. Aydin
et.al (2004) упоминается об активной хирургической тактике в
отношении пациентов молодого и среднего возраста (моложе 50 лет), а также
пациентов со вторым эпизодом обострения [54]. В последнее десятилетие отказ от
этой стратегии обусловлен анализом течения ДБ при возрастающем количестве
наблюдений, отражающих, что большинство осложнений (за исключением
свищей и стриктуры) возникает во время первого или второго эпизода, а
неотложная операция редко требуется при последующих рецидивах [192,193].
При лечении дивертикулярного кровотечения основными задачами
являются реанимационные мероприятия, гемостаз, диагностика, и профилактика
рецидива [146]. Анализ публикаций, посвященных дивертикулярному
кровотечению, отражают склонность к спонтанной остановке кровотечения в 7080% [47,146]. Гемостатическая терапия, гемотрансфузии эффективны в
большинстве случаев, однако рецидивы кровотечения, нестабильная
гемодинамика, неэффективный эндоскопический гемостаз, неэффективность
эндоваскулярных методов гемостаза являются показаниями к оперативному
вмешательству [146]. Производится сегментарная резекция ободочной кишки, а в
случае отсутствия возможности установить источник кровотечения субтотальная колэктомия [11]. С появлением ангиографии стало возможным еѐ
применение для локализации источника кровотечения, а также в ходе выполнения
эндоваскулярного вмешательства, направленного на остановку кровотечения [47].
Непосредственно локализовать источник кровотечения позволяет ФКС. При этом
в условиях толстокишечного кровотечения из дивертикула ФКС выполняется в
срочном порядке и без подготовки в пользу срочной колоноскопии. В частности,
F.H. Rossini в 1989 году, а в 1998 году и V. Chaudry заявили о большей
эффективности колоноскопии без подготовки в поиске локализации и
определении активности кровотечения, отметив эффективность метода в 76% и
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025