Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1253 - файл
.PDF
Ⱥ
230 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
В современном огнестрельном оружии используют высокоскоростные пули, конструктивная
особенность которых вызывает так называемый неустойчивый полет. Раны, нанесенные такими
пулями, характеризуются значительным преобладанием величины выходного отверстия над размерами входного; выраженной девиацией раневого канала; образованием дефекта и большой
массы нежизнеспособных тканей собширной зоной вокруг них, в которой жизнеспособность тканей снижена; наличием значительных кровоизлияний, распространяющихся по межфасциальным
и межмышечным пространствам далеко за пределы раневого хода. При поражении костей образуются мелкие осколки, часть которых рассеивается во все стороны от первичного раневого канала,
в результате чего происходят дополнительные повреждения ивозникает дефект костной ткани
(рис. 11.3).
Неполные огнестрельные переломы (дырчатые, краевые) при использовании современного
боевого оружия практически не встречаются.
Осколочные ранения характеризуются, как правило, множественностью и разной площадью
входных отверстий. Попадая в ткани, осколки быстро теряют энергию ичасто обусловливают слепые ранения. При сквозном ранении наибольшая масса поврежденных тканей находится в области
выходного отверстия, а сама рана имеет вид конуса, основанием обращенного в глубину. Перелом
может быть без дефекта или с небольшим дефектом костной ткани. Для осколочных ран характерно попадание вних инородных тел, земли, что увеличивает риск развития гнойных осложнений.
Минно-взрывные ранения являются наиболее тяжелыми. Чаще всего возникает специфическое
повреждение нижних конечностей (стоп, голеней, реже — бедер), сопровождающееся множественными раздробленными переломами с массивной отслойкой мышц, повреждением сосудисто-нервных стволов и обнажением кости на большом протяжении. Все это в совокупности часто
является показанием к первичной ампутации. Нередко дистальная часть конечности держится
лишь на кожном или кожно-сухожильном лоскуте. Минно-взрывные повреждения в ряде случаев
носят сочетанный характер вследствие общего воздействия взрывной волны на организм пострадавшего.
Каждый открытый перелом является микробно загрязненным, что может приве-
сти к развитию инфекционных осложнений, которые наблюдаются в среднем в 16%
случаев. Чем больше повреждены ткани при открытом переломе, тем чаще возникают гнойно-раневые осложнения. У пострадавших с повышенным риском развития
раневой инфекции следует с самого начала применять комплекс профилактических
мероприятий.
Рис. 11.3. Огнестрельный перелом (стрелками обозначено направление полета пули)
Ⱥ
Глава 11. Повреждения костей и суставов конечностей 231
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Проникающими ранениями суставов являются все повреждения,
при которых вскрывается их полость.
В зависимости от характера повреждения проникающие ранения суставов мож-
но разделить на следующие группы:
i колотые или небольшие колото-резаные раны;
i более обширные повреждения мягких тканей, в ряде случаев сопровождаю-
щиеся вывихом суставных поверхностей;
i открытые внутрисуставные переломы;
i огнестрельные ранения суставов.
Многообразие возможных повреждений костей и суставов конечностей обу-
словливают необходимость их своевременной и точной диагностики.
11.2. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ПЕРЕЛОМОВ И ВЫВИХОВ
В ДОГОСПИТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
Диагностика закрытых переломов или вывихов при массовых поступлениях
представляет определенные трудности, т.к. практически выпадает такой важный ее
компонент, как выяснение анамнеза, механизма травмы. Предварительный диагноз
устанавливает неспециалист без проведения рентгенологического исследования на
основании быстро и легко определяемых признаков. Выделяют достоверные и вероятные признаки перелома:
i достоверные признаки:
• укорочение конечности;
• деформация оси конечности;
• патологическая подвижность;
• наличие костных отломков (определяемое при пальпации);
• костная крепитация;
• выстояние костных отломков в рану;
• пружинящее сопротивление при вывихах;
i вероятные признаки:
• отек;
• локальная гематома;
• локальная болезненность (пальпаторно и при осевой нагрузке);
• нарушение функции;
• вынужденное положение конечности.
Наличие хотя бы одного достоверного признака указывает на перелом. Выявив
один из достоверных признаков, не нужно пытаться определять остальные симптомы. Следует помнить, что смещение костных отломков относительно друг друга усиливает боль, повышает опасность возникновения жировой эмболии, а также
вторичного повреждения мягких тканей (кожи, мышц, сосудов, нервов), что может
привести к развитию шока или усугубить его тяжесть.
Недопустимо специально вызывать патологическую подвижность
и крепитацию костных отломков.
Ⱥ
232 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
При диафизарных переломах со смещением отломков отмечается истинное, или а б с о л ю т ное, укорочение сегмента конечности. Симметричные сегменты измеряют сантиметровой
лентой или сравнивают на глаз. При внутрисуставных переломах или вывихах может определяться
относительное укорочение конечности, а также деформация самого сустава как за счет
скопления в нем крови (гемартроз), так и за счет смещения отломков.
Вывихи в крупных суставах сопровождаются симптомом п р у ж и н я щ е й ф и к с ации (при
попытке совершить пассивное движение вывихнутого сегмента ощущается эластическое, пружинящее сопротивление).
Из-за ограниченных возможностей при массовых поступлениях не всегда удается осмотреть
пострадавшего по всем правилам. Трудно установить наличие деформации оси конечности, не
снимая одежды. Следует помнить о типичных смещениях при диафизарных переломах и типичных
деформациях при вывихах в крупных суставах.
Наличие вероятных признаков позволяет только заподозрить наличие перелома
или вывиха, потому как эти признаки характерны и для повреждений мягких тканей.
Ориентироваться следует уже не на один вероятный признак, а на их совокупность.
В условиях ЧС у пострадавшего болевой синдром может быть менее выражен всвязи с психогенной травмой. В ряде случаев пострадавшие в состоянии стресса пытаются сами выйти в безопасное место. При этом они иногда идут, нагружая сломанную конечность и превозмогая боль.
При вывихах или околосуставных переломах высока вероятность повреждения
сосудисто-нервного пучка.
Обязательным является исследование пульса на поврежденной конечности
и определение чувствительности ее дистальных отделов.
Особые трудности в диагностике представляют переломовывихи. Сочетание перелома и вывиха выявить в догоспитальном периоде зачастую невозможно, но это
и не является необходимым, т.к. точный диагноз в таких случаях нужен лишь для
определения лечебной тактики в специализированном стационаре.
Диагностика открытых повреждений суставов не представляет трудностей, когда имеется
большая рана в области сустава, особенно если из нее вытекает синовиальная жидкость.
При небольших ранах (колотые или слепые огнестрельные) распознавание ранения сустава
затруднено. В этих случаях, прежде всего, необходимо учесть локализацию раны. В сомнительных
ситуациях, когда истинный характер повреждения определить невозможно, пострадавших следует рассматривать как имеющих повреждение сустава. Во-первых, при околосуставных непроникающих ранениях полость сустава легко инфицируется через лимфатические сосуды, сообщающиеся
с капиллярной сетью суставной сумки. Во-вторых, при нераспознанном проникающем повреждении сустава, неполноценной транспортной, а в последующем и лечебной иммобилизации за счет
получаемой при движении разности давления происходит как бы «засасывание» инфицированных
кровяных сгустков, экссудата в полость сустава из поверхностных слоев раны.
11.3. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ
ПОСТРАДАВШИМ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОСТЕЙ
И СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ
Основными задачами оказания помощи при повреждениях костей и суставов
конечностей являются:
i противошоковые мероприятия, включая транспортную иммобилизацию;
i профилактика вторичных повреждений кожи, сосудов, нервов;
i профилактика инфекционных осложнений при открытых повреждениях.
Ⱥ
Глава 11. Повреждения костей и суставов конечностей 233
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Первая и первичная доврачебная помощь. Комплекс противошоковых мероприятий. При переломах и вывихах, как правило, резко выражен
болевой синдром. Кроме того, даже при закрытых переломах, особенно множественных, образуются значительные по размеру межмышечные и околокостные гематомы, что может привести к синдрому острой кровопотери. Эти факторы способствуют развитию шока.
Транспортной иммобилизации придают первостепенное значение— она является не только важным компонентом противошоковых мероприятий, но и помогает
избежать осложнений, связанных с дополнительным травмированием окружающих тканей подвижными костными отломками. Вместе с тем в отсутствие врачаспециалиста без точно установленного диагноза не следует пытаться манипулировать поврежденным сегментом: такие действия могут в данных условиях привести
кобратному эффекту, способствуя усилению боли, возникновению вторичных повреждений, жировой эмболии. Используют аутоиммобилизацию, подручные или
табельные средства (транспортные шины).
При оказании первой и первичной доврачебной помощи необходимо зафиксиро-
вать поврежденную конечность в том положении, в котором она находится,
не предпринимая попыток репозиции переломов или вправления вывихов.
Профилактика инфекционных осложнений. При открытых повреждениях профилактику инфекционных осложнений осуществляют за счет полноценной транспортной иммобилизации и наложения на раны защитных повязок.
Первичная врачебная помощь. Медицинская сортировка и эвакуа ц и я. Сортировку проводят на основании степени тяжести шока и наличия кровотечения (при открытых повреждениях).
На основе достоверных и вероятных признаков пострадавшим ставят предположительный
предварительный диагноз, целью которого является установление не вида и конфигурации перелома, а самого факта наличия повреждения сустава или кости, а также локализации повреждений.
Необходимо обратить внимание на наличие или отсутствие возможных осложнений (состояние
периферического кровообращения ииннервации в дистальных сегментах поврежденных конечностей, выстояние костных отломков под кожей с угрозой ее перфорации).
Пострадавших без шока и кровотечения разделяют на две группы. При констатации осложненного перелома или вывиха (нарушения периферической пульсации
или иннервации), а также при открытых повреждениях и опасности перфорации
кожи костными отломками показана эвакуация в первую очередь, при неосложненных закрытых переломах— во вторую очередь (рис. 11.4).
О б е з б о л и в а н и е. При выраженном болевом синдроме выполняют новокаиновые блокады (циркулярные или футлярные), по возможности не снимая транспортных шин. Для этого пострадавших направляют в перевязочную.
Блокада области перелома в условиях сомнительной стерильности опасна развитием инфекционных осложнений; кроме того, не всегда врач общего профиля способен точно локализовать
зону перелома. Поэтому применение местной анестезии зоны перелома при оказании первичной
врачебной помощи ограниченно.
Тр а н с п о р т н а я и м м о б и л и з а ц и я. Такую иммобилизацию выполняют
с применением табельных транспортных шин, однако если выполненная ранее иммобилизация подручными средствами (или аутоиммобилизация) полноценно фик-
Ⱥ
234 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
Шок или
наружное
кровотечение
Открытые повреждения костей и суставов.
Осложненные переломы и все вывихи.
Опасность ранних осложнений
(перфорация кожи)
Прочие (неосложненные переломы)
Рис. 11.4. Медицинская сортировка при оказании первичной врачебной помощи
пострадавших с повреждениями костей и суставов конечностей
Сортировка и оказание
помощи в зависимости от
тяжести шока и характера
кровотечения
Эвакуация
в первую
очередь
санитарным
транспортом
Эвакуация
в первую
очередь
санитарным
или попутным
транспортом
Эвакуация
во вторую
очередь
попутным
транспортом
сирует повреждение, ее не заменяют. Нужно помнить, что манипуляции на поврежденном сегменте чреваты развитием вторичных повреждений и усиливают боль.
Если нужно исправить транспортную иммобилизацию, необходимые
манипуляции осуществляют только после выполнения обезболивания.
Исправлять транспортную иммобилизацию можно на эвакуационной площад-
ке, не занимая для этого перевязочную.
В редких случаях (как правило, вследствие минно-взрывной травмы) возникает неполный
травматический отрыв конечности, когда оторванный сегмент связан с проксимальным отделом
только тонким кожным или кожно-мышечным лоскутом. Очевидно, что этот сегмент нежизнеспособен, и реконструкции такая конечность не подлежит. Тогда при оказании первичной врачебной
помощи перед эвакуацией пострадавшего выполняют т ранспортную ампутацию сегмента, отсекая его скальпелем или ножницами в перевязочной.
Специализированная медицинская помощь в полевых условиях. На этом этапе медицинской эвакуации стоит задача полного выведения пострадавших из шока.
Выполнение первичной хирургической обработки раны при открытых переломах
или проникающих ранениях суставов отличается повышенной сложностью, потому
что следует обработать не только рану мягких тканей, но и поврежденную кость,
герметизировать капсулу сустава. Поэтому ПХО ран при открытых повреждениях
костей и суставов должен выполнять травматолог.
Первичная хирургическая обработка костной раны должна
завершиться укрыванием кости мягкими тканями и стабилизацией перелома. Для
этого при повреждении длинных трубчатых костей конечностей накладывают так
называемый транспортный модуль спицевого или стержневого аппарата. Наложение транспортного модуля преследует цель временной иммобилизации, не обязательно при этом стремиться к точной репозиции костных отломков. Данную операцию, не занимающую много времени и малотравматичную, рассматривают как
Ⱥ
Глава 11. Повреждения костей и суставов конечностей 235
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
один из компонентов комплекса противошоковых мероприятий. Более подробно
преимущества временной фиксации переломов с помощью аппаратов изложены
вразделе5.3.2.
Попытку устранения смещений костных отломков при угрозе перфорации или некроза кожи, повреждения сосудисто-нервного пучка осуществляют закрытым (что предпочтительнее) или открытым способом с последующим наложением модуля аппарата внешней фиксации.
Вправление вывихов выполняют под наркозом после установления
окончательного диагноза. Если диагноз неясен, от таких попыток следует воздержаться.
Все вывихи крупных суставов следует вправлять только под наркозом.
Перечисленные манипуляции и операции выполняют в перевязочной.
Пострадавшим, не нуждающимся в перечисленных манипуляциях и операциях,
выполняют обезболивание, исправление транспортной иммобилизации и эвакуируют в травматологический стационар (рис. 11.5).
При необходимости длительной транспортировки (более суток) транспортные
шины укрепляют гипсом. В отдельных случаях с целью меньшей травматизации
мягких тканей табельные шины можно заменить на отмоделированные гипсовые
лонгетные подкладочные повязки или применить чрескостную фиксацию с помощью транспортного модуля аппарата.
Следует помнить, что специализированная медицинская помощь, оказываемая
в полевых условиях, не может и не должна заменить собой лечение в травматоло-
Открытые
повреждения костей
и суставов
Вывихи
Опасность ранних
осложнений (пер-
форация кожи,
развитие некроза,
повреждение
сосуда костным
отломком)
Шок
Прочие
(неосложненные
переломы)
Рис. 11.5. Медицинская сортировка и оказание специализированной медицинской помощи
в полевых условиях пострадавшим с повреждениями костей и суставов конечностей
Перевязочная
(с участием травматолога):
♦ ПХО костной раны с наложением
транспортного модуля аппарата
внеочаговой фиксации;
♦ вправление вывихов под наркозом;
♦ закрытое или открытое устранение
угрожающих смещений костных отломков
Противошоковая
(выведение из шока)
Перевязочная
(без участия травматолога):
♦ исправление и укрепление транспортных
шин, выполнение новокаиновых блокад
Эвакуация в травматологический стационар
Ⱥ
236 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
гическом стационаре. Поэтому следует воздержаться от выполнения погружного
остеосинтеза, реконструктивных операций, а также любых вмешательств, требующих много времени или специального оснащения.
Специализированное лечение. Задачами специализированного лечения по-
страдавших с повреждениями костей и суставов являются:
i восстановление конгруэнтности суставных поверхностей;
i репозиция костных отломков и их стабильная фиксация;
i закрытие дефектов кожных покровов при открытых повреждениях;
i герметизация полости суставов при проникающих ранениях.
Эти задачи выполняют после проведения полноценного клинического и инструментального обследования, установления окончательного диагноза и определения лечебной тактики (оперативное или консервативное лечение). Большинство
операций при переломах во время массовых поступлений или в связи с тяжестью
состояния пострадавшего может быть отсрочено и выполнено после необходимой
предоперационной подготовки. Неотложному оперативному вмешательству подлежат пациенты с внутрисуставными переломами со смещением, осложненными
переломами (повреждение периферических сосудов и нервов), открытыми повреждениями, неустранимыми вывихами.
Ⱥ
Глава 12
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
12.1. ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА.
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ
В ДОГОСПИТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
Повреждения позвоночника представляют значительную опасность, т.к. могут
привести не только к инвалидизации, но и к смерти.
Частота повреждений позвоночника во многом определяется характером катастрофы. Так, например, в структуре повреждений у пострадавших при землетрясении в Армении (1988) частота
повреждений позвоночника составила 7% (из них 36% осложненные). У 10% пациентов возникают
неврологические осложнения из-за неадекватной помощи в догоспитальном периоде и недостаточного лечения в стационаре. Такие осложнения травмы, как дыхательная недостаточность, шок
иинфекция, могут быть значительно снижены при адекватном проведении лечебных мероприятий на ранних этапах медицинской эвакуации, хотя 25% смертельных осложнений возникает сразу
после травмы. Эффективные действия персонала спасательных и медицинских бригад, включающие оказание первой помощи и транспортировку пострадавшего, могут снизить как летальность,
так и процент осложнений. Недооценка тяжести травмы, особенно при массовом поступлении пострадавших, является основной причиной неадекватно оказанной медицинской помощи.
При повреждениях позвоночника различают прямой и непрямой механизмы
травмы, причем чаще встречается непрямой механизм (сгибание, разгибание, вращение, вертикальная компрессия).
У взрослых чаще повреждаются позвонки в зоне перехода одной физиологической кривизны
в другую: нижние шейные и верхние грудные, нижние грудные и верхние поясничные. Переломы
позвонков в среднегрудном отделе более характерны для детей. Вывихи чаще встречаются в шейном отделе, в то время как в грудном и поясничном отделах чаще возникают переломы и переломовывихи.
Стабильность повреждения определяется целостностью трех опорных структур
позвоночника: передней, средней и задней (рис. 12.1). Повреждения, сопровождающиеся полным разрушением средних и/или задних опорных структур, являются
Ⱥ
238 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
Задняя
опорная
структура
Средняя
опорная
структура
Передняя
опорная
структура
Рис. 12.1. Опорные структуры позвоночника
нестабильными, остальные— стабильными. Последние встречаются чаще, чем нестабильные. При нестабильных повреждениях имеется тенденция к смещению тел
позвонков с угрозой сдавления содержимого дурального мешка.
Выделяют неосложненные и осложненные повреждения позвоночника в зави-
симости от заинтересованности содержимого позвоночного канала.
Неосложненные повреждения позвоночника не характеризуются
достоверными признаками, по которым их можно было бы определить в догоспитальном периоде, поэтому предварительный диагноз основывается на вероятных
признаках: локальная болезненность, наличие кровоподтеков или ран (указывает
на место приложения травмирующей силы), вынужденное положение, ограничение
безболезненных движений, напряжение мышц (в грудопоясничном отделе такое напряжение называют симптомом «вожжей»), болезненная пальпация остистых отростков позвонков.
Для повреждений шейного отдела характерна также неустойчивость головы.
При тяжелой степени неустойчивости голова не удерживается и падает при приподнимании (симптом «гильотинирования»); при средней— пострадавший поддерживает голову руками (симптом Томсена); при легкой— голова практически неподвижна из-за напряжения мышц («голова статуи»).
Ⱥ
Глава 12. Повреждения позвоночника 239
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Для повреждений грудного и поясничного отделов характерны деформации (сгла-
женность поясничного лордоза, сколиотическое искривление). Может отмечаться
расширение межостистых промежутков и выступание кзади остистого отростка на
уровне повреждения. Боли в животе и напряжение мышц брюшной стенки (псевдоабдоминальный синдром) могут возникать при переломах поясничных позвонков.
Важным признаком повреждения является болезненность при осевой нагрузке
на позвоночник (симптом осевой нагрузки). Однако грубые попытки определения
этого симптома в вертикальном положении при нестабильных переломах могут
привести к смещению позвонков и травме содержимого спинномозгового канала.
Проверка осевой нагрузки на позвоночник допустима только
в положении пострадавшего лежа.
Осложненные повреждения позвоночника сопровождаются повреждением спинного мозга и его корешков.
Тяжесть осложненных повреждений позвоночника может быть разной— от ушиба и сотрясения до полного анатомического перерыва спинного мозга. Поражение спинного мозга влечет
за собой нарушения функций внутренних органов. Эти нарушения могут быть стойкими и не восстанавливаться даже через несколько лет. Особенно стойкие расстройства функций наблюдаются у пострадавших с анатомическим перерывом или неустраненным сдавлением спинного мозга.
Изменения функции внутренних органов и динамику их восстановления необходимо учитывать
не только при стационарном лечении больных с травмой спинного мозга, но и при оказании им
экстренной помощи еще в догоспитальном периоде. Особенно следует обращать внимание на периферические расстройства движений и чувствительности, а также дисфункцию мочевого пузыря.
Осложненным может быть любое повреждение позвоночника — стабильное
или нестабильное.
Диагностика осложненных повреждений позвоночника основана на выявлении
степени нарушений функции спинного мозга.
После повреждения развивается травматическая болезнь спинного мозга, в течении которой
выделяют пять периодов:
• начальный (острый);
• ранний;
• промежуточный;
• поздний;
• резидуальный.
Экстренную помощь пострадавшим приходится оказывать, как правило, в начальном (остром)
периоде, для которого характерно развитие спинального шока спреобладанием явлений полного
нарушения проводимости. Эти нарушения могут быть связаны не только с анатомическим повреждением, но и с ушибом, отеком. При отсутствии анатомического разрушения структур спинного
мозга нарушения могут носить транзиторный характер. Особенно опасны повреждения спинного мозга вшейном отделе, потому как они сопровождаются тяжелыми нарушениями дыхательной
исердечной деятельности и могут быстро привести к летальному исходу.
Признаками полного нарушения функции спинного мозга являются:
i вялый паралич конечностей;
i симметричное отсутствие поверхностной и глубокой чувствительности
суровня повреждения позвоночника;
i отсутствие всяких периферических рефлексов;
i паралич мочевого пузыря и сфинктера прямой кишки.
Важной особенностью полного паралича при травме шейного отдела позвоночника является эрекция. Этот симптом никогда не наблюдается при осложненных переломах позвонков поясничного отдела, очень редко— при переломах грудного отдела и очень часто— при переломах
вшейном отделе позвоночника.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025