Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1253 - файл
.PDF
Ⱥ
250 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
Таблица 13.1
Особенности диагностики внебрюшинных и внутрибрюшинных
разрывов мочевого пузыря
Симптомы Внутрибрюшинные разрывы Внебрюшинные разрывы
Боль В передних отделах таза и над лобком Разлитая боль внизу живота
Расстройства моче-
испускания
Гематурия Характерна Характерна
Притупление
перкуторного
звука
Напряжение
брюшной стенки,
симптомы раздражения брюшины
Количество мочи по
катетеру
Вторичные
изменения
Ложная анурия Слабая струя или небольшие
Над лобком отсутствует (нет переполнения мочевого пузыря), определяется внизу живота и перемещается в сторону наклона, симптом «ваньки-встаньки» (жидкость в брюшной полости)
Характерно Не характерно
Отсутствие (ложная анурия) или от 1 до
6 литров (моча с примесью экссудата
из брюшной полости)
Перитонит Мочевые затеки с нагноением
порции
Распространенное в надпаховых
зонах, не уменьшается при катетеризации или поворотах (мочевые
затеки)
Незначительное
рентгенограмме с заполненным пузырем лучше видны его разрывы, а на второй—
затеки при внебрюшинных разрывах.
Повреждения прямой кишки. Повреждения прямой кишки чаще возникают при ранениях и сочетаются с переломами костей таза и ранениями других
органов. Повреждения изнутри (костными отломками) встречаются значительно
реже.
Тяжесть раневого процесса при повреждении прямой кишки обусловлена его локализа цией
(чем оно выше, тем опаснее), характером травмирующего агента (наиболее тяжелые— огнестрельные раны) и размером дефекта (чем больше, тем хуже).
Повреждения прямой кишки особенно опасны в связи с возможными осложнениями (гнойнонекротические флегмоны, развитие анаэробной инфекции, калового перитонита, остеомиелита
костей таза и т.д.). По частоте причин смерти в результате ранения прямой кишки на первом месте
стоит сепсис и лишь на втором— шок.
Ранения прямой кишки разделяют на внутрибрюшинные и внебрюшинные.
Клиническая картина и диагностика внутрибрюшинного повреждения прямой
кишки определяются симптомокомплексом повреждения полого органа живота.
Ранняя диагностика внебрюшинных повреждений основана на достоверных и вероятных симптомах. К достоверным относят непроизвольное отхождение кала и зияние заднего прохода при ранении промежности, кровь в испражнениях, выделение
кала или газов из раны. Вероятными признаками являются позывы на дефекацию,
локализация раны и типичное направление раневого канала.
Гнойно-некротический процесс начинает развиваться в параректальной клетчатке уже в первые часы после ранения, что приводит к формированию флегмон.
Этим определяется значение раннего хирургического лечения.
В стационаре при решении вопроса об объеме необходимого оперативного вмешательства
пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить наличие в ней крови, а в ряде слу-
Ⱥ
Глава 13. Повреждения таза и тазовых органов 251
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
чаев— и непосредственно локализацию повреждения. Из инструментальных методов исследования показана ректоскопия (но без раздувания прямой кишки!).
Повреждения женских половых органов. Повреждения наружных половых органов часто сопровождаются кровотечением (нередко значительным) или образованием гематом. В 15–20% случаев гематомы нагнаиваются,
поэтому необходимо сразу же проводить профилактическую антибактериальную
терапию. Наружная пальпация и вагинальное исследование позволяют обычно без
особых затруднений уточнить характер и распространенность повреждений.
Повреждения внутренних половых органов (матки, влагалища, маточных труб
и яичников) опасны возникновением массивного внутреннего кровотечения, диагностике которого и следует уделить особое внимание.
Для подтверждения диагноза внутреннего кровотечения в стационаре выполняют лапароскопию, лапароцентез или пунктируют задний свод влагалища. Диагностика ранений и травматических повреждений наружных и внутренних женских половых органов основана на данных бимануального исследования, осмотра в зеркалах стенок влагалища, оценке общего состояния.
13.2. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ
ПОСТРАДАВШИМ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ТАЗА
И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
Основными задачами оказания помощи при повреждениях таза и тазовых орга-
нов являются:
i проведение противошоковых мероприятий;
i щадящая транспортировка;
i восстановление пассажа мочи;
i борьба с перитонитом и гнойными затеками.
Первая и первичная доврачебная помощь. Выполняют первые две задачи.
Противошоковые мероприятия. Временная остановка наружно-
го кровотечения. Ранение области таза, особенно ягодичной зоны, может вызвать
весьма массивное кровотечение, которое за отсутствием других возможностей приходится пытаться остановить давящей повязкой.
Транспортная иммобилизация. Лучшим средством транспортной иммобилизации пострадавших с тяжелыми повреждениями таза является вакуумный матрас.
Если он отсутствует, то транспортировку осуществляют на стандартных носилках,
положив на них щит, связав колени пострадавшего и подложив под них импровизированный валик (рис. 13.3). При отсутствии носилок прибегают к иммобилизации
подручными средствами или комбинированной шиной, собранной из нескольких
лестничных шин (рис. 13.4).
Рис. 13.3. Транспортная иммобилизация на носилках при переломе костей таза
Ⱥ
252 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
Рис. 13.4. Комбинированная транспортная шина (Дерябина) для иммобилизации
при переломах костей таза: а— общий вид; б— положение пострадавшего
Тр а н с п о р т и р о в к а. При транспортировке нельзя допускать лишних пере-
кладываний пострадавшего с носилок на носилки.
Перекладывание или неосторожная транспортировка пострадавшего
с повреждением таза могут привести к вторичному смещению
отломков, усилению кровотечения и усугублению шока.
Первичная врачебная помощь. Проводят экстренные мероприятия по профилактике или компенсации уже развившегося шока, борьбу с кровотечением и профилактику инфекционных осложнений. В связи с этим диагностической задачей
врача является выявление шока, наружного и внутреннего кровотечения, повреждений костей таза и тазовых органов.
Медицинская сортировка и эвакуация. Дополнительные инструментальные методы диагностики не используют. Диагноз является предположительным и необходим только для проведения медицинской сортировки, определения объема экстренных мероприятий и очередности эвакуации. Все пострадавшие
спереломами костей таза и тем более с повреждением тазовых органов нуждаются
ввозможно более быстрой доставке в специализированный стационар.
Задержка эвакуации с целью дифференциальной диагностики
повреждений тазовых органов недопустима!
В перевязочную направляют пострадавших для:
i снижения степени тяжести шока (при декомпенсированном обратимом
шоке);
i остановки наружного кровотечения (при его наличии);
i выполнения внутритазовых новокаиновых блокад (при переломах костей
таза);
i опорожнения мочевого пузыря (при его переполнении).
Ⱥ
Глава 13. Повреждения таза и тазовых органов 253
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Эвакуацию осуществляют в первую очередь санитарным транспортом с продол-
жением противошоковых мероприятий (инфузионная терапия) по пути.
Противошоковые мероприятия. Остановка наружного кровотече-
ния. Остановка наружного кровотечения, особенно из ягодичной области, иногда
весьма затруднительна. В этой зоне допустимо накладывать зажимы в ране ad mass.
Тампонирование раны нежелательно, оно не только менее эффективно, но и создает
благоприятные условия для развития анаэробной инфекции.
Обезболивание. Выполняют внутритазовую блокаду по Школьникову–Селиванову. Помимо обезболивающего эффекта эта блокада выполняет и гемостатическую роль, т.к. новокаиновый инфильтрат сдавливает сосуды тазовой клетчатки.
При изолированных переломах крестца, копчика и разрывах симфиза более целесообразна анестезия места перелома с введением анестетика непосредственно в зону
повреждения.
Транспортная иммобилизация. Перед дальнейшей транспортировкой импровизированную иммобилизацию (доски, щиты) желательно заменить на комбинированные лестничные шины или вакуумный матрас.
Инфузионная терапия. Следует обязательно проводить инфузионную терапию,
даже если на момент осмотра выраженные нарушения гемодинамики отсутствуют,
в связи с тем, что повреждение таза является шокогенной травмой с высокой степенью риска развития шока.
О п о р о ж н е н и е м о ч е в о г о п у з ы р я. При переполненном мочевом пузыре определяют наличие или отсутствие разрыва уретры (продолжающаяся или
состоявшаяся уретроррагия); в сомнительных ситуациях проводят катетерную пробу. При отсутствии уретроррагии мочу выпускают мягким катетером, при наличии
уретроррагии или неудачных попытках катетеризации (настойчивые повторные попытки катетеризации недопустимы!) выполняют надлобковую пункцию мочевого
пузыря (строго по средней линии на 1 см выше лобкового сочленения) (рис. 13.5).
Рис. 13.5. Надлобковая пункция мочевого пузыря
Ⱥ
254 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
П р о ч и е м е р о п р и я т и я. Исправляют или подбинтовывают повязки. При
наличии ран вводят пролонгированные антибиотики широкого спектра действия
(существует высокая вероятность инфекционных осложнений), а также проводят
активную противостолбнячную иммунизацию.
Специализированная медицинская помощь в полевых условиях. На этом этапе должны быть выполнены операции, направленные на остановку кровотечения,
санацию брюшной полости.
Медицинская сортировка и эвакуация. Пострадавших с продол-
жающимся или временно остановленным кровотечением направляют в операционную для окончательной остановки всех видов кровотечения.
Пострадавших с развившимся шоком направляют в противошоковую для выведения из шока или предоперационной подготовки в случаях необходимости экстренной операции.
Пострадавшим с переполненным мочевым пузырем выпускают мочу в перевязочной или противошоковой (если у них имеются признаки развившегося шока). Там
же проводят дополнительное обследование, уточняют диагноз, определяют показания к экстренному оперативному вмешательству.
При выявлении признаков повреждений прямой кишки, мочевого пузыря постра-
давших направляют в операционную.
Ранний послеоперационной период пострадавшие проводят в госпитальной палате, где им продолжают проводить противошоковую терапию, компенсацию кровопотери до полного выведения из шока и стабилизации гемодинамики. Эвакуацию
желательно осуществить в течение первых 3–4 сут, не дожидаясь развития проявлений раневой инфекции, которые весьма возможны при подобных повреждениях.
Прооперированных эвакуируют санитарным транспортом в специализированный
госпиталь для больных с повреждениями живота и таза.
Пострадавших, не нуждающихся в экстренной операции, по выведении из шока
эвакуируют в первую очередь санитарным транспортом, а пострадавших с легкими
травмами— во вторую очередь.
Остановка кровотечения. Трудности обычно возникают при повреждении ягодичной артерии. Порой в догоспитальном периоде остановить такое кровотечение не удается, и пострадавший поступает с продолжающимся наружным
кровотечением и признаками острой кровопотери.
Если лигировать артерию в ране не удается, но артерия зияет, на нее можно наложить зажим
на сутки или даже более. Можно также применить тугую тампонаду раны. Следует, однако, отметить, что указанные способы остановки кровотечения не являются абсолютно надежными. Кроме
того, при тугой тампонаде создаются предпосылки для развития анаэробной инфекции. Поэтому,
если позволяют условия и состояние пострадавшего, следует предпочесть метод перевязки сосуда
на протяжении, перевязав подчревную артерию из внебрюшинного доступа по Пирогову.
Мероприятия при повреждениях мочевого пузыря и уретры.
Надлобковый свищ (эпицистостому) в условиях этапного лечения накладывают при
любых повреждениях мочевого пузыря и уретры.
Если эпицистостомия не сочетается с необходимостью выполнения других оперативных вмешательств на органах малого таза, ее выполняют в перевязочной, если нет уверенности в отсутствии повреждений внутренних органов— в операционной (втаких случаях операцию начинают
с нижнесрединной лапаротомии и ревизии брюшной полости).
После наложения эпицистостомы необходимо наладить активный дренаж мочевого пузыря.
При отсутствии автоматических аспираторов пользуются дренажом по принципу сифона. Для это-
Ⱥ
Глава 13. Повреждения таза и тазовых органов 255
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
го конец дренажной трубки погружают в емкость с раствором антисептика, расположенную ниже
уровня мочевого пузыря. Транспортируют таких пострадавших в положении на животе, обеспечивающем дренаж мочевого пузыря (положение по Еланскому).
Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря ушивают двухрядным швом.
Нежизнеспособные края ран экономно иссекают. Брюшную полость тщательно осушают, зашивают наглухо и оставляют дренажи. Выполняют ревизию мочевого пузыря, санацию, ушивают
внебрюшинные раны и накладывают надлобковый свищ. Для этого пузырь вскрывают как можно
выше по средней линии. В разрез вводят толстый дренаж и фиксируют кисетным швом, наложенным на стенку пузыря по краям разреза. Пузырь фиксируют несколькими швами к прямым мышцам
живота, а дренаж подшивают к коже. В околопузырное пространство вводят марлевые тампоны.
При развившихся затеках и сопутствующих переломах костей таза дренируют паравезикальную
клетчатку из дополнительных разрезов.
Небольшие внебрюшинные разрывы мочевого пузыря, особенно в области задней
стенки и дна, не ушивают, ограничиваясь дренированием паравезикальной клет чатки.
Дренаж паравезикальной клетчатки осуществляют по Буяльскому–Мак-Уортеру (через запирательное отверстие), Куприянову (через промежность), Шапиро (между задним проходом и копчиком), методу Старкова (над пупартовой связкой).
При повреждениях уретры накладывают надлобковый свищ, дренируют затеки.
При оказании специализированной медицинской помощи в полевых условиях
Мероприятия при повреждениях прямой кишки. Наложение
противоестественного заднего прохода показано при обширных внебрюшинных
ранениях, ненадежности первичного шва при внутри- и внебрюшинных повреждениях, сочетании вне- и внутрибрюшных ранений, сопутствующем повреждении мочевого пузыря, уретры или костей таза, развитии гнойно-некротических изменений
параректальной клетчатки.
При внутрибрюшинном повреждении рану ушивают наглухо трехрядным швом.
В сомнительных случаях проводят экстраперитонизацию шва или прикрывают шов
фрагментом сальника. Осуществляют ручное расширение сфинктера.
При обширных или множественных повреждениях операцией выбора является
отключение прямой кишки с подведением тампонов и дренажей и наложением противоестественного заднего прохода на вершину сигмовидной кишки.
Как правило, при внебрюшинных проникающих ранениях прямой кишки надежно ушить рану
не удается. В таких случаях часто отказываются от наложения швов на рану кишки, выполняя дренирование параректальной клетчатки. При сочетанных повреждениях с переломом костей таза
обработка костной раны должна проводиться особенно тщательно во избежание развития остеомиелита. Удаляют свободно лежащие осколки и все мелкие подвижные отломки, связанные с надкостницей.
Мероприятия при нестабильных переломах т а з а. Максимально эффективная стабилизация переломов таза способствует не только снижению
болевого синдрома, но и уменьшению кровотечения из губчатой кости. Эта задача
может быть успешно решена с помощью наложения на таз стержневого стабилизирующего аппарата (рис. 13.6). Такая операция рассматривается как элемент противо-
шоковых мероприятий и ввиду небольшой травматичности и высокой эффективности может быть выполнена на фоне развившегося шока. Фиксация нестабильных
переломов таза с помощью стержневого аппарата делает пациента мобильным,
Ⱥ
256 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
Рис. 13.6. Фиксация нестабильного перелома таза с помощью стержневого аппарата
позволяя при необходимости провести дополнительные инструментальные исследования, операции, а также обеспечить безопасную дальнейшую эвакуацию.
Специализированное лечение. В специализированном стационаре выполняют
несколько задач.
1. Предупреждение и лечение мочевых затеков, паравезикальных и параректальных флегмон, остеомиелита.
Лечение проводят согласно принципам гнойной хирургии.
При профилактике мочевых затеков большое внимание уделяют активному дренированию
мочевого пузыря, для чего должен быть применен активный аспиратор: водоструйный, электрический, типа «гармошки» и т.д.
Для профилактики восходящей мочевой инфекции мочевой пузырь систематически промывают растворами антисептиков, проводят обработку области эпицистостомы, меняют дренаж 1раз
в 4–6 сут. При образовавшихся мочевых затеках и флегмонах выполняют повторные операции,
используя дополнительные комбинированные разрезы, контрапертуры, иссекая некротические
ткани и дренируя затеки.
2. Лечение открытых и закрытых переломов костей таза, включая профилактику и лечение осложнений.
Нестабильные переломы должны быть стабилизированы путем остеосинтеза, фиксации внеш-
ними аппаратами, скелетного вытяжения, сдавливающих гамаков.
При переломах со смещением репозиция должна быть достигнута в ранние сроки. Сохраняющиеся в течение 2–3 недель смещения (особенно при переломах типа Мальгеня), как правило, уже
устранить не удается, что является в дальнейшем причиной инвалидизации.
При переломах без смещения или с незначительным смещением лечение в основном консервативное.
3. Реконструктивные вмешательства на прямой кишке и мочевыводящих
путях.
4. Закрытие надлобкового свища и противоестественного заднего прохода.
Повреждения таза и тазовых органов чреваты опасными осложнениями и вбольшинстве случаев требуют достаточно сложного решения по выбору оптимальной
лечебной тактики. Поэтому доставка таких пострадавших в специализированный
стационар должна быть максимально щадящей и быстрой.
Ⱥ
Глава 14
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ
14.1. ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ. ОСОБЕННОСТИ
ДИАГНОСТИКИ В ДОГОСПИТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
К травмам груди относят открытые и закрытые повреждения грудной клетки,
переломы ребер, грудины, травмы мягких тканей грудной стенки, легких, крупных
сосудов и органов средостения. Травма груди часто сопровождается острой дыхательной недостаточностью, массивной кровопотерей и шоком. Среди погибших от
травм повреждения груди выявлены у 50% пострадавших; у 25% они явились основной причиной смерти.
Различают открытые и закрытые повреждения груди.
Закрытые повреждения (тупая травма) преобладают в условиях мирного времени, включая
катастрофы. Среди открытых повреждений различают не проникающие и проникающие в грудную
полость ранения. Как открытые, так и закрытые травмы груди могут сопровождаться переломами
костей, повреждениями легких и органов средостения, гемотораксом и пневмотораксом.
Выделяют три степени тяжести повреждения груди: легкую, среднюю и тяжелую
(табл. 14.1).
Ушибы мягких тканей грудной стенки. Такая травма обычно не отражается на
общем состоянии пострадавшего. Клиническими признаками являются боль при
Степени тяжести повреждений груди
Степень тяжести Частота дыхания Нарушения дыхания и кровообращения
Легкая До 25 в 1 мин Не выражены
Средняя 25–30 в 1 мин Функциональные нарушения
Тяжелая Свыше 30 в 1 мин Глубокие расстройства
Таблица 14.1
Ⱥ
258 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
дыхательных движениях и иногда припухлость в области травмы. При обширных
ушибах возможны значительные кровоизлияния в мягкие ткани, резкий болевой
синдром и расстройство дыхания.
Диагноз ушиба мягких тканей груди может быть поставлен только после
исключения повреждения костей и органов грудной клетки.
Сдавление груди, синдром травматической асфиксии. При сдавлении груди
повышается внутригрудное давление, что может привести к повреждению ткани
легкого.
Внешний вид пострадавшего весьма характерен: кожа головы, шеи, верхней части туловища
имеет резко синюшную или ярко-красную окраску. На слизистых оболочках конъюнктивы, полости рта видны ярко-красные мелкоточечные или сливающиеся кровоизлияния. Пострадавшие
жалуются на боль в груди, усиливающуюся при кашле, нехватку воздуха, шум в ушах, осиплость
голоса. Могут наступить расстройство дыхания и обусловленное гипоксией нарушение сознания.
Повышение АД сменяется гипотензией. Кровохарканье свидетельствует о повреждении легкого.
Дополнительные повреждения ребер, органов средостения, пневмо- и гемоторакс обусловливают
особенности клинических проявлений и тяжесть состояния пострадавшего.
Переломы ребер. Этот самый частый вид повреждений грудной клетки можно разделить на изолированные и множественные, осложненные и неосложненные
переломы. Возникают они как при прямом, так и при непрямом механизме травмы.
Непрямой механизм обычно приводит к более тяжелым множественным переломам
ребер чаще в среднегрудном отделе (с IV по VII ребра).
При изолированных переломах каркасность грудной клетки практически не меняется, и нарушение дыхания обусловлено только болевым синдромом.
Наиболее постоянными и достоверными симптомами переломов ребер являются:
• локальная боль, усиливающаяся при дыхании, форсированном движении грудной клетки
(кашель и т.д.), пальпации;
• усиление боли в месте перелома при встречной нагрузке на неповрежденные отделы
грудной клетки (переднезаднее или латеролатеральное сдавление);
• костная крепитация над местом перелома во время дыхания.
При множественных переломах может нарушаться каркасность грудной клетки. Существует прямая корреляция между количеством сломанных ребер
истепенью нарушения каркасности.
Двойные (окончатые, флотирующие, створчатые) перел о м ы занимают особое место среди множественных переломов. Это повреждения,
при которых образуется реберный фрагмент, костно не связанный с позвоночником
и не участвующий в дыхательных движениях грудной клетки (рис. 14.1).
Отличием двойных переломов является то, что реберный фрагмент смещается в результате
изменения давления в грудной полости. При вдохе, когда внутригрудное давление снижается,
реберное окно западает, а при повышении внутригрудного давления во время выдоха, наоборот,
выбухает (рис. 14.2). Таким образом, реберный фрагмент флотирует, совершая парадоксальные
движения, противоположные движениям грудной клетки, что легко выявляется при осмотре. Из-за
нарушения каркасности грудной клетки легкое на поврежденной стороне расправляется не полностью. Так как давление воздуха в легком на стороне повреждения во время вдоха выше, а во время
выдоха ниже, чем на здоровой стороне, воздух при вдохе переходит в легкое здоровой стороны,
а при выдохе— наоборот. Такое маятникообразное движение обедненного кислородом воздуха
в легких способствует развитию гипоксии. Некоторые авторы называют этот эффект парадоксаль-
ным дыханием. Неодинаковое давление в левой и правой половинах грудной полости, меняющееся во время дыхания, приводит к маятникообразному смещению органов средостения и в первую очередь сердца, что отражается на его работе. Часто развивается синдром шокового легкого.
Ⱥ
Глава 14. Повреждения груди 259
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
1— передние билатеральные; 2— переднебоковые; 3— заднебоковые
Рис. 14.2. Смещение реберного окна и средостения при окончатых переломах ребер:
Рис. 14.1. Виды флотирующих переломов ребер:
а— при вдохе; б— при выдохе
Флотирующие переломы ребер— одно из самых тяжелых повреждений груди.
При некоторых из них летальность превышает 60%. Тяжесть состояния определяется размерами и локализацией окончатого перелома, а также сопутствующими
повреждениями органов грудной полости. Основная задача при лечении флотирующих переломов— восстановление каркасности грудной клетки с устранением парадоксального смещения реберного окна.
Переломы грудины. Механизм возникновения травмы, как правило, прямой.
Переломы грудины могут быть без смещения или с переднезадним смещением фрагментов по ширине и захождением по длине. Они могут сочетаться с переломами
средних отделов ребер и нередко сопровождаются травмой органов средостения
(кровоизлиянием в переднее средостение, ушибом сердца).
Опасность для жизни представляет не перелом грудины, а возможная
травма средостения с нарушением сердечной деятельности.
Характерны следующие симптомы: боль в месте перелома, усиливающаяся при форсированном дыхании; при травме средостения чувство удушья и загрудинные боли. Могут выявляться ссадины, кровоподтек в зоне перелома и над яремной вырезкой (при ретростернальной гематоме).
Пальпаторно определяют боль и в случае смещения отломков— ступенеобразную деформацию.
Для исключения травмы сердца при всех переломах грудины обязательно вы-
полняют ЭКГ-исследование.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025