Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1253 - файл
.PDF
Ⱥ
200 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
1. М а с с а т к а н е й. Часто, оценивая тяжесть поражения при синдроме длительного сдавления, говорят не о массе, а о площади сдавления. Это связано с тем, что без специальных
таблиц процентное отношение массы тканей того или иного сегмента рассчитать трудно,
а площадь можно определить быстро (правила девяток и ладони). На самом деле, говоря
о площади сдавления, подразумевают, что чем больше площадь, тем больше и масса тканей, подвергшихся ишемии.
2. Время ишемии. Даже при полной ишемии необратимые изменения наступают не
ранее 3,5–4,0 ч. Это время считают пороговым, после превышения которого обязательно
возникает эндогенная интоксикация вследствие ишемического распада клеток.
3. Степень ишемии. Если кровоток прекращен не полностью и кровообращение частично сохранено, то пороговое время наступления необратимых ишемических изменений может увеличиваться в несколько раз, достигая 12 ч и более.
Быстро развивается ишемический отек тканей. В своей основе он имеет рациональный биологический смысл— уменьшение активности перфузии тканей пораженного сегмента, своеобразная самоизоляция токсического очага. В то же время
рациональная адаптивная реакция вскоре переходит в патологическую, принося
больше вреда, чем пользы, и еще больше усугубляя патологические изменения. При
быстро нарастающем отеке мышцы сами себя сдавливают в неповрежденных фасциальных футлярах, не обладающих способностью к растяжению (компартментсиндром, туннельный синдром). Развивается вторичная ишемия, вызванная отеком,
и ишемизированные ткани продолжают погибать.
Неэффективность системной гемодинамики сосудистого генеза, вызванная эндогенной интоксикацией, а также непосредственное воздействие поступающих в кровоток продуктов цитолиза
приводят к многочисленным как функциональным, так иморфологическим нарушениям, которые
можно определить как полиорганную патологию, ведущее место при которой (и по срокам возникновения, и по показателям летальности) занимает острая почечная недостаточность.
В клиническом течении периода реперфузии можно выделить три стадии.
Ранняя стадия (эндогенной интоксикации) длится 1–2 сут. До восстановления
кровотока состояние пострадавшего может быть относительно удовлетворительным, однако затем оно начинает ухудшаться.
Пострадавший, вначале возбужденный, пребывающий в состоянии эйфории, становится вялым
при сохраненном сознании. Расстройства гемодинамики усугубляются за счет нарастающей интоксикации (токсический шок), АД падает. Усиливается болевая импульсация, сдавленная конечность
становится цианотичной, отек приобретает деревянистую плотность (не удается даже сформировать
вмятину при надавливании на кожу) и распространяется за пределы сдавленного участка, на коже
появляются пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Активные движения
всуставах конечности затруднены, пассивные— болезненны. Нарушены все виды кожной чувствительности. Быстрое поступление в кровоток продуктов цитолиза приводит к выраженной гиперкатехолемии и гиперкалиемии с нарушениями сердечной деятельности. Эндотоксикоз нарастает, но еще
не достигает максимума, работают детоксикационные механизмы, однако они быстро истощаются.
В почках развивается сосудистый стаз и тромбоз как в корковом, так и в мозговом веществе.
Просвет канальцев заполняется продуктами распада клеток вследствие токсического нефроза.
Миоглобин в кислой среде переходит в нерастворимый солянокислый гематин, который вместе
со слущенным эпителием закупоривает почечные канальцы и приводит к нарастающей почечной
недостаточности.
На ранней стадии периода реперфузии, несмотря на нарушение почечной функции (снижается диурез, моча приобретает лаково-красную окраску, в ней определяются высокое содержание белка, гематин, цилиндры, кровяной детрит, миоглобин),
диурез еще поддается стимуляции, почки еще функционируют.
Основной угрозой жизни на стадии эндогенной интоксикации является
нестабильная гемодинамика.
Ⱥ
Глава 9. Ишемическая травма 201
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
После стабилизации гемодинамики может наступить «светлый промежуток»
свременным субъективным улучшением самочувствия без изменений показателей
крови, диуреза и состава мочи, однако патологический процесс продолжает развиваться, и это относительное благополучие обусловлено лишь не до конца исчерпанными резервными возможностями организма.
Промежуточная стадия (острой почечной недостаточности) длится от 3–4 сут
до 3–5 недель. Развивается полиорганная патология при относительно стабильных
показателях гемодинамики. К 4–6-м сут начинается отторжение некротизированных тканей с развитием раневой инфекции.
В условиях истощения адаптационных возможностей организма, угнетения
иммунного фона раневой процесс протекает очень тяжело— с тенденцией к генерализации инфекции, развитию сепсиса. Большой массив некротических тканей
является благоприятной средой для развития анаэробной инфекции. На 5–7-е сут
присоединяется легочная недостаточность на фоне пневмонии, интерстициального
отека легких. В желудке и кишечнике возможно появление стрессовых язв.
Острая почечная недостаточность продолжает нарастать, стимуляция диуреза
уже неэффективна. Развивается олигоанурия, моча становится темно-бурого цвета
(признак миоглобинурии).
Основной угрозой жизни на промежуточной стадии является острая
почечная недостаточность.
При уже развившейся на фоне ишемической травмы острой почечной недостаточности летальность достигает 25–30%, что является одним из самых высоких показателей в хирургии.
В дальнейшем, на фоне развивающейся полиорганной патологии и присоединения печеночной недостаточности, развивается уремический синдром с гиперазотемией. Уровень мочевины
может повышаться до 25 ммоль/л и более, креатинина— до 0,4–0,7 ммоль/л. Некоторые исследователи выделяют это состояние в отдельную стадию— азотемической интоксикации.
Стадия реконвалесценции начинается с непродолжительной полиурии, что
свидетельствует о разрешении острой почечной недостаточности. Постепенно
восстанавливается гомеостаз. Однако признаки полиорганной патологии могут
сохраняться в течение нескольких лет, а то и всей жизни. В результате обширных
гнойно-некротических изменений мягких тканей с поражением сосудов и нервов
полностью восстановить функцию пораженной конечности практически никогда не
удается. Требуется длительное ортопедическое и реабилитационное лечение по поводу остеомиелитов, контрактур, невритов и др.
Определение тяжести ишемической травмы. Тяжесть ишемической травмы
зависит, прежде всего, от массы пораженных тканей и длительности ишемии.
Ишемия небольшого сегмента (например, кисти) может привести к тяжелейшим местным нарушениям, но не представляет существенной опасности в плане развития описанных выше общих токсических осложнений. С другой стороны, небольшое время даже полной ишемии всей конечности (менее
2 ч) не приводит к необратимым изменениям и также не может вызвать эндогенную интоксикацию.
Считают, что говорить об ишемическом токсикозе можно при ишемии массы
тканей, превышающей 1000 г (приблизительная масса мягких тканей кисти вместе
спредплечьем) в течение не менее 3–4 ч.
Следует отметить, что при кратковременной компрессии тканей со значительной силой (падение тяжелого предмета, сдавление прессом) происходит их раз-
Ⱥ
202 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
давливание (размозжение), и на первый план выходят не ишемические нарушения,
амеханические повреждения. Интоксикация при этом может развиться не за счет
длительной ишемии тканей, а за счет их механического разрушения, а также присоединения раневой инфекции.
Тяжесть состояния пострадавшего при ишемической травме оценивают
по массе ишемизированных тканей, времени ишемии, а также наличию
сопутствующих механических повреждений.
Объективно определить степень тяжести ишемической травмы конечностей
можно только в условиях специализированного стационара в ходе динамического
наблюдения с привлечением дополнительных (функциональных, лабораторных)
методов обследования. В то же время очень важно еще в догоспитальном периоде
на основании быстро и легко определяемых признаков оценить тяжесть поражения
ипрогноз. Исходя из этой задачи, при прогностической оценке, основанной на таких признаках, как площадь и время ишемии, выделяют четыре степени тяжести
ишемической травмы.
Легкая степень— ишемия небольшого сегмента конечности (голень, плечо, предплечье) в течение 3–4 ч. Непосредственная угроза жизни отсутствует, ишемический токсикоз, как правило, не развивается.
Средняя степень— ишемия одной-двух конечностей в течение 4 ч. Развивается ишемический токсикоз, имеется угроза острой почечной недостаточности;
излечение без оказания специализированной медицинской помощи невозможно.
Тяжелая степень— ишемия одной-двух конечностей в течение 7–8 ч. Возникают выраженный ишемический токсикоз, угрожающие расстройства гемодинамики. Острая почечная недостаточность развивается у всех пострадавших, которые
нуждаются в проведении интенсивной терапии и активной детоксикации вусловиях специализированного стационара.
Крайне тяжелая степень— полная ишемия обеих нижних конечностей свыше 8 ч. Смерть, как правило, наступает на фоне грубых нарушений гемодинамики; острая почечная недостаточность просто не успевает развиться. Реанимационные мероприятия, направленные на восстановление гемодинамики, часто не
приводят к желаемому эффекту.
Описаны случаи, когда сдавление большого массива тканей продолжалось гораздо дольше
(12 ч и более), но последствия ишемической травмы были не столь тяжелыми. Это объясняется тем,
что довольно часто внешняя компрессия приводит не кполному прекращению кровотока, а лишь
к его снижению. Даже если этого скудного кровоснабжения все равно не хватает для сохранения
жизнеспособности тканей, пороговое время (3,5–4 ч), после которого ишемические поражения
становятся необратимыми, может быть существенно (в несколько раз) увеличено.
9.2. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ
ПОСТРАДАВШИМ С ИШЕМИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ
КОНЕЧНОСТЕЙ
Принципиально важно, что при ишемическом поражении конечности не только
успешное лечение, но и спасение жизни пострадавшего возможны лишь в условиях специализированного стационара. Поэтому главной задачей всех видов помощи
Ⱥ
Глава 9. Ишемическая травма 203
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
вдогоспитальном периоде является обеспечение как можно более быстрой эвакуации в такой стационар.
Догоспитальный период. В догоспитальном периоде у пострадавшего, как правило, развиваются нарушения, характерные для периода ишемии и первой (ранней)
стадии периода реперфузии. В это время пострадавшему оказывают в зависимости
от ситуации первую, доврачебную или первичную врачебную помощь. Поскольку
основной угрозой для жизни является нарушение гемодинамики, необходимо провести весь комплекс противошоковых мероприятий с учетом, однако, специфики
ишемической травмы.
При современной организации проведения спасательных работ рядом со спасателями работают врачебно-сестринские бригады, т.е. врач принимает участие в оказании помощи с самого начала. Это дает возможности сразу использовать необходимые лекарственные средства как в виде
инъекций, так и в виде внутривенных инфузий.
Такие действия, как введение анальгетиков (всем пострадавшим), вазопрессоров и кардиотоников (при критическом падении АД), седативных препаратов (при наличии возбуждения), начало
инфузионной терапии (солевые и низкомолекулярные коллоидные растворы), а также щелочное
питье, должны быть выполнены как можно раньше, иногда до восстановления периферического
кровотока и освобождения конечности (если это связано с протяженным во времени извлечением
пострадавшего из завала при проведении аварийно-спасательных работ).
Устранение травмирующего фактора (т.е. ишемии) заключается
ввосстановлении кровотока. В догоспитальном периоде это возможно лишь в случае наличия внешней компрессии.
При устранении внешней компрессии важно попытаться избежать «залпового» выброса токсинов в общий кровоток. Для этого у основания конечности накладывают кровоостанавливающий
резиновый жгут. Затем освобождают конечность от сдавления. Кровоток не восстанавливается изза наложенного жгута, что дает время для выполнения главной манипуляции— бинтования конечности эластичным бинтом по направлению от проксимального отдела конечности к дистальному.
Этим предотвращается венозный сброс по поверхностным венам. При наличии ран или ссадин до
наложения эластичного бинта их укрывают защитной повязкой. Потом жгут медленно распускают,
восстанавливая кровоток. Если до освобождения конечности не удалось наложить жгут, все равно
необходимо выполнить эластичное бинтование.
Локальную гипотермию используют для повышения устойчивости
тканей к гипоксии. Кроме того, холод уменьшает интенсивность микроциркуляции,
что также препятствует быстрому поступлению токсинов в кровяное русло. Однако
при охлаждении конечности следует помнить об опасности отморожений, т.к. при
ишемической травме чувствительность кожи (в том числе температурная) снижена.
Транспортная иммобилизация абсолютно необходима даже при
отсутствии признаков механических повреждений: максимальный покой способствует выживанию тканей, подвергшихся ишемической травме. Целесообразно использовать пневматические шины, выполняющие еще и функцию тугой эластичной
повязки.
В определенных ситуациях действия по оказанию помощи в догоспитальном периоде могут быть скорректированы.
Оценку степени жизнеспособности конечности проводит
врач (первичная врачебная помощь) на основании таких быстро и легко определяемых признаков, как наличие или отсутствие кожной чувствительности и движений
в суставах конечности. Выделяют следующие виды ишемии:
i компенсированная (сохранены движения, тактильная и болевая чувстви-
тельность)— конечность жизнеспособна, угроза массивных некрозов отсутствует;
Ⱥ
204 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
i декомпенсированная (утрачены активные движения, снижена или утрачена
тактильная и болевая чувствительность)— конечность условно жизнеспособна, для ее спасения необходимо экстренно восстановить адекватный кровоток;
i необратимая (утрачены даже пассивные движения, наступило трупное око-
ченение мышц)— конечность нежизнеспособна, ее сохранение невозможно,
единственно возможная дальнейшая тактика— ее ранняя ампутация.
Ранняя ампутация— крайне опасная операция, т.к. выполнять ее приходится втой стадии патологического процесса, когда главной угрозой жизни является нестабильная гемодинамика. Это
противоречит всем законам хирургии и делает крайне высоким операционный риск. Даже если
пациент перенесет операцию, на фоне ишемического поражения в ближайшее время практически
гарантировано нагноение операционной культи с тенденцией к генерализации инфекции иразвитию сепсиса. Однако в условиях нарастающей эндогенной интоксикации приходится рассматривать раннюю ампутацию нежизнеспособной конечности как операцию по абсолютным (жизненным) показаниям.
Определив, что ишемия необратима, необходимо оставить или вновь наложить
кровоостанавливающий жгут на конечность и транспортировать пострадавшего
встационар со жгутом. Цель— максимально изолировать заведомо нежизнеспособный сегмент как источник интоксикации до того времени, пока не будет выполнена
ампутация.
При землетрясениях в непосредственной близости от очага работают, как правило, хирургические бригады. Если не удается своевременно освободить конечность из завала, а каждый лишний час уменьшает шансы пострадавшего на выживание, в отдельных исключительных случаях
допустимо выполнить гильотинную ампутацию, не высвобождая конечность. Эту операцию проводят строго по жизненным показаниям с участием анестезиолога, обеспечивающего адекватное
обезболивание.
Время, прошедшее с момента начала развития ишемии до начала оказания
полноценной медицинской помощи, является одним из важнейших факторов, влияющих на прогноз. Ишемическая травма в большинстве случаев представляет серьезную угрозу жизни, а исчерпывающая медицинская помощь может быть оказана
лишь в специализированном стационаре. Поэтому чем раньше пострадавший будет
туда доставлен, тем больше у него шансов на выживание.
Никакие лечебные или диагностические манипуляции не должны являться
причиной задержки транспортировки пострадавшего в специализированный
стационар.
Алгоритм действий по оказанию помощи пострадавшим с ишемической травмой конечности, вызванной внешней компрессией, показан на рис. 9.1.
Госпитальный период (специализированная медицинская помощь). Основой
оказания медицинской помощи в госпитальном периоде являются детоксикационная терапия, борьба с ишемическим отеком и его последствиями, профилактика
и борьба с инфекционными осложнениями, коррекция полиорганной патологии,
стимулирующая терапия, восстановление и поддержание гомеостаза.
Детоксикационная терапия. Гемодилюцию и форсированный диурез
можно применять на ранней стадии периода реперфузии, когда еще не развилась
анурия.
Суть метода заключается в снижении концентрации токсинов в кровяном русле путем инфу-
зии солевых и низкомолекулярных коллоидных растворов (гемодилюция) и стимуляции диуреза.
Ⱥ
Действия по обнаружению и доступу к пострадавшему
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
(аварийно-спасательные работы)
Оценка степени тяжести поражения (масса пораженных тканей
и время компрессии), нуждаемости в проведении реанимационных
и противошоковых мероприятий
Анальгетики, щелочное питье, инфузии солевых растворов,
временное наложение жгута (если есть возможность выполнения
этих мероприятий до освобождения)
Освобождение конечности без восстановления
артериального кровотока
Оценка степени жизнеспособности конечности и возможностей
эвакуации в специализированный стационар
Конечность жизнеспособна
Быстрая доставка
в специализированный
стационар невозможна
Эластичное бинтование
конечности, снятие жгута,
транспортная иммобилизация,
локальная гипотермия
Транспортировка без
кровоостанавливающего
жгута
Рис. 9.1. Алгоритм оказания помощи пострадавшим с компрессионной ишемической
травмой конечностей в догоспитальном периоде
Доставка в специализированный
стационар возможна в сроки
менее 1 часа
Транспортная иммобилизация,
локальная гипотермия
Транспортировка, не снимая
кровоостанавливающего жгута
Конечность
нежизнеспособна
Ⱥ
206 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
В мочевой пузырь устанавливают катетер для контроля количества и состава отделяемой мочи,
обязательно учитывая и другие потери жидкости (рвота, понос, перспирация).
Экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, гемодиализ, гемосорбция)
является наиболее эффективной.
При плазмаферезе проводят эксфузию крови, разделяя ее на форменные элементы и содержащую токсины плазму, которую удаляют. Форменные элементы вместе сдонорской плазмой, альбумином, гемодезом реинфузируют, снижая интоксикацию на 30–60%.
Гемодиализ является основным методом для лечения пациентов с острой почечной недостаточностью. Для этого нужно заполнить внешний контур экстракорпорального кровообращения
кровью пациента. Таким образом и плазмаферез, и гемосорбция могут быть применены только после стабилизации гемодинамики, т.е., как правило, с промежуточной стадии периода реперфузии.
Гемосорбция, основанная на перфузии крови через углеродный сорбент, имеет то же противопоказание.
Общим противопоказанием к применению методов экстракорпоральной
детоксикации является нестабильная гемодинамика. Поэтому эффективно
и безопасно их можно применять только со второй стадии периода
реперфузии.
В последнее время появилась возможность проведения так называемого безаппаратного
плазмафереза. Этот метод технически прост, не требует сложной идорогостоящей аппаратуры и
не предусматривает эксфузии значительных объемов крови, вследствие чего может применяться в полевых условиях, не дожидаясь полной компенсации нарушения гемодинамики и доставки
пострадавшего в специализированное отделение стационара. Безаппаратный плазмаферез в условиях чрезвычайных ситуаций впервые был применен сотрудниками полевого многопрофильного госпиталя ВЦМК «Защита» в 2010 г. при оказании помощи пострадавшим от землетрясения
в Гаити.
Детоксикация через желудочно-кишечный тракт имеет вспомогательный ха-
рактер.
Ее проводят путем промывания желудка по введенному зонду теплыми щелочными растворами, энтеросорбции (пероральный прием порошка активированного угля) и лечебной диареи
(сифонные клизмы для вымывания кишечных токсинов из толстого кишечника). Основная цель—
профилактика вторичной интоксикации на фоне развивающегося пареза желудочно-кишечного
тракта со скоплением продуктов кишечного обмена и кишечной флоры, снижения барьерной
функции слизистой оболочки кишечника.
Борьба с ишемическим отеком и его последствиями. Вторичная ишемия, возникающая из-за сдавления отекающих мышц в неповрежденных
фасциальных футлярах (компартмент-синдром), представляет серьезную опасность
и может существенно повлиять на прогноз.
Для борьбы с компартмент-синдромом традиционно выполняли фасциотомию, предоставляя
мышцам пространство для развития отека. Однако в условиях снижения защитных функций организма, угнетения иммунного статуса практически любая рана, даже нанесенная в условиях стерильной операционной, обязательно приводит к развитию раневых инфекционных осложнений
(нагноению) с крайне неблагоприятным течением. Предложенные варианты так называемой подкожной фасциотомии (используя специальный инструмент— фасциотом) или попытки ушивания
кожных покровов после рассечения фасции, как выяснилось, существенно не снижают опасность
нагноения. В настоящее время существует возможность путем проведения активной детоксикационной терапии, реотерапии, регионарной перфузии быстро добиться уменьшения отека параллельно со снижением уровня токсинов. В связи с этим чреватая тяжелыми осложнениями операция
фасциотомии становится ненужной. Однако это справедливо только при условии своевременного
поступления пострадавшего в специализированный стационар. Если же такая эвакуация невоз-
Ⱥ
Глава 9. Ишемическая травма 207
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
можна (отдаленная сельская больница, условия ЧС), в некоторых случаях приходится выбирать из
двух зол меньшее и выполнять операцию фасциотомии.
Профилактика инфекционных осложнений и борьба
с н и м и. Антибиотикотерапия должна быть начата как можно раньше и использоваться не только для лечения, но, прежде всего, для профилактики инфекционных
осложнений. Необходимо категорически исключить применение нефро- и гепатотоксичных препаратов. Для восстановления иммунологической реактивности применяют иммуномодуляторы.
Помимо проведения антибактериальной терапии важно не создавать дополнительных возможностей для развития инфекции. Показания к хирургическим методам лечения при ишемической травме очень ограничены.
Любая рана при эндотоксикозе на фоне выраженного угнетения иммунитета
и снижения сопротивляемости вторичной инфекции обязательно нагноится.
Абсолютно необходимы такие операции, как некрэктомия, ампутация, вскрытие и дренирование гнойников, остановка кровотечения,— их выполняют по экстренным показаниям. Все реконструктивные операции, в том числе и по поводу переломов, проводят только в стадии реконвалесценции.
Коррекция полиорганной патологии, поддерживающая
и стимулирующая терапия. Ввиду полиморфности изменений трудно
определить единую схему такой коррекции, которую проводят симптоматически.
Важно осуществлять постоянный контроль за функцией органов и систем.
Всем пострадавшим с ишемической травмой для контроля диуреза
устанавливают постоянный мочевой катетер.
Исследуют почасовой диурез, показатели гемодинамики, состав крови и мочи,
ЭКГ, проводят клинический и рентгенологический контроль состояния легких. Рекомендуется выполнять двустороннюю паранефральную новокаиновую блокаду,
уменьшающую спазм почечных сосудов, но в общем комплексе проводимого лечения эта манипуляция не имеет решающего значения. Проводят ультрафиолетовое
облучение (УФО) крови для стимуляции иммунитета, активизации некролиза. Показано также назначение иммуномодуляторов. Особое внимание уделяют поддержанию гомеостаза, проводя коррекцию белкового, водно-электролитного баланса,
развивающейся анемии.
Ампутация конечности под прессом. При тяжелых формах ишемического поражения (боль-
шая масса ишемизированных тканей и длительное время ишемии) восстановление регионарного
кровотока представляет настолько значительную опасность, что вынуждает выполнить раннюю
ампутацию конечности, не снимая кровоостанавливающего жгута (под прессом). Эта операция позволяет устранить источник интоксикации, однако поскольку выполняется в ранние сроки на фоне
выраженных нарушений системной гемодинамики, она сама по себе представляет угрозу жизни
ине может быть широко рекомендована. Поэтому показания к операции ампутации под прессом
ограничены случаями тяжелых ишемических поражений большой массы тканей и невозможностью своевременного проведения всего комплекса детоксикационных мероприятий.
Регионарная реанимация. Чтобы сохранить конечность и избежать токсического пораже-
ния жизненно важных органов, можно применить изолированное искусственное кровообращение при сохраненном разобщении ишемизированных тканей собщим кровотоком. Искусственное
кровообращение оксигенированной кровью прекращает дальнейшее развитие аноксии тканей,
Ⱥ
208 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
но не позволяет удалить токсины. Детоксикацию тканей проводят с помощью подключения в пер-
фузионный контур диализатора, сорбента, а также биологически активных детоксикаторов (сви-
ных печени и почки или консервированной печеночной ткани). Разработана также упрощенная
модель регионарной реанимации, когда артериальное кровоснабжение восстанавливают сразу,
авенозную кровь из канюлированной магистральной вены перед возвращением в общий крово-
ток направляют через колонки с сорбентами и диализаторами. При таком методе всю венозную
кровь пропустить через детоксикатор невозможно, потому что часть крови оттекает в организм по
коллатералям. В комплекс лечебных мероприятий включают также гипербарическую оксигенацию
с помещением конечности в специальную барокамеру.
Методика регионарной реанимации разработана достаточно полно, однако ее практическое
применение в клинике ограничено требованиями высокой технической оснащенности и раннего
начала регионарной перфузии. Для эффективного проведения мероприятий регионарной реанимации пострадавший должен быть доставлен вспециализированное отделение с наложенным
кровоостанавливающим жгутом, что жестко лимитирует сроки такой доставки.
Иммобилизация переломов. Если ишемической травме сопутствуют переломы, их необходимо фиксировать. Временная иммобилизация с помощью транспортных шин или гипсовых повязок небезопасна, т.к. при плотном контакте с пораженными тканями внешние фиксаторы могут
усугубить нарушения кровообращения. Кроме того, становится невозможно постоянно инспектировать кожные покровы, определяя степень жизнеспособности тканей. Этих недостатков лишена
временная фиксация переломов модулями стержневых аппаратов— иммобилизация надежная,
давления на ткани нет, кожные покровы видны. Хотя через 4–5 дней в области ввода стержней
разовьется нагноение и аппарат придется демонтировать, на самый опасный период надежная
фиксация будет обеспечена.
Остеосинтез, как и другие реконструктивные операции, допустимо выполнять только в стадии
реконвалесценции.
Ⱥ
Глава 10
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
10.1. КЛАССИФИКАЦИЯ И ОСОБЕННОСТИ РАН
Раной называют повреждение кожи или слизистой оболочки любой площади
и глубины. При этом нарушается целостность основного механического и биологического барьеров организма, отделяющего его от внешней среды, и развиваются
расстройства жизнедеятельности, которые можно разделить на местные (изменения
тканей в окружности раны), регионарные (рефлекторные реакции, сосудистые и неврологические нарушения в пределах поврежденного сегмента) и общие (шок, эндотоксикоз).
Классификация ран. Раны классифицируют по ряду признаков:
i причинам возникновения — хирургические (операционные), случайные
(травматические) и боевые (огнестрельные, минно-взрывные);
i количеству (одиночные, множественные);
i анатомической локализации (голова, шея, грудь, живот, таз, конечности);
i виду поврежденных тканей (мягких тканей, мозговые с повреждением веще-
ства мозга, костные при открытых переломах, раны с повреждением сосудов,
нервов, сухожилий);
i характеру раневого канала (слепые, сквозные, касательные, проникающие
инепроникающие в полости тела);
i морфологическим особенностям— колотые (как правило, с глубоким кана-
лом), резаные (с ровными краями), скальпированные (поверхностные с от-
делением кожи и подкожной клетчатки), рубленые (со значительной травма-
тизацией кожных краев), ушибленные (рваные, размозженные), укушенные
(загрязненные специфической микрофлорой или ядом — отравленные)
исмешанные (например, колото-резаные, рвано-скальпированные).
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025