Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1253 - файл
.PDF
Ⱥ
100 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
Рис. 5.17. Шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому
иглу по направлению к передней поверхности тел шейных позвонков (но не упираясь в них!), предпосылая ей раствор анестетика. На глубине 4–5 см игла преодолевает сопротивление фасции шеи
и проникает в околососудистую клетчатку, куда и вводят 40–60 мл 0,25% раствора новокаина (рис.
5.17). Признаком эффективности блокады является триада Горнера (птоз, миоз, энофтальм) на стороне блокады. Возможным осложнением при выполнении вагосимпатической блокады является
проникновение иглы в просвет сонной артерии, внутренней яремной вены или пищевода. Поэтому при проведении иглы необходимо проводить аспирационные пробы.
При выполнении вагосимпатической блокады недопустимо добавлять
к анестезирующему раствору адреналин!
Иногда при одновременном выполнении двусторонней вагосимпатической блокады отмечают эпизоды угнетения функции внешнего дыхания. Поэтому после проведения блокады с одной
стороны рекомендуется выждать от 10 до 20 мин перед повторением этой манипуляции на другой
стороне.
Внутритазовая блокада по Школьникову–Селиванову.
Данная блокада весьма эффективна для профилактики и лечения шока при повреждениях таза и тазовых органов. Выполняя данную блокаду, принципиально важно
вводить большой объем жидкости, т.к. туго инфильтрируя тазовую клетчатку, раствор анестетика не только оказывает обезболивающее действие, но и способствует
уменьшению кровотечения из поврежденных костей таза за счет тампонирующего
эффекта.
В положении больного на спине на 1 см кнутри от передневерхней ости подвздошной кости
вводят длинную (14–15 см) иглу. Предпосылая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают в направлении вниз и спереди назад, постоянно ощущая контакт свнутренней поверхностью подвздошной
кости. На глубине 12–14 см конец иглы упирается в подвздошную ямку, куда вводят 300мл раствора (рис. 5.18). При выполнении двусторонней блокады с каждой стороны вводят по 250 мл 0,25%
раствора новокаина. Для пролонгирования эффекта аналгезии новокаин смешивают с раствором
желатиноля или полиглюкина.
Паранефральная блокада по Вишневскому. Эту блокаду применяют для анестезии при повреждениях органов живота, а также в комплексном
лечении ожогового и анафилактического шока, синдрома эндогенной интоксикации
(для профилактики острой почечной недостаточности).
Положение больного на боку с валиком между XII ребром и крылом подвздошной кости. Нижняя нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, вторая нога вытянута. Пальпаторно определяют место пересечения XII ребра с наружным краем крестцовоостистой мышцы. В этой точке перпендикулярно к поверхности кожи проводят иглу до проникновения в паранефральную клетчатку
Ⱥ
Глава 5. Проведение противошоковых мероприятий в чрезвычайных ситуациях 101
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Рис. 5.18. Внутритазовая блокада по Школьникову–Селиванову:
а— точка введения иглы; б— зона введения анестетика
Рис. 5.19. Паранефральная блокада по Вишневскому:
а— точка введения иглы; б— зона введения анестетика
(ощущение «провала впустоту»). При этом из иглы при отсоединении шприца не вытекает новокаин.
Впаранефрон вводят 60–100 мл 0,25% раствора новокаина, который, распространяясь, омывает
почечное, надпочечное и солнечное сплетения, а также пограничный ствол симпатического нерва
(рис. 5.19). Аспирационные пробы при проведении иглы обязательны, т.к. есть опасность попадания в просвет кишки или брюшную полость.
К о н т а к т н а я а н е с т е з и я. Этот вариант анестезии применяют ограничен-
но, в основном при повреждениях глаз (механическая травма и ожоги), путем закапывания 2% раствора дикаина.
Ⱥ
102 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
Специализированная медицинская помощь. В оказании этого вида медицинской помощи наряду со специалистами различных профилей принимают участие
анестезиологи, что позволяет использовать более широкий спектр методов анестезии— от местной и регионарной до разных видов наркоза. В основном применяют
лечебное обезболивание. Транспортную анестезию можно использовать лишь перед
дальнейшей эвакуацией пострадавших, например с костной травмой, для обеспечения максимально щадящей транспортировки.
Анестезиолог, так же как и врачи другой специальности, может выполнять все
перечисленные методы местной и регионарной анестезии, однако оснащение и уровень подготовки позволяют ему в большинстве случаев избрать более эффективные
методы обезболивания.
Контактную анестезию помимо обезболивания при повреждениях глаз и лорорганов применяют с целью обеспечения интубации трахеи, санации бронхиального
дерева при аспирационном синдроме, а также при перевязках ожоговых поверхностей.
Таблица 5.4
Обезболивание пострадавших в ЧС
Вид помощи
Анестезия Манипуляция
Локальная гипотермия + + + +
Местная
Регионарная
Общая
Примечание. Знаком «+» отмечены манипуляции, которые выполняются при данном виде помощи, знаком
«±»— могут быть выполнены, но выполняются нечасто, знаком «–»— не выполняются.
Контактная анестезия – + + +
Инфильтрационная анестезия – – – +
Анестезия области перелома – – + +
Циркулярная блокада поперечного
сечения конечности
Футлярная блокада – – + ±
Блокада межреберных нервов – – ± +
Паравертебральная блокада – – + +
Блокада корешков спинно-
мозговых нервов
Шейная вагосимпатическая блокада – – + +
Внутритазовая блокада – – + +
Паранефральная блокада – – + +
Блокада плечевого сплетения – – – +
Внутривенная периферическая
и костная анестезия
Спинномозговая и перидуральная
анестезия
Центральная аналгезия:
i алкоголем; ± – – –
i ненаркотическими анальгетиками; – ± ± +
i наркотическими анальгетиками – – + +
Мононаркоз – – – +
Нейролептаналгезия – – – +
Комбинированный наркоз – – – +
Первая
Первичная
доврачебная
–– + ±
–– + +
–– – +
–– – +
Первичная
врачебная
Специализи-
рованная
Ⱥ
Глава 5. Проведение противошоковых мероприятий в чрезвычайных ситуациях 103
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Инфильтрационную анестезию используют, как правило, при выполнении не-
больших по объему операций на мягких тканях.
При достаточной подготовке хирурга инфильтрационная анестезия по Вишневскому позволяет выполнить весьма широкий круг операций, в том числе полостных. Это особенно важно вусловиях, когда по ряду причин не представляется возможным провести общий наркоз. В то же время
необходимо помнить, что выполнение обезболивания самим хирургом (без участия анестезиолога) увеличивает время операции, афактор времени является одним из основных на этапах медицинской эвакуации.
Для операций и манипуляций на конечностях применяют проводниковые блокады (седалищного, бедренного, локтевого, лучевого, срединного, запирательного,
икроножного, большеберцового, плечевого сплетения), а также внутривенную периферическую анестезию (не путать с внутривенным наркозом!) и внутрикостную
анестезию.
Более объемные оперативные вмешательства выполняют под спинномозговой
и перидуральной анестезией, неингаляционным мононаркозом и комбинированным эндотрахеальным наркозом с мышечными релаксантами.
Способы обезболивания, применяемые при оказании разных видов помощи,
приведены в табл. 5.4.
Первая помощь
Доврачебная
помощь
Первичная
врачебная
помощь
Применение медикаментов
не предусмотрено
Центральная аналгезия
Ненаркотические анальгетики
(в отсутствие врача)
Наркотические анальгетики
в субнаркозных дозах
Местная анестезия (контактная,
инфильтрационная, области перелома)
Регионарная анестезия
Циркуляторная, футлярная, ваго-
симпатическая, внутритазовая,
паранефральная
Проводниковая, периферических
нервов и сплетений, внутривенная,
внутрикостная, спинномозговая,
перидуральная
Специализированная медицинская помощь
Общая анестезия (наркоз)
Рис. 5.20. Медикаментозное обезболивание при различных видах помощи
Ⱥ
104 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
Таким образом, методы обезболивания, применяющиеся при ликвидации медико-санитарных последствий катастроф, зависят как от характера повреждений,
так и от вида оказываемой помощи, ее задач и возможностей. Основная задача
повыполнению транспортного обезболивания возложена на первичную врачебную,
алечебного— на специализированную медицинскую помощь (рис. 5.20).
5.3. ИММОБИЛИЗАЦИЯ
5.3.1. ВИДЫ ИММОБИЛИЗАЦИИ
В условиях этапного лечения различают транспортную и лечебную иммобилизацию. Цель транспортной иммобилизации — обездвижение зоны повреждения
напериод эвакуации в медицинское учреждение, где пострадавшему будет проведено исчерпывающее и полноценное лечение. Цель лечебной иммобилизации— излечение пострадавшего после проведения полноценного обследования и установки
окончательного диагноза.
Транспортная иммобилизация. Показания для транспортной иммобилизации
очень широкие, ими являются фактически любые патологические изменения, возникшие в результате механических, термических, ишемических поражений:
i повреждения:
• мягких тканей;
• нервных стволов;
• костей и суставов;
• кровеносных сосудов;
i ожоги и отморожения;
i синдром длительного сдавления.
Транспортная иммобилизация преследует цели профилактики:
• шока (как элемент комплекса противошоковых мероприятий);
• жировой эмболии (при переломах);
• вторичных повреждений тканей;
• вторичных кровотечений;
• инфекционных осложнений ран.
Средства транспортной иммобилизации могут быть табельными (специальные
устройства, изготовленные для этой цели) или подручными. Они должны отвечать
следующим требованиям:
i обеспечивать надежную иммобилизацию поврежденного органа или конеч-
ности в безопасном положении;
i быть простыми в применении, т.к. их приходится накладывать в сложных
условиях;
i быть портативными;
i быть недорогими в изготовлении.
Правила наложения транспортных шин
1. Транспортная иммобилизация должна быть проведена как можно раньше смомента повреждения.
Ⱥ
Глава 5. Проведение противошоковых мероприятий в чрезвычайных ситуациях 105
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
2. Транспортные шины должны обеспечить иммобилизацию не только поврежденного сегмента конечности, но и как минимум двух смежных суставов. Три сустава должны быть иммобилизированы при повреждении бедра (тазобедренный, коленный и голеностопный
суставы) и плеча (плечевой, локтевой и лучезапястный суставы).
3. При транспортной иммобилизации конечности до постановки окончательного диагноза
недопустимы манипуляции с целью выполнения репозиции костных отломков, исправления оси конечности, вправления вывиха и др.— конечность фиксируют в том положении,
в котором она находится.
4. Транспортные шины накладывают поверх одежды или обуви. С одной стороны, это позволяет избежать дополнительной травматизации поврежденного сегмента при раздевании
пострадавшего, а с другой— одежда или обувь выполняют роль дополнительных прокладок между кожей и шинами.
5. С целью профилактики пролежней шину перед наложением обматывают мягким материалом, а на костные выступы накладывают прокладки из марли или ваты.
6. Шина должна быть отмоделирована до ее наложения.
Категорически нельзя моделировать шины на пострадавшем— это усиливает
боль, увеличивает травматизацию.
7. В зимнее время иммобилизированную конечность необходимо дополнительно утеплить.
При оказании любого вида помощи транспортную иммобилизацию желательно осуществлять с использованием табельных средств— специальных стандартных
конструкций, приспособленных для полноценной иммобилизации того или иного
сегмента (рис. 5.21, табл. 5.5).
Рис. 5.21. Транспортные шины: а— лестничные; б— лубковая; в— сетчатая; г— Дитерихса;
д— складная (в сложенном и разложенном виде); е— пневматическая; ж— вакуумный матрас
Ⱥ
106 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
Таблица 5.5
Характеристика табельных шин
Вид шин Достоинства Недостатки Область применения
Лестничные
(Крамера)
Складные Легкие, порта-
Лубковые Дешевые, легкие,
Сетчатые Смотаны в рулон,
Дитерихса Надежность
Пневматические Не требуют моде-
Вакуумные Надежная иммобиВакуумный
матрас
Хорошо моделируются, универсальны
тивные, прочные,
можно быстро
подготовить к
употреблению
портативные
удобны в хранении
иммобилизации
усиливается дополнительным
вытяжением
лирования, удобны
в применении,
снабжены застежкой-молнией
лизация с идеальным моделированием по контуру
сегмента
Нуждаются в предварительной
подготовке — обматывании
мягким материалом для профилактики пролежней
Не моделируются Голеностопный сустав и пред-
Не моделируются Любой сегмент конечности толь-
Недостаточная жесткость Небольшие сегменты (предпле-
Наложение требует много времени, может быть травматичным. В хранении шина занимает много места
Могут повреждаться, сдавливают мягкие ткани, при наличии ран могут усиливать
кровотечение, работая как венозный жгут. При накачивании
необходим насос или специальный баллон
Требуется специальный вакуумный насос для откачивания
воздуха, высокая стоимость
Практически любая локализация
повреждения (конечности, таз,
позвоночник)
плечье
ко в выпрямленном положении
чье, кисть, стопа)
Бедро и тазобедренный сустав
Дистальные сегменты конечностей (как правило, голень или
предплечье)
Все сегменты конечностей
Практически любая локализация
повреждения (конечности, таз,
позвоночник)
Шина Дитерихса состоит из четырех частей: двух раздвижных планок (наружной
ивнутренней), подошвы-подстопника и закрутки в виде палочки и шнура. Прямыми показаниями для наложения шины Дитерихса являются повреждения тазобедренного сустава и бедренной кости.
Перед наложением шины обувь не снимают. Сначала фиксируют подошву-подстопник к стопе
мягкими бинтами, причем проволочные проушины должны оставаться свободными. Кроме того,
подошва-подстопник должна выступать за край каблука на 1,5–2,0 см. В противном случае при
длительной транспортировке пострадавшего в области пятки может образоваться пролежень от
давления.
Затем по здоровой конечности регулируют длину наружной и внутренней планок. Длина
внутренней планки определяется расстоянием от паховой области до стопы плюс 12–15 см для
обеспечения вытяжения, длина наружной планки — от подмышечной впадины до стопы плюс
12–15см. Подобранную длину планок фиксируют при помощи деревянных штырей. Так как штыри часто теряются, в последних моделях шин Дитерихса они сделаны из металла с пружиной и
фиксированы к планке. Первой устанавливают внутреннюю раздвижную планку, имеющую упор
сотверстием, через которое проводят шнур для вытяжения. Затем устанавливают наружную планку. Обе раздвижные планки должны фиксироваться к туловищу и нижней конечности как минимум
впяти точках:
• области грудной клетки;
• области таза;
Ⱥ
Глава 5. Проведение противошоковых мероприятий в чрезвычайных ситуациях 107
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Рис. 5.22. Наложение шины Дитерихса: а— фиксация подошвы; б— фиксация шины;
в— вытяжение с использованием закрутки; г— иммобилизация в законченном виде
• области верхней трети бедра;
• области коленного сустава;
• области нижней трети голени.
Перед фиксацией планок необходимо проложить ватные или марлевые прокладки в области
костных выступов для профилактики пролежней. Следует также избегать чрезмерно сильного упора внутренней планки в паховую область из-за опасности сдавления половых органов.
При повреждениях разной локализации следует соблюдать определенную последовательность фиксации. Так, при повреждении средней трети диафиза бедра планки вначале фиксируют
в области грудной клетки, таза и верхней трети бедра. Затем осуществляют вытяжение до тех пор,
пока длина поврежденной конечности не станет равной здоровой. И лишь после этого планки фиксируют в области коленного сустава и нижней трети голени (рис. 5.22).
На основе шины Дитерихса созданы различные модификации, которые также могут применяться в ЧС, однако в настоящее время все чаще для иммобилизации повреждений бедра и тазобедренного сустава используют вакуумные конструкции, которые более эффективны, проще в
использовании и менее травматичны при наложении. Шину Дитерихса следует рассматривать как
устаревшую конструкцию, которой сегодня пользуются редко.
Для иммобилизации конечностей подручными средствами такие предметы,
как ветки деревьев, палки, доски, части автомобиля, вопреки распространенному
мнению, оказываются крайне малопригодны и почти никогда не могут обеспечить
полноценного обездвиживания сегмента. Гораздо более эффективна а у т о и м м о б и л и з а ц и я, суть которой состоит в том, что поврежденную верхнюю конечность
марлевыми бинтами или косыночной повязкой фиксируют к туловищу, а поврежденную нижнюю конечность— к здоровой ноге (рис. 5.23).
При наложении транспортных шин следует избегать наиболее типичных
ошибок.
1. При попытке снять с пострадавшего одежду перед наложением шины воз-
никает опасность дополнительной травматизации; кроме того удаляется необходимая мягкая прокладка между шиной и сегментом.
Ⱥ
108 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
Рис. 5.23. Аутоиммобилизация конечностей: а— верхней; б— нижней
2. Наложение жестких шин без мягкой прокладки и защиты костных выступов
опасно возникновением пролежней, потертостей, эпидермальных пузырей
(фликтен).
3. Наложение шин без моделирования приводит к недостаточно надежной им-
мобилизации, травмированию мягких тканей.
4. При моделировании шин на пострадавшем резко возрастает вероятность до-
полнительной травматизации мягких тканей, сосудов, нервов.
5. При иммобилизации только поврежденного сегмента без захвата смежных
суставов не обеспечивается полноценное обездвиживание.
6. Слишком тугое подбинтовывание шины вызывает сдавление мягких тканей,
нарушение кровообращения в конечности, развитие ишемии.
Для каждой локализации повреждения разработан наиболее оптимальный ва-
риант транспортной иммобилизации.
При переломах ключицы, лопатки, повреждениях мягких тканей плеча и надплечья используют повязку Дезо (рис. 5.24, а) или косы-
ночную повязку (рис. 5.24, б). В подмышечную впадину рекомендуется вложить небольшой ватно-марлевый валик. Для иммобилизации переломов ключицы лучше
использовать 8-образную повязку (рис. 5.24, в).
При повреждении п л е ч е в о й к о с т и и л о к т е в о г о с у с т а в а накладывают лестничную шину Крамера от здорового надплечья до пястно-фаланговых
суставов. Рука согнута в локтевом суставе на 90°, разогнута в лучезапястном суставе
на 45°. Предплечье находится в среднем положении между пронацией и супинацией.
В подмышечную впадину кладут ватно-марлевый валик. Руку подвешивают к шее
спомощью косынки или бинта (рис. 5.25).
При повреждении п р е д п л е ч ь я накладывают лестничную шину Крамера,
складную (рис. 5.26) или сетчатую (рис. 5.27) шину с захватом локтевого и лучеза-
пястного суставов.
При повреждении области л у ч е з а п я с т н о г о с у с т а в а и к и с т и накладывают лубочную (рис. 5.28) или сетчатую шину, бинтовую повязку (рис. 5.29).
Допустимо использовать отмоделированную шину Крамера.
Ⱥ
Глава 5. Проведение противошоковых мероприятий в чрезвычайных ситуациях 109
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
При повреждении б ед р а, т а з о б е д р е н н ог о с у с т а в а применяют шину
Дитерихса или комбинацию из лестничных шин Крамера (рис. 5.30, а) аналогичной
длины и крепления.
При повреждении к о л е н н о г о с у с т а в а, г о л е н и, г о л е н о с т о п н о г о
с у с т а в а используют лестничные шины с трех сторон (сзади и с боков) до верхней
трети бедра (рис. 5.30, б) или (при повреждении голеностопного сустава)— складные.
а— повязка Дезо; б— косыночная повязка; в— 8-образная повязка (повреждение ключицы)
Рис. 5.24. Транспортная иммобилизация при повреждениях плечевого пояса:
Рис. 5.25. Лестничная шина Крамера
(транспортная иммобилизация
при повреждении плеча)
Рис. 5.26. Складная шина (транспортная
иммобилизация при повреждении
предплечья)
Рис. 5.27. Сетчатая шина (транспортная иммобилизация при повреждении предплечья):
а— фиксация шины; б— фиксация конечности
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025