Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1253 - файл
.PDF
Ⱥ
240 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
Признаками частичного нарушения функции спинного мозга являются:
i сохранение (особенно асимметричное) хотя бы остаточной чувствитель-
ности;
i сохранение хотя бы одиночных активных мышечных групп;
i возможность возбуждения хотя бы одного рефлекса.
Даже минимальная разница при исследовании поверхностной чувствительности или только остаточная двигательная функция мышц свидетельствуют о неполном выпадении функции спинного мозга.
В условиях ЧС для диагностики используют быстро и легко определяемые признаки, не допускающие двоякого толкования. Поэтому такие достаточно тонкие
признаки, как разница чувствительности или остаточная двигательная функция,
выявлять не следует.
В догоспитальном периоде достаточно определить сам факт нарушения
функции спинного мозга без дифференциальной диагностики полного
или частичного ее нарушения.
В диагностике спинальной травмы большое значение имеют люмбальная пункция, динамические ликворные пробы, визуальное и лабораторное исследование спинномозговой жидкости,
компьютерная и магнитно-резонансная томография, однако такие исследования проводят только
в специализированном стационаре для определения лечебной тактики и показаний к оперативному вмешательству.
12.2. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ
ПОСТРАДАВШИМ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА
В догоспитальном периоде основными задачами оказания помощи пострадав-
шим с подозрением на травму позвоночника являются:
i полноценная иммобилизация;
i щадящая транспортировка.
Первая и первичная доврачебная помощь. Оказание помощи пострадавшим
стравмами позвоночника имеет определенные особенности, связанные прежде всего с необходимостью профилактики вторичного смещения позвонков и повреждения
содержимого спинномозгового канала. Движения в позвоночных суставах, особенно
сгибание, даже при осложненных повреждениях могут привести к дополнительному,
еще большему поражению позвоночника и спинного мозга. Заподозрить спинальную
травму можно по двум основным признакам: параличу и боли в области травмы. Однако даже в случае отсутствия двигательных расстройств, при одном лишь подозрении на перелом позвоночника обращаться с пострадавшим следует крайне бережно.
Оказание помощи пострадавшим с подозрением на повреждение любого
отдела позвоночника, а также их транспортировка проводятся только
в положении лежа.
Категорически запрещено присаживать пострадавших. Все пострадавшие сподозрением на повреждение позвоночника подлежат иммобилизации непосредственно
Ⱥ
Глава 12. Повреждения позвоночника 241
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Рис. 12.2. Иммобилизация пострадавшего: а— на щите; б— с помощью вакуумного матраса
на месте происшествия и последующей транспортировке на щите, жестких носилках
или на любых носилках с использованием вакуумного матраса (рис. 12.2). Если имеются только мягкие носилки и нет вакуумного матраса, то при подозрении на травму
грудопоясничного отдела позвоночника пострадавшего укладывают на живот, подкладывая ему под плечи валик из одежды так, чтобы головной конец был приподнят.
При подозрении на травму шейного отдела позвоночника дополнительно проводят иммобилизацию этой зоны. Пострадавшего кладут на спину, а под шею и плечи подкладывают сверток одежды. Боковые движения головы ограничивают при
помощи шины, сделанной в виде баранки, в отверстие которой помещают затылок,
а также укладывают справа и слева от головы мешочки с песком. Более надежно
можно осуществить иммобилизацию при помощи картонной или массивной ватномарлевой повязки на шею (воротник типа Шанца) (рис. 12.3, а).
Рис. 12.3. Иммобилизация шейного отдела позвоночника: а — ватно-марлевым воротником;
б— лестничными шинами (повязка Башмакова); в— головодержателем с жесткой фиксацией
Ⱥ
242 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
Можно применить также иммобилизацию с помощью нескольких лестничных шин. Одну из
шин формируют во фронтальной плоскости по контуру надплечий сбоковых сторон шеи и вокруг
головы. Другую шину укладывают по линии позвоночника от середины спины и вокруг головы в
сагиттальной плоскости до лобной области. Шины связывают между собой и фиксируют на пострадавшем турами бинта (повязка Башмакова). При подготовке комплекта транспортных шин к работе
такие повязки заготавливают заранее (рис. 12.3, б).
Однако самым надежным способом иммобилизации повреждений шейного отдела позвоночника является наложение специального воротника-головодержателя
сжесткой фиксацией (рис. 12.3, в). Наложение такой повязки входит в обязательный
международный стандарт оказания первой помощи бригадами парамедиков при
травмах. Изготовленные фабричным способом шейные воротники (взрослые и детские) входят в состав комплекта для оказания первой помощи, которым оснащаются
сотрудники ГИБДД.
Первичная врачебная помощь. Медицинская сортировка и эвак у а ц и я. При неосложненных повреждениях позвоночника, как правило, болевой
шок не развивается. Однако пострадавших с повреждениями спинного мозга, даже не
сопровождающимися угрожающими расстройствами дыхания, относят к группе пострадавших, нуждающихся в эвакуации в первую очередь санитарным транспортом.
Критериями для выделения сортировочных групп являются несколько состояний.
Нарушение проходимости верхних дыхательных путей (асфиксия) может развиться на фоне скопления секрета при осложненной травме шейного отдела позвоночника. Таких пострадавших направляют в перевязочную для устранения асфиксии.
При подозрении на травму шейного отдела позвоночника недопустимо
поворачивать голову пострадавшему во избежание усугубления
спинальной травмы.
Осложненная травма позвоночника в большинстве случаев сопровождается задержкой мочеиспускания. Таких пострадавших направляют в перевязочную для
опорожнения мочевого пузыря (катетеризация или пункция). При выраженном
болевом синдроме выполняют новокаиновую блокаду на уровне предполагаемого
повреждения. В состав инфузионной терапии включают средства дегидратации (лазикс). Эвакуацию проводят в первую очередь в нейрохирургический стационар.
Неосложненная травма позвоночника, как правило, не сопровождается выраженным болевым синдромом. Если боли не выражены и не требуется выполнение
новокаиновых блокад, пострадавших направляют сразу на эвакуационную площадку, где после исправления иммобилизации эвакуируют во вторую очередь в травматологический стационар.
Критические расстройства дыхания центрального генеза, развившиеся на фоне
осложненной травмы шейного отдела позвоночника, являются несовместимыми сжизнью. Этих пострадавших относят к группе агонирующих, их дальнейшая
транспортировка невозможна (рис. 12.4).
О п о р о ж н е н и е м о ч е в о г о п у з ы р я. При осложненной травме позвоночника дисфункция мочевого пузыря приводит к его переполнению, а отсутствие
чувствительности — к неспособности пострадавшего обратить на это внимание.
Такая ситуация создает опасность разрыва мочевого пузыря при дальнейшей транс-
Ⱥ
Глава 12. Повреждения позвоночника 243
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Шок (развитие
шока маловероятно)
Механическая
асфиксия
Осложненная
травма
позвоночника
Неосложненная
травма
позвоночника
Критические расстройства дыхания
центрального генеза на фоне травмы
шейного отдела позвоночника
Рис. 12.4. Особенности медицинской сортировки и оказания первичной врачебной
помощи пострадавшим с повреждениями позвоночника
Перевязочная:
♦ противошоковые мероприятия;
♦ опорожнение мочевого пузыря
♦ блокада межостистых промежутков
Сортировка
в зависимости
от тяжести шока
при осложненной травме;
при выраженном болевом синдроме
Выраженный
болевой
синдром
Невыраженный
болевой
синдром
Эвакуация
санитарным
транспортом
Эвакуация
во вторую
Площадка для
агонирующих
в первую
очередь
очередь
портировке, а также рефлюкса мочи. В условиях перевязочной выполняют катетеризацию мочевого пузыря, а при затруднительной катетеризации и выступании мочевого пузыря над лобком— надлобковую пункцию.
О б е з б о л и в а н и е. При выраженном болевом синдроме выполняют новокаиновые блокады. Следует предпочесть блокаду межостистых промежутков по Белеру
как достаточно эффективную и технически несложную (в межостистые промежутки
под и над сломанным позвонком на глубину 2–4 см вводят 0,5% раствор новокаина
в объеме 20,0 мл).
Тр а н с п о р т н а я и м м о б и л и з а ц и я. Наилучшие условия для щадящей
транспортировки создает иммобилизация с помощью вакуумных носилок или матраса. При малейшем подозрении на травму шейного отдела позвоночника обязательна фиксация воротником.
Профилактика пролежней. При осложненной травме позвоночника на
фоне нарушений периферической чувствительности, отсутствия движений возникает большая опасность развития пролежней. Глубокие пролежни могут развиться
уже через 2–4 ч, т.е. как раз в процессе транспортировки. Для профилактики этого
опасного осложнения следует поместить мягкие ватно-марлевые подкладки в виде
подушек, «бубликов» под все костные выступы и, прежде всего,— под крестец, пяточные области, лопатки (если пострадавший лежит на спине). В процессе транспортировки необходимо каждые 1,0–1,5 ч немного изменять положение тела, смещая зону контакта с жесткой поверхностью.
Ⱥ
244 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
Специализированная медицинская помощь в полевых условиях. Точный
диагноз пострадавшим с повреждениями позвоночника можно поставить только
вспециализированном стационаре. Поэтому основной задачей специализированной медицинской помощи, оказываемой в условиях полевого госпиталя, остается
профилактика осложнений и подготовка к дальнейшей эвакуации. В то же время
следует обратить внимание на некоторые особенности оказания медицинской помощи прежде всего пострадавшим с осложненной травмой.
О п о р о ж н е н и е м о ч е в о г о п у з ы р я. Если дальнейшая транспортировка
пациентов с осложненной травмой позвоночника в нейрохирургический стационар
не займет много времени, достаточно выпустить мочу с помощью мягкого катетера
или установить постоянный катетер. Если планируется длительная транспортировка (более суток), что в современных условиях встречается редко, показано наложение эпицистостомы. Эту операцию выполняют в перевязочной.
Профилактика пролежней. Одной из важнейших задач на все время
оказания экстренной медицинской помощи, транспортировки и последующего лечения остается профилактика пролежней, т.к. это осложнение существенно отягощает общее состояние, ограничивает возможности оперативного вмешательства
иухудшает прогноз.
Герметизация ликворных путей. При ранениях позвоночника истечение ликвора из спинномозгового канала не менее (а даже более) опасно для жизни, чем продолжающееся кровотечение.
Герметизацию ликворного пространства считают операцией по жизненным показаниям. В то
же время врач, не имеющий опыта в хирургии позвоночника, не сможет выполнить эту задачу, которая под силу даже не каждому нейрохирургу. Такие операции должен выполнять только опытный нейрохирург.
Эвакуацию пострадавших при осложненных повреждениях позвоночника проводят в нейрохирургический стационар, при неосложненных повреждениях —
втравматологический стационар.
Специализированное лечение. Только в специализированном стационаре появляется возможность определить окончательный диагноз повреждения на основании детального клинического (клиническая симптоматика, функциональные и ликвородинамические пробы) и инструментального (рентгенография, компьютерная
и магнитно-резонансная томография, спинномозговая пункция с исследованием
ликвора) обследований.
В случаях осложненной травмы при установлении компрессии дурального мешка, как правило, показана экстренная декомпрессивная операция, в ходе которой проводят ревизию области
повреждения, удаляют гематомы, рассекают рубцовые спайки, сшивают корешки и выполняют ряд
других действий, требующих большого опыта испециального оснащения. Операцию чаще всего
заканчивают стабильной фиксацией с использованием погружных конструкций. В некоторых случаях возможна консервативная репозиция и стабилизация с помощью вытяжения или внешних
ортопедических изделий. Наиболее опасными осложнениями при спинальных повреждениях
являются пролежни и восходящая уроинфекция на фоне нарушения функции мочевого пузыря.
В лечении неосложненных стабильных повреждений применяют как оперативный, так и консервативный методы, включая ношение корсетов, функциональное лечение, массаж, лечебную физкультуру.
Ⱥ
Глава 13
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
13.1. ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ.
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ В ДОГОСПИТАЛЬНОМ
ПЕРИОДЕ
Для возникновения повреждений таза, как правило, на человека должна воз-
действовать значительная сила (высокоэнергетическая травма). Область таза богато
иннервируется и кровоснабжается, поэтому при повреждениях высока вероятность
острой кровопотери и развития шока (таз является шокогенной зоной). Анатомическая близость мочевого пузыря, уретры, прямой кишки создает предпосылки для их
повреждений при переломах таза. Травмы таза и тазовых органов относят к категории наиболее тяжелых: они приводят к развитию шока в 93% случаев.
При переломах костей таза летальность составляет около 10%, а в случаях сочетанных и множественных повреждений этот показатель достигает 60–80%, причем из этого числа 50–70% пострадавших умирают от шока, а остальные— от других осложнений (сепсис, почечная недостаточность и др.). Закрытые повреждения таза в25–30% сопровождаются массивным кровотечением
в окружающие ткани, объем которого может превышать 2,5 л. Повреждения мягких тканей могут
сопровождаться их отслойкой, глубоко расположенными обширными гематомами. Большой мышечный массив и выраженная подкожная жировая клетчатка способствуют развитию инфекции,
втом числе и анаэробной.
Повреждения костей таза. Не вдаваясь в подробности разных классификаций
повреждений таза, используемых ортопедами-травматологами, следует отметить,
что различают повреждения с нарушением и без нарушения непрерывности тазового кольца. В отдельную группу, как наиболее тяжелые, выделяют повреждения
содновременным нарушением целости переднего и заднего полуколец таза— типа
Мальгеня (рис. 13.1). При таких травмах на фоне обширного разрушения губчатой кости наиболее часто развивается шок, т.к. кроме болевого компонента всег-
Ⱥ
246 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
а— без нарушения непрерывности тазового кольца; б— с нарушением непрерывности
переднего полукольца; в— с нарушением непрерывности обоих полуколец
Рис. 13.1. Переломы костей таза:
да имеется значительное кровоизлияние во внутритазовую клетчатку, приводящее
кострой кровопотере.
Для практических целей оказания помощи пострадавшим важно разделение повреждений таза на стабильные (без опасности вторичного смещения при перекладывании или транспортировке) и нестабильные (как правило, вследствие повреждения обоих полуколец).
В клинической диагностике руководствуются преимущественно не достоверными, а вероятными признаками повреждения таза. К ним относят:
i вынужденное положение: положение «лягушки» (Волковича) с согнутыми
ногами и разведенными бедрами при переломах переднего полукольца, положение с полуразворотом на здоровый бок при повреждениях заднего полукольца;
i боль, которая усиливается при попытках движений ногой на стороне по-
вреждения, а также болезненную пальпацию в области перелома (лонная
и седалищная кости, симфиз, область крестца, крестцово-подвздошного
сустава, крыла подвздошной кости); при разрыве симфиза иногда удается
пропальпировать образовавшийся диастаз (достоверный признак повреждения);
i симптом «прилипшей пятки» (невозможность оторвать прямую ногу от опо-
ры из положения лежа на спине);
i симптом разводящей и сдавливающей нагрузки (сдавление таза в передне-
заднем или в боковых направлениях вызывает боль не в зоне надавливания,
а в месте повреждения);
Ⱥ
Глава 13. Повреждения таза и тазовых органов 247
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Симптом нагрузки следует проверять очень осторожно, потому как при
нестабильных переломах таза можно вызвать значительное смещение
костных отломков, что чревато усугублением шока и внутреннего
кровотечения.
i асимметрию половин таза при нестабильных повреждениях и выраженном
смещении, которое определяют сравнением расстояний от мечевидного отростка до передневерхних остей с обеих сторон (рис. 13.2);
i кровоподтеки, а в случаях тяжелых повреждений — обширные гематомы
вобласти мошонки, промежности, пупартовой связки;
i симптомы относительного укорочения конечности и болезненной осевой
нагрузки при переломах вертлужной впадины со смещением и вывихом головки бедра;
i напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы
раздражения брюшины (псевдоабдоминальный синдром).
Псевдоабдоминальный синдром при тяжелых переломах костей таза обусловлен истинным раздражением брюшины, однако не со стороны брюшной полости, а со стороны забрюшинного пространства за счет образования обширной забрюшинной гематомы, распространяющейся иногда до
околопочечной клетчатки. В этих случаях перкуторно может отмечаться даже притупление в отлогих
местах живота, но оно не перемещается при изменении положения тела (симптом Джойса). В некоторых случаях клиническая картина острого живота бывает настолько выражена, что приходится
прибегать к диагностическому лапароцентезу или лапароскопии, а иногда и к диаг ностической лапаротомии.
Повреждения тазовых органов (мочевого
пузыря, уретры и прямой кишки) могут быть как
открытыми (чаще огнестрельными), так и закрытыми. В последнем случае они являются результатом тупой травмы живота или обусловлены
смещением костей таза при переломе. При сочетанных травмах выявление повреждений тазовых
органов представляет определенные трудности
из-за выраженности болевого синдрома и шока.
Втаких случаях следует ориентироваться на локализацию повреждений таза. Так, разрывы мочевого пузыря и уретры наиболее часто встречаются
при переломах переднего полукольца таза, прямой кишки— при повреждениях крестца икопчика. В госпитальном периоде для уточнения
диагноза применяют УЗИ, рентгенологическое
исследование и компьютерную томографию.
Повреждения уретры. Различают непроникающие и проникающие повреждения.
При проникающих разрывах повреждены все три
оболочки уретры, ее просвет сообщается с парауретральными тканями. Среди проникающих
повреждений уретры выделяют полные (по всей
окружности) и неполные (когда хотя бы одна из
стенок сохранена) разрывы.
Рис. 13.2. Сравнение расстояния
от мечевидного отростка
до передневерхних остей
(смещение половины таза вверх)
Ⱥ
248 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
По локализации различают повреждения передней и задней уретры. Повреждения передней уретры легче диагностируются и протекают более благоприятно.
Мочевые затеки при них поверхностные, ограниченные, легче распознаются и дренируются.
Уретроррагия (выделение крови из мочеиспускательного канала) имеет ведущее значение в диагностике повреждений уретры в догоспитальном периоде. При
повреждении передней уретры уретроррагия достаточно легко определяется и наблюдается вне акта мочеиспускания. Разрывы задней уретры сопровождаются значительно меньшим кровотечением, которое может отсутствовать вне акта мочеиспускания.
Об уретроррагии свидетельствует капелька крови, выделяющаяся из мочеиспускательного
канала при надавливании на уретру от корня полового члена к его головке.
Если на момент осмотра выделения крови из мочеиспускательного канала отсутствуют, существует простой диагностический прием, позволяющий определить, была ли у пострадавшего
уретроррагия. Для этого в висячую часть уретры на глубину 2–3см вводят мягкий мочевой катетер
исразу же вынимают его (катетерная проба). Наличие на стенках катетера следов крови говорит
осостоявшейся уретроррагии. Необходимо, однако, помнить, что катетер не следует вводить глубоко— его попадание в область разрыва вызовет дополнительную, порой значительную травматизацию зоны повреждения.
Уретроррагия не является абсолютно достоверным признаком повреждения
уретры, и при наличии некоторых повреждений (особенно задних отделов уретры)
может не определяться.
Задержка мочеиспускания отмечается у 90% пострадавших с повреждением
урет ры и может быть полной или частичной. Задержка мочеиспускания приводит
кпереполнению мочевого пузыря, выявляемому перкуторно типичным притуплением звука над лобком в виде дуги, обращенной вверх. Следует, однако, помнить,
что задержка мочеиспускания может быть вызвана и рядом других причин.
Нарушение мочеиспускания с переполнением мочевого пузыря является показанием для его
катетеризации, однако на фоне повреждений уретры попытка введения катетера может вызвать
дополнительные повреждения, способствовать формированию дополнительных карманов и мочевых затеков.
В догоспитальном периоде повреждение уретры является абсолютным
противопоказанием к катетеризации мочевого пузыря как с целью
диагностики, так и в качестве лечебной манипуляции.
Частые болезненные позывы к мочеиспусканию более характерны для проникающих ранений уретры. Боль обычно локализуется в зоне повреждения, а также вобласти формирования мочевых затеков.
Истечение мочи через рану— достоверный признак нарушений целости мочевых путей. Однако в отличие от открытых повреждений мочевого пузыря при ранениях уретры истечение мочи из раны возможно только во время мочеиспускания.
Промежностная гематома и мочевые затеки весьма характерны для проникающего повреждения уретры и могут быть легко определены.
В условиях специализированного стационара точный диагноз можно поставить спомощью
восходящей уретрографии. Водорастворимое контрастное вещество вводят в уретру до появления у больного чувства напряжения. При неповрежденной уретре это ощущение отмечается после
введения 5–10 мл контрастного вещества, вслучаях ее разрыва— до 20 мл. Сразу после прекращения введения раствора делают переднезаднюю рентгенограмму, с помощью которой удается
уточнить наличие, характер и уровень повреждения уретры, выявить урогематому и затеки.
Ⱥ
Глава 13. Повреждения таза и тазовых органов 249
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Повреждения мочевого пузыря возникают в результате ранения из-
вне или костным отломком, а также от резкого сдавления наполненного пузыря или
натяжения его связок. Три четверти всех повреждений мочевого пузыря сочетаются
с переломами костей таза.
Различают проникающие и непроникающие повреждения. Непроникающие разрывы могут
быть наружными (без повреждения слизистой оболочки) или внутренними (со стороны слизистой
оболочки). При проникающих повреждениях (ранениях) полость мочевого пузыря сообщается
соколопузырным пространством. Встречается также двухэтапный разрыв мочевого пузыря, при
котором непроникающий разрыв после дополнительной травмы, переполнения мочевого пузыря
или разрушения сохранившихся слоев мочой становится проникающим.
Локализация проникающего повреждения имеет большое значение. Выделяют
внутрибрюшинные и внебрюшинные разрывы. При внутрибрюшинном разрыве повреждаются покрытые брюшиной верхняя или задневерхняя стенки пузыря, и моча
через образовавшийся дефект изливается в брюшную полость. При внебрюшинном
проникающем разрыве повреждаются стенки, не покрытые брюшиной, или происходит полный отрыв мочевого пузыря в области его шейки. Моча при этом изливается
в паравезикальную клетчатку. Как правило, внебрюшинные повреждения мочевого
пузыря возникают, когда он бывает пустым или наполнен незначительно, вто время
как внутрибрюшинные разрывы характерны для переполненного мочевого пузыря.
Внебрюшинные разрывы часто сочетаются с переломами костей таза, при которых может возникнуть ранение мочевого пузыря костными отломками. Однако при смещении костей таза может
произойти и отрыв той части мочевого пузыря, которая фиксирована к костям прочными связками. Наиболее часто таким образом повреждается заднебоковая стенка мочевого пузыря, в которой проходят в связке нижние пузырные артерии и вены.
Внутрибрюшинные разрывы чаще происходят в результате так называемого гид равлического
толчка при падении или ударе на фоне переполненного мочевого пузыря, т.к. при растянутом мочевом пузыре его верхушка, покрытая брюшиной, имеет наименее прочную стенку.
Встречаются также комбинированные (вне- и внутрибрюшинные) разрывы.
При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря сравнительно быстро возникают
флегмоны таза, сочетающиеся с остеомиелитом. В случае несвоевременного оказания медицинской помощи быстро образуются мочевые затеки, которые распространяются на промежность, бедро, после чего формируются мочевые свищи.
При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря развивается мочевой гнойный перитонит. Несмотря на стерильность мочи, ее химическое раздражающее воздействие на брюшину столь сильно, что быстро развиваются некротические изменения, являющиеся благоприятной почвой для гнойного воспаления (табл. 13.1).
К достоверным признакам открытого проникающего повреждения мочевого пузыря относится истечение мочи через рану. Однако этот симптом проявляется не
сразу после ранения и может вообще отсутствовать.
В вытекающей из раны крови бывает сложно визуально определить примесь мочи. Для этого
применяют следующую пробу. На промокашку, туалетную бумагу или марлю наносят раневое отделяемое, которое начинает распространяться в виде пятна. Появление у краев красного пятна
желтого ободка свидетельствует о наличии примеси мочи.
В условиях специализированного стационара точный диагноз можно поставить
с помощью УЗИ или ретроградной цистографии: после опорожнения мочевого пузыря через катетер вводят 150–200 мл рентгенопозитивного контрастного вещества
с антибиотиками. Проводят переднезаднюю (иногда и боковую) рентгенографию.
Затем выводят по катетеру раствор и вновь повторяют рентгенографию. На первой
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025