Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1253 - файл
.PDF
Ⱥ
280 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
i аускультивно определяют наличие перистальтики;
i проводят ректальное исследование.
В то же время возможность такого детального клинического обследования при
массовых поступлениях, как правило, отсутствует.
Чрезвычайно трудно дифференцировать забрюшинные и внутрибрюшинные
повреждения. Еще более усложняется диагностика при сочетанных повреждениях
живота и других областей тела (черепа, груди, позвоночника, таза). Когда у пострадавшего отсутствует сознание (например, при черепно-мозговой травме), поставить
диагноз на основании только клинических признаков практически невозможно.
Подозрение на травму органов брюшной полости должно возникнуть,
если тяжесть состояния пострадавшего нельзя объяснить другими
локализациями повреждений.
Почти невозможно клинически диагностировать так называемые подкапсульные и центральные гематомы печени и селезенки, которые в первые часы после
травмы, как правило, практически не проявляются. Катастрофа возникает внезапно, спустя несколько суток, а иногда и 1–2 недель даже при небольшом мышечном
усилии (при вставании с постели, в туалете). Ранее травмированный орган внезапно
разрывается, возникает массивное кровотечение в брюшную полость. Это получило
название д в у х ф а з н о г о р а з р ы в а. Нередко кровотечение настолько массивно, что спасти больного не удается.
Диагностика существенно упрощается, если применить современные методы инструментального исследования. В настоящее время алгоритм обследования пострадавших с травмой живота
обязательно включает выполнение лапароскопии, диагностическая ценность которой превышает
90–95%. Однако такое исследование можно провести только в специализированном стационаре.
Альтернативой в полевых условиях может служить лапароцентез с оставлением «поискового»
дренажа в брюшной полости при отсутствии явных признаков внутрибрюшного кровотечения
или повреждения кишки. Много ценной информации дают такие специальные исследования, как
ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная и компьютерная томография брюшной полости. Споявлением этих исследований уходит в прошлое ранее достаточно распространенная
операция диагностической лапаротомии. Сегодня выполнение лапаротомии с целью диагностики
считают ошибкой, эта операция может существенно ухудшить состояние пострадавшего.
15.2. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ
ПОСТРАДАВШИМ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЖИВОТА
В догоспитальном периоде, когда нет возможности выполнить оперативное вмешательство, задачами оказания помощи пострадавшим с повреждениями живота
являются:
i поддержание жизненно важных функций;
i быстрая эвакуация;
i щадящая транспортировка.
Первая и первичная доврачебная помощь. Противошоковые мероп р и я т и я. Ввиду большой частоты развития шока и его тяжести при травме живота полноценному проведению противошоковых мероприятий уделяют особое
внимание.
Ⱥ
Глава 15. Повреждения живота 281
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Обезболивание. При повреждениях живота боль иногда становится нестерпимой. В таких случаях медицинская сестра или фельдшер, оказывающие доврачебную
помощь, вправе в отсутствие врача выполнить внутримышечную инъекцию общего
анальгетика ненаркотического ряда.
Транспортная иммобилизация заключается в наложении на живот иммобилизующей повязки в дополнение к той естественной иммобилизации, которая создается напряжением мышц брюшного пресса и диафрагмой. Для этого повязка должна
быть широкой и плотно охватывать живот.
Выпавшие внутренности (петли кишечника, сальник) особенно нуждаются
вполноценной иммобилизации. Однако наложение плотной циркулярной повязки
заведомо вызовет их сдавление и некроз. Чтобы предохранить эвентрированные
органы от сдавления, на переднюю брюшную стенку накладывают ватно-марлевое
(или сделанное из одежды) кольцо, которое окружает и защищает выпавшие внутренности, а уже затем поверх этого кольца живот плотно забинтовывают циркулярной повязкой (рис. 15.1).
Н а л о ж е н и е з а щ и т н о й п о в я з к и. При ранах брюшной стенки без
эвентрации внутренних органов сложностей обычно не возникает, однако в случае
эвентрации следует учесть некоторые особенности.
Выпавшие из раны внутренние органы ни в коем случае нельзя вправлять
в брюшную полость!
Органы недопустимо вправлять по двум причинам. Во-первых, при таком вправлении происходит дополнительное инфицирование брюшной полости, а во-вторых
(и это главное!), попытки вправления без адекватной анестезии (наркоза) неизбежно приведут к развитию тяжелейшего шока, который может закончиться быстрой
гибелью пострадавшего.
Накладывая защитную повязку, необходимо помнить, что, высыхая, марля (или
любая другая материя) плотно прилипает к кишке, что в дальнейшем при попытке
сделать перевязку приведет к ее десерозированию на значительной площади и последующему некрозу.
Рис. 15.1. Транспортная иммобилизация при ранении живота с эвентрацией
внутренних органов
Ⱥ
282 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
Повязку, наложенную на эвентрированные органы брюшной полости,
необходимо постоянно поддерживать во влажном состоянии.
Желательно смачивать повязку стерильными солевыми растворами, но при их
отсутствии допустимо пользоваться обыкновенной водой.
Тр а н с п о р т и р о в к а. Транспортировка пострадавших с повреждениями живота должна быть максимально щадящей. Даже при изменении положения тела перемещение внутренних органов в брюшной полости может вызвать резкую болевую
реакцию и усугубление тяжести шока.
Пострадавшего нужно, если это возможно, доставлять на операционный
стол на тех же носилках, на которые он был уложен на месте происшествия.
Каждое перекладывание с носилок на носилки сопровождается снижением
АД примерно на 10%.
Транспортным положением для пострадавших с повреждением живота и сохраненным сознанием является положение на спине с приподнятым головным концом.
В случае отсутствия сознания пострадавшего поворачивают на бок («восстановительное» положение), но плечеголовной конец все равно нужно приподнять. Для исключения тряски при эвакуации на большие расстояния желательно пользоваться
воздушным санитарным транспортом.
П р о ч и е д е й с т в и я. При подозрении на повреждение органов брюшной полости категорически запрещен прием пищи или жидкости per os. Исключается как
прием любых препаратов в виде таблеток (антибиотиков, антидотов), так и питье.
Обычно пострадавшие ощущают сильную жажду, постоянно просят пить. Необходимо сделать
так, чтобы пострадавший не смог напиться самостоятельно (отобрать и поставить вне пределов досягаемости фляжку с водой), т.к. ему, несмотря на запреты, трудно контролировать свои поступки.
Первичная врачебная помощь. Оказание первичной врачебной помощи пострадавшим с повреждениями живота и органов брюшной полости по характеру
проводимых мероприятий отличается от доврачебной тем, что имеется больше возможностей для использования медикаментов (прежде всего— анальгетиков) и проведения инфузионной терапии (кристаллоидные растворы и кровезаменители).
Обезболивание следует начинать как можно раньше, вводя внутривенно анальгетики общего
действия (предпочтительнее наркотические). Опасения, что в связи с введением наркотических
анальгетиков в дальнейшем могут возникнуть диагностические трудности, не имеют серьезного
обоснования. При проникающих ранениях живота имеются достоверные признаки повреждения,
и необходимость оперативного вмешательства (вне зависимости от степени выраженности болевого синдрома) не подвергается сомнению. При закрытых повреждениях в условиях этапного лечения важнее предпочесть противошоковое действие наркотиков во время транспортировки пострадавшего. Когда через 2–3 ч он поступит на следующий этап медицинской эвакуации, действие
наркотического анальгетика закончится, и клиническая картина не будет искажена.
Реальные шансы на выживание у пострадавших есть лишь в том случае, если им
будет как можно раньше выполнена операция. Направление пострадавших на этап
медицинской эвакуации, на котором нет возможности выполнить необходимое оперативное вмешательство, приводит лишь к потере времени, порой оказывающейся
роковой. Все транспортабельные пострадавшие должны быть немедленно эвакуированы для оказания экстренной специализированной медицинской помощи.
Ⱥ
Глава 15. Повреждения живота 283
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Даже при отсутствии убедительных данных, подтверждающих повреждение
внутренних органов, пострадавшим с травмой живота показано проведение диагностических исследований в условиях хирургического стационара, включая инструментальные методы.
Медицинскую сортировку проводят в зависимости от степени шока и наличия
внутреннего кровотечения; задерживают только нетранспортабельных пострадавших.
В соответствии с задачами и возможностями первичной врачебной помощи исправляют повязки, вводят анальгетики и антибиотики (в инъекциях, пероральный
прием препаратов при подозрении на травму живота запрещен!). При наличии ран
проводят серопрофилактику столбняка. Однако все эти мероприятия не могут быть
причиной задержки эвакуации. При шоке и кровопотере проводят инфузионную
терапию, при необходимости вводят вазопрессоры и кардиотоники с целью обеспечения транспортировки. В первую очередь эвакуируют пострадавших с признаками
внутреннего кровотечения, шока, а также детей.
Специализированная медицинская помощь в полевых условиях. Медицинская сортировка. В приемно-сортировочном отделении уточняют диагноз, на основе которого подтверждают или отвергают наличие повреждений живота.
Поскольку все пострадавшие с повреждениями живота нуждаются в экстренном оперативном вмешательстве, следует определить очередность операции, т.к. при массовом поступлении не всем нуждающимся операция может быть выполнена немедленно. Поэтому медицинская сортировка сводится к выделению двух основных групп.
Первая группа— необходима безотлагательная операция. В группу включают
пострадавших с несомненным диагнозом внутрибрюшного кровотечения, а также
лиц, находящихся в удовлетворительном состоянии, у которых оперативное вмешательство может с высокой вероятностью привести к благоприятному исходу.
В случаях массовых поступлений при направлении в операционную предпочте-
ние отдают помимо пострадавших с продолжающимся кровотечением и детей
тем, у кого больше шансов на благоприятный исход операции, т.е. пострадав-
шим с наиболее легкими повреждениями.
Вторая группа— операция в данное время невозможна из-за крайне высокого операционного риска (временно неоперабельные). В эту группу включают пострадавших,
находящихся в тяжелом состоянии (декомпенсированный шок), с нестабильной гемодинамикой, нарушением жизненно важных функций. Они нуждаются в активной предоперационной подготовке в виде интенсивной противошоковой терапии.
Эффективность противошоковой терапии должна быть оценена в течение 2–3 ч. За этот срок
определяют пострадавших, у которых удалось добиться относительной стабилизации гемодинамики с уровнем АД 80–90 мм рт. ст. и коррекции нарушений важнейших жизненных функций. Их
немедленно направляют в операционную, учитывая, что стабильное состояние гемодинамики не
может быть длительным как при кровотечении, так и при перитоните. Пострадавших, у которых не
удалось добиться такой коррекции общего состояния, признают неоперабельными, не прекращая
при этом интенсивной противошоковой терапии.
С учетом изложенных принципов медицинская сортировка при оказании спе-
циализированной медицинской помощи проводится так, как показано на рис. 15.2.
Первичную хирургическую обработку непроникающих ран брюшной стенки
выполняют во вторую очередь. Однако таких пострадавших направляют не в перевязочную, а в операционную, потому как в процессе ревизии раны часто выявляется
Ⱥ
284 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
С повреждением внутренних органов
Без признаков
продолжающегося
внутрибрюшного
кровотечения
Продолжающееся
внутрибрюшное
кровотечение
Без повреждения внутренних органов
Раны брюшной стенки
Ушибы брюшной стенки
Диагноз неясен
Декомпенсированный необратимый шок
Декомпенси-
рованный
обратимый
шок
Компенсированный
шок
ПРОТИВОШОКОВАЯ
(для пред-
операционной
подготовки,
стабилизации
гемодинамики)
ОПЕРАЦИОННАЯ
ГОСПИТАЛЬНОЕ
ОТДЕЛЕНИЕ
Рис. 15.2. Внутрипунктовая сортировка при оказании экстренной специализированной
медицинской помощи пострадавшим с повреждениями живота
ее проникновение в брюшную полость, что заставляет расширить объем операции
ивыполнить лапаротомию с ревизией брюшной полости.
Первичную хирургическую обработку ран передней брюшной стенки
выполняют в операционной.
При ушибах брюшной стенки или неясном диагнозе пострадавших направляют
в госпитальную палату для динамического наблюдения.
При поступлении в полевой госпиталь очень большого числа пострадавших
сповреждениями живота их всех в ближайшие часы оперировать невозможно. Тогда, несмотря на показания, допустимо эвакуировать в ближайший крупный хирургический стационар пострадавших без внутреннего кровотечения.
Длительное ожидание операции при повреждениях живота более опасно,
чем эвакуация.
П р е д о п е р а ц и о н н а я п о д г о т о в к а. Поскольку при повреждениях живота экстренное оперативное вмешательство проводят по жизненным показаниям,
допустимо выполнять операцию, не дожидаясь полного выведения пострадавшего из шока. При продолжающемся кровотечении оперировать нужно немедленно,
но при повреждении кишечника, проникающих ранениях (опасность перитонита)
угрожающие жизни нарушения развиваются не столь быстро, что дает возможность
Ⱥ
Глава 15. Повреждения живота 285
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
проведения предоперационной подготовки— интенсивной противошоковой терапии (прежде всего— инфузионно-трансфузионной) с целью снижения степени тяжести шока, стабилизации гемодинамики. Время, потраченное перед операцией на
нормализацию нарушенных жизненно важных функций организма, не уменьшает,
аувеличивает шансы на благоприятный исход.
Оперативное вмешательство считают относительно безопасным при устойчивом систолическом давлении в пределах 90–100 мм рт. ст. и диастолическом не ниже 30 мм рт. ст., частоте пульса
100–110 уд./мин, частоте дыхания до 25 в 1 мин и индексе шока менее 1,1.
Однако проведение противошоковой терапии у пострадавших с повреждением
органов живота не может продолжаться долго.
Опасность развития разлитого перитонита сокращает допустимое
время проведения противошоковых мероприятий до 2 ч.
Если на фоне активной противошоковой терапии в течение 2 ч не улучшается гемодинамика, это свидетельствует о необратимом шоке или продолжающемся внутрибрюшном кровотечении. При необратимом шоке исход оперативного вмешательства
неблагоприятный. При продолжающемся кровотечении есть шанс спасти раненого.
Нарастающая кровопотеря является показанием к незамедлительному
оперативному вмешательству.
Особенности оперативного вмешательства. Общее время операции в условиях массового поступления пострадавших не должно превышать 2ч,
т.к. другие пострадавшие также ожидают операции. Операция сводится к осуществлению операционного доступа, остановке кровотечения, ревизии органов брюшной
полости и забрюшинного пространства, введению осушающих тампонов, собственно оперативному вмешательству на органах, санации и дренированию брюшной полости, ушиванию брюшной стенки.
Операционный доступ. Срединная лапаротомия дает возможность быстро выполнить доступ и полноценно провести ревизию брюшной полости. При необходимости и этот достаточно широкий доступ может быть дополнен или расширен. Мини-доступами пользоваться в условиях массовых поступлений недопустимо— это
затрудняет полноценную ревизию брюшной полости и в большинстве случаев ведет
к дополнительным потерям времени.
Остановка кровотечения. Если в брюшной полости обнаруживают кровь, то
прежде всего необходимо, удалив ее тампонами или аспиратором, отыскать источник кровотечения и остановить его. Чаще всего причиной кровотечения бывают повреждения печени, селезенки, брыжеечных сосудов и почки.
Если операция по поводу продолжающегося внутрибрюшного кровотечения начата на фоне
декомпенсированного шока, то после выполнения ее основного этапа— обнаружения источника
кровотечения и гемостаза— операция должна быть приостановлена, пока на фоне продолжающейся массивной инфузионно-трансфузионной терапии не будет стабилизирована гемодинамика.
Только после этого можно продолжить и завершить операцию. Соблюдение этого правила (тактика
damage control) позволяет значительно уменьшить число летальных исходов у пострадавших стяжелой кровопотерей, оперированных по жизненным показаниям.
При повреждении печени, если нет угрожающего кровотечения, предпочтительнее провести временную тампонаду. Поврежденную селезенку удаляют после пережатия ножки.
Ⱥ
286 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
Ревизия органов брюшной полости. Необходимо быстро и нетравматично провести ревизию органов брюшной полости, стараясь не допускать эвентрации и десерозирования кишечника.
Ревизию начинают с желудка. Через желудочно-ободочную связку обследуют заднюю стенку
желудка, двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу. Затем петли тонкой кишки последовательно извлекают, осматривают и погружают обратно. Обнаружив повреждение, петлю кишки
окутывают влажной марлевой салфеткой и зажимают мягким зажимом, временно оставляют на
брюшной стенке и продолжают ревизию. Особенно тщательно надо осматривать места прикрепления кишки к брыжейке и участки стенки с минимальными изменениями. Подозрительный на
повреждение участок кишки необходимо не только тщательно осмотреть, но и проверить, не просачивается ли кишечное содержимое,— небольшой кровяной сгусток на стенке кишки может закрыть раневое отверстие. Особого внимания требует ревизия толстой кишки, т.к. не всегда легко
распознать повреждение печеночного и селезеночного изгибов, а также забрюшинных отделов.
Оперативные вмешательства на органах живота. Предпочтение отдают наименее травматичным и наиболее простым оперативным вмешательствам, которые
можно выполнить без значительных затрат времени.
Раненые в живот плохо переносят резекции и экстирпации органов.
Единичные отверстия в стенке желудка или тонкой кишки ушивают двухрядными швами в поперечном направлении. Резекцию допустимо проводить только при множественных и обширных
ранениях или отрывах кишки от брыжейки. Резекция тонкой кишки заканчивается летальным исходом в 1,5 раза чаще, чем простое ушивание дефекта. Чем больше размер резецируемого участка
кишки, тем выше летальность. Однако наложение швов на сомнительную по жизнеспособности
стенку кишки создает реальную угрозу их несостоятельности.
Повреждения ободочной кишки, не превышающие 1 см, в большинстве случаев ушивают трехрядными швами с наложением цекостомы или трансверзостомы для разгрузки поврежденного
участка. При обширных или множественных повреждениях, если состояние пострадавшего позволяет, поврежденный участок резецируют и оба конца кишки выводят в виде колостом. Если состояние пациента тяжелое, весь пораженный участок, не резецируя, выводят и фиксируют к передней
брюшной стенке.
При ранениях внебрюшинных отделов толстой кишки накладывают колостому идренируют
забрюшинное пространство через отдельный разрез.
Все отверстия в брыжейке тонкой и толстой кишки, а также дефекты брюшины должны быть
ушиты.
Ранения печени следует по возможности ушить матрацными или П-образными швами. При
краевых и поверхностных ранениях экономно иссекают края раны и накладывают швы с фиксацией между ними сальника на ножке. При сквозных и слепых ранениях осторожно очищают раневой
канал от раневого детрита и тампонируют рану сальником. Попытка иссечения раны печени ножом приводит к усилению кровотечения. Для немедленной остановки значительного кровотечения следует ввести II палец левой руки в сальниковое отверстие и между ним и I пальцем сдавить
печеночно-дуоденальную связку: кровотечение сразу резко уменьшается. Накладывать на связку
кровоостанавливающие зажимы не рекомендуется. Биологическая тампонада сальником для остановки паренхиматозного кровотечения является лучшим вариантом при ранении печени.
Повреждения селезенки, как правило, отличаются обширностью, что является показанием
кспленэктомии. Показания к сохранению селезенки при огнестрельных ранениях следует строго
ограничить небольшими поверхностными дефектами.
Дренирование брюшной полости. При оказании экстренной специализированной медицинской помощи дренирование брюшной полости показано в большинстве случаев при операциях по поводу закрытых повреждений органов живота и во
всех случаях проникающих повреждений (ранений).
Ушивание операционной раны. Если нет показаний для тампонады брюшной полости, операционную рану зашивают послойно наглухо до кожи. На кожу обычно
накладывают первично-отсроченные (провизорные) швы.
Ⱥ
Глава 15. Повреждения живота 287
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Брюшную стенку не зашивают наглухо при следующих ситуациях:
i не вполне надежные гемостаз или закрытие ран полых органов;
i значительное загрязнение брюшной полости кишечным содержимым;
i не ушитые дефекты печени, поджелудочной железы, париетальной брюшины;
i гнойный разлитой перитонит.
Реинфузия крови. Повреждения паренхиматозных органов, сосудов брыжейки
сопровождаются кровопотерей, объем которой бывает весьма значительным. Излившуюся кровь, которая, как правило, теряет способность к свертыванию, собирают электроотсосом. Если нет противопоказаний, эта кровь должна быть реинфузирована с применением специального медицинского оборудования. Фильтрация
собранной для реинфузии крови через несколько слоев марли в настоящее время
запрещена.
Послеоперационный период. Основной целью является подготовка к дальнейшей эвакуации из полевого госпиталя в хирургический стационар для
дальнейшего лечения. В госпитальном отделении продолжают противошоковую терапию до полного выведения пострадавшего из шока, а также проводят мероприятия, направленные на предупреждение и лечение осложнений по стандартной схеме
ведения пациентов после операции на органах брюшной полости, включая обязательную антибиотикотерапию. Осуществляют динамическое наблюдение для своевременного выявления таких ранних осложнений, требующих немедленной повторной операции, как повторное внутрибрюшное кровотечение и несостоятельность
кишечных швов.
В первые двое суток после проникающего ранения в живот основными
причинами летальных исходов являются шок и кровопотеря,
в более поздние сроки— перитонит и пневмония.
После операции пострадавший должен быть эвакуирован как можно раньше.
Крайне желательно осуществить эвакуацию в течение первых 2 сут, не дожидаясь
развития перитонита или пневмонии, после чего эвакуация может стать невозможной.
В настоящее время использование воздушного транспорта, вакуумных матрасов, позволяет
выполнить транспортировку максимально щадящим способом, а сопровождение врачебной бригады делает возможной эвакуацию иногда даже сразу после завершения операции.
Специализированное лечение. Этот вид медицинской помощи пострадавшим
оказывают в стационарах торакоабдоминального профиля с участием при необходимости торакального и абдоминального хирургов, уролога, гинеколога. Основной
задачей является профилактика и лечение возникающих осложнений после выполненных ранее оперативных вмешательств. Наиболее характерными являются такие
осложнения, как перитонит, внутрибрюшные абсцессы, кишечная непроходимость,
вторичные кровотечения, эвентрация внутренних органов, кишечные свищи и мочевые затеки. В послеоперационном периоде также часто отмечается развитие гипостатических пневмоний. В дальнейшем при необходимости выполняют реконструктивные операции в плановом порядке.
Ⱥ
Глава 16
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ
16.1. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
(при участии М.В. Боева)
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является самой распространенной и тяжелой
формой поражения ЦНС. Она встречается у 30–40% пострадавших с механическими повреждениями и занимает первое место среди причин смерти и инвалидности,
наступивших в результате травм.
Различают закрытую и открытую черепно-мозговую травму.
При з а к р ы т о й ЧМТ на фоне повреждений костей черепа и головного мозга
раны мягких тканей головы либо отсутствуют, либо не сопровождаются повреждением апоневроза черепа.
Открытой ЧМТ считают такие повреждения черепа и головного мозга, при
которых или поврежден апоневроз черепа, или имеются переломы основания черепа, сопровождающиеся кровотечением и ликвореей (истечением ликвора из наружного слухового прохода или носа). Если целостность твердой мозговой оболочки не
нарушена, открытую ЧМТ считают непроникающей, а если нарушена— проникающей (рис. 16.1).
Черепно-мозговая травма
Закрытая
Непроникающая Проникающая
Рис. 16.1. Классификация ЧМТ по характеру повреждения
Открытая
Ⱥ
Глава 16. Повреждения головы и шеи 289
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Разделение черепно-мозговой травмы на открытую и закрытую имеет принци пиальное значение, т.к. при открытых повреждениях всегда существует опасность инфицирования внутричерепного содержимого, что определяет тактику лечения.
По наличию сопутствующих повреждений различают ЧМТ изолированную,
сочетанную (сопровождающуюся механическими повреждениями других органов
и систем) и комбинированную (в сочетании с воздействием других поражающих
факторов: термического, радиационного, химического).
Часто при высокоэнергетических травмах (автомобильные аварии, падения свысоты) наряду с ЧМТ у пострадавших встречаются повреждения внутренних органов, грудной клетки, таза,
трубчатых костей. Сопутствующие повреждения могут оказать существенное влияние на тяжесть
состояния пострадавшего. Развитие шока значительно отягощает течение ЧМТ, изменяя клиническую картину, затрудняя диагностику и маскируя развивающиеся осложнения. При оценке тяжести
ЧМТ следует учитывать также степень возможной алкогольной или наркотической интоксикации.
По степени тяжести выделяют ЧМТ легкую (сотрясение головного мозга и ушиб
мозга легкой степени), средней тяжести (ушиб мозга средней степени тяжести) итяжелую (ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение головного мозга, сдавление мозга) (рис. 16.2).
Клинические проявления. У т р а т а с о з н а н и я. Выделяют следующие градации состояния сознания: ясное, оглушение, сопор, кома.
Расстройства сознания являются основной особенностью клинического
течения всех форм ЧМТ.
Ясное сознание характеризуется полной сохранностью сознания с адекватными
реакциями на окружающую среду.
Оглушение — это нарушение сознания при сохранности ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога внешних раздражителей и снижения
активности пострадавшего. Оглушение разделяют на умеренное (частичная дезориентация, умеренная сонливость, выполнение команд) и глубокое (полная дезориентация, глубокая сонливость, выполнение только самых простых команд).
Сопор— это нарушение сознания с сохранностью координированных защитных
реакций. Ведущими признаками являются патологическая сонливость, открывание
глаз в ответ на болевые и другие раздражители.
Черепно-мозговая травма
Легкая
Сотрясение
головного
мозга
Легкой
степени
Рис. 16.2. Классификация ЧМТ по тяжести поражения
Средней
тяжести
Средней
степени
Ушиб головного мозга
Тяжелой
степени
Тяжелая
Диффузное
аксональное
повреждение
головного
мозга
Сдавление
головного
мозга
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025