Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1253 - файл
.PDF
Ⱥ
190 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
При глубоком отморожении различают следующие зоны местных патологиче-
ских изменений (рис. 8.8):
i тотального некроза;
i необратимых дегенеративных изменений — непосредственно прилегает
кзоне некроза и более обширна (характерны некробиоз, дегенерация клеток, неполноценные репарация и регенерация);
i обратимых дегенеративных изменений (развивается отек; после его спаде-
ния именно в этой зоне проходит уровень демаркации и ампутации);
i восходящих патологических процессов (невриты, эндартерииты, остеопо-
роз и т.д.).
Рис. 8.8. Зоны местных патологических изменений при глубоком отморожении:
1— зона тотального некроза; 2— зона необратимых дегенеративных изменений;
3— зона обратимых дегенеративных изменений; 4— зона восходящих
Разрушение тканей при отморожении IV степени выражено тем больше, чем дистальнее располагается область поражения, т.к. в дистальных отделах не только затруднен кровоток, но они
более доступны воздействию общего холода. Область отморожения IV степени имеет характерную
форму конуса. На границе отморожения IV степени определяется зона отморожения III степени,
затем II и I степени. Концы пальцев быстро чернеют и мумифицируются. Мумификация более проксимальных участков происходит медленнее и в основном на поверхности. Отек занимает большую
площадь, чем зона некроза. Так, при отморожении пальцев стоп отек доходит до голеностопного
сустава. При тотальном отморожении всей стопы отек может распространиться до коленного сустава. Регресс отека зависит от тяжести поражения, адекватности проводимого лечения, осложнений и обычно начинается с 5–7-х сут.
патологических процессов
Определить зону некроза до появления четкой линии демаркации можно следу-
ющими способами:
i выявление границ полной анестезии пораженных тканей (если через сутки
область анестезии не уменьшается, то ее граница соответствует линии будущей демаркации);
i кожная термометрия (участки, лишенные кровообращения, имеют темпера-
туру окружающей среды, а жизнеспособные участки— температуру тела).
Отморожения, возникающие под воздействием сухого
х о л о д н о г о в о з д у х а, являются классическим, наиболее широко распространенным вариантом холодовой травмы, возникающим всегда при отрицательной
Ⱥ
Глава 8. Термические поражения 191
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
(–10 °С и ниже) температуре воздуха. Чаще поражаются открытые части тела —
лицо, руки. При продолжительном воздействии холода возможны отморожения
пальцев стоп или всей стопы целиком. Скрытый период выражен отчетливо и резко.
«Тр а н ш е й н а я с т о п а» возникает при длительном воздействии влажного холода (от 0 до +10 °С) даже на фоне периодического согревания пораженных
тканей. Такие условия могут возникнуть у солдат, находящихся в траншеях, заполненных водой, мокрым тающим снегом, что и обусловило название. Причинами,
способствующими возникновению «траншейной стопы», являются вынужденная
неподвижность, тесная намокшая обувь. За счет нарушения кровоснабжения развиваются необратимая ишемия и некроз тканей сразу на значительную глубину свозникновением влажной гангрены.
Отморожения типа «траншейная стопа» характеризуются глубокими
некротическими поражениями (IV степени).
О з н о б л е н и е — хроническое отморожение I степени, возникающее при повторном воздействии температур выше 0 °С преимущественно на открытые участки
тела. Оно может считаться профессиональным заболеванием при работах, связанных с многократными воздействиями холода, ветра, повышенной влажности (моряки, рыбаки, сплавщики леса и др.). Кожа в пораженных участках отечна, напряжена,
холодна на ощупь, болезненна. Иногда заболевание может протекать в форме дерматитов, плохо поддающихся лечению. В отличие от «траншейной стопы» ознобление
относят к легкой холодовой травме, оно не приводит к формированию некрозов. Исключение повторных охлаждений, пребывание пострадавшего в условиях стойкого
тепла ликвидирует болезненные явления.
Контактные отморожения развиваются при соприкосновении пальцев рук, языка, губ и других частей тела с резко охлажденными предметами (чаще
металлическими). Такие отморожения встречаются у людей, работающих с металлическими деталями на открытом воздухе, а также у детей, из озорства прикасающихся на морозе губами и языком к металлическим предметам.
Общее охлаждение (замерзание)— это патологическое состояние организма,
возникающее в результате воздействия холодовых факторов внешней среды.
Замерзание развивается при снижении температуры тела человека ниже 34 °С.
Такое состояние связано с нарушением механизмов терморегуляции, поддерживающих постоянство температуры. Оно непосредственно угрожает жизни и требует
проведения интенсивной терапии.
На процессы теплообмена при прочих равных условиях влияют в первую очередь кожные покровы, кровообращение и нервная система. С помощью этих систем организм в состоянии определенное время поддерживать нормальную тканевую температуру и тем самым препятствовать
возникновению холодового поражения.
Кожа в данном случае является как защитным, так и поражаемым органом. Ее температура
при погружении в холодную воду (5–6 °С) превышает на 10 °С температуру воды, а температура
подкожной клетчатки, достигнув 24 °С, не снижается, несмотря на продолжающееся воздействие
еще более холодных ванн.
Кровообращение обеспечивает доставку с током крови тепла к охлажденной поверхности
тела. При наступлении спазма сосудов доставка тепла прекращается, что приводит к развитию тяжелых холодовых поражений.
Нервная система участвует в процессе двояко: повышается общий тонус симпатической нервной системы вследствие гиперфункции надпочечников и нарушается сосудистая иннервация, что
Ⱥ
192 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
приводит к параличу сосудов, который развивается после их спазма. Местные изменения сосудов
(тромбоз, эндартериит) вызывают глубокую ишемию тканей. Отмечается также общая патология
ввиде отека головного мозга, венозного переполнения внутренних органов.
Описанные механизмы терморегуляции действуют до определенного момента,
после чего биологическая терморегуляция (кровообращение, местный обмен веществ) прекращается и продолжает действовать только физическая терморегуляция
(низкая теплопроводность кожи и подкожной жировой клетчатки), в связи с чем
ускоряется понижение температуры тела. При продолжающемся действии холода
наступает торможение общих обменных процессов, влекущее нарушения жизненно
важных функций (ЦНС, сердечно-сосудистой, дыхательной систем), что в конечном
итоге может привести к смерти пострадавшего.
Различают три степени тяжести общего охлаждения (табл. 8.4).
Таблица 8.4
Степени общего охлаждения
Признаки
Сознание Сохранено; сонливость,
Гемодинамика АД в пределах нормы,
Дыхание Не нарушено Замедленное
Ректальная
температура
Движения Затруднение активных
Прочие
проявления
Легкая (адинамическая) Средняя (ступорозная) Тяжелая (судорожная)
апатия, затрудненная
скандированная речь
брадикардия
(до 60 в 1 мин)
35–33 °С 32–30 °С Ниже 30 °С
движений
Жажда, озноб, холодная
на ощупь «гусиная кожа»,
бледность или синюшность открытых участков
тела
Степень общего охлаждения (замерзания)
Резкая сонливость, угнетение сознания, бессмысленный взгляд, отсутствие мимики
АД нормальное или незначительно снижено,
брадикардия
(8–12 в 1 мин.)
и поверхностное
Резко затруднены из-за
начинающегося окоченения
Бледность, синюшность
кожных покровов, иногда имеющих мраморную
окраску
Сознания нет
АД снижено или совсем не определяется. Пульс редкий (менее
34–32 уд./мин.), иногда прощупывается только на сонных артериях
Редкое (до 3–4 в 1 мин.), поверхностное, прерывистое
Судороги, может быть прикушен
язык. Конечности согнуты, распрямить их очень трудно. Мышцы
брюшного пресса напряжены
Кожа бледная, синюшная, холодная на ощупь. Зрачки сужены, слабо реагируют на свет. Возможна
рвота, непроизвольное мочеиспускание
Осложнения холодовой травмы. Большая часть осложнений от отморожения
связана с развитием инфекции, источником которой являются некротические ткани.
К местным воспалительным осложнениям относятся лимфангиты, лимфадениты, тромбофлебиты, флегмоны, абсцессы, рожистое воспаление, артриты, остеомиелиты. Из общих инфекционных осложнений наиболее тяжелым является сепсис.
Описаны также случаи столбняка и развития анаэробной инфекции. Осложнения
неинфекционной природы возникают вследствие нарушенной трофики, обмена веществ, расстройств кровообращения. Из осложнений такого рода часто наблюдаются невриты, трофические язвы, нарушения пигментации, эндартериит.
Ⱥ
Глава 8. Термические поражения 193
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Наиболее тяжелыми осложнениями общего охлаждения являются отек мозга,
легких, острая почечная недостаточность, расстройства гемодинамики. Могут развиться нервно-психические расстройства (бред, заторможенность, судороги). К менее тяжелым относят возможные катаральные изменения в зеве и носоглотке, бронхиты, пневмонии и т.д.
8.2.2. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ
С ХОЛОДОВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ
Основными задачами оказания помощи пострадавшим при отморожениях и за-
мерзании являются:
i устранение гипотермии и нормализация связанных с ней расстройств жиз-
ненно важных систем, а также повышение температуры тела до уровня,
свойственного организму и его тканям;
i восстановление кровообращения в пораженных холодом областях;
i предупреждение местных и общих инфекционных и сосудистых ослож-
нений;
i обеспечение оптимальных условий для заживления образовавшихся ран.
В догоспитальном периоде необходимо выполнить первые две задачи— согре-
вание и улучшение кровоснабжения в пораженных участках, а также обеспечить
эвакуацию в специализированный стационар.
Первая и первичная доврачебная помощь. Для с о г р е в а ния используют
любые доступные источники тепла: костры, грелки, отогревание конечности в подмышечной области, на животе, на груди, между бедрами пострадавшего или оказывающего помощь. Можно использовать также спасательное покрывало из аптечки
первой помощи. При малейшей возможности следует заменить мокрую одежду или
обувь сухими и доставить пострадавшего в теплое помещение, где пораженный участок отогревают в теплой (но не горячей!) воде.
Недопустимо согревать пострадавшего, используя источники тепла,
температура которых превышает 40 °С.
Подвергшиеся охлаждению ткани очень чувствительны к перегреванию из-за нарушений механизмов естественной терморегуляции, возникающих в процессе холодовой травмы. Оптимальная температура в начале согревания— нормальная температура человеческого тела. С этим связан применявшийся в древности способ согревания при общем охлаждении, когда пострадавшего
укладывали между двумя обнаженными женщинами.
Для в о с с т а н о в л ения кровообращения нужно растереть отмороженные участки теплой чистой рукой или мягкой тканью до покраснения (избегать
при растирании механических повреждений!), затем обработать спиртом и смазать
стерильным вазелиновым маслом.
Растирать отмороженные участки снегом недопустимо!
Широко распространенное заблуждение об эффективности растирания отмороженных участков снегом не соответствует действительности. Такое растирание не только не способствует согреванию, а, наоборот, еще больше охлаждает пораженные ткани, температура которых всегда выше
температуры снега. Кроме того, при растирании снегом кожа повреждается мелкими кристаллами
Ⱥ
194 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
льда. Эти микротравмы впоследующем могут явиться причиной инфекционных осложнений, в том
числе ирожистого воспаления.
При накладывании з а щ и т н о й п о в язки на пораженный участок необходимо утеплить ее ватой, а также провести транспортную иммобилизацию. Пострадавших с холодовой травмой целесообразно напоить горячим сладким чаем или кофе,
накормить горячей пищей, можно после согревания дать выпить 50–100 г водки.
Первичная врачебная помощь. Медицинская сортировка и эвак у а ц и я. Сортировочные группы формируют на основании степени нарушений
жизненно важных функций и общих критериев транспортабельности. В то же время
следует помнить, что состояние пострадавших с общим охлаждением может внезапно быстро ухудшиться (рис. 8.9).
Общее охлаждение (замерзание). Все пострадавшие этой группы подлежат эвакуации в первую очередь санитарным транспортом с проведением инфузионной
терапии и согреванием (используют термопакеты, теплые одеяла, спасательное покрывало) по пути. Если пострадавшие временно нетранспортабельны, их направляют в перевязочную для стабилизации гемодинамики.
Глубокие отморожения (III–IV степени). Пострадавших направляют в перевязочную для выполнения новокаиновых блокад, исправления повязок, локального
согревания, после чего эвакуируют во вторую очередь любым видом транспорта.
Поверхностные отморожения (I–II степени). Пострадавшим исправляют повязки, проводят согревание на эвакуационной площадке. Эвакуацию проводят во вторую очередь любым видом транспорта.
С о г р е в а н и е. У пострадавших с общим охлаждением лечебные мероприятия
должны начаться с быстрейшего восстановления нормальной температуры тела.
Важно стремиться максимально сократить период гипотермии.
Тяжесть холодового поражения и его последствий зависит не только
от степени снижения температуры тела, но и от длительности
промежутка, в течение которого температура тела была снижена.
При оказании первичной врачебной помощи исправляют повязки, согревают пострадавшего, пытаются нормализировать кровообращение в отмороженных участках, а также вводят противостолбнячную сыворотку, антибиотики, анальгетики.
Общее
охлаждение
Глубокие
отморожения
(III–IV ст.)
Поверхностные
отморожения
(I–II ст.)
Рис. 8.9. Медицинская сортировка при оказании первичной врачебной
помощи пострадавшим с холодовыми поражениями
Эвакуация в первую очередь санитарным
транспортом с проведением инфузионной
терапии и согреванием по пути
Перевязочная:
♦ интенсивная терапия для стабилизации
гемодинамики;
♦ новокаиновые блокады;
♦ общее и местное согревание
Эвакуация во вторую очередь любым
видом транспорта с отогреванием
Ⱥ
Глава 8. Термические поражения 195
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Согревание (как местное, так и общее) должно быть начато как можно
раньше и по возможности продолжено в процессе транспортировки.
При отморожении стоп и кистей наиболее удобно проводить согревание, погрузив пораженную конечность в емкость (таз, ведро, кастрюлю) с теплой водой. Начальную температуру воды
подбирают с таким расчетом, чтобы она на 2 °С превышала температуру отогреваемого участка
(обычно она составляет 25–30 °С). Далее температуру воды постепенно, в течение 15–20 мин, повышают до 39–40 °С. Одновременно погруженную в воду конечность осторожно массируют от периферии к центру руками или намыленной мягкой мочалкой, губкой. Как правило, через 30–40 мин
после начала согревания и массажа кожа пораженной области (вне участков омертвения) розовеет, становится теплее. После этого конечность следует извлечь из воды, осушить, обработать пораженные участки 70% спиртом и наложить асептическую повязку, утеплив ее ватой. Конечности
придают возвышенное положение.
В условиях ЧС часто невозможно применить теплую воду для согревания. В таких случаях необходимо воспользоваться другими способами (обкладывание грелками, укутывание, горячее питье, внутрисосудистое введение теплых растворов).
При массовом поступлении пострадавших для медленного согревания нет
времени. К тому же полноценное лечение при холодовой травме может быть осуществлено лишь в специализированном стационаре, куда и необходимо стремиться
транспортировать пострадавших как можно раньше.
Вся лекарственная терапия при холодовой травме, включая инфузии
растворов, а также согревание, может проводиться в процессе
транспортировки, и не должна являться причиной,
задерживающей эвакуацию.
Если пострадавший в состоянии глотать, его нужно напоить горячим сладким
чаем или кофе. Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки и десенсибилизации целесообразно внутривенно ввести 5–10 мл 10% раствора хлорида кальция.
С целью предупреждения развития острой почечной недостаточности при обширных отморожениях выполняют паранефральную двустороннюю новокаиновую
блокаду.
Специализированная медицинская помощь в полевых условиях. При оказании этого вида медицинской помощи есть и время, и условия для того, чтобы прежде всего выполнить полноценное согревание (как местное, так и общее).
Температура согревающей жидкости или воздуха не должна превышать
температуру тела пациента более чем на 2 °С.
Если полноценное согревание не было осуществлено ранее (общее охлаждение
определяют по результатам измерения ректальной температуры, отморожение— по
полноценности микроциркуляции в пораженной зоне), то его следует обязательно
провести. Согревание проводят одновременно по трем направлениям.
1. Наружное согревание. Пострадавшего помещают в теплую ванну с температурой воды
25–30 °С (на 2 °С выше температуры тела) и постепенно, в течение 15–20 мин, повышают ее до
38–40 °С. На таком уровне температуру воды поддерживают до окончания согревания. В ванне
проводят массаж тела пострадавшего спомощью намыленных мочалок, постоянно контролируя
температуру его тела. Согревание в ванне продолжают до тех пор, пока ректальная температура
не достигнет 35°С. Нужно следить за тем, чтобы пострадавший не захлебнулся в ванне (сознание
Ⱥ
196 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
может быть спутано или вообще отсутствовать), а также за тем, чтобы вода в ванне была не слишком горячей. В большинстве случаев процедура согревания занимает всреднем 1,5 ч.
Более удобно и весьма эффективно вместо согревания теплой водой согревание потоком
теплого воздуха (используют или специальный аппарат, или несколько обычных бытовых фенов).
Можно использовать также спасательное покрывало, укутав им пострадавшего золотистой стороной наружу. Применять теплые грелки для наружного согревания нежелательно, т.к. их температуру трудно регулировать. Такое согревание или будет неэффективным, или может вызвать ожоги.
2. Промывание желудка теплыми растворами. Промывание лучше проводить через желудочный зонд. Обильное питье с последующим вызыванием рвоты может усугубить тяжесть состояния
пострадавшего.
3. Внутривенное введение теплых растворов. Внутривенно вводят 40–60 мл 40% раствора глюкозы, подогретого до 35–40 °C. Введение такого раствора обосновано патогенетически:
• подогретый раствор, распространяющийся непосредственно по кровяному руслу, спо-
собствует ускорению согревания;
• организму в этот период особенно необходим легкоусвояемый энергетический материал,
которым является глюкоза;
• восполняется недостаток углеводов, израсходованных при мобилизации энергетических
ресурсов организма для увеличения теплопродукции (лабораторными данными доказано снижение уровня сахара в крови постра давших);
• раствор глюкозы обладает дезинтоксикационным действием.
При отморожении в первую очередь страдает периферическое кровообращение,
поэтому патогенетически обоснованным является введение 0,25% раствора новокаина
параартериально. Выполняют также футлярные блокады, вводя 200 мл 0,25% раствора новокаина в область бедра или 100–150 мл в область плеча. Новокаин способствует
устранению спазма сосудов, улучшает микроциркуляцию, снижает болевые ощущения.
При общем охлаждении легкой степени для ликвидации всех нарушений, вызванных действием холода, бывает достаточно, как правило, только согревания. Однако выведение пострадавших
из состояния гипотермии еще не означает их выздоровления. Могут отмечаться вялость, чувство
усталости, некоторая скованность движений. Нередки простудные явления, вызванные воздействием холода (бронхиты, пневмонии и т.д.), требующие как соответствующей профилактики, так
итерапевтических методов лечения в дальнейшем.
Поскольку демаркационная линия при глубоких поражениях формируется
только спустя несколько суток, выполнять хирургические манипуляции на участках
отморожения в ранние сроки нецелесообразно.
До поступления пострадавшего с глубоким отморожением
в специализированный стационар проводят только туалет пораженных
участков, не удаляя пузыри, с наложением асептической повязки.
Специализированное лечение. Лечение поверхностных отморожений консервативное, т.к. ростковый слой кожи сохранен. Проводят антикоагулянтную терапию, местное лечение, вводят спазмолитики, выполняют новокаиновые блокады.
При лечении глубоких отморожений применяют кожную пластику, которой при
отморожении IV степени должна предшествовать хирургическая обработка, включающая рассечение и иссечение некротических тканей, а при необходимости выполняют ампутацию нежизнеспособного сегмента.
При общем охлаждении (замерзании) основной задачей является лечение его
последствий и осложнений (острые респираторные заболевания, бронхит, пневмония, нефрит). У пациентов с общим охлаждением могут возникнуть изменения со
стороны центральной и периферической нервной системы (психические нарушения, расстройства речи, судороги, невриты, парезы и параличи черепно-мозговых
нервов), требующие проведения соответствующего лечения.
Ⱥ
Глава 9
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
ИШЕМИЧЕСКАЯ ТРАВМА
9.1. ПРИЧИНЫ И ХАРАКТЕР ПАТОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ ТРАВМЕ
Ишемическая травма является разновидностью закрытых повреждений.
Недостаток кровоснабжения тканей приводит к их гипоксии, нарушению функции и гибели
(некрозу). Длительность гипоксии тканей не должна превышать период, по истечении которого
при восстановлении адекватного кровоснабжения еще возможно сохранение их жизнеспособности. Продолжительность этого периода можно увеличить за счет снижения потребностей тканей
в кислороде (например, при их охлаждении) или уменьшить при повышении этих потребностей
(интенсивная мышечная работа). Ткани имеют разную устойчивость к гипоксии— от нескольких
минут (головной мозг, сердечная мышца) до нескольких часов (скелетные мышцы, кожа).
Масштабы ишемии могут быть разными и затрагивать весь организм, отдельные жизненно
важные органы (головной мозг, сердце, почки) или иметь локальный характер при поражении органов и тканей, не имеющих жизненно важного значения (например, конечностей).
В то же время даже локальная гипоксия может приводить как к местным, так икобщим осложнениям. Местные осложнения (некроз) приводят к локальной дисфункции. Общие осложнения
связаны с цитолизом, высвобождением токсических продуктов и их поступлением в организм из
очага ишемии (ишемический токсикоз), что может представлять непосредственную угрозу жизни.
В зависимости от причин, вызывающих тканевую гипоксию, выделяют относи-
тельную и абсолютную недостаточность кровообращения.
О т н о с и т е л ь н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь кровообращения вызвана повышенными функциональными нагрузками, когда нормального кровотока недостаточно для покрытия существенно возрастающих потребностей тканей (при длительном беге или спортивной ходьбе, а также других многочасовых значительных
физических усилиях).
А б с о л ю т н у ю н е д о с т а т о ч н о с т ь кровообращения разделяют на об-
щую, вызванную прекращением системного кровотока вследствие клинической
Ⱥ
198 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
смерти, а также существенными его нарушениями, связанными с декомпенсированным шоком или общим переохлаждением, и местную.
Различают следующие причины местной недостаточности кровообращения:
i компрессионная, возникающая вследствие сдавления тканей извне, когда на
всю массу тканей давит внешний предмет (попадание под завалы при обрушении зданий, неправильно наложенная гипсовая повязка при нарастании
отека), или изнутри за счет выраженного отека (компартмент-синдром, тун-
нельный синдром);
i турникетная, когда пережимаются только магистральные сосуды, крово-
снабжающие данную область (наложенный кровоостанавливающий жгут,
внешнее длительное давление в проекции магистрального сосуда);
i ранение магистрального сосуда;
i эмболия, когда просвет магистрального сосуда перекрывается изнутри;
i травматический отрыв конечности с последующей ее реплантацией;
i локальные отморожения;
i синдром позиционного сдавления.
Синдром позиционного сдавления может развиться в результате длительного неподвижного
положения пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии (наркотическое или алкогольное опьянение, эпилепсия, утрата сознания при ЧМТ, медикаментозный наркоз) или в тесном
замкнутом пространстве (полость в завалах при обрушении зданий). Причина местной недостаточности кровообращения при этом может быть или компрессионной (сдавление тканей весом
собственного тела), или турникетной (локальное давление на магистральный сосуд).
При катастрофах (стихийные бедствия, землетрясения, технологические катастрофы, аварии при подземных и строительных работах, обрушения зданий) наиболее часто встречается одна из разновидностей компрессионной ишемической
травмы— синдром длительного сдавления (СДС). В основе этого синдрома лежит
длительная компрессия тканей, приводящая к прекращению кровотока и ишемии.
Наиболее часто синдром длительного сдавления возникает в результате попадания
пострадавших под завалы. Еще в XIX в. врачи обратили внимание на то, что многие
пациенты, извлеченные из-под завалов, умирали через несколько дней при отсутствии не только повреждений, несовместимых с жизнью, но даже переломов костей.
Однако углубленное изучение данной патологии началось только в середине ХХ в.,
после бомбежек Лондона во время Второй мировой войны, когда под обломками обрушенных зданий оставалось много пострадавших, у которых впоследствии на фоне
ишемической травмы развивалась острая почечная недостаточность. При синдроме длительного сдавления в локализации повреждений преобладает, как правило,
сдавление конечностей (60% всех случаев СДС развивается при поражении нижних
конечностей и 20%— верхних).
Разные взгляды на патогенез сложного симптомокомплекса, развивающегося
при сдавлении мягких тканей, породили множество различных определяющих его
терминов: «краш-синдром», «синдром освобождения», «синдром длительного раздавливания», «миоглобинурийный нефроз», «миоренальный синдром», «травматический токсикоз», «синдром длительного сдавления» и др. В связи с этим следует
различать раздавливание и сдавление тканей.
При воздействии большого груза может наступить механическое разрушение (размозжение,
раздавливание) как мягких тканей, так и костей. Такая механическая травма при массивных поражениях приводит прежде всего к развитию шока, чем ибудет обусловлена ее тяжесть. Хотя оставшиеся неповрежденными окружающие ткани при этом подвергнутся ишемии, ведущим фактором
будет являться все же механическая травма. Это синдром длительного раздавливания (СДР).
Ⱥ
Глава 9. Ишемическая травма 199
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
При воздействии меньших грузов на первый план выходят не механические повреждения,
авызванная сдавлением тканей ишемия, степень которой зависит в том числе и от времени компрессии. Безусловно, механические повреждения при сдавлении тканей также могут иметь место
и оказывать влияние на тяжесть состояния пострадавшего. Однако если иметь в виду специфику
патогенетических изменений, особенности клинической картины и лечебной тактики, в таких случаях следует предпочесть термин синдром длительного сдавления.
Сдавление грудной клетки, живота или таза, как правило, сопровождается повреждениями внутренних органов этих областей, что и определяет клиническое
течение и тяжесть этих травм. Поэтому в данной главе будет разобран синдром
длительного сдавления конечностей, как преобладающий (80%) в общей структуре
ишемических поражений тканей при катастрофах.
При развитии местной ишемии первыми страдают мышцы; более устойчивы
кгипоксии кожа и подкожная клетчатка. Поскольку гипоксия является мощным негативным фактором, непосредственно угрожающим жизнедеятельности не только
отдельных тканей, но и всего организма, целесообразно рассматривать этот фактор
как травмирующий и говорить об острой ишемической травме.
Клиническое течение острой ишемической травмы. Различают два периода:
ишемии и реперфузии.
Период ишемии характеризуется прекращением (или значительным
уменьшением) локального кровотока, развитием тканевой гипоксии.
Наибольшее патогенетическое значение в периоде ишемии имеют болевой фактор (механическая травма, ишемические нарастающие боли) и психоэмоциональный стресс. Развивается шокоподобное состояние с падением уровня АД, централизацией кровообращения, развитием дефицита ОЦК. Следует отметить, что нарушение сознания пострадавшего в период ишемии (например,
при позиционном сдавлении) практически сводит на нет влияние болевого и эмоционального факторов, вследствие чего шокоподобная реакция может быть не выражена.
Спустя 4 ч наступает колликвационный некроз ишемизированных мышц, в тканях накапливаются токсические продукты миолиза (миоглобин, креатинин, ионы калия и кальция, лизосомальные ферменты и др.). Чем дольше длится ишемия и больше масса пораженных тканей, тем больше
высвобождается токсических веществ. В то же время воздействие этих эндотоксинов не проявляется до тех пор, пока они не поступят в общий кровоток, т.е. до восстановления перфузии ишемизированного сегмента. Непосредственной опасности для жизни период ишемии не представляет;
нарушения системного кровотока носят, как правило, обратимый характер. Однако от продолжительности первого периода ишемической травмы во многом зависят тяжесть следующего периода
и окончательный прогноз.
Период реперфузии характеризуется восстановлением циркуляции крови и лимфы. С одной стороны, восстановление перфузии благоприятно для тканей,
позволяя прекратить воздействие травмирующего фактора (ишемии) и уменьшить
гипоксию. С другой стороны, чем быстрее и полноценнее восстановлена перфузия,
тем активнее образовавшиеся в течение периода ишемии токсические вещества поступают в общий кровоток, вызывая опасный для жизни эндогенный токсикоз.
Очень важна скорость «вымывания» токсинов из пораженного сегмента. При
сравнительно небольшой скорости их поступления в общий кровоток токсическое
воздействие менее выражено благодаря включению детоксикационных механизмов,
адаптационных реакций организма. Однако, как правило, кровоток восстанавливается быстро (устранение внешнего сдавливающего фактора, восстановление проходимости магистрального сосуда), и происходит так называемый «залповый» выброс
токсинов, что наименее благоприятно.
Тяжесть эндогенной интоксикации зависит от массы ишемизированных
тканей, времени и степени ишемии.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025