Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1253 - файл
.PDF
Ⱥ
90 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
Таблица 5.2
Способы остановки кровотечения
Вид помощи
Манипуляция
Пальцевое прижатие артерии + + + +
Максимальное сгибание конечности + + ± –
Наложение кровоостанавливающего жгута:
i импровизированного (закрутка);
i табельного (резиновый);
i перекладывание;
i ревизия;
i провизорного
Наложение давящей повязки + + + +
Наложение зажима или лигатуры в ране
(временная остановка)
Тампонада:
i раны;
i передняя носовых ходов;
i задняя носовых ходов;
i в полости тела (тампонами или собствен-
ными тканями)
Временное шунтирование сосуда – – – ±
Лигирование сосуда в ране
(окончательная остановка)
Перевязка сосуда на протяжении
из отдельного доступа
Наложение сосудистого шва, пластика, про-
тезирование сосуда
Примечание. Знаком «+» отмечены манипуляции, которые выполняются при данном виде помощи, знаком
«±»— могут быть выполнены, но выполняются нечасто, знаком «–»— не выполняются.
Первая
+
±
±
–
–
–– + –
–
–
–
–
–– – +
–– – +
–– – +
Первичная
доврачебная
±
+
+
–
+
–
+
–
–
Первичная
врачебная
–
±
±
+
+
+
+
+
–
Специализи-
рованная
–
–
–
–
–
–
+
+
+
5.2. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
5.2.1. ВИДЫ АНЕСТЕЗИИ
Боль представляет собой значительную опасность для пострадавшего. Именно
поэтому и по сей день методы и средства обезболивания совершенствуют, чтобы
сделать их максимально эффективными и безопасными.
Чем раньше осуществляется обезболивание, тем оно эффективнее
в профилактике развития шока.
Болевое ощущение и реакции на боль формируются на разных уровнях нервной
системы, поэтому анестезию можно разделить на периферическую (выключение рецепции и проведения возбуждения по аксонам) и общую (подавление деятельности
центральных образований нервной системы, участвующих в проведении, модуляции
иинтеграции боли). В свою очередь периферическую анестезию разделяют на местную
Ⱥ
Глава 5. Проведение противошоковых мероприятий в чрезвычайных ситуациях 91
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Таблица 5.3
Виды анестезии
Периферическая аналгезия
Местная (торможение
периферических звеньев
болевых анализаторов)
1. Неинъекционная:
i локальная гипотермия;
i контактная анестезия
2. Инъекционная:
i инфильтра ционная;
i области перелома
Примечание. *— следует помнить, что наркоз (в истинном понимании этого термина) исключает ощущение
боли, но не устраняет ответных реакций низших уровней центральной нервной системы на ноцицептивное раздражение, что может привести при отсутствии субъективного ощущения боли к развитию тяжелого
шока. В то же время сегодня в практической медицине термин «наркоз» применяют как синоним термина
«общая анестезия», что подразумевает не только выключение сознания, но и обеспечение нейровегетативной блокады, устраняющей гормональные, метаболические и прочие реакции на ноцицептивное раздражение. В таком понимании мы и будем использовать этот термин в дальнейшем.
Регионарная (блокада нервных путей
между их периферическими
и центральными отделами)
1. Проводниковая
2. Анестезия нервных сплетений и нервных узлов
3. Внутривенная и внутрикостная
4. Спинномозговая и эпидуральная
Общая аналгезия
(наркоз)*
1. Центральная аналгезия
2. Мононаркоз:
i ингаляционный ;
i неингаляционный
3. Нейролептаналгезия
4. Комбинированный эндотрахеальный наркоз
(торможение периферических звеньев болевых анализаторов) и регионарную (блокада нервных путей между их периферическими и центральными отделами) (табл. 5.3).
Периферическая анестезия. М е с т н а я а н е с т е з и я. Если понимать под
этим термином торможение периферических звеньев болевых анализаторов, можно
выделить методы обезболивания, связанные с локальной гипотермией, контактное
применение анестетиков, а также их введение непосредственно в область повреждения или предполагаемой операции.
Локальная гипотермия, позволяя снизить в зоне ее применения возбудимость
нервных окончаний, в то же время снижает кровоточивость тканей.
Из наиболее доступных способов достижения гипотермии можно назвать обкладывание соответствующей зоны пузырями со льдом или гипотермическими пакетами, а также орошение неповрежденных участков кожи раствором хлорэтила. В то же время обезболивающий эффект от этих
мероприятий является поверхностным и, безусловно, недостаточен при тяжелых повреждениях,
угрожающих развитием шока. Таким образом, обезболивание при помощи локальной гипотермии
нельзя считать самостоятельным элементом противошоковой терапии. Сфера применения этого
вида анестезии обычно ограничивается выполнением небольших амбулаторных операций, когда другие виды анестезии по каким-либо причинам невозможны или нежелательны (например,
вскрытие поверхностных гнойников), а также задачами снижения болевых ощущений в раннем
послеоперационном или посттравматическом периодах. Вусловиях чрезвычайных ситуаций локальная гипотермия как самостоятельный метод обезболивания практически не применяется и в
дальнейшем в качестве такового рассматриваться не будет.
Контактная анестезия эффективна при непосредственном нанесении анестетика на слизистые оболочки или при аппликации на раневую (особенно ожоговую)
поверхность для уменьшения болевого синдрома.
Инфильтрационная анестезия, как видно из названия, заключается в инфильтрации мягких тканей раствором анестетика с целью его непосредственного подведения к расположенным там нервным окончаниям.
Анестезия области перелома преследует цель блокирования периферических
отделов болевых анализаторов, расположенных в области повреждения кости, путем введения в зону перелома обезболивающего раствора.
Ⱥ
92 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
Р е г и о н а р н а я а н е с т е з и я. Блокада нервных путей между их периферическими и центральными отделами может быть достигнута разными способами.
Достоинством всех видов регионарной анестезии является обеспечение полноценного обезболивания при сохранении сознания и нормальных витальных функций
организма. Кроме того, анальгетический эффект может быть достигнут сразу на значительной области тела, что особенно важно при множественных повреждениях.
Анестетик вводят вне очага повреждения в пределах здоровых тканей, значительно
уменьшая опасность инфицирования. В то же время в большинстве случаев выполнение регионарной анестезии в отличие от местной требует гораздо более детального знания анатомических ориентиров, а также соответствующих навыков. Эффект
обезболивания наступает после некоторой экспозиции, однако имеет большую продолжительность.
Проводниковая анестезия обеспечивает блок проведения болевых импульсов по
нервному стволу. В зависимости от места подведения обезболивающего раствора
кнерву проводниковую анестезию можно разделить на эндоневральную и периневральную. На этапах медицинской эвакуации при оказании помощи большому числу
пострадавших с целью максимальной экономии времени целесообразно предпочесть периневральное введение анестетика.
Анестезия нервных сплетений и нервных узлов по своему действию мало отли-
чается от проводниковой анестезии за исключением того, что анестетик подводят
к важным анатомическим образованиям, как правило, вблизи магистральных сосудов, что требует особенно аккуратной техники выполнения таких блокад и достаточной квалификации. Преимущество этого вида регионарной анестезии состоит
втом, что полноценное обезболивание достигается на значительной площади, в том
числе на весьма отдаленных от места блокады участках.
Внутривенная и внутрикостная анестезии основаны на локальном действии
анестетика, введенного в кровяное русло конечности ниже наложенного жгута. Благодаря диффузии обезболивающее вещество проникает в ткани, действуя на нервные
окончания и стволы и обеспечивая тем самым эффект проводниковой анестезии.
Спинномозговая и эпидуральная анестезии по сути являются вариантами регионарной анестезии. Однако из-за сложности выполнения (близость места введения
анестетика к спинному мозгу) и специфики возможных осложнений эти виды анестезии во всех руководствах выделяют в особую группу. Если рассмотренные ранее виды анестезии может выполнить сам хирург, то проведение спинномозговой
и эпидуральной анестезий входит в компетенцию анестезиологической службы.
Преимущество состоит в том, что с помощью этих видов анестезии достигается
наиболее полноценное и длительное обезболивание целых «этажей» человеческого
тела при использовании сравнительно небольших доз анестетика, сохранении сознания и спонтанного дыхания. К недостаткам можно отнести такие опасные для
жизни осложнения, как нарушение деятельности сосудодвигательного и дыхательного центров, возможное повреждение вещества спинного мозга при пункции, инфицирование субарахноидального и эпидурального пространств. Поэтому при проведении этих видов регионарной анестезии, невзирая на кажущуюся относительную
техническую простоту, врач должен быть в любую минуту готов перейти к общему
наркозу суправляемым дыханием, что возможно только при наличии специального
оснащения.
Ⱥ
Глава 5. Проведение противошоковых мероприятий в чрезвычайных ситуациях 93
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Первым в мире анестезирующим веществом, примененным для обезболивания, был кокаин. Однако в настоящее время от этого вещества отказались из-за его местного и центрального
токсического эффекта, заменив менее токсичными анестетиками. Для периферической анестезии
используют новокаин (международное название— прокаин), лидокаин (ксикаин), карбокаин, тримекаин, совкаин, дикаин, анекаин, маркаин, приромекаин и др. Все они в большей или меньшей
степени токсичны, поэтому важен вопрос о дозировке этих препаратов. Ориентируясь на рекомендуемые высшие разовые дозы каждого анестетика, следует также учитывать индивидуальную
реакцию пациента на конкретный препарат вплоть до непереносимости. При этом токсичность
взначительной степени зависит от концентрации раствора.
Наиболее широко распространенный в России новокаин имеет концентрации 0,25; 0,5; 1 и 2%,
а высшие дозы этого препарата составляют соответственно 500, 150, 50 и 20 мл.
Для пролонгации обезболивающего эффекта местных анестетиков, вводимых вткани, целесообразно добавлять вазопрессоры (чаще всего адреналин в концентрациях 1:200000 или 1:250000).
Вазопрессоры, вызывая вазоконстрикцию в зоне введения, позволяют замедлить всасывание анестетика в кровяное русло и тем самым добиться усиления и удлинения анальгетического эффекта,
а также снижения возможных токсических воздействий. Кроме того, в зоне введения вазопрессоров уменьшается кровоточивость, что немаловажно при выполнении оперативного вмешательства.
Пролонгации обезболивающего эффекта проводниковой анестезии можно также достичь, добавив к анестетику некоторое количество полиглюкина или аутокрови. Введение вместе с анестетиком этилового спирта, «убивающего» нервные окончания, чревато осложнениями и в настоящее
время применяется редко.
Общая анестезия. Ц е н т р а л ь н а я а н а л г е з и я. Действие центральной
аналгезии заключается в подавлении деятельности структур, отвечающих за проведение и интеграцию болевых сигналов. При этом утрачиваются или (при небольших
дозах препарата) снижаются болевая чувствительность, соматические и вегетативные реакции на боль.
Для центральной аналгезии используют анальгетики наркотического (морфин, фентанил,
промедол) и ненаркотического ряда. Чтобы достичь с помощью этих препаратов хирургической
стадии наркоза, нужно вводить большие дозы, способные вызвать угнетение дыхания, что может
привести к необходимости проведения ИВЛ. По этой причине при оказании помощи пострадавшим в ЧС препараты для центральной аналгезии (за исключением фентанила, используемого для
проведения нейролептаналгезии) применяют лишь в небольших дозах, позволяющих избежать
угнетения дыхания, но в то же время уменьшить боль. Их широко используют в качестве элемента противошоковой терапии при повреждениях, а также для премедикации перед операцией или
уменьшения болевого синдрома в послеоперационном периоде.
М он о н а р ко з. Чтобы достичь аналгезии, амнезии и релаксации (всех компонентов общей анестезии) с помощью применения какого-либо одного анестетика,
используют мононаркоз. В зависимости от путей введения анестетика мононаркоз
подразделяют на ингаляционный и неингаляционный.
Ингаляционный мононаркоз осуществляют через маску. Несмотря на кажущуюся простоту проведения ингаляционного мононаркоза, ряд присущих этому виду
аналгезии особенностей делает его применение в условиях массового поступления
пострадавших нежелательным. Большинство ингаляционных анестетиков весьма
токсичны, что крайне опасно для пострадавших с тяжелыми травмами и шоком,
авнетоксичных дозах не позволяют достичь необходимой глубины наркоза. Угнетение дыхания, вызываемое большинством ингаляционных анестетиков, часто требует перехода к проведению ИВЛ, что в полевых условиях не всегда возможно или
нежелательно. Эти препараты противопоказаны при шоке из-за эффекта гипотонии.
Взрывоопасность таких ингаляционных анестетиков, как циклопропан и эфир, вообще исключает их использование в условиях ликвидации последствий катастроф
как мирного, так и, тем более, военного времени.
Ⱥ
94 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
Неингаляционный мононаркоз проводят путем инъекций препаратов, позволяющих быстро достичь хирургического уровня общей анестезии, минуя фазу возбуждения. Однако выбор препаратов для неингаляционного мононаркоза ограничен,
т.к. практически все они не лишены серьезных недостатков (недостаточный или
кратковременный анальгетический эффект, побочные явления). Особняком вгруппе препаратов, применяемых для неингаляционного мононаркоза, стоит кетамин
(кеталар, калипсол), имеющий большую наркотическую широту и в отличие от других неингаляционных анестетиков не только не снижающий уровень АД, но стимулирующий деятельность сердечно-сосудистой системы, что важно для пациентов с
шоком.
Н е й р о л е п т а н а л г е з и я. Сочетание нейролептика и анальгетика вызывает
состояние психической индифферентности, двигательного покоя и потерю болевой
чувствительности без наступления наркотического сна. В то же время этому виду
аналгезии также присущи угнетение дыхания и фаза неустойчивой гемодинамики.
Комбинированный (многокомпонентный) эндотрахеальный наркоз. Преимущества этого способа наркоза заключаются в свободной
проходимости дыхательных путей (отсутствует опасность аспирации, асфиксии запавшим языком), оптимальных условиях для проведения ИВЛ, уменьшении количества используемого анестетика, возможности применения релаксантов. Эндотрахеальный наркоз показан не только при длительных и травматичных операциях, но
и при общем тяжелом состоянии пациента как элемент противошоковой терапии.
Абсолютные противопоказания к проведению этого вида анестезии отсутствуют.
5.2.2. СПОСОБЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ
Эффективная и своевременная анестезия не только избавляет пациента от страданий, но и, являясь важным компонентом противошоковых мероприятий, зачастую помогает спасти ему жизнь.
В зависимости от задач, которые ставятся при оказании разных видов помощи,
можно выделить транспортное и лечебное обезболивание. Такое деление весьма условно, т.к. любая анестезия преследует лечебные цели. Под транспортным обезболиванием понимают способы и средства, применяемые для подавления боли у пострадавших при развившемся шоке или для его профилактики и в целях подготовки
к последующей эвакуации. Лечебное обезболивание отличается тем, что проводится
для обеспечения оперативных вмешательств, а также при консервативном лечении.
Таким образом, транспортное обезболивание выполняют при оказании первой, доврачебной и первичной врачебной помощи, а лечебное обезболивание в основном
используют при оказании специализированной медицинской помощи.
Транспортное обезболивание является важнейшим элементом противошоковой
терапии, которую следует начинать непосредственно после травмы.
На месте происшествия выполнить полноценную анестезию обычно трудно.
Взависимости от вида помощи изменяются и методы обезболивания, которое становится все более полноценным.
Первая и первичная доврачебная помощь. У обычных людей, не подготовленных к оказанию медицинской помощи, лекарственных препаратов с собой, как пра-
Ⱥ
Глава 5. Проведение противошоковых мероприятий в чрезвычайных ситуациях 95
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
вило, не бывает. Более того, при оказании первой помощи запрещено использование
каких-либо медикаментов— такое право имеет только врач.
Исключением являются люди, не имеющие медицинского образования, но специально обученные приемам оказания помощи раненым и пострадавшим (спецконтингент— спасатели, военнослужащие частей специального назначения, сотрудники охранных предприятий). В их распоряжении находится индивидуальная аптечка (например, аптечка АИ-Н-2 «Спасатель»), в состав
которой входит так называемый противошоковый набор. Это три ампулы по 1,0 мл каждая (дексаметазон, кетанов и кордиамин), спиртовая салфетка и одноразовый шприц 5,0 мл. По инструкции
необходимо набрать все три ампулы в один шприц и ввести их внутримышечно вдали от области
повреждения, предварительно обработав кожу спиртовой салфеткой.
Простой обыватель, у которого не только нет такого набора, но нет и права им
пользоваться, может в целях обезболивания дать пострадавшему выпить 80–100 мл
водки или разбавленного спирта (если нет травмы живота, при которой прием препаратов внутрь противопоказан). В данном случае закон не нарушен, т.к. для обезболивания используется не медикамент, а пищевой продукт.
При попытке снижения интенсивности боли с помощью приема внутрь алкоголя следует соблюдать принцип целесообразности. В таком обезболивании не будет никакого смысла, если пострадавший получил травму в автомобильной аварии в черте города и с минуты на минуту прибудут работники скорой помощи, у которых есть гораздо более эффективные обезболивающие
средства. В тех же случаях, когда фаза временной изоляции может растянуться на несколько суток
(травма получена в труднодоступном районе, вдали от населенных пунктов и предстоит длительная самостоятельная транспортировка), такой метод обезболивания вполне оправдан.
Важным и весьма эффективным средством, направленным на профилактику появления или усугубления болевых ощущений при последующей транспортировке
пострадавшего, является транспортная иммобилизация. Однако сама эта процедура
может усилить болевой синдром.
Обезболивание должно предшествовать наложению транспортных шин.
При оказании доврачебной помощи медицинский работник по-прежнему ограничен в средствах медикаментозной анальгетической терапии. В отсутствие врача
ина фоне выраженного болевого синдрома медицинская сестра или фельдшер могут
в виде исключения применить ненаркотические анальгетики общего действия
ввиде внутримышечных инъекций.
Первичная врачебная помощь. Общая аналгезия. Использование методов общей аналгезии, хотя и не исключено полностью, все же ограничено. Введение
наркотических анальгетиков в субнаркозных дозах не обеспечивает полноценной
аналгезии, а повторное их введение чревато передозировкой. Проведение же лечебного наркоза, осуществляемого анестезиологами, выходит за рамки задач и возможностей первичной врачебной помощи.
При оказании первичной врачебной помощи наркотики применяют только
внутривенно, т.к. при развившемся шоке и централизации кровообращения
препараты, введенные внутримышечно или подкожно, могут не попадать
в кровоток, а аккумулироваться в тканях.
Впервые появляется возможность использовать местные анестетики, которые
при оказании этого вида помощи должны применяться максимально широко. Однако местную анестезию допустимо выполнять только при соблюдении условий надлежащей стерильности.
Ⱥ
96 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
Из местных анестетиков чаще всего применяют новокаин в концентрациях от 0,25 до 2,0%.
Наиболее рациональной формой его расфасовки для использования в условиях ЧС являются герметичные стерильные флаконы по 200 и 400 мл. Пользоваться анестетиком в ампулах в условиях
ЧС неудобно, т.к. при их открывании теряется больше времени. Медицинский персонал должен
быть также оснащен стерильными шприцами разного объема (5, 10 и 20 мл) и инъекционными
иглами разной длины (отстандартных подкожных и внутримышечных до игл длиной 14–15 см).
Из всего многообразия методов местной и регионарной анестезии при оказании
первичной врачебной помощи следует отдать предпочтение тем, которые технически наиболее просты, имеют минимальную вероятность последующих осложнений
и выполнение которых не требует значительных затрат времени.
Анестезия области перелома. Если ввести анестетик в область перелома, можно быстро достичь адекватной анестезии. Техника достаточно проста;
единственная сложность заключается в точном определении локализации повреждения и в соответствии с этим в выборе места для инъекции.
На уровне перелома иглу проводят через кожу до кости. При попадании в гематому, окружающую область перелома, поршень шприца потягивают на себя,
ившприц поступает кровь. Если этого не происходит, необходимо изменить положение иглы или пунктировать заново.
Местная анестезия области перелома не может быть эффективна,
если анестетик не смешивается с гематомой.
Не нужно пытаться обязательно провести иглу между костными отломками: попадание в гематому обеспечивает распространение препарата по всей зоне повреждения, а смешивание анестетика с излившейся кровью способствует замедлению всасывания и пролонгирует анальгетический
эффект (рис. 5.13). Для такой анестезии целесообразно применять концентрированные растворы
анестетиков (30–50 мл 1% или 20 мл 2% раствора новокаина), т.к. при попадании в гематому их
концентрация снижается. При повреждении нескольких костей каждую область перелома обезболивают отдельно, увеличивая общее количество вводимого раствора, но снижая соответственно
его концентрацию.
Во избежание нежелательных, а порой опасных осложнений при выполнении этого вида анестезии необходимо соблюдать несколько правил.
1. Место вкола иглы должно быть в стороне от проекции сосудисто-нервных пучков. В свя-
зи с этим при обезболивании переломов костей конечностей следует избегать введения
иглы с внутренней поверхности.
2. Не рекомендуется вводить иглу в том месте, где отломки расположены непосредствен-
но под кожей. При извлечении иглы анестетик будет вытекать через пункционное отвер-
Рис. 5.13. Анестезия области перелома
Ⱥ
Глава 5. Проведение противошоковых мероприятий в чрезвычайных ситуациях 97
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
стие, которое может послужить воротами для проникновения инфекции в зону перелома.
Иглу вводят в том месте, где есть прослойка мягких тканей, желательно мышц. Тогда при
извлечении иглы подлежащие ткани смещаются, закрывая пункционный канал.
3. Пунктировать кожу допустимо лишь в неповрежденных участках. Введение иглы через
микробно загрязненную, мацерированную, воспаленную кожу приводит к инфицированию области перелома и поэтому абсолютно противопоказано. В случае невозможности
выбрать для пункции подходящий участок кожи следует вообще отказаться от выполнения этого вида анестезии, предпочтя ему регионарное обезболивание.
4. Анестезия области перелома показана только при закрытых повреждениях. При открытых переломах анестетик будет вытекать из раны, что не позволит добиться достаточного
обезболивающего эффекта.
Циркулярная блокада поперечного сечения конечности.
Это эффективный и наиболее доступный способ проводниковой анестезии при
повреждениях дистальных отделов конечностей. Его сущность заключается вдостижении полного химического блока всех нервов на выбранном уровне. При
этом нет необходимости учитывать анатомические взаимоотношения фасциальных футляров и нервных стволов конечности, что весьма упрощает технику выполнения.
Проксимальнее места повреждения в нескольких точках перпендикулярно поверхности кожи
в мягкие ткани на всю глубину до кости в радиальном направлении вводят 0,25% раствор новокаина в количестве до 500 мл в зависимости от толщины сегмента конечности на выбранном уровне
(рис. 5.14). Следует избегать повреждения магистральных сосудов и нервов пункционной иглой,
атакже введения в них анестетика. Показанием к такой анестезии могут являться открытые (огнестрельные) имножественные закрытые переломы трубчатых костей конечностей, профилактика
илечение турникетного шока и синдрома длительного сдавления, обширные ожоги и отморожения дистальных сегментов. К достоинствам метода относится его техническая простота, к недостаткам— необходимость введения большого количества анестетика, что может проявиться в виде
токсических осложнений и гипотензивного эффекта.
Футлярная новокаиновая блокада по Вишневскому. Используют тот же принцип анестезии, что и при циркулярной блокаде, но анестетик
вводят более прицельно с учетом топографо-анатомического расположения фасциальных футляров мышц конечностей на разных уровнях. Это позволяет, заполняя
каждый футляр, достичь полноценного обезболивающего эффекта при меньшем
объеме вводимого раствора.
Иглу вводят до кости в стороне от крупных сосудов и нервов, затем подтягивают на 0,5–1,0 см
и вводят 100–200 мл 0,25% раствора новокаина (в зависимости от объема мышц) в каждый футляр.
Раствор новокаина под давлением омывает кость и блокирует основную массу проходящих в футляре нервов.
Рис. 5.14. Циркулярная блокада поперечного сечения конечности
Ⱥ
98 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
Плечевая кость связана с двумя фасциальными футлярами: передним и задним. Вкаждый фут-
ляр вводят по 70–80 мл 0,25% раствора новокаина в средней трети плеча в двух точках, расположенных на передней и задней поверхностях (рис. 5.15, а).
На предплечье мышцы заключены в два фасциальных футляра. Основные нервные стволы проходят в переднем мышечном футляре, куда и необходимо ввести 100мл 0,25% раствора новокаина
со стороны ладонной поверхности на глубину 1,0–1,5 см (рис. 5.15, б).
Бедренная кость находится в одном передненаружном фасциальном футляре, окружающем
переднюю группу мышц бедра. Длинную иглу вводят через передненаружную поверхность бедра
до кости и, отступив от нее на 1,5 см, вводят 150–200 мл 0,25% раствора новокаина (рис. 5.15, в).
К костям голени примыкают четыре фасциальных футляра (передний, два задних и латеральный). Для получения эффекта анестезии достаточно провести блокаду переднего и одного заднего
футляра, содержащего большеберцовую мышцу и сгибатель пальцев. Первый прокол делают на
2см латеральнее наружного края большеберцовой кости, второй— на 2 см медиальнее ее внутреннего края. В каждую точку вводят по 70 мл 0,25% раствора новокаина (рис. 5.15, г).
Блокада межреберных нервов на протяжении. Такая блокада
позволяет добиться анестезии грудной стенки дистальнее места введения анестетика.
От места повреждения отступают на 3–4 см к позвоночнику. Иглу проводят до упора в нижний
край ребра, после чего, слегка изменив направление, продвигают под ребро, куда и вводят 10 мл
0,5–1,0% раствора новокаина (рис. 5.16, а). Для более полноценного эффекта необходимо провести
блокаду выше- и нижележащих межреберных нервов. При множественных переломах ребер следует помнить о недопустимости передозировки анестетика. В этих случаях более целесообразно
выполнять другие виды блокад (паравертебральную, сакроспинальную, вагосимпатическую). Если
ввести иглу слишком глубоко, можно повредить париетальную плевру и легкое. Поэтому при невозможности пальпаторно определить расположение ребер и межреберных промежутков от выполнения данной блокады лучше воздержаться.
Рис. 5.15. Футлярная блокада: а— на уровне плеча; б— на уровне предплечья;
в— на уровне бедра; г— на уровне голени
Ⱥ
Глава 5. Проведение противошоковых мероприятий в чрезвычайных ситуациях 99
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Рис. 5.16. Блокада межреберных нервов: а— на протяжении; б— паравертебральная
П а р а в е р т е б р а л ь н а я б л ок а д а. Чаще всего эту блокаду применяют при
множественных и двойных переломах ребер, когда проводить обычную межреберную блокаду технически сложно и долго.
Под каждое из поврежденных ребер, а также под ребро выше и ниже поврежденных по паравертебральной линии вводят по 10 мл 0,5–1,0% раствора новокаина так же, как и при межреберной блокаде (рис. 5.16, б). Если необходимо выполнить блокаду из нескольких точек, следует
уменьшить концентрацию вводимого раствора, чтобы не допустить передозировки.
Блокада корешков спинномозговых нервов. Данная блокада
сходна с предыдущей как по механизму действия, так и по технике исполнения.
Иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи, отступив 1,5 см от остистого отростка, и упираются в дужку позвонка или поперечный отросток. Вводят 50–80мл 0,5% раствора новокаина,
который вдоль задних ветвей спинномозговых нервов проникает к их корешкам.
Шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому. Такую блокаду применяют при повреждениях органов груди (плевры, легкого, средостения), а также ожогах верхних дыхательных путей.
Вагосимпатическая блокада недостаточно эффективна для анестезии
переломов ребер и при их наличии должна быть дополнена другими методами
анестезии (блокада межреберных нервов, паравертебральная блокада).
Шейная вагосимпатическая блокада не занимает много времени и требует небольшого количества вводимого анестетика, что немаловажно для пострадавших
сразвившейся на фоне шока гипотонией. Слабый раствор новокаина вводят в верхнее средостение, где анестетик, распространяясь в ползучем инфильтрате по предпозвоночному апоневрозу, охватывает блуждающий нерв, нервы, отходящие от
шейных узлов симпатического ствола, и зачастую диафрагмальный нерв.
Пациент лежит на спине с подложенным под лопатки поперечным валиком и отвернутой
впротивоположную сторону головой. Руку пациента на стороне блокады оттягивают книзу. В области середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы надавливают II пальцем,
смещая ее и глубжележащие органы шеи медиально. Затем по наружному краю пальца проводят
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025