Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1253 - файл
.PDF
Ⱥ
210 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
К особому виду относят огнестрельные раны, отличающиеся тяжестью повреждений ввиду воздействия на ткани значительной кинетической энергии ранящего
снаряда и ударной волны.
Особенности огнестрельных ран. К огнестрельным относят раны, образовавшиеся в результате применения огнестрельного оружия (самодельного, охотничьего, боевого), а также взрывов мин и боеприпасов.
Многообразие систем огнестрельного оружия обусловливает большое разно образие огнестрельных ран. Эффект физического воздействия на ткани зависит, содной стороны, от свойств
самого ранящего снаряда (его величины, формы, массы, скорости и траектории полета), а с другой— от свойств поражаемых тканей (плотности, упругости, процентного содержания воды, наличия эластических или хрупких структур).
Одним из важнейших моментов, помогающих понять характер разрушений, происходящих
втканях при огнестрельном ранении, является знание баллистики ранящего снаряда. При полете пули впереди нее создается слой уплотненного воздуха— головная ударная волна. Остальной
воздушный поток, сопровождающий пулю, как бы отстает от нее, создавая зоны хвостовой ударной
волны, слабых волн возмущения и разрежения.
Для определения тяжести ранения важна не общая кинетическая энергия ранящего снаряда,
а величина энергии, отданной тканям. Она тем больше, чем выше разница скорости снаряда при
входе и выходе из раневого канала, а также чем меньше времени уходит на передачу энергии. При
этом возникает эффект «внутритканевого взрыва», когда основная часть энергии передается за несколько миллисекунд.
Основным фактором, определяющим тяжесть повреждений, является
количество кинетической энергии, переданной ранящим
предметом тканям.
Разрушения тканей в зоне прямого удара всегда различны. При одной и той же
скорости пуля, встретив на пути диафиз длинной трубчатой кости, вызовет перелом
с образованием множества костных осколков, а сама изменит свою траекторию и деформируется. При ударе же в губчатое вещество эпифиза той же кости пуля, пройдя
сквозь него, может образовать ровный раневой канал (так называемый дырчатый
перелом).
Пуля с устойчивым движением, прошедшая с большой скоростью навылет,
вызовет меньшее разрушение тканей, чем осколок, имеющий ту же массу
и летящий с той же скоростью.
Осколок вращается в нескольких плоскостях, и его зазубренные края повреждают ткани больше, чем гладкая пуля. «Кувыркающаяся» пуля (диаметр 5,6 мм) имеет
конструктивную особенность, позволяющую вращаться в толще мягких тканей, вызывая значительные разрушения, не присущие ранениям более устойчивой пулей
калибра 7,62 мм.
Таким образом, в результате воздействия самого ранящего снаряда, сопровождающих его воздушных потоков, а также эффекта «внутритканевого взрыва» огнестрельная рана имеет особую, присущую только этому виду повреждений, внутреннюю
структуру. Разрушение тканей обычно выходит далеко за пределы раневого канала.
В огнестрельной ране различают три зоны повреждения (рис. 10.1).
З о н а р а н е в о г о к а н а л а. Дефект мягких тканей, образовавшийся в результате непосредственного воздействия травмирующего снаряда, называют зоной
Ⱥ
Глава 10. Раны и раневая инфекция 211
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
1
2
3
1— раневой канал; 2— зона ушиба (первичного травматического некроза);
Рис. 10.1. Зоны повреждений в огнестрельной ране:
3— зона молекулярного сотрясения (вторичного некроза)
раневого канала. По характеру раневого канала различают слепые, сквозные и касательные ранения.
Сопровождающая пулю или осколок ударная волна уже в стадии внедрения может вызвать концентрические разрывы тканей, формируя раневой канал. От воздействия энергии бокового удара при прохождении снаряда в тканях появляются временные пульсирующие полости с мощным динамическим воздействием на
окружающие ткани, сливающиеся затем в одну большую полость раневого канала.
Вдальнейшем за счет контракции тканей эта полость несколько уменьшается.
При огнестрельном ранении полость раневого канала, диаметры его входного
и выходного отверстий, как правило, не совпадают с диаметром ранящего снаряда.
Диаметр выходного отверстия всегда больше диаметра входного отверстия.
Ранящий снаряд может изменить направление движения в тканях или встретив
на пути преграду в виде более плотной ткани (кость), или в силу своих конструктивных особенностей. Образовавшиеся по этим причинам искривления раневого канала принято называть первичными девиациями раневого канала (рис. 10.2, а). Вто же
время в силу различной сократительной способности поврежденных тканей после
ранения происходит их неодинаковое смещение, что приводит к вторичной девиа-
ции раневого канала (рис. 10.2, б). Раневой канал при этом может оказаться не только
искривленным, но и даже разделенным на отдельные слепые замкнутые полости«отсеки», что особенно опасно из-за возможности развития анаэробной инфекции.
Ⱥ
212 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
Рис. 10.2. Девиация раневого канала: а— первичная; б— вторичная
Костные отломки при огнестрельных переломах также приобретают поступательное движение и могут сами вызвать образование в мягких тканях дополнительных слепых раневых полостей— вторичных раневых каналов.
Через образовавшееся входное отверстие в раневой канал засасываются воздух,
бактерии, инородные тела (обрывки одежды, обуви, земля), чему способствует зона
пониженного давления, образующаяся позади ранящего снаряда. Происходит пер-
вичное загрязнение раны. Таким образом, в просвете раневого канала находятся кровяные сгустки, фрагменты некротических тканей, инородные тела, а также микроорганизмы (их состав идентичен микрофлоре почвы и кожных покровов).
З о н а у ш и б а ( п е р в и ч н о г о т р а в м а т и ч е с к о г о н е к р о з а). В стенках раневого канала в результате размозжения, диффузного пропитывания кровью
и омертвения при контакте с травмирующим снарядом всегда образуются некротические ткани. Глубина этого первичного некроза различна. Она зависит от величины переданной тканям кинетической энергии и колеблется обычно в пределах от
0,1–0,2 до 1–2 см.
При одинаковой скорости ранящего снаряда глубина зоны первичного травматического некроза в случае сквозного ранения пулей с устойчивым полетом будет значительно меньше, чем
при ранении осколком или «кувыркающейся» пулей. Некротические ткани наряду с кровяными
сгустками являются благоприятной средой для развития микрофлоры. Кроме того, пояс некротических тканей служит барьером, препятствующим воздействию защитных тканевых механизмов
на содержимое раневого канала. Как можно более раннее освобождение раны от некротических
тканей является главной задачей при оказании медицинской помощи пострадавшим.
Зона молекулярного сотрясения (вторичного некроза).
Врезультате воздействия ударной волны и энергии бокового удара в прилегающих
к зоне первичного некроза тканях развиваются патологические изменения с выраженным нарушением жизнедеятельности клеток, но без их механического разрушения. Изменения происходят на субклеточном уровне, поэтому внешне пораженные
ткани в этой зоне сохраняют свою структуру, и непосредственно после ранения
определить визуально их жизнеспособность не представляется возможным. В ряде
случаев эти нарушения впоследствии приводят к образованию вторичного некроза.
Ⱥ
Глава 10. Раны и раневая инфекция 213
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Причиной этого может служить также воздействие токсических веществ, всасывающихся из некротических тканей, или микробных токсинов. Возможно и восстановление жизнеспособности части пораженных тканей, особенно при условии своевременно и полноценно оказанной хирургической помощи.
Область поражения тканей, включающая зоны раневого канала, первичного
некроза и молекулярного сотрясения, по своему диаметру может превышать
диаметр ранящего снаряда в 30–40 раз.
Взрывная травма. Взрывной травмой называют боевое многофакторное поражение, возникающее вследствие сочетанного воздействия ударной волны, газовых
струй, пламени, токсических продуктов, осколков корпуса боеприпаса и вторичных
ранящих снарядов (камней, песка, комьев земли, осколков соседних предметов).
Вподавляющем большинстве случаев сочетание этих факторов вызывает комбинированные повреждения: обширные раны (вплоть до травматических отрывов конечностей), множественную скелетную травму, ожоги, поражения ударной волной,
отравление продуктами горения. У таких пострадавших развиваются тяжелый шок,
интоксикация, иммунные и метаболические нарушения. При взрывных повреждениях раневой процесс протекает с большим количеством осложнений, обязательным развитием раневой инфекции вплоть до сепсиса.
10.2. ТЕЧЕНИЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
Все раны являются микробно загрязненными. Следует различать первичное микробное загрязнение, наступающее в момент ранения, и вторичное, наступающее в процессе лечения. Наличие микроорганизмов в любой ране является
нормальным явлением. Однако если защитные силы организма не способны справиться с попавшей в рану микрофлорой, и микроорганизмы начинают размножаться, рана считается и н ф ицированной, что следует расценивать как осложнение
течения раневого процесса.
В микробно загрязненной ране микроорганизмы присутствуют,
а в инфицированной— размножаются.
Инфицированию раны способствуют помимо микробной загрязненности такие
факторы, как наличие в ране нежизнеспособных тканей или тканей со сниженной
жизнеспособностью, сгустков крови, инородных тел, дополнительная травматизация тканей при отсутствии иммобилизации, местные и системные расстройства
микроциркуляции, снижение общей реактивности организма (сопутствующие заболевания, множественные повреждения, переохлаждение).
Микрофлора становится вирулентной только в тех случаях,
когда создаются благоприятные условия для ее развития.
Фазы раневого процесса. Ф а з а в о с п а л е н и я. Начальной реакцией организма на травму является период сосудистых изменений, характеризующийся кратко-
Ⱥ
214 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
временным спазмом, а затем паралитическим расширением сосудов в области раны
с повышением проницаемости сосудистой стенки и быстро нарастающим отеком,
достигающим максимума к 3–4-м сут. Развивающиеся под влиянием распада погибших тканей местные нарушения обмена веществ (ацидоз, изменения коллоидно-осмотического равновесия и др.) способствуют прогрессированию отека. При узком и
поверхностном (до фасции) раневом канале его содержимое (погибшие ткани, гематома) выдавливается наружу. Происходит первичная очистка раны. В дальнейшем
отек постепенно уменьшается.
Уже в первые минуты после травмы вместе с жидкой частью крови через сосудистую стенку
проникают и ее форменные элементы, в том числе лейкоциты, которые преобладают в экссудате
в раннем периоде воспаления. Нейтрофильные лейкоциты фагоцитируют микробы, некротические массы, лизируют нежизнеспособные ткани. Они же осуществляют и внеклеточный протеолиз,
играющий важную роль в очищении раны. Позже, на 3–4-е сут, к лейкоцитам присоединяются лимфоциты и макрофаги (период литического очищения раны). Формируется демаркационная линия,
отграничивающая жизнеспособные ткани от некротических и являющаяся барьером для проникновения как микроорганизмов в общий кровоток, так и лекарственных веществ в рану.
Ф а з а р е г е н е р а ц и и. На 6–7-е сут после травмы начинается развитие гра-
нуляционной ткани.
Количество лейкоцитов уменьшается, основное значение приобретают эндотелий капилляров, тучные, плазматические клетки и фибробласты. Последние принимают участие в синтезе белка, мукополисахаридов, которые являются основой для построения соединительной ткани, обеспечивающей заживление раны, в частности коллагеновых волокон.
По мере нарастания количества коллагеновых волокон наступает период рубце-
вания, характеризующийся уменьшением числа сосудов и клеточных элементов.
Виды заживления ран. Заживление первичным натяжением возможно при определенных условиях: отсутствии очагов некроза и гематом, небольшой микробной обсемененности (менее 100000 микробных тел в 1 г вещества). При
соприкосновении краев раны к 6–7-м сут формируется мягкий соединительнотканный рубец.
Заживление вторичным натяжением происходит после очищения
раневой поверхности от гнойно-некротических масс и ее заполнения грануляциями
с последующей эпителизацией и рубцеванием. Следует отметить, что заживление
ран больших размеров (шириной или диаметром свыше 5 см) требует хирургического лечения, в частности кожно-пластических операций.
10.3. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН
Хирургическая обработка является основой лечения ран. Различают первичную
(выполняемую по поводу прямых и непосредственных последствий повреждения)
и вторичную хирургическую обработку (выполняемую по поводу осложнений течения раневого процесса, прежде всего инфекционных).
Следует понимать, что относительно хирургической обработки раны термины «первичная»
и«вторичная» обусловлены не временем или последовательностью выполняемых операций, ахарактером раны и действиями в ходе вмешательства. Даже если хирургическая обработка, выполненная по поводу вторичных показаний, является первым по счету хирургическим вмешательством
у пострадавшего, она все равно остается вторичной. Вместе с тем, и первичная, и вторичная хирургические обработки могут быть выполнены повторно. Повторную первичную хирургическую обработку выполняют, когда предыдущее оперативное вмешательство по каким-либо причинам было
Ⱥ
Глава 10. Раны и раневая инфекция 215
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
проведено недостаточно полноценно и до возникновения инфекционных осложнений возникла
необходимость повторной операции. Показания к повторной вторичной хирургической обработке в ходе лечения могут возникать неоднократно взависимости от течения раневого процесса.
Первичная хирургическая обработка. Основными задачами первичной хирур-
гической обработки (ПХО) являются профилактика нагноения и создание условий
для первичного заживления. Для решения этих задач необходимо выполнить визуальную ревизию раны со вскрытием и аэрацией всех ее отделов, удалить нежизнеспособные ткани, гематомы, инородные тела, провести полноценный гемостаз,
дренирование всех участков раневого канала и реконструкцию (восстановление)
поврежденных тканей.
Обязательным условием для проведения ПХО является полноценная анестезия.
Операция включает в себя три последовательно выполняемых этапа.
1. Р а с с е ч е н и е т к а н е й. Рассечение следует выполнять настолько широко,
чтобы можно было визуально инспектировать все отделы раны, вскрыв при этом
все слепые карманы (рис. 10.3).
Рис. 10.3. Первый этап первичной хирургической обработки раны— рассечение тканей
Как правило, ткани рассекают через стенку раны. Разрез проводят по направлению мышечных
волокон с учетом топографии сосудисто-нервных образований. Если на сегменте находятся несколько расположенных близко друг от друга ран, их можно соединить одним разрезом. Начинают
с рассечения кожи и подкожной клетчатки так, чтобы можно было хорошо осмотреть все слепые
карманы раны. Фасцию чаще всего рассекают Z-образно. Это позволяет не только хорошо провести ревизию подлежащих отделов, но и обеспечить необходимую декомпрессию мышц с целью
профилактики их сдавления нарастающим отеком. Возникающее по ходу разрезов кровотечение
останавливают наложением кровоостанавливающих зажимов. В глубине раны вскрывают все слепые карманы. Рану обильно промывают растворами антисептиков, после чего вакуумируют (удаляют содержимое раневой полости электроотсосом).
Общее правило, согласно которому рассечение раны при выполнении ПХО
должно проводиться максимально широко, имеет несколько исключений. Прежде всего это касается тех анатомических областей, где само по себе выполнение
широких разрезов может привести к инвалидизации (лицо, кисть), а также таких
локализаций раны, при которых возможности широкого рассечения ограничены
можности визуального осмотра всей раны следует соблюдать.
Ⱥ
216 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
2. И с с е че н и е т к а н е й. Необходимо удалить все нежизнеспособные ткани.
Кожу, фасцию, мышцы иссекают экономно, а подкожную жировую клетчатку —
широко. Признаки гибели тканей известны, и определить их несложно. Трудности
могут возникнуть при оценке состояния мышц. Некротическая мышечная ткань изменяет цвет (становится тусклой, темной), при захвате пинцетом она легко разрывается, отсутствуют кровоточивость и рефлекторное сокращение волокон. Удаляют
инородные тела, осуществляют тщательный гемостаз. После этого выполняют туалет раны: вакуумирование, промывание растворами антисептиков. При обширных
загрязненных ранах проводят дополнительную обработку (ультразвуком, озоном).
Кожу, как правило, иссекают экономно до появления характерного белесого цвета на разрезе
и капиллярного кровотечения (рис. 10.4, а). Исключением являются области лица и ладонной поверхности кисти, когда иссекают лишь очевидно нежизнеспособные участки кожи. При обработке
Рис. 10.4. Второй этап первичной хирургической обработки раны— иссечение тканей:
а— кожи; б— фасции; в— мышц
Ⱥ
Глава 10. Раны и раневая инфекция 217
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
незагрязненных резаных ран с ровными, неосадненными краями в отдельных случаях допустимо
отказаться от иссечения кожи, если нет сомнений в жизнеспособности ее краев.
Подкожную жировую клетчатку иссекают широко не только в пределах видимого загрязнения, но и в зонах кровоизлияний, отслойки кожи. Это вызвано тем, что подкожная жировая клетчатка при повреждениях очень часто некротизируется.
Разволокненные, загрязненные участки фасции также подлежат экономному иссечению
(рис.10.4, б).
Хирургическая обработка мышц— один из самых ответственных этапов операции (рис. 10.4, в).
Вначале удаляют сгустки крови, мелкие инородные тела, расположенные на поверхности и в толще
мышц. Иссекать мышцы необходимо в пределах здоровых тканей до появления фибриллярного
подергивания, их нормальной окраски и блеска и капиллярного кровотечения. Нежизнеспособная
мышца утрачивает свой характерный блеск, ее цвет изменяется до темно-бурого, она не кровоточит, ав ответ на раздражение не сокращается. В большинстве случаев, особенно в ушибленных
иогнестрельных ранах, отмечается имбибиция мышц кровью на значительном протяжении. Такие
мышцы жизнеспособны, однако отличить их от нежизнеспособных впроцессе операции порой
бывает весьма затруднительно; этому может помочь только опыт хирурга. По мере необходимости
осуществляют тщательный гемостаз.
Края поврежденных сухожилий экономно иссекают в пределах видимого загрязнения и краевого разволокнения.
В некоторых случаях для полноценной ревизии и обработки всей раны требуется сделать дополнительный разрез через неповрежденную кожу, открывающий доступ кцентральной части раневого канала или его дну.
3. Реконструкция поврежденных тканей (костей, мышц, нервов,
сухожилий, кожи). Обязательным компонентом ПХО, без которого эту операцию
нельзя считать полноценно выполненной, является реконструкция поврежденных
тканей. Однако при тяжелом общем состоянии пострадавшего этот этап может быть
сокращен до минимума или выполнен в отсроченном порядке после стабилизации
жизненно важных функций организма.
При повреждении магистральных сосудов накладывают сосудистый шов или осуществляют
временное шунтирование.
Поврежденные нервные стволы при отсутствии дефекта сшивают «конец в конец» за периневрий. При дефекте, не позволяющем осуществить такое восстановление, нервы оставляют несшитыми для последующей реконструкции.
Поврежденные сухожилия, особенно в дистальных отделах предплечья и голени, следует
сшить, т.к. в противном случае их концы впоследствии окажутся далеко оттянутыми друг от друга
и восстановить их уже не удастся. При наличии дефектов центральные концы сухожилий можно
вшить в сохранившиеся сухожилия других мышц.
Мышцы сшивают, восстанавливая их анатомическую целостность. Однако при ПХО размозженных и огнестрельных ран, когда нет абсолютной уверенности в полноценности проведенной
обработки, а жизнеспособность мышц сомнительна, на них накладывают лишь редкие швы с целью
прикрытия костных отломков, обнаженных сосудов и нервов.
Операцию завершают инфильтрацией тканей вокруг обработанной раны растворами антибиотиков и установкой дренажей.
Для дренирования используют одно- и двухпросветные трубки диаметром от 5 до 10 мм
смножественными перфорационными отверстиями на конце. Дренажи выводят через отдельно
сделанные контрапертурные отверстия. По дренажам в рану вводят растворы антибиотиков или,
что предпочтительнее, антисептиков. Если рану зашивают наглухо, к дренажам присоединяют вакуумный аспиратор для удаления раневого отделяемого и вводимых растворов. Если герметизацию раны не проводят, раневое отделяемое само отходит по дренажам.
Дренирование является обязательным при выполнении первичной
хирургической обработки любой раны.
Наложение швов на кожу. Не всегда возможно или допустимо ушивать рану
непосредственно в ходе ПХО. Обязательной герметизации подлежат раны, прони-
Ⱥ
218 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
кающие в грудную и брюшную полости, суставы, полость черепа. Однако для этого
не обязательно накладывать швы на кожу.
В зависимости от сроков наложения различают несколько видов швов.
Первичные швы на кожу (в день операции) в обязательном порядке накладывают при ранении области лица, кисти, гениталий, а также пострадавшим срадиационным поражением. Во всех остальных случаях при наложении первичных
кожных швов должны быть соблюдены следующие условия:
i срок операции— первые 6–8 ч после травмы (за это время микроорганизмы
не успевают проникнуть в глубину тканей и могут быть удалены в процессеПХО);
i уверенность в радикальности выполненной операции с удалением всех па-
тологических тканей и осуществлением надежного гемостаза (это условие
практически невыполнимо при обширных размозженных и особенно огнестрельных ранах);
i свободное, без натяжения сближение краев ран (в противном случае нару-
шения микроциркуляции приводят к некрозу кожи);
i возможность постоянного врачебного наблюдения.
Если не соблюдено хотя бы одно из этих условий, от наложения первичных швов
следует воздержаться.
Накладывать первичные швы на огнестрельную рану в условиях этапного
лечения категорически запрещено.
Первично-отсроченные швы (через 2–7 сут после операции) накла-
дывают при отсутствии в эти сроки нагноения раны. К их разновидности относят
п р о в и з о р н ы е ш в ы, которые накладывают в день операции, но затягивают не
сразу, а через несколько суток при благоприятном течении раневого процесса.
Вторично-ранние швы (через 8–14 сут после операции) накладывают
на гранулирующую рану после ее очищения от гнойно-некротических масс до развития рубцового процесса. Края такой раны удается сблизить без особого натяжения и дополнительных манипуляций.
Вторично-поздние швы накладывают через 3 недели после травмы
ипозже. В эти сроки края раны рубцово изменены и ригидны, сблизить их простым
натяжением не удается. Необходимо иссечь грануляции, рассечь рубцы, мобилизировать края раны. Иногда такая мобилизация не приносит успеха. Тогда приходится
прибегать к разным видам кожной пластики.
10.4. РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
При развитии воспалительных осложнений принято выделять гнойную, гни-
лостную и анаэробную инфекции. Последние два вида считают особыми формами
раневой инфекции, к которым также относят столбняк и некоторые другие редко
встречающиеся нозологии.
Гнойная раневая инфекция. Этот вид инфекции встречается наиболее часто.
Возбудителем является преимущественно стафилококк, который в 60–70% случаев
высеивается в составе ассоциаций с другими микроорганизмами.
Ⱥ
Глава 10. Раны и раневая инфекция 219
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
К гнойной инфекции относят осложненное течение ран разных видов, гнойные
затеки, флегмоны, абсцессы (в том числе постинъекционные), свищи, лимфадениты,
тромбофлебиты, остеомиелит и др. Клиническое течение и лечение этих видов инфекционных осложнений подробно описаны в руководствах по гнойной хирургии.
Целесообразно выделять ранние осложнения, возникшие в ближайшее время
после травмы (через 1–3 сут), и поздние осложнения (в сроки свыше 3 сут).
Р а н н и е о с л о ж н е н и я. Отмечаются как общие признаки интоксикации
(повышение температуры тела, общее недомогание, диспепсические расстройства
идр.), так и местные симптомы (дергающие и стреляющие постоянные боли, увеличение отека, локальная гиперемия и гипертермия). Выделяют пять классических
признаков гнойного воспаления:
i dolor (боль);
i calor (локальную гипертермию);
i rubor (локальную гиперемию);
i tumor (припухлость, отек);
i functio laesa (нарушение функции).
При наличии этих признаков должны быть предприняты меры, направленные на
обнаружение очага воспаления и его дренирование (инцизия или распускание швов).
В случаях глубокого воспаления (например, при нагноении межмышечной гематомы) обнаружить очаг довольно трудно. Тогда в предполагаемой зоне гнойника производят диагностическую
пункцию. Такие неинвазивные средства визуализации, как ультразвуковое исследование (УЗИ)
имагнитно-резонансная томография (МРТ), вусловиях ЧС, как правило, недоступны.
После купирования местного воспалительного процесса при небольшом дефекте кожи могут
быть наложены вторичные (ранние или поздние) швы. При значительном дефекте выполняют кожную пластику.
Поздние осложнения. В большинстве случаев поздние осложнения сопровождаются не только местными проявлениями, связанными с нагноением раны,
но и общими изменениями (интоксикация, снижение иммунитета, нарушения белкового и водно-электролитного баланса), требующими обязательной коррекции.
При генерализации инфекции на фоне снижения иммунитета, длительного течения
раневого процесса, сенсибилизации к возбудителю может развиться сепсис.
Для острого сепсиса характерна стабильно высокая температура (40–41 °С). Состояние тяже-
лое, кожные покровы бледные. Может развиться желтуха. Больные раздражительны, их мучает бессонница. На фоне выраженной тахикардии пульс слабого наполнения и напряжения, снижается АД.
Нарушение микроциркуляции в тканях ималоподвижность пациента часто приводят к образованию
пролежней. Нарастают анемия, белковая недостаточность. Изменяется и течение раневого процесса: значительно уменьшается количество отделяемого из раны, она становится сухой; грануляции
выглядят бледными, покрыты фибринозно-некротическим налетом; признаки краевой эпителизации отсутствуют. Когда описанная клиническая картина развивается через 1–3 сут после внедрения инфекции, говорят о молниеносном сепсисе. Прогноз при этом, как правило, неблагоприятный.
Одним из главных признаков сепсиса является бактериемия. Однако не следует отождествлять ее и сепсис. Бактериемия может быть транзиторной или эпизодической (после экстракции
зуба, тонзиллэктомии, при некоторых инфекционных заболеваниях), когда бактерии появляются
в крови на короткий срок, количество их невелико и сепсис не развивается. В то же время лишь
в80% случаев при развернутой клинической картине сепсиса, сопровождающейся появлением отдаленных гнойных метастазов, данные лабораторных исследований подтверждают бактериемию.
Высевание микроорганизмов из крови пациента свидетельствует о септицемии, а появление отдаленных гнойных очагов-метастазов— о септикопиемии. Характерной диагностической триадой
при сепсисе считают:
• гектические размахи температуры;
• бактериемию;
• наличие метастатического гнойного очага.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025