Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1253 - файл
.PDF
Ⱥ
270 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
Характер и количество пунктата имеют большое значение. При наличии в пунк тате крови его
первую порцию помещают в лоток. Если кровь в лотке свертывается (положительная проба Рувилуа–Грегуара), то кровотечение в плевральную полость продолжается, в связи с чем пострадавшего
необходимо немедленно эвакуировать для выполнения экстренного оперативного вмешательства.
При пневмо- и гемотораксе место выполнения пункции должно быть разным.
Для удаления воздуха пункцию плевральной полости выполняют во II межреберье по среднеключичной линии или (если пострадавший не может приподняться) вV–VI межреберье по средней
подмышечной линии в положении лежа на здоровом боку (в этом случае при выполнении пункции
руку заводят за голову).
Для удаления жидкости (крови, экссудата) пункцию плевральной полости выполняют
в VI–VII межреберье между средней и задней подмышечной линиями (в положении сидя) или
вVIIмежреберье по задней подмышечной линии (в положении лежа).
Следует помнить, что плевральная пункция при оказании первичной врачебной
помощи имеет целью не полное расправление легкого, а снижение степени дыхательной недостаточности, вызванной его коллабированием.
Ошибочны и недопустимы попытки при оказании первичной врачебной
помощи обязательно добиться полного расправления легкого
при массивном пневмо- или гемотораксе.
Быстрая эвакуация значительного количества (более 1 л) содержимого плевральной полости
может вызвать дислокацию средостения с развитием плевропульмонального шока и остановкой
сердца.
Кроме того, при большом гемотораксе поврежденное легкое, испытывая со стороны плевральной полости давление излившейся крови, спадается, что способствует гемостазу. Полное удаление крови и расправление легкого ликвидирует тампонирующий эффект, и кровотечение может
Рис. 14.10. Дренирование плевральной полости: а— устройством с импровизированным
клапаном (перчаточный дренаж); б— портативным дренажным устройством
Ⱥ
Глава 14. Повреждения груди 271
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
возобновиться. В отсутствие возможности экстренной торакотомии для остановки внутриплеврального кровотечения это очень опасно, т.к. может привести к угрожающей жизни кровопотере.
В случаях клапанного или напряженного пневмоторакса пункционную иглу
оставляют в плевральной полости или заменяют ее на дренажную трубку.
Обратный клапан (перчаточный дренаж) — наиболее простое приспособление для дренирования, которое может быть изготовлено практически в любых условиях. К свободному концу
плеврального дренажа привязывают резиновый перчаточный палец, вершину которого рассекают
в виде двух лепестков. Лепестки изнутри смазывают вазелином и для большего сближения растягивают распоркой, введенной в плоскость рассечения (рис. 14.10, а). Во время вдоха давление
в дренаже падает, лепестки клапана смыкаются, препятствуя попаданию воздуха в плевральную
полость. Во время выдоха давление в дренажной трубке повышается, и воздух из плевральной полости выходит между лепестками клапана. Если при клапанном пневмотораксе воздух нагнетается
в плевральную полость во время вдоха, то при дренаже с «клапаном наоборот» воздух выходит из
плевральной полости во время выдоха.
На том же принципе основана работа целого ряда современных портативных дренажных
устройств, главным элементом которых является невозвратный клапан односторонней проходимости. Содержимое плевральной полости выходит через клапан при повышении внутриплеврального
давления в фазе выдоха. К клапану присоединен резервуар (обычно до 2 л) для сбора содержимого, эвакуируемого из плевральной полости. Резервуар крепится к туловищу, что делает пострадавшего мобильным, позволяя его перемещать и транспортировать. Это особенно важно при необходимости дальнейшей эвакуации. Если состояние пострадавшего улучшилось, адренирование
плевральной полости следует продолжить, с таким устройством он может ходить (рис.14.10, б).
Таким образом, выполняемые манипуляции зависят от характера повреждения
(рис. 14.11).
Открытый
пневмоторакс
и клапанный
пневмоторакс
с наружным
клапаном
Закрытый
пневмоторакс
Гемоторакс
Клапанный пневмоторакс
с внутренним клапаном
Герметизация
плевральной
полости
(окклюзионная
повязка)
Пункция во II межреберье
(пневмоторакс) или
в VII межреберье
(гемоторакс) с удалением
части воздуха или
крови до ликвидации
острой дыхательной
недостаточности
Дренирование
Рис. 14.11. Эвакуация содержимого из плевральной полости при оказании
первичной врачебной помощи
Противошоковые мероприятия. Временная остановка наружного
кровотечения. При проникающих ранениях грудной клетки опасно накладывать да-
вящие повязки, они могут «проваливаться» в плевральную полость. В таких случаях
следует предпочесть наложение зажима в ране.
Обезболивание. Новокаиновые блокады являются обязательным компонентом
противошоковых мероприятий при травме груди.
При неосложненных изолированных переломах ребер выполняют блокады области перелома, межреберных нервов или паравертебральную.
При множественных флотирующих переломах ребер, переломах, осложненных повреждением плевры и легкого, а также травматической асфиксии перечисленные блокады дополняют шейной вагосимпатической блокадой по Вишневскому.
Ⱥ
272 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
При переломах тела грудины выполняют загрудинную блокаду.
Критерием эффективности выполнения новокаиновых блокад является умень-
шение болевого синдрома, улучшение общего состояния, уменьшение одышки.
Инфузионная терапия. Данную терапию проводят на основе общих принципов
противошоковых мероприятий, ориентируясь на тяжесть повреждений, объем кровопотери и состояние гемодинамики.
З а щ и т н а я п о в я з к а. При ранениях защитную повязку подбинтовывают.
Если наружное кровотечение не продолжается, повязку не заменяют.
Тр а н с п о р т и р ов к а. Пострадавшего следует транспортировать в полусидячем положении. Если пострадавший находится без сознания, ему следует придать
«восстановительное» положение, уложив на поврежденный бок и приподняв плечеголовной конец (с тем, чтобы максимально облегчить дыхание на неповрежденной
стороне грудной клетки).
Специализированная медицинская помощь. При повреждениях груди задачами являются:
i остановка внутриплеврального кровотечения и расправление легкого;
i выведение из шока и ликвидация дыхательной недостаточности;
i герметизация плевральной полости и грудной стенки при ранениях;
i профилактика инфекционных осложнений.
Важным звеном в диагностике повреждений груди являются такие методы как компьютерная
томография и УЗИ. Однако в условиях полевого госпиталя компьютерный томограф отсутствует,
австационаре ввиду тяжести состояния пострадавшего провести такую диагностику в первые сутки чаще всего бывает невозможно. Более доступным методом является УЗИ. Использовать портативный аппарат УЗИ можно и в противошоковой (параллельно с проведением противошоковых
мероприятий), и даже в операционной. Ранняя УЗИ-диагностика повреждений груди может быть
рекомендована к использованию в работе госпиталей, оказывающих специализированную медицинскую помощь в полевых условиях.
Медицинская сортировка. В операционную в первую очередь направ-
ляют только пострадавших с ранениями груди для операции по экстренным показаниям: при подозрении на ранение сердца, открытом гемопневмотораксе, а также
продолжающемся кровотечении. Во вторую очередь в операционную направляют
пострадавших с ранами грудной стенки без признаков продолжающегося кровотечения для первичной хирургической обработки.
В операционной проводят ПХО как проникающих, так и непроникающих ран грудной стенки,
т.к. в процессе ревизии раны, ранее считавшейся непроникающей, может выявиться ее сообщение
с грудной полостью.
Герметизацию грудной полости после хирургической обработки раны (ушивание или торакопластику) следует отличать от торакотомии, которую проводят из разреза в неповрежденной зоне,
не сообщающегося с раной грудной стенки, полученной врезультате травмы.
В противошоковую направляют прочих пострадавших с явлениями острой дыхательной и сердечно-легочной недостаточности, а также явлениями шока. В эту
группу входят такие повреждения, как флотирующие переломы ребер, массивный
пневмо-, гемо- или пневмогемоторакс с коллабированием легкого, ушиб средостения, сдавление грудной клетки с синдромом травматической асфиксии, тяжелый
ушиб легкого.
В перевязочную направляют пострадавших с повреждениями груди, не сопровож-
дающимися нарушениями жизненно важных функций (рис. 14.12).
Ⱥ
Глава 14. Повреждения груди 273
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Продолжающееся
кровотечение
♦ открытый гемо-
пневмоторакс;
♦ подозрение на
ранение сердца
Дыхательная
и сердечная
недостаточность
Шок
Прочие
Рис. 14.12. Внутрипунктовая сортировка при оказании специализированной
медицинской помощи пострадавшим с повреждениями груди
♦ флотирующие
переломы ребер;
♦ закрытый гемо-
и пневмоторакс;
♦ ушиб легкого;
♦ травматическая
асфиксия
♦ торакотомия;
♦ герметизация грудной стенки;
♦ остановка кровотечения;
♦ ПХО ран
ОПЕРАЦИОННАЯ:
ПРОТИВОШОКОВАЯ:
♦ выведение из шока;
♦ пункция или дренирование
плевральной полости;
♦ интенсивная терапия;
♦ устранение асфиксии
ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ:
♦ пункция или дренирование
плевральной полости,
♦ новокаиновые блокады
Противошоковые мероприятия и нормализация функции
д ы х а н и я. Эти задачи трудно разделить, т.к. без ликвидации дыхательной недостаточности практически невозможно стабилизировать гемодинамику, без остановки
внутриплеврального кровотечения нельзя расправить спавшееся легкое, без иммобилизации флотирующего перелома и выполнения адекватной анестезии— ликвидировать дыхательную недостаточность.
Остановка кровотечения. Окончательную остановку наружного кровотечения
выполняют в операционной в ходе ПХО раны грудной стенки. При внутреннем кровотечении (в плевральную полость) торакотомию выполняют только в случаях нарастающей кровопотери на фоне положительной пробы Рувилуа–Грегуара (кровь,
удаленная при пункции, сворачивается в лотке).
Показанием к торакотомии при гемотораксе является выделение по дренажу
200–250 мл свежей крови за 1 ч наблюдения.
В остальных случаях применяют выжидательную тактику: дренирование плевральной полости с полной аспирацией содержимого. Часто такая тактика приводит
к остановке кровотечения.
При оказании специализированной медицинской помощи в настоящее время все чаще применяют операцию торакоскопии, которая в ряде случаев позволяет эндоскопическим путем без
широкого вскрытия плевральной полости остановить внутриплевральное кровотечение, лигировав поврежденный сосуд, а также ушить небольшой дефект легочной ткани.
Обезболивание. Широко используют новокаиновые блокады практически в том
же объеме, как и при оказании первичной врачебной помощи. Переломы грудины
являются показанием к выполнению загрудинной блокады.
Ⱥ
274 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
При множественных переломах ребер весьма эффективна перидуральная ане-
стезия на грудном уровне, которую выполняет анестезиолог.
В перидуральное пространство по направлению снизу вверх продвигают специальный катетер, по которому дробно вводят анестетики. Конец катетера закрепляют на коже и укрывают стерильной повязкой, что позволяет впоследствии пролонгировать действие анестезии до нескольких дней с помощью введения повторных доз препарата. Такое обезболивание является весьма
эффективным, однако требует специального оснащения, определенных навыков врача и динамического наблюдения за пациентом.
При нарушении каркасности грудной стенки (флотирующие переломы ребер,
грудины) применяют лечебный наркоз с ИВЛ.
В процессе ИВЛ принципиально меняется механизм дыхания— воздух искусственно нагнетается в легкие вне зависимости от целости реберного каркаса. Таким образом, применение ИВЛ при
флотирующих переломах позволяет сразу же добиться адекватного поступления воздуха в легкие,
нормализовать газообмен и получить достаточно времени, чтобы подготовить и выполнить восстановление каркасности грудной клетки.
Иммобилизация и восстановление каркасности грудной клетки. В условиях
полноценной анестезии запрещается накладывать на грудную стенку фиксирующие
циркулярные повязки, которые препятствуют дыхательным движениям, провоцируют развитие гипостатических легочных осложнений. Однако при нарушении каркасности грудной клетки очень важно фиксировать ее флотирующий фрагмент, без
чего нормальная вентиляция легких возможна только с помощью ИВЛ.
При окончатых флотирующих переломах ребер восстановить каркасность грудной клетки
можно фиксацией флотирующего фрагмента к внешнему устройству (специальная шина) или оперативным методом (остеосинтез ребер).
Телескопическая шина Силина представляет собой металлическую раму, накоторой укреплены две раздвижные штанги с надетыми на них кусочками резиновой трубки
а— телескопической шиной Силина; б— пластмассовой шиной; в— зажимом-цапкой Реута
Рис. 14.13. Фиксация реберного окна при флотирующих переломах:
Ⱥ
Глава 14. Повреждения груди 275
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
(рис.14.13,а). Шину раздвигают так, чтобы ее длина превышала протяженность реберного окна.
Хирургической иглой большого размера с толстой лавсановой нитью прошивают ткани межреберных промежутков в проекции реберного окна над каждым фрагментом сломанного ребра. Затем
укладывают шину сопорой на неповрежденные ребра и подвязывают лавсановые нити к ее штангам. Используя резиновые тяги, фиксируют реберное окно так, чтобы оно не западало в фазу вдоха,
а смещалось при дыхании вместе с шиной, т.е. синхронно с грудной стенкой.
Пластмассовая шина выполняет аналогичную задачу. К ее достоинству можно отнести
то, что при необходимости она может быть изготовлена из подручных материалов (рис. 14.13, б).
Экстраплевральный остеосинтез сломанных ребер с помощью специальных
сшивающих аппаратов или металлических спиц в полевых условиях применяют достаточно редко. В условиях специализированного стационара конечного звена эффективным является остеосинтез ребер спицами под контролем видеоторакоскопии, что позволяет точно позиционировать
проведение спиц, избежав возможных повреждений легочной ткани, а при необходимости эндоскопически выполнить ушивание дефектов и эффективно дренировать плевральную полость. Однако для безопасного выполнения видеоторакоскопии необходимо стабилизировать гемодинамику упострадавшего, что предполагает в большинстве случаев тяжелых сочетанных повреждений
груди отсрочку выполнения такой операции на 2–3 сут.
При множественных двусторонних парастернальных переломах ребер образуется флотирующий участок, основой которого является грудина (переднее билатеральное реберное окно).
Иммобилизация может быть достигнута с к е л е т ным вытяжением за грудину. Из небольших кожных разрезов под грудину заводят бранши специальной конструкции (зажим-цапка
Реута) (рис.14.13, в) или, если такая конструкция отсутствует, захватывают грудину с боков двумя
щипцами типа пулевок. Затем вывешивают груз на системе блоков в направлении тяги, перпендикулярном плоскости передней грудной стенки, на 2–3 недели. Такой способ весьма эффективен, но
может быть использован только в специализированном стационаре и исключает транспортировку
пострадавшего на весь срок вытяжения.
Инфузионно-трансфузионная терапия. Компенсацию гиповолемических расстройств проводят по стандартной схеме, однако в случаях продолжающегося внутриплеврального кровотечения и острой кровопотери применяют реинфузию крови, эвакуированной из плевральной полости.
Герметизация грудной стенки. При небольших дефектах грудной стенки после
ПХО раны ее послойно ушивают наглухо и оставляют в плевральной полости дренажи. При значительных дефектах выполняют торакопластику. Эта операция требует
специальных навыков, поэтому ее должен выполнять хирург, имеющий опыт в торакальной хирургии.
Пункция и дренирование плевральной полости. Эвакуация воздуха и/или крови
из плевральной полости является важнейшей манипуляцией, позволяющей расправить легкое и нормализовать легочную вентиляцию. В догоспитальном периоде, когда пострадавшему предстоит эвакуация, более рационально выполнять пункцию,
т.к. в дальнейшем не нужно наблюдать за дренажами и контролировать их. Вто же
время, если в плевральную полость продолжает поступать содержимое (например,
при клапанном пневмотораксе), пункция малоэффективна. При оказании специализированной медицинской помощи предпочтение отдают дренированию.
Дренирование плевральной полости является основным методом лечения
пострадавших с закрытым и клапанным пневмотораксом,
а также гемотораксом.
Дренирование плевральной полости в течение нескольких суток, как правило,
приводит к расправлению легкого, что позволяет избежать оперативного вмешательства.
Ⱥ
276 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
В условиях стационара, когда пострадавшему не предстоит дальнейшая транспортировка, помимо тех приемов, которые применяли при оказании первичной врачебной помощи (перчаточный дренаж или другие портативные дренажные устройства), используют и другие способы аспирации плеврального содержимого.
Активный электрический аспиратор автоматически поддерживает разрежение
на уровне 30–40 см вод. ст. и обеспечивает наиболее полноценное и эффективное опорожнение
плевральной полости.
Дренаж по Бюлау не требует никаких специальных устройств и приспособлений: содержимое выходит из плевральной полости за счет разницы давления, а для предотвращения подсасывания воздуха в плевральную полость конец дренажа опускают в банку с водой (рис. 14.14).
Правильная установка дренажа является главным условием эффективного дренирования. Позиционирование дренажа в плевральной полости под контролем видеоторакоскопии считают оптимальным, установленный под визуальным контролем дренаж функционирует эффективнее, по различным оценкам, в 1,5–2,5 раза.
Торакотомия. Операцию выполняют только по жизненным показаниям, к которым относят продолжающееся внутриплевральное кровотечение, угрожающее
жизни пострадавшего, или безуспешные попытки расправления легкого при дренировании плевральной полости в течение 2–3 сут. Ревизию плевральной полости проводят также при обширных проникающих ранениях. При закрытых повреждениях
в большинстве случаев активная аспирация содержимого плевральной полости по
дренажам позволяет добиться расправления легочной ткани. Даже в случаях проникающих ранений грудной стенки (если отсутствуют значительные разрушения
легочной ткани, сопровождающиеся кровотечением) ограничиваются ПХО раны
герметизацией и дренированием плевральной полости.
Сама операция торакотомии с ревизией легкого чревата порой значительно
более опасными осложнениями, чем взвешенная консервативная тактика
на фоне полноценного дренирования.
Рис. 14.14. Дренирование плевральной полости по Бюлау
Ⱥ
Глава 14. Повреждения груди 277
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Иногда при развитии гемоторакса фибринолиз не наступает, и плевральная полость оказывается заполненной сгустками крови. Такой гемоторакс называют свернувшимся. В этих случаях
пункция или дренирование плевральной полости не дают эффекта, потому что игла или трубка забиваются сгустками. Свернувшийся гемоторакс также является показанием к торакотомии, но уже
не по экстренным, а по неотложным показаниям.
Видеоторакоскопия. Эта операция значительно менее травматична и может
быть выполнена с существенно меньшим риском, чем торакотомия. Вместе с тем,
в целом ряде случаев (за исключением наиболее массивных повреждений) видеоторакоскопия является полноценной альтернативой торакотомии, обладая большими
возможностями.
Видеоторакоскопия позволяет выполнить в грудной полости хирургические манипуляции,
для которых ранее приходилось прибегать к торакотомии, в частности— устранение небольших
дефектов легочной ткани (наложение швов или металлических скобок), остановка кровотечения
(перевязка или клипирование кровоточащего сосуда). Не менее важными являются и другие возможности видеоторакоскопии: полноценная ревизия плевральной полости (при этом можно дополнительно выявить скрытые повреждения), эффективная ее санация (в том числе эндоскопическое устранение свернувшегося гемоторакса), точное позиционирование плевральных дренажей,
визуальный контроль при выполнении остеосинтеза спицами переломов ребер.
Видеоторакоскопия— несомненный шаг вперед в торакальной хирургии, одна-
ко ее выполнение требует соответствующего оснащения и квалификации хирурга.
Кислородотерапия. Ингаляции кислорода способствуют быстрейшей ликвидации тканевой гипоксии, которая всегда развивается при острой дыхательной недостаточности.
Санация бронхиального дерева. Аспирация слизи и мокроты может быть выполнена практически на всех этапах медицинской эвакуации, на которых медицинскую
помощь оказывает врач. В тяжелых случаях в специализированном стационаре проводят санационную бронхоскопию. Эти мероприятия особенно показаны при сдавлении груди и синдроме травматической асфиксии.
Профилактика инфекционных осложнений. Антимикробная
терапия. Профилактика инфекционных осложнений приобретает особое значение
при проникающих ранениях. Антибиотики вводят внутримышечно или внутривенно. При торакотомии, торакоскопии или дренировании плевральной полости внутриплеврально вводят антибиотики широкого спектра действия.
Улучшение вентиляции легких. Болевой синдром ограничивает экскурсию грудной клетки при дыхании, а наличие жидкости или воздуха в плевральной полости
препятствует расправлению легкого, что существенно повышает опасность развития гипостатической пневмонии, ателектазов. Для профилактики этих осложнений
помимо адекватного обезболивания (без которого полноценные дыхательные движения невозможны), раннего опорожнения плевральной полости при гемо- и пневмотораксе, антибиотикотерапии большую и очень важную роль играет дыхательная
гимнастика. Назначают также бронхолитики, спазмолитики.
Эвакуация. При необходимости эвакуации из полевого госпиталя в специализированный стационар конечного звена пострадавшему обеспечивают эффективное функционирование дренажных систем в процессе транспортировки, врачебное сопровождение. Оптимальные сроки эвакуации после операций на органах
грудной полости и выведения из шока— 3–5-е сутки.
Ⱥ
Глава 15
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА
15.1. ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖИВОТА. ОСОБЕННОСТИ
ДИАГНОСТИКИ В ДОГОСПИТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства чрезвычайно опасны для жизни. При любом из них существует реальная опасность
смертельного исхода. Если пострадавшему своевременно не оказать полноценную
хирургическую помощь, то летальный исход почти неизбежен. Выживаемость пострадавших с повреждениями органов брюшной полости, оперированных в течение
2 ч с момента травмы, составляет около 90%, у оперированных от 4 до 12 ч— 25%,
асреди оперированных после 12 ч выживаемость считается исключением.
Особенностями повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства являются частое и быстрое развитие опасных для жизни тяжелых осложнений (шок, кровопотеря,
перитонит); сложность и ответственность диагностики; высокая зависимость исходов травмы от
сроков оперативного вмешательства. Частота шока при изолированных повреждениях живота составляет 60–70%, а при сочетанных повреждениях— 80–85%. Кровотечения в брюшную полость
разного объема встречаются у 80% пострадавших с повреждением органов живота.
Различают закрытые и открытые повреждения. Если в мирное время закрытые
повреждения живота преобладают над открытыми, то во время боевых действий соотношение существенно меняется в сторону преобладания проникающих ранений.
Закрытые повреждения живота возникают в результате воздействия ударной волны, при падении с высоты (кататравма), сдавлении тяжелыми предметами, ударе вживот. Повреждения могут
ограничиться только брюшной стенкой (разрывом мышц, апоневроза, кровеносных сосудов, кровоизлиянием в забрюшинное пространство) или затрагивать внутренние органы.
По характеру повреждения внутренних органов можно выделить ушибы, раздавливание, полные разрывы, надрывы. Травмы паренхиматозных органов делят на повреждения с нарушением
(трещины, разрывы, размозжения) и без нарушения целостности капсулы (центральные, подкапсульные гематомы печени, селезенки, поджелудочной железы, почки).
Ⱥ
Глава 15. Повреждения живота 279
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Клинические проявления повреждений живота весьма многообразны. В до-
госпитальном периоде диагностика основывается преимущественно на перитонеальных симптомах и признаках внутреннего кровотечения с острой кровопотерей,
т.е.тех симптомах, которые свидетельствуют об угрожающих жизни повреждениях.
Если поврежденные полые органы расположены интраперитонеально, то местные перитонеальные признаки выражены четко, но если повреждение произошло во внебрюшинной части, они
могут и отсутствовать. Кроме того, перитонеальные симптомы могут появляться не сразу, а спустя
несколько часов после травмы. При кровотечении в брюшную полость и забрюшинное пространство преобладают признаки острой кровопотери; местные симптомы при этом не выражены. Клинически определить локализацию повреждения в брюшной полости порой бывает крайне трудно,
но это и не является необходимым. Достаточно определить показания к оперативному вмешательству, в ходе которого будет проведена ревизия брюшной полости, уточнены характер и локализация повреждений.
Проникающие ранения. Диагностика в большинстве случаев достаточно проста, т.к. часто выявляются достоверные признаки (истечение кишечного содержимого из раны, выпадение петель кишечника или сальника). При проникающих
ранениях живота эвентрация внутренних органов отмечается примерно у 11% пострадавших. Кроме того, ориентируются на локализацию раны. Однако, особенно
при огнестрельных ранениях, небольшая ранка области спины, ягодицы и даже бедра может оказаться проникающей в брюшную полость, вызывая значительные повреждения внутренних органов.
Даже точечная ранка брюшной стенки может быть проникающей
в брюшную полость.
Закрытые повреждения. При закрытых повреждениях достоверные клинические признаки отсутствуют, а информативность косвенных классических клинических симптомов далеко не стопроцентная. Так, отчетливо выраженные признаки
раздражения брюшины могут быть вызваны забрюшинной гематомой при переломах поясничного отдела позвоночника или таза (псевдоабдоминальный синдром).
Нередко даже ушиб брюшной стенки может манифестировать
повреждения внутренних органов.
Общий принцип обследования пострадавших заключается в последовательном
переходе от определения общих симптомов к определению местных:
i обращают внимание на положение и поведение пострадавшего (чаще он ле-
жит неподвижно на спине или боку с согнутыми ногами, жалуется на жажду,
просит пить);
i определяют уровень сознания, пульс, давление и дыхание (признаки нару-
шения жизненно важных функций);
i отмечают состояние языка (при травме живота он сухой, появляется налет);
определяют участие брюшной стенки в акте дыхания (при повреждениях брюш-
i
ная стенка или не участвует в акте дыхания, или участвует ограниченно);
i пальпаторно выявляют ригидность брюшной стенки, напряжение мышц,
симптом Щеткина–Блюмберга);
i перкуторно выявляют болезненность, наличие жидкости в брюшной поло-
сти, выстояние мочевого пузыря над лобком при переполнении, расширение
границ печеночной тупости);
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025