Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1253 - файл
.PDF
Ⱥ
170 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
Вещества нейротропного действия влияют на проведение и передачу нервных
импульсов (сероуглерод, фосфорорганические соединения: тиофос, дихлофос и др.).
К метаболическим ядам относят вещества, вызывающие нарушения синтетиче-
ских и других реакций обмена веществ (бромметан, диоксин).
Некоторые вещества сочетают в себе удушающее и общеядовитое воздействие
(сероводород), удушающее и нейротропное воздействие (аммиак).
Большое значение при оценке опасности поражения и оказании помощи по-
страдавшим имеет возможное попадание отравляющих веществ в рану.
При попадании в рану или на неповрежденную кожу стойких отравляющих ве-
ществ кожно-нарывного действия (иприт, люизит) развиваются глубокие некротические изменения, присоединяется раневая инфекция, значительно угнетается регенерация. Резорбтивное действие этих веществ усугубляет течение шока, сепсиса.
Фосфорорганические отравляющие вещества (зарин, зоман) обладают преимущественно резорбтивным действием, непосредственно не влияя на местные процессы,
протекающие в ране. Уже через 30–40 мин сужаются зрачки, нарастает бронхоспазм, отмечаются фибрилляции отдельных мышечных групп вплоть до судорожного синдрома.
Смерть при тяжелых поражениях может наступить от паралича дыхательного центра.
7.2. ОСОБЕННОСТИ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ
ПОСТРАДАВШИМ С ПОЛИТРАВМОЙ
Общие принципы оказания помощи и проведения медицинской сортировки
остаются неизменными. Однако имеется ряд специфических особенностей, которые
необходимо учесть.
Первая и первичная доврачебная помощь. При наличии сразу нескольких поражающих факторов особенно важно тщательно выполнить осмотр места происшествия,
чтобы убедиться в отсутствии опасности как для пострадавшего, так и для оказывающего помощь. В случае необходимости спасателю следует воспользоваться средствами индивидуальной защиты и по возможности обеспечить ими пострадавшего.
В очаге радиоактивного или химического поражения на пострадавшего надевают противогаз, респиратор или, в крайнем случае, марлевую маску для предотвращения попадания капелек
отравляющих веществ или радиоактивных частиц в дыхательные пути. Открытые участки тела, на
которые попали отравляющие вещества, обрабатывают с помощью индивидуального противохимического пакета.
Поскольку при множественной костной травме значительно возрастает опасность жировой эмболии, следует с особой тщательностью выполнить транспортную
иммобилизацию.
Первичная врачебная помощь. Пораженные отравляющими или радиоактивными веществами опасны для окружающих, поэтому их сразу же отделяют от общего потока, направляя на площадку частичной санитарной обработки.
При радиоактивном поражении опасными для окружающих считают
пострадавших, имеющих радиоактивный фон свыше 50 мР/ч
на расстоянии 1,0–1,5 см от поверхности кожи.
Ⱥ
Глава 7. Политравма 171
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Так как радиоактивные и отравляющие вещества кумулируются в повязке, всем
этим пострадавшим в перевязочной производят замену повязки с туалетом раны.
Если известно поражающее отравляющее вещество, промывают раны и обрабатывают кожные покровы специальными растворами (например, при поражении ипритом кожу обрабатывают 10% спиртовым, а рану — 10% водным растворами хлорамина; при поражении люизитом рану обрабатывают раствором Люголя,
акожу — йодом, если вещество неизвестно — физиологическим раствором). Для
купирования проявлений первичной реакции дают таблетку этаперазина (противорвотного средства).
Дальнейшую сортировку и оказание помощи проводят в зависимости от характера повреждений, наличия шока или кровотечения. Пострадавшие с IV степенью
комбинированных радиационных поражений являются нетранспортабельными
иостаются для проведения симптоматической терапии (рис. 7.2).
Пораженные радиоактивными
или отравляющими веществами
прочие
Сортировка и эвакуация в зависимости
от тяжести шока, наличия кровотечения
с учетом механических и термических
поражений
Рис. 7.2. Особенности медицинской сортировки пострадавших с поражением радиоактивными
и ядовитыми веществами при оказании первичной врачебной помощи
Площадка частичной
санитарной обработки
(пострадавшие опасны
для окружающих)
при наличии ран,
повязок, транспортных шин
ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ
(замена повязок
и транспортных шин,
туалет ран)
Специализированная медицинская помощь. Пораженных радиоактивными
истойкими отравляющими веществами направляют для проведения полной санитарной обработки (обмывание всего тела водой с мылом). Основную массу составят
пострадавшие с шоком различной степени тяжести, что и будет служить основой
для медицинской сортировки. Важной особенностью при комбинированных поражениях является отношение к проведению первичной хирургической обработки
ран. У пораженных радиоактивными и отравляющими веществами эту операцию
нельзя отсрочить, т.к. промедление приведет к усугублению отрицательного воздействия данных веществ (как местного, так и резорбтивного). Первичная хирургическая обработка преследует цель не только предупреждения развития раневой
инфекции, но и удаления опасных веществ с поверхности раны. В таких случаях ее
допустимо выполнять по мере стабилизации гемодинамики, перехода шока в компенсированную фазу, не дожидаясь полного выведения пострадавшего из шока. Это
Ⱥ
172 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
связано с тем, что необходимо добиться первичного заживления до начала периода
разгара лучевой болезни.
При комбинированной радиационной травме средней и тяжелой степени
на любую рану после первичной хирургической обработки накладывают
первичные швы.
Снизить опасность инфекционных осложнений при наложении первичных
швов помогает расширенное иссечение мягких тканей при хирургической обработке раны.
Ⱥ
Глава 8
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ
8.1. ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ
8.1.1. МЕСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
При термическом ожоге следует различать местные и общие изменения.
Местные изменения характеризуются глубиной и площадью поражения.
Для оценки глубины поражения в России обычно пользуются классификацией
ожогов, которая предусматривает четыре степени поражения (рис. 8.1).
Рис. 8.1. Глубина поражения при термических ожогах I–IV степени
Ⱥ
174 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
Таблица 8.1
Характеристика ожоговых поражений
Ожог
Поверхностный
Глубокий IIIБ Поражение дермы спол-
Степень
поражения
I Эритема— поражение
II Отслойка эпидермиса
IIIА Поражение дермы с ча-
IV Поражение кожи с под-
Глубина поражения Характеристика поражений
в пределах эпидермиса
стичным сохранением ее
эпителиальных элементов
ной гибелью ее эпителиальных элементов
лежащими тканями (клетчатка, фасция ит.д.) до
тотального обугливания
Некроза тканей нет. Морфологические изменения — типичная картина асептического воспаления с парезом капилляров, повышением проницаемости их стенок, отеком зоны поражения
Частично сохранены ростковый слой кожи иее эпителиальные придатки: протоки потовых, сальных
желез, волосяные фолликулы, которые также могут
являться источником островковой эпителизации.
Такие ожоги эпителизируются с дна раны и могут
самостоятельно заживать без образования рубца
Погибают все эпителиальные элементы кожи, эпителизация с дна раны в этих случаях невозможна.
Такое повреждение никогда не заживает самостоятельно (без кожной пластики) без образования
рубца
В прогностическом плане по способности самостоятельного полноценного (без
образования рубца) заживления все ожоги делят на две группы: поверхностные
(I–IIIА степени) и глубокие (IIIБ–IV степени) (табл. 8.1).
Поверхностные ожоги могут заживать самостоятельно без образования рубца.
Глубокие ожоги без кожной пластики полноценно зажить не могут.
Клиническое определение глубины поражения. Гиперемия и инфильтрация кожи при сохраненной чувствительности характерна для I степени поражения.
П у з ы р и, образующиеся сразу или спустя некоторое время после повреждения, характерны для ожога II и III степени.
При ожоге II степени пузырь небольшой и ненапряженный. Его содержимое жидкое, слегка
опалесцирующее или светло-желтое. После снятия пузыря обнажается ростковый слой эпидермиса розового цвета. Прикосновение к нему шариком со спиртом резко болезненно. В этом случае
говорят о положительной спиртовой пробе.
Для ожога III степени характерны крупные напряженные пузыри. Часто пузыри разрушены.
При ожогах IIIА степени содержимое пузырей желеобразное, насыщенно-желтого цвета, слегка
окрашено кровью. Дно пузыря влажное, розовое. Чувствительность дна ожоговой раны часто снижена. Спиртовая проба уже не вызывает резких болей (сомнительная спиртовая проба).
Для ожога IIIБ степени характерно геморрагическое содержимое пузыря. После снятия такого
пузыря дно ожоговой раны сухое, тусклое, белесоватое или с мраморным рисунком. Чувствительность дна раны резко снижена или полностью отсутствует (отрицательная спиртовая проба).
Таким образом, при дифференциальной диагностике II, IIIА, IIIБ степени поражения ориентируются на размеры, напряженность и содержимое пузыря, вид ичувствительность дна ожоговой раны.
Спиртовая проба при ожоге II степени резко положительная,
IIIА степени— сомнительная, IIIБ степени— отрицательная.
Ⱥ
Глава 8. Термические поражения 175
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Н е к р о з т к а н е й характерен для III и IV степеней поражения. Может обра-
зоваться влажный или сухой некроз.
Влажный некроз появляется при действии сравнительно невысокой температуры, поэтому не характерен для глубоких ожогов. Клинически для влажного некроза
характерны мраморность или пожелтение кожи, ее отечность, пастозность.
Сухой некроз образуется при воздействии высокой температуры. Он характерен
для более глубоких поражений. Клинически он проявляется в виде плотного струпа
бурого или черного цвета, который через несколько суток после травмы приобретает четкие границы. Струп выявляют по изменению цвета кожи, ригидности тканей
и отсутствию чувствительности.
При ожоге IIIА степени струп чаще светло-желтого, серого или коричневого оттенков, IIIБ степени— более ригидный и темный, желтый, серый или имеет все оттенки коричневого, IV степени— коричневый или черный, ригидный. Дифференциальная диагностика глубины поражений со
струпом в первые дни после травмы затруднена и чаще всего носит предположительный характер.
Особенно трудна дифференциальная диагностика ожогов IIIА и IIIБ степеней поражений. Окончательный диагноз иногда можно поставить только после отторжения струпа при появлении островковой эпителизации дна раны (IIIА степень) или ее отсутствии (IIIБ–IV степени).
Уточнению диагноза на ранних этапах может помочь правильная оценка воз-
действовавшей температуры и продолжительности влияния травмирующего агента.
При значительной экспозиции менее горячий травмирующий агент
может привести к более глубокому поражению.
Длительный контакт с горячим водяным паром, как правило, приводит к более глубоким ожогам, чем мгновенное воздействие температурой в сотни градусов Цельсия. Самые тяжелые ожоги
возникают при сочетании длительной экспозиции и высокой температуры. Ярким подтверждением тому являются поражения напалмом, которые более чем в 80% случаев приводят к глубоким
ожогам.
Определение тяжести повреждения. Помимо глубины на тяжесть повреждения влияют относительная площадь (в процентах ко всей поверхности тела) и локализация ожога.
П л о щ а д ь о ж о г а. Для определения площади ожога чаще всего применяют
правило девяток и правило ладони, которые позволяют хоть и приблизительно, но
зато быстро и легко получить необходимые данные, т.е. полностью соответствуют
принципам диагностики в медицине катастроф.
Правило девяток состоит в том, что относительная площадь отдельных участков
тела в процентах примерно равна величине, кратной девяти. Согласно этому правилу площадь головы и шеи примерно равна 9%, рук— 9%, передней и задней поверхностей туловища— 2 раза по 9%, ног— 2 раза по 9%. Правило девяток как самостоятельный метод более всего подходит для определения площади сливных поражений:
вся рука, голень и стопа и т.д. (рис. 8.2).
Правило девяток справедливо только для взрослых пациентов.
У детей взрослым стандартам соответствует только относительная площадь
руки (9%). Относительная площадь головы и шеи значительно превышает таковую
у взрослых и колеблется от 21% у детей до 1 года, до 15%— у детей 6–12 лет. Соответственно уменьшается относительная площадь ног (рис. 8.3).
Ⱥ
9%
18% 18%
9%
1%
18%
Рис. 8.2. Определение площади ожогового поражения у взрослых по правилу девяток
14%
18%
18%
9%
16%
5 лет 1 год
Рис. 8.3. Определение площади ожогового поражения у детей
18%
18% 18%
9%
14%
Ⱥ
Глава 8. Термические поражения 177
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Правило ладони состоит в том, что площадь ладони взрослого пациента составляет около 1% всей площади его тела (точнее 1,1%). Как самостоятельный метод правило ладони используют при определении небольших или, наоборот, очень больших
участков поражения. В последнем случае определяют площадь неповрежденных
участков и отнимают от 100%.
Обычно ожог напоминает географическую карту— пораженные участки чередуются со здоровыми. В этом случае пользуются комбинацией описанных методов: по правилу девяток определяют площадь пораженного сегмента, а затем вычитают площадь неповрежденных участков,
выявленную методом ладони. Например, при ожоге задней поверхности туловища (18%) методом
ладони (1%) выявлено 6% неповрежденных участков спины (6 ладоней). В этом случае площадь
ожога составит: 18 – 6 = 12%.
Локализация ожога. Влияние локализации ожога на тяжесть поражения
не вызывает сомнений. При равной площади и глубине ожог головы протекает значительно тяжелее, чем ожог ног. Особенно ухудшает прогноз поражение дыхательных путей, которое практически всегда имеет место при ожоге лица пламенем.
Ожог дыхательных путей оказывает такое же воздействие,
как глубокий ожог кожи площадью 10–15%.
Среди других факторов, влияющих на тяжесть поражения, следует в первую
очередь отметить сопутствующие повреждения (комбинированные поражения),
возраст пострадавших, соматический и эмоциональный фон, а также адекватность
исвоевременность проводимой терапии.
Прогностическая оценка тяжести ожогового поражения
и и с х о д а. В отсутствие возможности детального обследования и клинического
наблюдения пострадавшего в условиях массовых поражений важно на основании
быстро и легко определяемых признаков правильно прогнозировать тяжесть ожога
и его исход.
Правило сотни (правило Бо)— наиболее простой и доступный прием, позволя-
ющий определить прогностический индекс (ПИ).
Прогностический индекс определяют как сумму возраста пострадавшего
и общей площади ожога.
При ожоге дыхательных путей к площади ожога прибавляют еще 10%. Если полученная сумма (ПИ) не превышает 60, прогноз благоприятный (летальность составляет около 1,1%). При ПИ в диапазоне 61–80 прогноз относительно благоприятный, 81–100 — сомнительный, 101 и более — неблагоприятный (летальность
превышает 80%).
Пример 1. У пострадавшего 30 лет общая площадь поражения ожогом 19%: 30 + 19 = 49. Прог-
ноз благоприятный.
Пример 2. У пострадавшего 42 лет площадь ожога кожи 50% и имеется ожог дыхательных путей. С учетом того что ожог дыхательных путей приравнивается к 10% поражения, определяем прогностический индекс: 42 + 50 + 10 = 102. Прогноз неблагоприятный.
Индекс Франка (ИФ) рассчитать значительно сложнее, т.к. при его определении
учитывают отдельно площадь поверхностных (I, II и IIIА степени) и глубоких (IIIБ–
IV степени) ожогов. Процент глубоких ожогов умножают на коэффициент 3 и кполученной цифре прибавляют процент поверхностных ожогов:
Ⱥ
178 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
ИФ = глубокие ожоги (%) × 3 + поверхностные ожоги (%).
Если ИФ не превышает 30, то прогноз благоприятный, от 31 до 60— относительно благоприятный, от 61 до 90— сомнительный, 91 и более— неблагоприятный.
Прогнозирование тяжести ожогового поражения по индексу Франка является более
точным. Однако его применяют только в стационарных условиях при оказании специализированной медицинской помощи, т.к. в догоспитальном периоде точно определить глубину ожога часто бывает невозможно.
Пример 3. У пострадавшего с ожогами I–IV степеней общей площадью 20% ожоги I–IIIА степеней (поверхностное поражение) занимают 16%, IIIБ–IV степеней— 4% (глубокое поражение):
ИФ = 16 × 1 (поверхностное поражение) + 4 × 3 (глубокое поражение) = 28. Прогноз благоприятный.
Пример 4. При общей площади поражения 30% поверхностные ожоги составляют5%, глубокие— 25%: ИФ = 5 × 1 + 25 × 3 = 80. Прогноз сомнительный.
Таким образом, в догоспитальном периоде при проведении медицинской сортировки используют прогностический индекс, определяемый по правилу сотни, а в госпитальном периоде— индекс Франка (табл. 8.2).
Таблица 8.2
Индексы тяжести ожогового поражения
(прогностическая оценка)
Прогноз Правило сотни (ПИ) Индекс Франка
Благоприятный Менее 60 Менее 30
Относительно благоприятный 61–80 31–60
Сомнительный 81–100 61–90
Неблагоприятный Более 100 Более 90
8.1.2. ОБЩИЕ ИЗМЕНЕНИЯ. ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ
Совокупность общих изменений при ожогах называется ожоговой болезнью,
втечении которой различают четыре фазы (периода):
i ожоговый шок;
i острая ожоговая токсемия;
i септикотоксемия;
i реконвалесценция.
Ожоговый шок. Острое патологическое состояние, называемое ожоговым шоком, продолжается обычно в течение 2–3 сут. Тяжелые нарушения гомеостаза обусловлены термическим воздействием на обширную поверхность кожи и подлежащих тканей. В картине ожогового шока характерным и доминирующим симптомом
является нарушение сосудистой проницаемости и микроциркуляции.
Возрастающая сосудистая проницаемость и уменьшение скорости кровотока вмикрососудах
приводят к снижению ОЦК, гиповолемии и появлению наиболее постоянных симптомов ожогового шока— гемоконцентрации и олигурии. Происходит выход плазмы из сосудистого русла во
все органы и ткани. Обратный процесс возврата жидкости из тканей в сосудистое русло практически отсутствует. Увеличение проницаемости сосудов в малом круге кровообращения приводит
кнарушению газообмена в легких. Развивается циркуляторная гипоксия. Снижение концентрации
ферментов в результате отека тканей усиливает тканевую гипоксию. Таким образом, при ожоговом
шоке имеют место все виды гипоксии, к которой особенно чувствительны головной мозг и почки.
Гемоконцентрация является одной из ведущих причин гемокоагуляции. Возможны тромбозы сосудов и эмболии.
Ⱥ
Глава 8. Термические поражения 179
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Показатели артериального давления не могут считаться адекватным
критерием тяжести ожогового шока.
Ожоговый шок может сопровождаться нормальным, повышенным или пони-
женным АД. Последний вариант является неблагоприятным прогностическим признаком. Таким образом, шоковый индекс (индекс Алговера) не может быть применен для определения наличия и степени тяжести ожогового шока.
Наиболее достоверные признаки ожогового шока— гемоконцентрация и острая
почечная недостаточность (олигурия вплоть до анурии).
Признаком развития острой почечной недостаточности при ожоговом шоке
считают показатели почасового диуреза менее 30 мл/ч, а на фоне проводимой инфузионной терапии— менее 50 мл/ч. Однако измерение почасового диуреза возможно
только в госпитальном периоде.
В догоспитальном периоде следует основываться на менее достоверных, однако
быстро и легко выявляемых симптомах:
i возбуждение или заторможенность— в тяжелых случаях сознание спутано
или (реже) отсутствует;
i тахикардия, одышка, уменьшение наполнения пульса, отмечают также жаж-
ду, чувство голода, озноб или мышечную дрожь;
i неповрежденная кожа бледная, холодная на ощупь;
i гипоксия— подергивание мышц, мраморность кожи рук и ног, акроцианоз;
i олигурия — моча насыщенная, темная, бурого или черного цвета, может
приобретать запах гари;
i атония пищеварительного тракта— рвота, метеоризм, задержка стула.
Каждый из этих симптомов не является достоверным признаком ожогового
шока, однако их совокупность помогает ранней диагностике.
Прогнозировать развитие ожогового шока можно также по площади и глубине поражения.
Шок обычно развивается при ожоге общей площадью 15–20% или глубоких ожогах более 10%.
Удетей ожоговый шок может развиваться при поражении даже менее 10% поверхности тела.
При общей площади поражения не более 20% или глубоких ожогах до 10% с большой долей
вероятности развивается легкий ожоговый шок, от 20 до 40% (глубокие ожоги не более 20%)—
шок средней степени тяжести, при общей площади поражения 40–60% (глубокие ожоги не более
40%)— тяжелый, а при более обширных повреждениях— крайне тяжелый ожоговый шок.
Острая ожоговая токсемия. При благоприятном течении ожогового шока иадекватном лечении в течение первых 3–4 сут гемодинамика нормализуется, внутренняя
плазмопотеря сменяется обильным всасыванием жидкости из тканей, что приводит к п о л и у р и и. Это является признаком выхода пациента из ожогового шока.
В то же время увеличение всасывания жидкости из тканей приводит к тому, что
в кровяное русло поступают продукты распада, токсины и недоокисленные соединения. Это обусловливает начало второй фазы ожоговой болезни— острой ожоговой
токсемии. Интоксикация приводит к гипертермии, анемии, гипо- и диспротеинемии, метаболическому ацидозу. Для острой ожоговой токсемии характерны иммунологические изменения по типу аутосенсибилизации. У 25% пострадавших уже
с3-х суток ожоговой болезни обнаруживается транзиторная бактериемия.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025