Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1253 - файл
.PDF
Ⱥ
180 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
Септикотоксемия. Начало этой фазы связано с присоединением вторичной
инфекции и развитием инфекционных осложнений. Интоксикация, начавшаяся во
второй фазе, продолжается в фазе септикотоксемии; по мере отторжения ожогового
струпа усиливается плазмопотеря. Нарастают анемия, диспротеинемия. Возможны
септикопиемия и развитие сепсиса. Частым осложнением всех фаз ожоговой болезни является пневмония.
Суточная потеря белка в фазе септикотоксемии у тяжелообожженных с учетом гнойного экссудата достигает 200 г. При содержании белка в сыворотке крови менее 40 г/л резко снижается
иммунологическая реактивность. Замедляются или полностью прекращаются процессы репаративной регенерации в ране. Развивается ожоговое истощение, для которого характерны общая
ареактивность, деструктивные изменения пищеварительного тракта (эрозии и язвы, приводящие
к кровотечению), печени идругих органов. Масса тела пациента уменьшается на 20–40%. Рана приобретает фантомный вид, иногда сливается с образующимися пролежнями, приобретая гигантские
размеры (рана «съедает» больного).
Учитывая отсутствие четкой границы между проявлениями острой ожоговой
токсемии и септикотоксемии, многие авторы объединяют их в одну общую инфек-
ционно-токсическую фазу, рассматривая ожоговое истощение в качестве самостоятельной фазы (периода) ожоговой болезни, а не как осложнение септикотоксемии
(рис. 8.4).
1-й вариант 2-й вариант
Ожоговый шок
Фаза ожоговой токсемии Инфекционно-токсическая фаза
Фаза ожоговой септикотоксемии
(ожоговое истощение
как осложнение)
Реконвалесценция
Рис. 8.4. Варианты классификации течения ожоговой болезни
Ожоговое истощение
Реконвалесценция. Это период восстановления общих и местных изменений.
Нередко после обширных глубоких ожогов сохраняются стойкие нарушения функций печени, почек, отмечаются рубцовые контрактуры, остеомиелит.
8.1.3. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ
С ТЕРМИЧЕСКИМИ ОЖОГАМИ
Первая и первичная доврачебная помощь. Задачами этих видов помощи явля-
ются:
i проведение противошоковых мероприятий;
i профилактика вторичного микробного загрязнения ожоговой раны;
i эвакуация пострадавших за пределы очага.
Глава 8. Термические поражения 181
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Противошоковые мероприятия. Прекращение воздействия трав-
мирующего фактора. Для обеспечения собственной безопасности в очаге горения
спасатели должны использовать средства защиты: специальные костюмы, накидки
с огнеупорной пропиткой, респираторы, кислородные маски и т.д. Можно осуществлять работу по спасению из огня также под защитой струй воды из пожарного
шланга. В крайнем случае необходимо перед входом в очаг горения обильно смочить одежду водой.
Тушение одежды и очагов горения на пострадавшем и вынос его из очага должны быть осуществлены в возможно более ранние сроки. Из-за нарушений психики пострадавшего это далеко
не всегда возможно сделать. Обычно человек в горящей одежде стремится бежать, что усиливает
доступ кислорода и активизирует горение. Бегущего необходимо остановить любыми способами,
включая насильственные. Если есть одеяло, пальто, брезент, то следует плотно прикрыть ими горящие участки тела иодежды, прекратив доступ кислорода.
При тушении пламени нельзя накрывать человека с головой из-за угрозы допол-
нительного ожога дыхательных путей и отравления угарным газом.
Часто для прекращения горения используют воду, обливая пораженные части
тела из ведра или струей из шланга. В отдельных случаях для прекращения горения
можно использовать песок, глину, снег и т.д.
При поражении напалмом тушение водой абсолютно противопоказано.
Специальные средства тушения пораженных участков тела (ватно-марлевые
колпаки, «рукавицы» и т.п.) хотя и являются универсальными, но при массовом поражении ими трудно обеспечить всех нуждающихся.
Обезболивание. Вводят внутримышечно общие анальгетики (доврачебная помощь при резко выраженном болевом синдроме и при отсутствии врача).
Иммобилизация. При поражениях конечностей проводят аутоиммобилизацию.
При обширных ожогах пострадавшего укладывают на носилки.
Коррекция гиповолемии. Пострадавшему дают обильное щелочное питье.
В холодное время пострадавшего следует тепло укутывать.
Профилактика вторичного микробного загрязнения ожог о в о й р а н ы. Любой ожог изначально микробно загрязнен. Однако дополнительное микробное загрязнение при транспортировке пострадавшего существенно
увеличивает риск развития инфекционных осложнений в ожоговой ране. Поэтому
впрофилактических целях накладывают защитную повязку.
Индивидуальные перевязочные пакеты при обширных ожогах не используют,
т.к. закрыть большую площадь такой повязкой не удается. Кроме того, наложение бинтовой повязки занимает много времени, что недопустимо при массовых
поступлениях. Оптимальным вариантом в этих условиях является наложение
специальной неприлипающей силуэтной контурной повязки. При ее отсутствии
накладывают стандартную или импровизированную контурную повязку, для
приготовления которой можно использовать простыни, полотенца, фрагменты
постельного белья и т.д.
Ⱥ
182 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
При оказании первой и доврачебной помощи прилипшие к обожженной
поверхности кусочки одежды не удаляют, туалет раны не проводят,
мази не применяют.
Эвакуация пострадавших за пределы очага. Медицинскую
сорти ровку не проводят, это прерогатива врача, однако определенную очередность
эвакуации следует соблюдать.
1. Тяжелообожженные дети (у них ожоговый шок протекает более тяжело, чем
у взрослых).
2. Пострадавшие с продолжающимся внутренним кровотечением, нарушениями дыхания при ожоге верхних дыхательных путей, а также с наложенным
кровоостанавливающим жгутом.
3. Пострадавшие с обширными ожогами.
4. Легкообожженные, способные передвигаться самостоятельно.
Противопоказаний для эвакуации из очага поражения не существует.
Первичная врачебная помощь. Задачами этого вида помощи пострадавшим
стермическими ожогами являются:
i проведение медицинской сортировки и эвакуации;
i противошоковые мероприятия;
i предупреждение инфекционных осложнений.
Медицинская сортировка и эвакуация. Эффективность оказания
первичной врачебной помощи как можно большему числу обожженных в значительной степени определяется правильной медицинской сортировкой. Сортировку проводят на основе прогностического индекса (ПИ), определяемого по правилу сотни.
Выделяют несколько сортировочных групп.
Пострадавшие с асфиксией. Асфиксия может наступить или на фоне отека мягких тканей при ожоге верхних дыхательных путей, или (редко) при сдавлении груди
обширным ожоговым струпом. Таких пострадавших направляют в перевязочную
для нормализации дыхания. При отеке верхних дыхательных путей выполняют двустороннюю вагосимпатическую блокаду, а если она неэффективна— крикотиреотомию.
При циркулярном ожоговом струпе его рассекают скальпелем на всю глубину
(некротомия). Эвакуацию проводят в первую очередь санитарным транспортом.
Легкообожженные (ПИ < 60). В инфузионной терапии эти пострадавшие на данном этапе не нуждаются, угнетение жизненно важных функций отсутствует. Как
правило, пострадавшие могут самостоятельно передвигаться. Эвакуацию проводят
во вторую очередь любым транспортом.
Тяжелообожженные (60 < ПИ < 100). Пострадавшие временно нетранспортабельны, не могут самостоятельно передвигаться; их перемещают на носилках. Для стабилизации состояния тяжелообожженных направляют в перевязочную, где выполняют необходимые противошоковые мероприятия, после чего, если они эффективны,
проводят эвакуацию в первую очередь санитарным транспортом.
Крайне тяжелообожженные, находящиеся в терминальном состоянии (ПИ > 100).
Эти пострадавшие нетранспортабельны. Грубые нарушения гемодинамики не под-
Ⱥ
Глава 8. Термические поражения 183
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
даются коррекции и в ближайшее время приводят к смерти. Проводят симптоматическое лечение на площадке для агонирующих (рис. 8.5).
ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ:
Асфиксия на фоне
ожога верхних
дыхательных путей
Тяжело-
обожженные
(60 < ПИ < 100)
♦ нормализация дыхания
(включая крикотиреотомию);
♦ новокаиновые блокады
(включая паранефральную, вагосимпатическую и др.);
♦ инфузионная терапия;
♦ некротомия при обшир-
ном ожоговом струпе;
♦ наложение контурных
повязок
Эвакуация
в первую
очередь
санитарным
транспортом
ЭВАКУАЦИОННАЯ ПЛОЩАДКА:
Легко-
обожженные
(ПИ < 60)
Крайне тяжело-
обожженные
(ПИ > 100)
Рис. 8.5. Медицинская сортировка пострадавших с ожогами и оказание
им первичной врачебной помощи
Подготовка к эвакуации
(антибиотики, серопро-
филактика столбняка,
исправление повязок
и иммобилизации,
анальгетики)
Площадка для агонирующих
(симптоматическая терапия)
Эвакуация
во вторую
очередь
любым
видом
транспорта
Противошоковые мероприятия. Обезболивание. Сочетают введение
общих анальгетиков и новокаиновые блокады. Следует иметь в виду, что при ожоговом шоке нарастает отек тканей и медикаменты, введенные подкожно или внутримышечно, практически не попадают в кровоток, кумулируясь в мягких тканях, в то
время как жидкость, наоборот, выходит из сосудистого русла.
При ожоговом шоке все лекарственные средства вводят только внутривенно.
Помимо анальгетиков внутривенно вводят антигистаминные препараты с целью десенсибилизации.
Крайне важным мероприятием является двусторонняя паранефральная блокада
по Вишневскому, препятствующая развитию острой почечной недостаточности.
Ⱥ
184 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
Даже поражение кожи поясничной области при обширных ожогах не является
противопоказанием для выполнения паранефральной блокады.
При поражении верхней половины туловища и особенно дыхательных путей показана двусторонняя вагосимпатическая блокада по Вишневскому 0,25% раствором
новокаина по 40 мл с каждой стороны.
Необходимо помнить, что одномоментная двусторонняя вагосимпатическая блокада может
привести к угнетению дыхания вплоть до его временной остановки. Поэтому при отсутствии респиратора для вспомогательного дыхания блокаду второй стороны проводят не ранее, чем через
20 мин после первой. При уже развившейся ожоговой асфиксии выполняют крикотиреотомию.
При ожогах конечностей проводят также футлярную блокаду или (при достаточной квалификации персонала и наличии времени) проводниковую блокаду соответствующих нервных стволов.
Иммобилизация. Области тела, подвергшиеся термической травме, должны быть
иммобилизированы. Используют табельные транспортные шины, аутоиммобилизацию. Пострадавшие с обширными ожогами должны быть транспортированы на носилках с использованием жесткого щита или вакуумного матраса.
Компенсация гиповолемии и инфузионная терапия. К стандартной схеме инфузионной терапии, направленной на компенсацию гиповолемических расстройств,
добавляют внутривенное введение 0,25% раствора новокаина, антигистаминные
препараты.
Большое значение имеет пероральный прием жидкости (обильное питье). Противопоказанием к этому является только многократная рвота. В качестве питья следует применять или специальные препараты для пероральной терапии ожогового шока (солянощелочные растворы) или самостоятельно изготовленный соляно-щелочной раствор (к 1
л воды добавляют по 1 чайной ложке хлорида натрия и гидрокарбоната натрия).
Обильное питье бессолевой воды во время ожогового шока противопоказано,
т.к. может привести к атонии пищеварительного тракта и рвоте.
Согревание. Особенно важно согреть пострадавшего в холодное время года.
Обожженные чрезвычайно чувствительны к снижению температуры воздуха. Согревание должно быть общим, а не локальным, потому как последнее может привести к усугублению шока.
Профилактика инфекционных осложнений. Проводят противостолбнячную иммунизацию, вводят антибиотики широкого спектра действия
(ноненефротоксичные!).
Бережное отношение к ожоговой ране является одновременно и противошоковым мероприятием, и профилактикой инфекционных осложнений. Любые манипуляции на ожоговой ране вызывают сильную боль, поэтому необходимо адекватное
анестезиологическое обеспечение. Снятие ранее наложенной повязки для диагностики не только недопустимо, но и бессмысленно. Если ранее повязка не была наложена или находится в неудовлетворительном состоянии, то поверх нее следует
обязательно наложить защитную асептическую повязку (желательно с добавлением
антисептика).
Ⱥ
Глава 8. Термические поражения 185
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Туалет ожоговой раны при оказании первичной врачебной помощи не проводят,
фрагменты прилипшей к ране обгоревшей одежды не снимают.
Исключение составляют раны, пораженные радиоактивными и отравляющими
веществами. В этих случаях проводят их частичную дезактивацию и заменяют повязку.
Применение мазевых повязок, особенно на жировой основе, не обеспечивает
дренаж раны и затрудняет в дальнейшем ее туалет.
П р о ч и е д е й с т в и я. При глубоких циркулярных ограниченных ожогах конечностей возникает опасность нарушения кровообращения с развитием ишемических расстройств. В таких случаях следует выполнить декомпрессивную продольную некротомию (рассечь ригидный ожоговый струп до неповрежденных тканей).
Специализированная медицинская помощь в полевых условиях. У пострадавших с ожогами существенно отличаются специализированная медицинская помощь, которую оказывают в полевых условиях на этапе медицинской эвакуации,
отспециализированного лечения в условиях стационара конечного звена (многопрофильной клиники или ожогового центра).
Основными задачами, которые не могли быть выполнены при оказании первичной врачебной помощи, являются туалет ожоговой раны и существенное расширение объема проводимой инфузионной терапии с целью выведения пострадавшего
из ожогового шока.
Медицинская сортировка и эвакуация. Выделяют несколько сортировочных групп.
Пострадавшие с асфиксией. Делают практически то же самое, что при первичной
врачебной помощи. Для устранения асфиксии (при необходимости— наложения
трахеостомы), а также выполнения новокаиновых блокад пострадавших направляют в противошоковую.
Пострадавшие с развившимся ожоговым шоком. Лечение ожогового шока начинают в условиях противошоковой и проводят в течение 2–3 сут (переместив
пострадавших в госпитальную палату) в зависимости от его продолжительности.
Вкомплекс мероприятий входят новокаиновые блокады, оксигенотерапия, санация
бронхиального дерева при ожогах верхних дыхательных путей, инфузионная терапия, обезболивающие и сердечные средства, гормоно- и витаминотерапия, щелочное питье и щадящая диета. Обязательна установка мочевого катетера с контролем
диуреза— одного из основных показателей, позволяющего судить об эффективности терапии ожогового шока. Для профилактики инфекционных осложнений используют антибиотики.
Инфузионную терапию желательно проводить через катетер, установленный
вцентральную вену. Используют солевые и коллоидные растворы, а также растворы
глюкозы и осмотические диуретики.
Осмотические диуретики вводят как можно раньше,
но только после восполнения объема ОЦК!
Ⱥ
186 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
В среднем для лечения ожогового шока требуется около 6 л жидкости в сутки. В первые 8 ч
переливают половину суточной дозы. В течение вторых суток вводят половину дозы первых суток.
Существуют и другие расчеты объема и состава инфузионной жидкости.
Ежедневно переливают по 2 л 0,5% раствора глюкозы. Кроме того, в первые сутки вводят коллоидные и кристаллоидные растворы из расчета 0,5 и 1,5 мл соответственно на величину произведения массы тела (в килограммах) и площади поражения (впроцентах). На вторые сутки вводят
¾ или ½ дозы этих растворов.
Внутривенно вводят анальгетики, в том числе и наркотические. Хороший эффект достигается
при использовании нейролептиков, сердечных гликозидов, кофеина, АТФ, кокарбоксилазы.
Гормонотерапия при ожоговом шоке носит не стимулирующий, а заместительный характер.
Поэтому применение адренокортикотропного гормона и его аналогов противопоказано. Обязательно вводят кортикостероиды (гидрокортизон или его аналоги) и инсулин. Витамины С, В
можно вводить внутривенно в общей смеси сгормонами и сердечными гликозидами.
Щелочное питье и щадящую диету назначают при отсутствии рвоты. Щадящей является такая
диета, которая не вызывает брожения в кишечнике и не способствует развитию (усугублению) метеоризма.
и В6
1
Эвакуацию проводят в специализированный ожоговый стационар.
Пострадавшие с обширными ожогами без признаков ожогового шока (или вышедшие из него) или глубокими ожогами небольшой площади, циркулярными ожогами ко-
нечностей. Таких пострадавших направляют в перевязочную для туалета ожоговых
ран (обязательна полноценная анестезия— регионарная или наркоз), некротомии
(рассечения циркулярного струпа, сдавливающего мягкие ткани) с последующей
эвакуацией в специализированный ожоговый стационар на фоне продолжающейся
инфузионной терапии.
Легкообожженные с поверхностными поражениями. Такие пострадавшие являются транспортабельными без дополнительной специальной подготовки к эвакуации. Им в качестве мероприятий второй очереди выполняют туалет ожоговых ран,
апри большой загруженности этапа медицинской эвакуации— просто подбинтовывают повязки, после чего эвакуируют в общехирургический госпиталь.
Профилактика инфекционных осложнений ожоговых ран.
Обработку ожоговых ран проводят в перевязочной с обязательным привлечением
анестезиолога для обеспечения полноценной анестезии. Выполняют только туалет
раны: хирургическая обработка с иссечением нежизнеспособных тканей возможна
только после отграничения ожогового струпа, что произойдет позже. После туалета
рану закрывают антисептическими повязками.
Хирургическая обработка обширных глубоких ожогов— травматичная и сложная операция,
проводимая иногда в несколько этапов и, как правило, требующая завершения в виде первичной
кожной пластики. Такая операция должна выполняться высококвалифицированными хирургами,
требует специального оснащения. В послеоперационном периоде пациент нуждается в интенсивной терапии и проведении постоянного мониторинга, в том числе по большому спектру лабораторных показателей. На некоторое, иногда достаточно длительное время он становится нетранспортабельным, что задерживает его дальнейшую эвакуацию.
Хирургическую обработку обширных ожоговых ран проводят
только в специализированном ожоговом стационаре.
Специализированное лечение. В ожоговом стационаре проводят лечение
острой ожоговой токсемии, септикотоксемии, профилактику и лечение ожогового
истощения, других осложнений ожоговой болезни, местное лечение (в том числе
хирургическое) ожоговых ран и их последствий. Комплексное лечение общих из-
Ⱥ
Глава 8. Термические поражения 187
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
менений во второй и третьей фазах ожоговой болезни включает дезинтоксикацию,
коррекцию токсемии, гипо- и диспротеинемии, профилактику инфекционных осложнений и тканевой гипоксии.
Основное внимание уделяют введению препаратов крови и кровезаменителей
(в том числе и для парентерального питания), а также антимикробной терапии,
включая применение антибиотиков, антисептиков, сульфаниламидных препаратов.
Большое значение имеет полноценное питание (200–250 г белка в сут) и эффективное местное лечение ожоговых ран.
Полноценное и своевременное заживление ожоговых ран в основном определяет исход лечения. Проводят первичную хирургическую обработку, включающую первичную некрэктомию (до
начала отторжения струпа) и первичную кожную пластику. В остальных случаях ожоговую рану до
отторжения струпа ведут под повязками или помещают больного в камеру с ламинарным потоком стерильного воздуха. После отторжения струпа и подготовки грануляций выполняют вторич-
ную кожную пластику. Для закрытия дефекта кожи после глубокого ожога чаще всего применяют
пластику свободным кожным лоскутом. Используют или аутокожу, или ее заменители, изготовленные чаще всего из биологических материалов. Аутокожу для пластики берут толщиной около
0,3–0,4мм с помощью дерматома (рис. 8.6).
Для закрытия обширных дефектов, значительно превышающих размеры донорского места,
используют сетчатый лоскут— взятый дерматомный лоскут перфорируют продольными насечками в шахматном порядке, сохраняя узкие промежутки кожи. При растяжении сетчатый лоскут
увеличивается в 5–12 раз (рис. 8.7). На месте приживления перемычек лоскута сохраняется нормальная кожа, а в промежутках образуется нежный рубец. В том случае, когда кроме кожи необходимо пересадить и подлежащие ткани, пересаживают лоскут на питающей ножке (так называемый «острый лоскут», мигрирующий стебель Филатова) или выполняют одномоментную пересадку
лоскута с питающими сосудами. В последнем случае сосуды лоскута— артерию и сопровождающие вены— соединяют с соответствующими сосудами реципиента микрохирургическим методом.
Рис. 8.6. Дерматомы для взятия кожных лоскутов
а— перфорация лоскута; б— перфорированный лоскут уложен на ожоговую поверхность
Рис. 8.7. Кожная пластика перфорированным кожным лоскутом:
Ⱥ
188 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
8.2. ХОЛОДОВАЯ ТРАВМА
8.2.1. ВИДЫ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМЫ. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ
В ДОГОСПИТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
Различают местную и общую реакции организма на воздействие низких темпе-
ратур: отморожение и общее охлаждение или замерзание.
Отморожение. Отморожение— это патологическое состояние тканей, возникающее на ограниченном участке тела под воздействием низких температур внешней
среды.
В мирной жизни отморожение встречается по статистике у 0,07% всех госпитализированных
больных и наступает, как правило, у людей, находящихся в состоянии алкогольного опьянения или
во время экстремальных ситуаций (при несчастных случаях на море, суше, в воздухе, главным образом в северных широтах). Во время войн отморожения приобретают массовый характер. Так,
впериод Первой мировой войны французская армия ежегодно теряла от отморожения в среднем
30 тыс. солдат и офицеров. Во время Второй мировой войны лишь в одной 16-й немецкой армии
зимой 1942 г. было зарегистрировано 19 тыс. отморожений.
Под воздействием холодовой травмы патологические процессы начинают раз-
виваться при снижении тканевой температуры до 35–33 °С.
Отморожения могут возникнуть и при температуре окружающей среды
выше 0 °С.
Важную роль играют отягчающие факторы— повышенная влажность, ветер, длительность воздействия. Развитию холодовых поражений способствует понижение сопротивляемости организма
вследствие переутомления, истощения, авитаминоза, перенесенных заболеваний и ранений, кровопотери. Тесная, плохо подогнанная одежда и обувь, сдавливая ткани, нарушают кровообращение
вних, что снижает сопротивляемость к холодовой травме. Значительно возрастает опасность холодовых поражений при ношении промокшей обуви и влажной одежды. Способствуют отморожению
изаболевания, понижающие местную сопротивляемость тканей (патологические изменения периферических сосудов, нейротрофические расстройства, ранее перенесенные отморожения).
При отморожении структура пораженных тканей в первое время остается
внорме. В охлажденном участке под действием низких температур после истощения
местной терморегуляции замедляются биохимические и биологические процессы.
В этих условиях не могут адекватно функционировать физиологические системы,
обеспечивающие тканевое дыхание, обмен веществ, нервную регуляцию. В первую
очередь страдает сосудистая иннервация, происходит спазм сосудов, что вызывает
ишемию тканей. При продолжающемся воздействии холода обменные процессы все
больше нарушаются, что в конечном итоге приводит к некрозу с последующим развитием реактивного воспаления в окружающих тканях.
В клиническом течении отморожения различают два периода: скрытый и реактивный.
В с к р ы т о м п е р и о д е субъективные ощущения сводятся к специфическому
ощущению холода, покалыванию и жжению в области поражения. Затем наступает полная утрата чувствительности. Гиперемия отмороженных участков сменяется
резким побледнением. Этими признаками и исчерпывается скудная симптоматология скрытого периода. Ни глубины некроза, ни его распространения в этом периоде
определить нельзя.
Чем дольше продолжается скрытый период, тем больше разрушаются ткани.
Ⱥ
Глава 8. Термические поражения 189
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Однако степень разрушения тканей можно определить только после согревания
отмороженных участков тела.
В реактивном периоде, наступающем после согревания пораженных
участков, начинают развиваться местные признаки отморожения (симптомы реактивного воспаления, некроз), которые проявляются в течение нескольких суток.
Требуется не менее 5–7 сут, чтобы определить границы протяженности
и степень отморожения.
В зависимости от глубины выделяют четыре степени отморожения, каждая
изкоторых характеризуется своей морфологической картиной. При поверхностных
отморожениях признаки некроза отсутствуют (I степень) или определяется гибель
рогового, иногда сосочково-эпителиального слоев кожи (II степень). Поскольку
ростковый слой практически не страдает, впоследствии кожные покровы полностью восстанавливаются, сошедшие ногтевые пластинки отрастают вновь, грануляции и рубцы не образуются. При глубоких отморожениях граница омертвения
может проходить в глубоких слоях дермы (III степень) или некроз захватывает всю
толщу кожи с подкожными тканями, включая костную (IV степень). Гибель всех слоев кожи обусловливает развитие грануляций и образование рубцов. Окончательный
уровень поражения при отморожении IV степени проявляется в первые 2 недели
в виде мумификации или влажной гангрены. Однако если демаркационная линия
проходит через диафизы костей, этот срок может затянуться до 2–3 мес. и более.
При этом возможны патологические переломы (табл. 8.3).
Таблица 8.3
Характеристика отморожений
Сте-
пень
I Скрытый период короткий. Кожа синюшно-багровая или
бледная, иногда— «мраморный» вид. Умеренный отек
II Скрытый период более продолжительный. Пузыри с про-
зрачным содержимым появляются в период от 2 до 8 дней.
Дно пузырей— сосочково-ростковый слой (спиртовая проба положительная). В окружении пузырей зона отморожения I степени
III Продолжительность скрытого периода увеличивается. Пу-
зыри с геморрагическим содержимым, дно— без росткового слоя (спиртовая проба положительная)
IV После согревания пораженная область бледна или синюш-
на, отечна, холодна на ощупь, покрыта темными пузырями,
дно которых окрашено в багровый цвет и имеет типичный
сосудистый рисунок. Пузыри дряблые, число их невелико.
На 8–10-е сут могут образовываться вторичные пузыри, наполненные мутной жидкостью
Клинические проявления Стадии
—
1. Пузырей (до 1 нед.)
2. Регенерации кожи (1–2 нед.)
1. Омертвения и пузырей (до 1 нед.)
2. Отторжения некротических тканей
и образования грануляций (2–3 нед.)
3. Рубцевания и эпителизации (4–8 нед.)
1. Некротических изменений (до образования демаркационной линии)
2. Отторжения некротических тканей
(до 2 мес.)
3. Образования грануляций
(3 и более мес.)
4. Рубцевания и эпителизации
Субъективные ощущения выражаются колющими и жгучими болями, зудом, ломотой в суставах, парестезиями. Симптомы усиливаются в зависимости от степени
и площади поражения.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025