Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1253 - файл
.PDF
Ⱥ
300 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
Первичная врачебная помощь. Медицинская сортировка и эвак у а ц и я. В перевязочную отправляют только временно нетранспортабельных пострадавших — с асфиксией, декомпенсированным шоком, продолжающимся наружным кровотечением. Остальных направляют на эвакуационную площадку, где
им исправляют наложенные асептические повязки, транспортную иммобилизацию,
вводят анальгетики общего действия. При первой же возможности их эвакуируют
сразу в специализированный стационар, т.к. только там может быть установлен
окончательный диагноз повреждения. В первую очередь подлежат эвакуации пострадавшие с угрожающими жизни нарушениями, а также с проникающими ранениями, ожогами II–IV степеней, повреждениями или тяжелыми контузиями глаз,
подозрением на ЧМТ.
При подозрении на ЧМТ важно своевременно выявить наличие признаков сдавления и дислокации головного мозга, что определяет срочность эвакуации пострадавшего. Такими признаками на фоне следов травмы на голове являются анизокория, анизорефлексия, наличие парезов и параличей, асимметрия лица. Достоверным
признаком открытого проникающего перелома является ликворея.
Восстановление сознания при подозрении на ЧМТ не должно успокаивать
врача— это может являться признаком наступления
«светлого промежутка».
Симметричные параорбитальные гематомы (симптом «очков») должны насторожить врача—
это может свидетельствовать о переломе основания черепа. Однако они не являются достоверным
признаком этого повреждения.
Неблагоприятными признаками, свидетельствующими о нарушении жизненно важных функций при черепно-мозговой травме, являются прогрессирующее угнетение сознания, утрата корнеальных рефлексов, нарушение глотания, мышечная гипотония, переход брадикардии в тахикардию, одностороннего мидриаза в двусторонний.
Противошоковые мероприятия осуществляют по общим правилам
в максимально возможном для конкретной ситуации объеме.
Остановка кровотечения. Для остановки кровотечения применяют давящие повязки, тампонаду ран. При отсутствии гемостатического эффекта в случаях угрожающего кровотечения прошивают мягкие ткани вместе с сосудом. Обильное кровотечение из полости носа или носоглотки
является показанием к задней тампонаде, иногда в сочетании с передней.
Устранение асфиксии. Асфиксия может быть вызвана разными причинами, от которых и зависят мероприятия по ее ликвидации.
При дислокационной асфиксии, связанной с западением языка, следует выдвинуть язык из ротовой полости и либо фиксировать его в таком положении, либо ввести за корень языка воздуховод. При стенотической или обтурационной асфиксиях, если препятствие дыханию расположено
не ниже верхних отделов трахеи, экстренно выполняют крикотиреотомию. Борьбу с аспирационной асфиксией осуществляют по стандартным правилам, описанным в главе 4. Всем пострадавшим
с асфиксией осуществляют ИВЛ до восстановления адекватного спонтанного дыхания. Эвакуацию
проводят в первую очередь санитарным транспортом в положении лежа.
Транспортная иммобилизация. При переломах челюстей транспортную иммобилизацию осуществляют с помощью уже упоминавшейся пращевидной повязки или табельных шин (подбородочной и верхнечелюстной), прикрепляемых к специальной шапочке с помощью резиновых тяг
(рис. 16.7). Опирающуюся на зубные ряды и нёбо поверхность верхнечелюстной металлической
шины покрывают несколькими слоями пропитанной антисептиком (йодоформ) марли для равномерного распределения давления и поддержки антисептического фона в полости рта.
Ⱥ
Глава 16. Повреждения головы и шеи 301
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Рис. 16.7. Транспортная иммобилизация при переломах челюстей с помощью
стандартных шин: а— подбородочной; б— верхнечелюстной
З а щ и т н ы е п о в я з к и. Ранее наложенные защитные повязки не меняют,
аподбинтовывают (кроме случаев заражения повязок радиационными или отравляющими веществами).
Обширные загрязненные раны лица и шеи без признаков кровотечения в перевязочной обкалывают растворами антибиотиков, однако эта манипуляция относится к мероприятиям второй
очереди и при большом потоке пострадавших может быть отложена до следующего этапа.
При повреждении глаз накладывают моно- и бинокулярные повязки, при химических и радиационных поражениях промывают глаза, при поражениях фосфорорганическими соединениями
применяют лекарственные пленки с дикаином и мидриатиками для снятия миоза и спазма аккомодации.
Экстренная специализированная медицинская помощь в полевых условиях.
В полевых условиях необходимо выполнить только обязательный минимум манипуляций или операций, любые действия, предпринятые специалистом, не имеющим
достаточного опыта в данной области медицины (нейрохирургии, челюстно-лицевой хирургии, офтальмологии, хирургии лор-органов) могут быть или недостаточно
эффективными, или даже чреваты ошибками и ятрогенными осложнениями. Всвязи с этим задачами специализированной медицинской помощи, оказываемой вполевых условиях, являются:
i оперативные вмешательства по экстренным показаниям;
i обеспечение дальнейшей эвакуации пострадавших в специализированный
стационар.
Ⱥ
302 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
Медицинская сортировка и эвакуация. Очередность оперативных вмешательств и эвакуации всех пострадавших с повреждениями лица и шеи
определяют в ходе осмотра врачом в перевязочной.
Все повязки у пострадавших с повреждениями лица и шеи
при осмотре должны быть сняты.
Лишь при чрезвычайно сложной обстановке в исключительных случаях допустимо давать
оценку тяжести состояния раненых с повреждениями лица и шеи без снятия повязки. Неукоснительность тщательного осмотра пострадавших при оказании специализированной медицинской
помощи диктуется необходимостью окончательной остановки всех видов кровотечения, своевременного предотвращения угрожающих осложнений и уточнения адресности и очередности эвакуации, что позволит пострадавшим получить необходимое лечение в кратчайший срок.
У пострадавших с черепно-мозговой травмой, прежде всего, нужно определить
показания к экстренной операции. Такими показаниями являются все случаи сдавления и дислокации головного мозга на фоне внутричерепных гематом или вдавленных переломов костей черепа. Диагностика этих состояний в полевых условиях
базируется помимо клинических симптомов на данных инструментального обследования: рентгенографии в двух проекциях, эхоэнцефалоскопии.
При компрессии головного мозга люмбальная пункция категорически противопо-
казана из-за риска дислокации мозга с височно-тенториальным и затылочным
вклинением.
Наиболее информативными и достоверными исследованиями в диагностике ЧМТ являются
компьютерная или магнитно-резонансная томография, при выполнении которых эхоэнцефалоскопия становится ненужной. Однако в полевом госпитале таких диагностических возможностей нет.
Пострадавших со сдавлением и дислокацией головного мозга на фоне внутричерепных гематом или вдавленного перелома направляют в операционную, где выполняют трепанацию черепа по экстренным показаниям с выявлением источника
кровотечения, гемостазом, санацией эпи- или субдурального пространства. Такую
операцию должен выполнять или нейрохирург, или врач, имеющий соответствующий опыт.
Неполноценно и неумело выполненная операция трепанации черепа
при внутричерепной гематоме может принести больше вреда,
чем задержка операции с целью эвакуации пострадавшего
в специализированный стационар.
Если инструментальные методы диагностики недоступны, а по клинической картине нельзя
исключить наличие острого сдавления головного мозга, накладывают диагностические фрезевые
отверстия в типичных местах с целью исключения внутричерепной гематомы. При ее обнаружении
операцию расширяют до краниотомии и удаления гематомы.
Различают трепанацию резекционную (с удалением костного лоскута) и костно-пластическую
(когда костный лоскут аккуратно выпиливают, а в конце операции укладывают обратно, укрывая
сформированный дефект). В условиях массовых поступлений следует предпочесть резекционную
трепанацию как занимающую меньше времени и имеющую меньший риск ранних осложнений.
Ⱥ
Глава 16. Повреждения головы и шеи 303
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Пострадавших с шоком, острой кровопотерей, асфиксией направляют в проти-
вошоковую, а с продолжающимся наружным кровотечением— в перевязочную или
операционную в зависимости от локализации повреждения.
Если остановить массивное кровотечение из крупного сосуда невозможно, перевязывают наружную сонную артерию. В случае необходимости такая перевязка может быть и двусторонней,
после чего пострадавшего следует задержать перед дальнейшей транспортировкой для динамического наблюдения на 1–2 сут.
Остановку наружного кровотечения и первичную хирургическую обработку
ран волосистой части головы выполняют в операционной, т.к. при ревизии
может быть выявлен вдавленный перелом костей черепа, что может
потребовать расширения объема операции.
В перевязочную направляют пострадавших с угрозой кровотечения из крупных
сосудов (для перевязки сосудов на протяжении), при нарастающем отеке с прогрессирующей обтурацией дыхательных путей и гематомами тканей шеи, а также созначительными дефектами тканей лица (раны обкалывают антибиотиками). Эвакуацию проводят в первую очередь.
Первичную хирургическую обработку глубоких ран лица, а также
значительных дефектов мягких тканей выполняют только
в специализированном стационаре.
Пострадавших с поверхностными повреждениями мягких тканей без дефектов
направляют в перевязочную для первичной хирургической обработки и наложения
первичных швов. Эвакуацию проводят во вторую очередь. Особенностью первичной хирургической обработки ран при открытой ЧМТ является ушивание раны наглухо для уменьшения опасности вторичного инфицирования. Также наглухо ушивают раны лица во избежание формирования обезображивающих рубцов.
П и т а н и е. У пострадавших с повреждениями лица и шеи питание является
чрезвычайно важной задачей— много жидкости теряется со слюной и быстро наступает обезвоживание. Однако при данных повреждениях питание представляет
определенные трудности и имеет специфические особенности.
На всех этапах медицинской эвакуации пострадавшие
с нарушениями функции органов рта и шеи нуждаются
в утолении жажды и голода.
В связи с нарушением акта жевания и глотания пища должна быть жидкой, высококалорийной и теплой. В рацион включают бульоны, в которых может быть растворен пропущенный через
мясорубку фарш, молочные продукты, куриное яйцо, фруктовые соки, какао. К кормлению приступают после туалета полости рта. Используют поильник с надетой на его носик резиновой трубкой
длиной около 25 см. При ранениях глотки, гортани и пищевода кормление осуществляет через
назогастральный зонд.
Специализированная медицинская помощь и лечение. Экстренную и неотложную специализированную медицинскую помощь пострадавшим с ранениями лица и шеи предпочтительнее осуществлять не в полевых госпиталях, а в
Ⱥ
304 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
профильных челюстно-лицевых стационарах с привлечением в случае необходимости смежных специалистов: офтальмологов, лор-врачей, нейрохирургов и др.
Выполняют окончательную остановку кровотечения и обеспечение свободного
дыхания, хирургическую обработку ран, репозицию и иммобилизацию костных
отломков, проведение реконструктивных операций, профилактику и лечение осложнений.
Первичную хирургическую обработку ран проводят под наркозом. Если на предыдущем этапе медицинской эвакуации уже выполнена ПХО раны, в ряде случаев требуется повторная первичная хирургическая обработка. Она должна быть
исчерпывающей, т.е. включать в себя собственно хирургическую обработку раны
и элементы ее пластического закрытия, репозицию костных фрагментов и, при необходимости, первичную костную пластику. Такая операция требует высокой квалификации хирурга и специального оснащения операционной. Лишь при остром
воспалительном процессе выполняют частичную хирургическую обработку.
При проведении первичной хирургической обработки ран лица и шеи экономят
каждый квадратный миллиметр кожи и удаляют только заведомо нежизнеспо-
собные ее части. Широкое рассечение раны, соединение кожных ран между собой,
иссечение тканей в области дна и стенок раны недопустимы.
Для удаления глубоколежащего инородного тела не следует расширять объем операции. Оно
подлежит удалению только в тех случаях, когда препятствует репозиции костных отломков, находится рядом с крупным сосудом, служит источником воспалительного процесса, вызывает болевые ощущения, затрудняет прием пищи идыхание.
1— первичными швами; 2— обшиванием краев раны; 3— пластиночными швами
Рис. 16.8. Закрытие множественных ран лица:
Ⱥ
Глава 16. Повреждения головы и шеи 305
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
При отсутствии значительного отека краев раны и признаков нагноения на кожу накладывают
глухие узловые швы и оставляют резиновые выпускники. При обширных сквозных дефектах тканей,
проникающих в полости рта и носа, их обшивают: сшивают по периметру рану кожи со слизистой
оболочкой. В таких случаях пострадавшим предстоит длительное многоэтапное хирургическое
лечение. Если первичную хирургическую обработку ран выполняют более чем через 24ч после
ранения исближение краев раны невозможно из-за выраженного отека и инфильтрации прилежащих к ней тканей, накладывают направляющие пластиночные швы, которыми по мере уменьшения
отека края раны сближают до соприкосновения (рис. 16.8).
При переломах челюстей выполняют репозицию и лечебную иммобилизацию
спомощью наложения шин или остеосинтеза.
При проникающих ранениях глаз ПХО выполняет под микроскопом специалист.
Операция состоит в удалении инородных тел, нежизнеспособных тканей, промывании раны растворами антисептиков и антибиотиков и ушивании тонким шовным
материалом с использованием атравматичных игл. Если после ранения прошло не
более суток, выпавшую из раны радужную оболочку можно вправить, предварительно промыв раствором антибиотиков.
Удаление инородных тел из полости глаза является экстренным хирургическим вмешательством. Однако даже при наличии специальных инструментов для поисков и извлечения магнитных
и немагнитных объектов эта операция представляет значительные трудности.
При ранениях глаза обязательно проводят активную антибиотикотерапию
как в профилактических целях, так и для лечения уже развившихся осложнений.
При иридоциклите антимикробную терапию усиливают, при эндофтальмите назначают ударные дозы антибиотиков, антисептиков, вводят антистафилококковый
γ-глобулин.
Отсутствие положительного эффекта от активной антибактериальной терапии
при эндофтальмите и присоединение явлений атрофии являются показанием к экстренной энуклеации глазного яблока.
Энуклеацию проводят под местной или общей анестезией. Она состоит в отсечении конъюнктивы от глазного яблока по всей окружности, а также отсечении прямых мышц. Поворачивая
глазное яблоко кнутри потягиванием за остаток сухожилия латеральной прямой мышцы, на ощупь
отсекают ножницами зрительный нерв. После отсечения обеих косых мышц глазное яблоко извлекают. Гемостаз проводят с помощью тампонады. В рану вводят специальный имплантат, над которым ушивают прямые мышцы и конъюнктиву. Протезирование выполняют через 4–5 сут.
Свежие поверхностные ожоги глаз лечат консервативно. При глубоких ожогах
(III и IV степеней) проводят экстренную послойную лечебную кератопластику консервированной роговицей, осуществляют аутопластическое восполнение дефектов
конъюнктивы свободными лоскутами слизистой оболочки с губ или конъюнктивы.
Ⱥ
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
Глава 1. Катастрофы и чрезвычайные
ситуации
1. К антропогенным катастрофам относятся:
А Наводнения.
В Цунами.
С Эпидемии.
D Войны.
E Экологические.
2. Общее количество жертв является наибольшим при транспортных авариях:
А Авиационных.
В Автодорожных.
С Железнодорожных.
D На водном транспорте.
3. Чрезвычайной ситуацией для здравоохранения называют обстановку, при
которой:
А В оказании медицинской помощи нуждаются более 10 человек.
В Для оказания медицинской помощи требуется привлечение помощи со сто-
роны.
С Для оказания медицинской помощи требуется изменение форм и методов
повседневной работы учреждений местного здравоохранения.
D Нарушены условия жизнедеятельности свыше 300 человек.
E Материальный ущерб составил более 1000 минимальных размеров оплаты
труда.
Ⱥ
Тестовые вопросы для самоконтроля 307
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Глава 2. Организация оказания помощи пострадавшим в ЧС
1. Укажите виды помощи, которую оказывают пострадавшим в ЧС:
A Первая.
B Первая медицинская.
C Первая медико-санитарная.
D Первичная врачебная медико-санитарная.
E Доврачебная медицинская.
F Специализированная медицинская.
2. Медико-санитарная помощь может быть:
A Первая.
B Доврачебная.
C Первичная врачебная.
D Скорая.
E Специализированная.
3. В догоспитальном периоде пострадавшему может быть оказана помощь:
A Первая медицинская.
B Первичная доврачебная медико-санитарная.
C Первичная врачебная медико-санитарная.
D Специализированная медицинская.
E Первичная специализированная медико-санитарная.
F Скорая медицинская.
4. Первичную медико-санитарную доврачебную помощь может оказать:
A Водитель, сбивший пешехода.
B Сотрудник ГИБДД.
C Профессиональный спасатель.
D Медицинская сестра.
E Студент старших курсов медицинского вуза.
5. Специализированную медико-санитарную помощь может оказать:
A Врач скорой помощи.
B Врач травматологического пункта.
C Медсестра в стационаре.
D Врач в стационаре.
E Врач общей практики на дому.
6. Укажите фазы оказания помощи пострадавшим:
A Медико-санитарной разведки.
B Временной изоляции.
C Спасения.
D Транспортировки.
E Лечения и реабилитации.
7. При оказании пострадавшему первой помощи допустимо использовать:
A Ненаркотические анальгетики в таблетках.
B Нестероидные противовоспалительные средства.
C Валидол или нитроглицерин.
D Инсулин.
Ⱥ
308 Тестовые вопросы для самоконтроля
E Ингаляции бронхолитиков.
F Применение лекарственных средств запрещено.
8. Неотложную медицинскую помощь оказывают:
A В случаях непосредственной угрозы жизни.
B Без явных признаков угрозы жизни, но при опасности развития угрожаю-
щих осложнений.
C В случаях, когда возможна отсрочка помощи не более, чем на 1 неделю.
9. Укажите показания, по которым пострадавшим на этапе медицинской эвакуации выполняют мероприятия первой очереди:
A Только экстренные.
B Только неотложные.
C Экстренные и неотложные.
10. Укажите подразделения этапа медицинской эвакуации, имеющего задачу
оказания первичной врачебной помощи:
A Противошоковая.
B Перевязочная.
C Операционная.
D Госпитальная палата.
E Анаэробная (при необходимости).
11. Укажите подразделения этапа медицинской эвакуации, имеющего задачу
оказания специализированной медицинской помощи в полевых условиях:
A Противошоковая.
B Перевязочная.
C Операционная.
D Госпитальная палата.
E Анаэробная (при необходимости).
12. Операцию первичной хирургической обработки раны бедра при оказании специализированной медицинской помощи в полевых условиях следует выполнять:
A В перевязочной.
B В операционной.
C В противошоковой параллельно с проведением интенсивной терапии.
13. Правило «золотого часа» предусматривает, что в течение этого часа необходимо:
A Обнаружить пострадавшего и прибыть на место происшествия.
B Оказать экстренную помощь.
C Продолжать реанимационные мероприятия при остановке сердца.
D Вывести пострадавшего из шока.
E Доставить пострадавшего в стационар.
14. Для пострадавшего, получившего травму, «золотой час» начинается с момента:
A Начала оказания медицинской помощи в стационаре.
B Начала транспортировки в стационар.
C Начала оказания первичной врачебной помощи на месте происшествия.
D Начала оказания первой помощи.
E Получения травмы.
Ⱥ
Тестовые вопросы для самоконтроля 309
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Глава 3. Нарушения жизненно важных функций
1. По типу циркуляторных нарушений выделяют следующие виды шока:
A Кардиогенный.
B Анафилактический.
C Гиповолемический.
D Обструктивный.
E Токсико-инфекционный.
F Перераспределительный.
2. Относительная гиповолемия характерна для шока, вызванного:
A Кровотечением.
B Интоксикацией.
C Передозировкой наркотиков.
D Обширными ожогами.
E Обезвоживанием (диарея, жажда).
3. Общим в патогенезе всех видов шока является:
A Развитие относительной гиповолемии.
B Развитие абсолютной гиповолемии.
C Синдром малого выброса.
D Снижение венозного возврата.
E Централизация кровообращения.
4. Механизм централизации кровообращения при шоке предусматривает максимально длительное сохранение удовлетворительного кровоснабжения:
A Сердца и почек.
B Сердца и легких.
C Сердца и головного мозга.
D Головного мозга и почек.
E Головного мозга и легких.
5. К централизации кровообращения приводит:
A Повышение пульсового давления.
B Периферическая вазоконстрикция.
C Артериальная гипертензия.
D Тахикардия.
E Брадикардия.
6. При переломе костей таза может развиться гиповолемия:
A Абсолютная.
B Относительная.
C Скрытая.
D Никогда не развивается.
7. Шоковым индексом называют:
A Отношение величины систолического давления к частоте пульса.
B Отношение частоты пульса к величине систолического давления.
C Отношение частоты пульса к частоте дыхания.
D Отношение частоты дыхания к частоте пульса.
E Отношение величины систолического давления к частоте дыхания.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025